ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN GANGGUAN SISTEM NEUROLOGI CEDERA KEPALA

By Ns .Nurlaila

PENGERTIANTrauma kapitis adalah cedera pada kepala yang dapat menyebabkan kerusakan yang kompleks di kulit kepala, tulang tempurung kepala, selaput otak, dan jaringan otak itu sendiri.

ETIOLOGI

Kerusakan otak akibat trauma dapat terjadi karena :

Cedera langsung (primer) - Contusio Laserasi Perdarahan

Epidural Subdural Intra Serebral

Perdarahan Epidural

Ruptur a.meningea media ok.fraktur linier.

Pdrh cepat, kematian cepat, perlu tindakan operasi

Tanda lateralisasi.

Perdarahan Subdural

Ruptur vena/memar otak.

Prognosis kurang baik. Mortalitas > 60-90% Alkoholik.

Perdarahan Intra Serebral

Cedera tembus, benturan tumpul.

Operasi tdk selalu menolong.

Gejala & tanda tgt.lokasi.

Lanjutan

Cedera otak sekunder dapat disebabkan oleh :

Hipovolemia (berkurangnya volume darah) Hipoksia Hiperkarbia dan hipokarbia

PATOFISIOLOGI Cedera kepala dapat merobek → meremukkan atau menghancurkan saraf, pembuluh darah dan jaringan di dalam atau di sekeliling otak → perdarahan (hematoma) jar. Otak, g3 oksigenasi → peningkatan tekanan bisa merusak atau menghancurkan jaringan otak → mendorong otak ke sisi yang berlawanan dan menggeser batang otak, saraf-saraf dan pembuluh darah otak → Bagian paling medial dari lobus temporalis mengalami herniasi → Kompresi pada korteks serebri atau distorsi batang otak, penurunan kesadaran → Gangguan pada pusat kardiorespiratorik terlihat dengan adanya denyut yang tidak teratur atau denyut yang lambat → meningkatnya tekanan darah dan gangguan pernapasan

KLASIFIKASI CEDERA KEPALABerdasar Beratnya dinilai dengan Skala

Koma Glasgow

JENIS GCS

CKR 13-15

CKS 9 -12

CKB </= 8

JENIS PEMERIKSAAN NILAI

Respon Buka Mata (E)SpontanTerhadap suaraTerhadap nyeriTidak adaRespon Motorik TerbaikIkut perintahMelokalisir nyeriFleksi normal (menarik anggota yg dirangsang)Fleksi abnormalEkstensi abnormalTidak adaRespon VerbalBerorientasi baikBerbicara mengacauKata-kata tidak teraturSuara tidak jelasTidak ada

432165432154321

Berdasarkan Morfologi1. Cedera kulit kepala Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, maka kulit kepala akan berdarah jika ada cedera dalam 2. Cedera TengkorakFraktur tengkorak adalah rusaknya kontuinitas tengkorak disebabkan oleh trauma. Dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak.

3. Cedera otak Risiko utama pasien yang mengalami trauma kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak

MANIFESTASI KLINIS. Gangguan kesadaran Perubahan tanda-tanda vital Abnormalitas pupil Gangguan penglihatan dan pendengaran Vertigo Gangguan pergerakan Kejang Syok hipovolemik menunjukkan cedera

multisistem.

Tanda-tanda khusus

nyeri menetap atau setempat biasanya menunjukan fraktur

Fraktur pada basal tulang tengkorak sering kali menyebabkan hemoragik dari hidung, faring ataupun telinga.

Pembengkakan atau lebam di belakang telinga (battle sign).

Pembengkakan dan lebaran di sel datar kedua mata (raccoon eyes)

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK. CT- Scan Angiografi cerebral Radiologi ( sinar X ) Pemeriksaan toksikologi Pungsi Lumbal GDA ( Gas darah Artei )

KOMPLIKASI

Edema serebral dan herniasi Defisit neurologik : anosmia, afasia, kognitif, epilepsy,

kejang pasca traumatic Defisit psikologik : kasar, emosi labil, agresif Infeksi sistemik ( pneumonia, infeksi saluran kemih,

septikemia) Infeksi bedah neuro (infeksi luka, osteomilitis, menigitis,

ventikulitis, abses otak) Osifikasi heterotrofik (nyeri tulang pada sendi-sendi yang

penunjang berat badan). Kematian

PROSES KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

Aktivitas / Istirahat Perubahan kesadaran, letargi, ataksia cara berjalan tak tegap, masalah keseimbangan,

SirkulasiPerubahan tekanan darah atau normal (hipertensi), perubahan frekuensi jantung (bradikardi, takikardi)

Makanan / cairanmual, muntah dan mengalami penurunan selera

Neurosensori Kehilangan kesadaran sementara, amnesia, vertigo, sinkope, tinnitus, kehilangan pendengaran, g3 penglihatan dan penciuman

PernapasanPerubahan pola napas, napas berbunyi, stridor, tersedak, ronchi, mengi positif (mungkin karena aspirasi)

DIAGNOSA KEPERAWATANPRE OPERATIF Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral Pola jalan nafas tidak efektif b/d hipoksia Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan

metabolisme, pembatasan cairan, dan asupan yang tidak kuat. Perubahan proses pikir (defisit fungsi intelektual, komunikasi,

ingatan, proses informasi) b/d cedera otak Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif b/d pasien tidak

responsif, hasil yang tidak jelas, periode pemulihan yang lama, sisa kemampuan fisik pasien dan defisit emosi.

Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi. Perubahan persepsi sensori b/d defisit neurologisPOST OPERATIF Resiko infeksi terhadap prosedur infasiv Nyeri b/d luka insisi Intoleransi aktivitas b/d imobilisasi Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d insisi bedah

INTERVENSI KEPERAWATANPre Operatif1. Pola jalan nafas tidak efektif b/d hipoksia

Intervensi RasionalMandirio Pantau frekuensi, irama, kedalaman

pernafasan. Catat ketidakteraturan pernafasan

o Angkat kepala t4 tidur sesuai aturannya, posisi miring sesuai indikasi

o Abjurkan pasien untuk melakukan nafas dalam yang efektif jika pasien sadar.

Kolaborasio Berikan oksigen

o Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi pulmonal atau menandakan lokasi/luasnya keterlibatan otak

o Untuk memudahkan ekspansi paru/ventilasi paru dan menurunkan adanya kemungkinan lidah jatuh yang menyumbat jalan nafas

o Mencegah/menurunkan atelektaksis

o Memaksilkan oksigen pada darah arteri

2. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d edema serebralIntervensi Rasional

Mandiri Tentukan faktor-faktor yang

berhubungan dengan keadaan tertentu atau yang menyebabkan koma/penurunan perfusi jaringan otak fan potensial peningkatan TIK.

Menentukan pilihan itervensi. Penurunan tanda/ gejala neurologis atau kegagalan dlm pemulihannya setelah serangan awal mungkin menunjukkan bahwa pasien itu perlu dipindahkan ke perawatan intensiv untuk memantau TIK

Pantau/catat status neurologis secara teratur dan bandingkan dengan nilai standar (misalnya skala koma Glascow).

Mengkaji adanya kecendrungan pada tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi, perluasan danperkembangan ssp

Kaji respons motorik terhadap perintah yang sederhana, gerakan yang bertujuan (patuh terhadap perintah, berusaha untuk menghilangkan rangsang nyeri yang diberikan) dan gerakan yang tidak bertujuan (kelainan postur tubuh). Catat gerakan anggota tubuh dan catat sisi kiri dan kanan secara terpisah.

Mengukur kesaaran secara keseluruhan dan kemampuan untuk berespon pada rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaan kesadaran terbaik pada pasien yang matanya tertutup sebagai akibat dari trauma atau pasien yang afasia.`

KolaborasiTinggikan kepala pasien 15-45 derajat sesuai indikasi/yang dapat ditoleransi.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala, sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya peningkatan TIK

Batasi pemberian cairan sesuai indikasi, berikan cairan melalui IV dengan alat kontrol

Pembatasan cairan mungkin diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi aliran svaskuler, TD dan TIK

Berikan oksigen tambahan sesuai indikasi

Menurunkan hipoksemia yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK

3. Perubahan persepsi sensori b/d defisit neurologisIntervensi Rasional

Mandirio Kaji kesadaran sensorik seperti respon

sentuhan, panas/dingin, benda tajam/tumpul dan kesadaran terhadap gerakan dan letak tubuh. Perhatikan adanya masalah penglihatan atau sensasi yang lain.

o Catat adanya perubahan yang spesifik dalam hal kemampuan seperti memusatkan kedua mata

o Hilangkan suara bising/stimulus yang berlebihan sesuai kebutuhan

kolaborasio Rujuk pada ahli fisioterapi, terapi okupasi,

terapi wicara dan terapi kognitif,

Informasi penting untk keamanan pasien. Semua sistem sensorik dapat terpengaruh dengan adanya perubahan yang melibatkan peningkatan atau penurunan sensitivitas atau kehilangan sensasi/kemampuan untuk menerima dan berespon secara sesuai pada suatu stimulasi.

Membantu melokalisasi daerah otak yang mengalami gangguan dan mengidentifikasi tanda perkembangan terhadap peningkatan fungsi neurologis

Menurunkan ansietas, respon emosi yang berlebihan /bingung yang b/d sensorik yang berlebihan.

Menciptakan rencana penata-laksanaan terintegrasi yang didasarkan atas kombinasi kemampuan/ketidakmampuan secara individu dengan berfokus pada peningkatan evaluasi dan fungsi fisik, kognitif dan keterampilan perseptual.

4. Perubahan nutrisi, kurang dari kebutuhan tubuh b/d perubahan metabolisme, pembatasan cairan, dan asupan yang tidak kuat.Intervensi Rasional

Mandiri Kaji kemampuan pasien untuk

mengunyah, menelan, batuk, dan mengatasi sekresi

Timbang berat badan sesuai indikasi

Berikan makan dalam jmlah kecil dan dalam waktu yang sering dengan teratur.

Kolaborasi Berikan makan dengan cara yang

sesuai, seperti melalui selang NGT, melalui oral dengan makanan lunak dan cairan yang agak kental

Faktor ini menentukan pemilihan terhadap jenis makanan sehingga pasien harus terlindung dari aspirasi

Mengevaluasi keefektifan atau kebutuhan pemberian nutrisi

Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan dan dapat meningkatkan kerjasama pasien saat makan.

Pemilihan rute tergantung pemberian pada kebutuhan dan kemampuan pasien makan melalui selang NGT mungkin diperlukan pada awal pemberian. Jika pasien mampu menelan, makanan lunak atau makanan setengah cair mungkin lebih mudah diberikan tanpa menimbulkan aspirasi

5. Perubahan proses pikir (defisit fungsi intelektual, komunikasi, ingatan, proses informasi) b/d cedera otakIntervensi Rasional

Mandirio Kaji rentang perhatian, kebingungan

dan catat tingkat ansietas pasien

o Pertahankan bantuan yang konsisten oleh staf atau keberadaan staf sebanyak mungkin

o Kurangi stimulus yang merangsang, kritik yang negatif, argumentasi dan konfrontasi.

Kolaborasio Rujuk kepada kelompok2

penyokong seperti asosiasi cedera kepala, pelayanan sosial ( jika ada)

o rentang perhatian untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam untuk berkonsentrasi mungkin memendek secara tajam

o memberikan pasien perasaan yang stabil dan mampu mengontrol situasi.

o Menurunkan resiko terjadinya stimulus respon pertengkaran atau penolakan.

o Bantuan tambahan mungkin bermanfaat dalam upaya pemulihan.

6. Potensial terhadap koping keluarga tidak efektif b/d pasien tidak responsif, hasil yang tidak jelas, periode pemulihan yang lama, sisa kemampuan fisik pasien dan defisit emosi.

Intervensi Rasional

Mandirio Catat bagian2 dari unit keluarga,

keberadaan/keterlibatan sistem pendukung

o Dengarkan pasien dengan penuh perhatian selama pasien meng-ungkapkan ketidakberdayaannya yang membuatnya gelisah

o Anjurkan untuk mengaku perasaannya. Jangan menyangkal atau meyakinkan bahwa segala sesuatunya akan beres

Kolaborasio Libatkan keluarga dalam pertemuan

tim rehabilitasi dan perencanaan perawatan/pengambilan keputusan

o menentukan adanya sumber keluarga dan mengidentifikasikan hal2 yang diperlukan

o untuk mengurangi tingkat depresi pada pasien

o membantu untuk menyatakan perasaan tentang apa yang terjadi

o memfasilitasi, komunikasi, memungkinkan keluarga untuk menjadi bagian integral dari rehabilitasi dan memberikan rasa kontrol.

7. Kurang pengetahuan tentang proses rehabilitasi.

Intervensi Rasional

Mandirio evaluasi kemampuan dan

kesiapan untuk belajar dari pasien dan juga keluarganya

o berikan kembali informasi yang b/d proses trauma dan pengaruh sesuadahnya

o diskusikan rencana untuk memenuhi kebutuhan perawatan diri

o memungkinkan untuk menyam-paikan bahan yang didasarkan atas kebutuhan secara individual

o membantu dalam meniptakan harapan yang realistis dan meningkatkan pemahaman pada keadaan saat ini dan kebutuhannya

o berbagai tingkat bantuan mungkin perlu direncanakan yang didasarkan atas kebutuhan yang bersifat individual

Post Operatif1. Resiko infeksi terhadap prosedur invasif.Intervensi Rasional

Mandirio Periksa kembali kemampan dan

keadaan secara fungsional pada kerusakan yang terjadi

o Sokong kepala dan badan, tangan dan lengan, kaki dan paha ketika berada pada kursi rda dan beri pengalas pada kurs dengan busa

.o Berikan atau bantu untuk melakukan

latihan rentan gerak

Kolaborasio Berikan antibiotik sesuai indikasi

o Mengidentifikasi kemungkinan kerusksn secara fungsional dan mempengaruhi pilihan intervensi yang akan dilakukan

o Mempertahankan kenyamanan, keamanan, dan postur tubuh yang normal dan menurunkan/mencegah resiko kerusaklan kulit pada daerah kogsigis

o Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi/posisi normal dan mencegah/menurunkan terjadinya vena yang statis

o Terapi profilaktik dapat digunakan pada pasien yang m,engalami trauma, kebocoran CSS untuk menurunkan resiko terjadinya infeksi nosokomial

2. Nyeri b/d luka insisiIntervensi Rasional

Mandiri • Observasi tanda-tanda vital

• Kaji tingkat nyeri (keluhan, lokasi, lamanya, intensitas)

• Anjurkan pasien merubah posisi tidur ke semi fowler.

• Anjurkan teknik relaksasi.

• Ciptakan lingkungan yang tenang

Kolaborasi• Kolaborasi pemberian analgetik

o Untuk mengetahui keadaan klien dan memudahkan untuk melakukan tindakan selanjutnya.

o Untuk mengetahui tingkat skala nyeri sebagai pedoman untuk bertindak.

o Dengan posisi semi fowler, organ yang sakit tidak tertekan, dan ekspansi paru yang lebih besar untuk suplai O2 maksimal

o Mengalihkan perhatian pasien, dan mengurangi ketegangan.

o Lingkungan yang tenang mengurangi stress pasien dan mencukupi kebutuhan istrahat pasien.

o Sebagai mitra kita perlu berkolaborasi dengan dokter ,apabila nyeri pasien tidak dapat hilang dengan posisi dan tehnik relaksasi

3. Intoleransi aktivitas b/d imobilisasiIntervensi Rasional

Mandiri • Tingkatkan tirah baring/duduk.

• Berikan lingkungan tenang.

• Tingkatkan aktivitas sesuai toleransi,

• Bantu melakukan latihan rentang gerak sendi pasif/aktif.

• Berikan makanan dengan nutrisi yang sesuai

o Meningkatkan istirahat dan ketenangan.

o Menyediakan energi yang digunakan untuk penyembuhan.

o Tirah baring lama dapat menurunkan kemampuan.

o Ini dapat terjadi karena keterbatasan aktifitas yang mengganggu periode istirahat.

o Menyediakan kalori sebagai sumber energi

4. Resiko tinggi gangguan integritas kulit b/d insisi bedahIntervensi Rasional

Mandiri • Ganti balutan sesuai kebutuhan,

gunakan teknik aseptic• Lihat permukaan kulit/titik

tekanan secara rutin.• Observasi kemerahan, pucat,

ekskorasi.

• Diskusikan pentingnya perubahan posisi sering,perlu untuk mempertahankan aktivitas.

• Tekankan pentingnya masukan nutrisi/cairan adekuat.

o Menurunkan iritasi kulit dan potensial infeksi.

o Edema jaringan lebih cenderung untuk mengalami kerusakan.

o Area ini meningkat resikonnya untuk kerusakan dan memerlukan pengobatan lebih intensif.

o Meningkatkan sirkulasi dan perfusi jaringan dengan mencegah tekanan lama pada jaringan.

o Perbaikan nutrisi dan hidrasi akan memperbaiki kondisi kulit

EVALUASI Mencapai atau mempertahankan bersihan jalan

napas yang efektif, ventilasi, dan oksigenasi otak. Mencapai status nutrisi yang adekuat Menghindari cedera Memperlihatkan peningkatan fungsi kognitif dan

meningkatkan memori Anggota keluarga memperlihatkan mekanisme

koping yang adaptif Pasien dan anggota keluarga berpartisipasi dalam

proses rehabilitasi sesuai indikasi Tidak ada komplikasi