Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Gangguan Sistem Persyarafan: Cedera Kepala

DefinisiCedera Kepala adalah gangguan traumatik dari fungsi otak, tanpa atau diikuti terputusnya kontinuitas otak dan dapat mengakibatkan kematian dan kecacatan pada manusia.

EtiologiKecelakaan Lalu lintasTrauma benda tajam dan benda tumpulKejatuhan benda beratKecelakaan industri

Patofisiologi

Asuhan KeperawatanDiagnosa 1 Peningkatan TIK b/d desak ruang sekunder dari kompresi korteks serebri dari adnya perarahan baik bersifat intraserebral hematoma, subdural hematoma, dan epidural hematoma.

TujuanDalam waktu 2 x 24 jam tidak terjadi peningkatan TIK pada klien.Kriteria Hasil : Klien tidak gelisah, klien tidak mengeluh nyeri kepala, mual-mual dan muntah, GCS: 4,5,6, tidak terdapat papil edema, TTV dalam batas normal.

Intervensi dan RasionalMandiriKaji faktor penyebab dri situasi/ keadaan inpendividu/ penyebab koma/ penurunan perfusi jaringan dan memungkinkan penyebab peningkatan TIK.RasionalDeteksi dini untuk memprioritaskan intervensi, mengkaji status neurologis/ tanda2 kegagalan utk menentukan perawatan kegagalan/ tindakan pembedahan.

Memonitor tanda2 vital tiap 4 Suatu keadaan normal bila sirkulasi serebral terpelihara dengan baik/fluktuasi d/d TD sistemik, penurunan dari autoregulator kebanyakan merupakan tanda penurunan difusi lokal vaskularisasi daerah serebral. Dengan peningkatan TD (diastolik) maka dibarengi dengan peningkatan TD intrakranial. Adanya peningkatan TD, bradikardi, disritmia, dispnea merupakan tanda terjadinya peningkatan TIK.

Evaluasi pupil, amati ukuran, ketajaman, dan reaksi trhadap cahaya.Reaksi pupil dan pergerakan kembali dari bola mata merupakan tanda dari gangguan nervus/ saraf jika batang otak terkoyak. Reaksi pupil diatur oleh saraf III kranial (okulomtorik) yang menunjukan keutuhan batang otak, ukuran pupil menunjukan keseimbangan antara parasimpatis dfan simpatis. Respon terhadap cahaya merupakan kombinasi fungsi dari saraf kranial II dan III.

Diagnosa 2 Perubahan perfusi jaringan serebral b/d penghentian aliran darah karena haemoragi, hematoma, edema serebral, penurunan TD sistemik/ hipoksia. Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognitif, dan fungsi motorik/sensorik. Kriteria Hasil : TV stabil dan tidak ada tanda2 peningkatan TIK.

IntervensiMandiriTentukan faktor2 yang b/d keadaan tertentu yang menyebabkan koma, penurunan perfusi jaringan stroke dan potensial peningkatan TIK. Pantai dan catat status neurologis sedara teratur dan bandingkan dengan nilai standar Evaluasi kemampuan membuka mataKaji respon verbal, apakah pasien sadar, orientsi terhadap orang,tempat dan waktu.Kaji respon motorik terhadap perintah yang sederhana, geerakan yang normal dan tidak normal.RasionalMenentukan pilihan intervensi

Menentukan tingkat kesadaran.Menentukan kesesuaian dalam berbicara dengan menunjukan tingkat kesadaran

Mengukur kesadaran secara keseluruhan dan kemempuan untuk berespon pda rangsangan eksternal dan merupakan petunjuk keadaan kesadaran terbaik pada pasien yang matanya tertutup sebagai akibat dari trauma atau pasien yang afasia.

KolaborasiTinggikan kepala pasien 15-450 sesuai indikasi/ yg dpt ditoleransikan.

Memantau posisi kepala yang benar.

Meningkatkan aliran balik vena dari kepala sehingga akan mengurangi kongesti dan edema atau resiko terjadinya TIK.Pembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi, aliran vaskuler,

2. Batasi pemberian cairan sesuai indikasi- Memantau intake cairan

3. Berikan Oksigen tambahan sesuai dengan indikasi- Memantau penggunaan oksigen dan jumlah oksigen yang diberikanPembatasan cairan diperlukan untuk menurunkan edema serebral, meminimalkan fluktuasi, TD, dan TIK.Menurunkan hipoksemia, yang mana dapat meningkatkan vasodilatasi dan volume darah serebral yang meningkatkan TIK

4. Berikan obat sesuai indikasi seperti:diuretik- Pantau efek pemberian obat

Steroid-Pantau efek pemberian obat

Diuretik digunakan untuk menurunkan air dari sel otak, menurunkan edema otak dan TIK.

Steroid digunakan untuk menurunkan inflamasi, menurunkan edema jaringan

Diagnosa 3 Ketidak efektifan pola pernafasan b/d depresi pusat pernafasan, kelemahan otot-otot pernafasan,ekspansi paru yang tidak maksimal karena trauma, dan perubahan perbandingan O2 dan CO2.

Tujuan: Dalam waktu 3x24 jam setelah intervensi adanya peningkatan, pola napas kembali efektif.

Kriteria hasil: memperlihatkan frekwensi pernapasan yang efektif, mengalami perbaikan pertukaran gas-gas pada paru, adaptif mengatasi faktor-faktor penyebab.

IntervensiMandiriBerikan posisi yang nyaman, biasanya dengan peningkatan kepala tempat tidurObservasi fungsi pernafasan, catat frekuensi pernafasan, dispnea, atau perubahan TTV.Bantulah klien untuk mengontrol pernapasan

RasionalMeningkatkan inspirasi maksimal, meningkatkan ekspansi paru dan ventilasi pada sisi yang tidak sakit.Distres pernafasan dan perubahan pada tanda vital dapat terjadi sebagaii akibat stres fisiologi dan nyeri atau dapat menunjukan terjadinya syok sehubungan dengan hipoksia.Melatih klien untuk mengatur nafas seperti nafas dalam, nafas pelan, nafas perut, pengaturan posisi, tehnik relaksasi dapat membantu, memaksimalkan fungsi sistem pernafasan

KolaborasiKolaborasi dengan tim kesehatan lain dalam pemberian antibiotik, pemberian analgesik. - pantau efek pemberian obat fisioterapi dada Pantau efek fisioterapi dada.

Kolaborasi dengan tim kesehatan lain untuk mengevaluasi perbaikan kondisi klien atas pengembangan paru.

Diagnosa 4Gangguan nutrisi : kurang dari kebutuhan b/d perubahan kemampuan mencerna makanan, peningkatan kebutuhan metabolisme.Tujuan : dalam wkt 3 x 24 jam krbthn nutrisi klien terpenuhi.Kriteria Hasil : mengerti tentang pentingnya nutrisi bagi tubuh, memperlihatkan kenaikan berat badan sesuai dengan hasil pemeriksaan laboratorium

IntervensiMandiriEvaluasi kemampuan makan klien.Observasi/ timbang BB jika memungkinkan

Berilah makanan kecil dan lunakRasionalIndikasi ada tidaknya peningkatan BB.

Tanda kehilangan BB (7-10%) dan kekurangan intake nutrisi menunjang terjadinya masalah katabolisme.Mencegah terjadinya kelelahan, memudahkan masuknya makanan, dan mencegah gangguan pada lambung.

KolaborasiAturlah diet yang diberikan sesuai kondisi klien.- Pantau jenis makanan, jumlah, frekuensi, dan kemampuan klien.Diet tinggi kalori, protein, karbohidrat sangat diperlukan selama pemasangan ventilator untuk mempertahankan fungsi otot2 respirasi. Karbohidrat dapt berkurang dan penggunaan lemak meningkat untuk mencegah terjadinya produksi CO2 dan pengaturan sisa respirasi.

*********************