ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PERIODE INTRANATA

 Nama Mahasiswa : I Wayan Baliasa Tempat Praktek : Ruang VK RSUD Dr. Soeradji Tirtonegoro,KlatenTanggal Praktek : 12 Mei s/d 21 Mei 2003Tanggal Pengkajian : 16 Mei 2003

DATA UMUM

Nama : Ny. Meksi Tilana Nama Suami : Bekti SukamtoUmur : 20 Tahun Umur ; 25 TahunAlamat : Nengahan,Bayat,Klaten Pekerjaan : SwastaPekerjaan : IRT Pendidikan Terakhir : SMPAgama : Islam Tanggal Masuk RS : 16 mei 2003Suku Bangsa    : Jawa NO. RM : 40-57-53 Status perkawinan : KawinPendidikan terakhir : SD

DATA UMUM KESEHATAN

1. Tinggi/Berat badan : 135 cm/ 39,5 kg2. Berat badan sebelum Hamil : 33 kg3. Masalah kesehatan khusus : ( - )-4. Obat-obatan : ( - )5. Alergi ( Makanan/obat-obatan/bahan tertentu : ( - )6. Diet Khusus : ( - )7. Menggunakan alat bantu : gigi tiruan / kaca mata/kontak lensa /alat dengar,lain-lain :

(- ) 8. Frekuensi BAB 1 x / hari, Masalah : ( - )9. Frekuensi BAK > 3x / hari, Masalah : ( - )

10. Kebiasaan waktu tidur : Tidur Malam 7 jam, Tidur siang 2-3 jam, masalah gangguan tidur : ( - )

DATA UMUM MATERNITAS

1. Kehamilan ini direncanakan : Ya2. Status Obstetricus : G2 P1 A0 , Usia Kehamilan : 36 minggu3. HPHT : 07 september 2002, Tafsiaran Partrus : 14 mei 2003 4. Jumlah anak di rumah :

No.

Jenis kelamin

CaraLahir

Tempat PersalinanDan penolong

BBlahir

Komplikasi Selama prosespersalinan

Keadaan saat ini

Umur

1. Laki-laki Spontan Di Bidan 2300gr ( - ) Sehat 4 thn

2. Hamil ini.

5. Mengikuti kelas prenatal : Tidak dikaji6. Jumlah kunjungan selama kehamilan ini : 7 kali7. Masalah kehamilan yang lain : ….

a. Trimester I : mual ( +),muntah ( +), tekanan darah tinggi ( - ), oedema tungkai (-), suntikan Tetanus toxoid ada diberikan

b. Trimester II : Mual ( + ) agak berkurang, masalah lain ( -)c. Trimester III : Suntikan TT ada dioberikan + vitamin

8. Masalah Kehamilan Sekarang ;

Keluhan : merasa kenceng-kenceng mulai jam 23.00 kontraksi belum teratur,lendir darah sudah keluar, air ketuban ( -).

9. Kontrasepsi yang pernah dipakai dan masalah yang pernah dialami selama penggunaan alat kontrasepsi : Menggunakan KB suntik dlakukan oleh bidan, masalah Kontrasepsi ( - ).

Rencana kontrasepsi setelah kehamilan ini : KB suntik. 10. Makanan bayi sebelumnyaASI/PASI:

Anak sebelumnya diberikan ASI sampai usia 2 tahun dan tidak pernah memberikan PASI . 11. Pendidikan Kesehatan yang ingin Ibu dapatkan selama perawatan : Perawatan Payudara 12. Setelah bayi lahir siapa yang diharapkan membantu : Suami dan orang tua serta keluarga lainnya. 13. Masalah persalinan yang lalu : ( - )

RIWAYAT PERSALINAN SEKARANG

1. Mulai persalinan ( kontraksi pervaginam ) Merasa kenceng-kenceng mulai jam 23.00 tanggal 15 mei 2003 kontraksi belum teratur,lendir

darah sudah keluar, air ketuban ( -). Selanjutnya pagi harinya tanggal 16 mei 2003 dari IGD masuk di ruang VK jam 06.25 dengan keluhan kenceng-kenceng, lendir darah ( + ) , air ketuban ( - ), lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri, merintih dan nampak kesakitan, dilakukan palpasi : Janin tunggal, letak memanjang,presentasi kepala, kepala masuk panggul , TBJ : 2500 gr, Tinggi fundus uteri : 28 cm., DJJ ( + ).

2. Keadaan kontraksi ( frekuensi dalam 10 menit, lamanya , kekuatan : His 7 – 8 menit lamanya 10 – 15 detik,kontraksi teratur. 3. Frekuensi dan kekuatan denyut jantung janin : 140 x/m, kekuatan lemah.4. Pemeriksaan fisik: Kenaikan Berat Badan selama kehamilan : 6,5 kg Tanda vital : TD = 110 mmHg, Nadi = 84 x/m, Suhu = 36,5 ‘ C , P = 24 x/m

Kepala/ Leher : Oedema (-),conjungtiva anemis (+),sclera (-),penglihatan :dbn,kelenjar tiroid (-)vena jugularis(-),bekas operasi (-) Dada ( Jantung ,paru-paru ) : Jantung : Tidak ada bising jantung , S1 dan S2 baik, Paru-paru :Simetris ki/ka,wheezing (-),ronchi(-) Payudara :Lunak,Putting susu teraba kencang,ASI belum keluar.

Abdomen : Terdapat striae gravidarum, Tinggi fundus uteri 28 cm. Kontraksi : His kuat, teratur, DJJ : ( + ) Ekstremitas : Tanda Homan ( - ), varises (-),oedema (-) Refleks : + /+.

5. Pemeriksaan Dalam

Jam Pemeriksaan

Dilakukan Oleh Hasil

07.00 Dokter KU : Tenang, Pembukaan 2 – 3 cm,portio lunak, selaput ketuban ( + ), presentasi kepala , kepala masuk panggul, H1 – H2,lendior darah ( + ), Air ketuban ( - )Kesimpulan : Second gravid, aterm dlm persalinan kala I fase laten pembukaan 2 jam

10.00 Dokter His kuat, DJJ ( + ) , portio tipis , pembukaan 4 – 5 cm, ketuban ( + ), presentasi kepala, H 2, lender darah ( + ), air ketuban ( -)Kesimpulan : Second gravid, hamil aterm,dlm persalinan kala I fase aktif.

6. Ketuban Utuh, pecah ( - )7. Laboratorium :

Tanggal dan jenis pemeriksaan

Hasil pemeriksaan normal

Interpretasi

Tidak dilakukan pemeriksaan

( - ) ( - )

8. Therapi yang diberikan :

Tanggal Jenis therapi Rute therapi dosis Indikasi therapi16 mei 2003 Ephydosin

PosparginPP

IMIMIM

1 amp1 amp1 juta Ui

Merangsang kontraksi HisMencegah infeksi

DATA PSIKOSOSIAL

1. Penghasilan keluarga tiap bulan : tidak dikaji.

2. Bagaimana perasaan anda terhadap kehamilan sekarang : Ibu mengatakan bahwea kehamilan ini memang direncanakan, dan merasa bahagia akan kelahiran putra/i ini.

3. Bagaimana perasaan pasangan terhadap kehamilan sekarang : Tidak dikaji4. Jelaskan respon sibling terhadap kehamilan sekarang : tidak dikaji.

LAPORAN PERSALINAN

1. Kala I :

Tanggal Jam Hasil Observasi16 mei 2003 Jam.07.00

Jam 10.00

Jam 10.15

His ( + ), frekuensinya 7 – 8 menit, lamanya 10 -15 detik, kekuatan lemah, air ketuban ( - ),lender darah ( +) ,lokasi ketidaknyamanan pinggang menjalar ke perut dan terus meningkat, pasien mengeluh nyeri , merintih dan tampak kesakitan, pembukaan 2 – 3 cm, kepala turun di H1 – H2, Vital Sign : TD : 110/80 mmHg, N : 84 x/m, R : 24 x/m, SB : 36,5 ‘C, DJJ : ( + ) , 140 x/m, KU : Tenang, His ( + ), 3 –4 menit, lamanya 35 - 40 detik, kekuatan his : semakin Kuat, air ketuban ( - ), Lendir darah ( + ), pembukaan 4 – 5 cm, kepala di H2 – H3, Vital sign : TD : 110/80 mmHg, N : 88 x/m, R : 28x/m, SB : 36,7’C, DJJ : ( + ), teratur.His ( +) frekuensi 2- 3 menit, lamanya 40 -45 detik,kekuatan His : kuat, ibu tampak ingin mengejan , pembukaan lengkap, selaput ketuban ( +), pecah sendiri, DJJ ( + ), Vital sign : tidak terkaji, pimpin persalinan

Asuhan keperawatan Kala I sesuai dengan di LP

2. Kala II

Tanggal Jam Hasil Observasi16 mei 2003 Jam.10.20

Jam 10.25

Ibu tampak ingin mengejan , anus membuka, perineum menonjol, His ( + ), frekuensinya 2 – 3 menit, lamanya 45 -50 detik, kekuatan His ; Kuat, VT : Pembukaan lengkap, kepala turun di H 3- H4 , presentasi kepala, urine ( - ) Ibu dipimpin untuk mengejan. Lahir bayi laki-laki, spontan, BBL : 2675 gr,PBL : 47 cm,LK/LD : 30/ 30 cm, A/S : 8 – 9 , Bayi Normal ,

tidak ada cacat bawaan.

Keadaan Umum Bayi baru Lahir :Berat badan : 2675 gramPanjang badan : 47 cmLingkar kepala : 30 cmLingkar dada : 30 cmLingkar perut : 28 cmPanjang kepala ke simphisis : 25 cmPanjang simphisis ke kaki : 22 cmAPGAR SCORE ; NO. Tgl/Jam Karakteristik yg dinilai 1 menit 5 menit1. Tgl 16 mei

2003, jam . 10.25

Denyut jantung 2 2

Pernafasan 2 2Refleks 1 1

Tonus otot 2 2Warna kulit 1 2

Total 1 menit : 8 menit, 5 menit : 9Kesimpulan : AS Baik. Asuhan Keperawatn Kala II sesuai dengan LP.

3. Kala III

Tanggal Jam Hasil Observasi

16 mei 2003 Jam.10.30 Dilakukan kateterisasi urine keluar ( + ), kontraksi uterus ( + ), baik, plasenta dilahirkan secara spontan lengkap, bentuk oval, insersi sentral, berat 250 gram, panjang 35 cm, perdarahan 100 cc,selaput ketuban utuh, Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 94 x/m, R, SB , Tidak terkaji.

Asuhan Keperawatan Kala III sesuai dengan LP.

4.Kala IV :

Tanggal Jam Hasil Observasi

16 mei 2003 Jam.10.40 Perineum dasar vagina laserasi dilakukan heacting dengan catgut jelujur 3 , perdarahan 25 cc, kemudian

Jam.12.40

diberikan bethadine, lalu dipasang pembalut, ibu dilap, diberikan makan/minum, alat-alat persalinan dibersihkan. Vital sign : TD : 120/80 mmHg,N : 84 x/m, R 24 x/m, SB : 36,4 ‘C.Ibu dipindahkan ke Ruang Nifas ( Ruang C ).

Asuhan Keperawatan Kala IV sesuai dengan LP.