ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Pada Tn. H dengan Skizofrenia Paranoid

Dosen Pembimbing: Tantri WU, M. Kep. SpKepJ

Drs. Nyoman Sudja, M. Kes

Disusun oleh:

Afwini Laily (P17320313038)

Ani Fitryani (P17320313011)

Ersa Rizky (P17320313026)

Firza Anindhita (P17320313021)

Hasna Oktaviani (P17320313074)

Hilda Nurul Apriani (P17320313046)

Rani Suryani (P17320313070)

Rizka Nurul Husna (P17320313036)

Sihmulyaningtyas P (P17320313054)

Siti Fatimah A A (P17320313029)

Tingkat 3 B

POLTEKKES KEMENKES BANDUNG

PRODI KEPERAWATAN BOGOR

2015

KATA PENGANTAR

Puji serta syukur kehadirat Allah SWT karena atas karunia-Nya penulis

dapat menyelesaikan makalah ini tepat pada waktu yang telah ditentukan.

Penulisan makalah ini diberi judul : “Asuhan Keperawatan Pada Tn. H dengan

Skizofernia Paranoid”.

Penulis menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih terdapat

banyak kekurangan, baik dari segi isi maupun penulisan kata-kata yang

digunakan.Oleh karena itu, segala kritik dan saran yang membangun sangat

penulis harapkan demi perbaikan isi makalah ini dikemudian hari.

Penulis berharap semoga penulisan makalah penelitian ini dapat

bermanfaat baik bagi penulis sendiri maupun bagi para peneliti lanjutan yang

diperlukannya sebagai literatur atau bahan referensi dalam penulisan makalahnya

kelak akan mengadakan penelitian dengan judul dan tema yang sama.

Bogor, November 2015

Penulis

Daftar Isi

BAB I

PENDAHULUAN

1

BAB II

TINJAUAN TEORI

A. Definisi

Halusinasi adalah presepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa

adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2005; Laraia,

2009).

Halusinasi adalah sensasi panca indera tanpa adanya rangsangan.

Klien merasa melihat, mendengar, membau, ada rasa raba dan rasa kecap

meskipun tidak ada sesuatu rangsang yang tertuju pada kelima indera

tersebut (Izzudin, 2005).

Halusinasi atau menarik diri merupakan percobaan untuk

menghindari interaksi dengan orang lain, menghindari hubungan dengan

orang lain. keadaan ini mungkin timbul sebagai reaksi pada masa kritis

yang berlangsung sementara, dan dimanifestasikan dengan tingkah laku

yang menandakan adanya usaha pembatasan hubungan dengan dunia luar

dan reaksi terbatas terhadap rangsang luar. timbulnya reaksi ini berbeda-

beda dari jarang hanya sesekali atau menetap. (Jaya, 2013)

Halusinasi merupakan gangguan presepsi dimana pasien

mempresepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi.

Dari beberapa pengertian yang dikemukan oleh para ahli mengenai

halusinasi di atas, maka peneliti dapat mengambil kesimpulan bahwa

halusinasi adalah persepsi klien melalui panca indera terhadap lingkungan

tanpa ada stimulus atau rangsangan yang nyata.

B. Jenis - jenis Halusinasi

Ada beberapa halusinasi ( yosep, 2007 ) membagi halusinasi menjadi

delapan  jenis meliputi :

1. Halusinasi pendengaran ( auditif, akustik) 70 %

Paling sering dijumpai dapat berupa bunyi mendenging atau suara

bising yang tidak mempunyai arti, tetapi lebih sering terdengar

sebagai sebuah kata atau kalimat yang bermakna. Biasannya suara

2

3

tersebut di tunjukan pada penderita sehingga tidak jarang penderita

bertengkar dan berdebat dengan suara-suara tersebut. Suara tersebut

dapat dirasakan berasal dari jauh ataupun dekat bahkan mungkin

datang tiap bagian tubuhnya sendiri.

2. Halusinasi penglihatan (visual, optik) 20%

Lebih sering terjadi pada keadaan delerium (penyakit organik)

biasanya sering muncul bersamaan dengan penurunan kesadaran,

menimbulkan rasa takut akibat gambaran-gambaran yang mengerikan.

3. Halusinasi penciuman (olfaktorik) 10%

Halusinasi ini biasannya berupa mencium sesuatu bau tertentu dan

dirasakan tidak enak, melambangkan rasa salah pada penderita. Bau

dilambangkan sebagai pengalman yang dianggap penderita sebagai

suatu kombinasi moral.

4. Halusinasi pengecapan (gustatorik) 10%

Walaupun jarang terjadi, biasannya bersamaan dengan halusinasi

penciuman penderita merasa mengecap sesuatu. Halusinasi gastorik

lebih jarang dari halusinasi gustatorik.

5. Halusinasi raba (taktil) 10%

Merasa diraba, disentuh, ditiup seperti ada ulat yang bergerak dibawah

kulit. Terutama pada keadaan delerium toksis dan skizofrenia.

6. Cenestetik 10 %

Merasakan fungsi tubuh seperti aliran darah di vena atau arteri,

pencernaan makan atau pembentukan urine.

7. Kinistetik 10 %

Merasakan pergerakan sementara berdiri tanpa bergerak.

C. Proses Terjadinya Halusinasi

4

Proses terjadinya halusinasi pada pasein akan dijelaskan dengan

menggunakan konsep stress adaptasi Stuart yang meliputi stressor dari

faktor predisposisi dan faktor presipitasi :

1. Faktor predisposisi

Hal-hal yang mempengaruhi terjadinya halusinasi adalah :

a. Faktor biologis

Hal yang dikaji pada faktor biologis meliputi adanya faktor

herediter mengalami gangguan jiwa, adanya risiko bunuh diri,

riwayat penyakit atau trauma kepala, dan riwayat pengguanaan

NAPZA.

b. Faktor Psikologis

Pada pasien yang mengalami halusinasi, dapat ditemukan adanya

kegagalan yang berulang, korban kekerasan, kurang kasih sayang

atau overproktektif.

c. Sosiobudaya dan Lingkungan

Pasien dengan halusinasi didapatkan sosial ekonomi rendah,

riwayat penolakan lingkungan pada usia perkembangan anak,

tingkat pendidikan rendah dan kegagalan dalam hubungan sosial

(perceraian, hidup sendiri), serta tidak bekerja.

2. Faktor Presipitasi

Secara umum klien dengan gangguan halusinasi timbul gangguan

setelah adanya hubungan yang bermusuhan, tekanan, isolasi, perasaan

tidak berguna, putus asa dan tidak berdaya. Penilaian individu terhadap

stressor dan masalah koping dapat mengindikasikan kemungkinan

kekambuhan (Keliat, 2006).

Menurut Stuart (2007), factor presipitasi terjadinya gangguan halusinasi

adalah :

a. Faktor Biologis

5

Gangguan dalam komunikasi dan putaran balik otak, yang

mengatur proses informasi serta abnormalitas pada mekanisme

pintu masuk dalam otak yang mengakibatkan ketidakmampuan

untuk secara selektif menanggapi stimulus yang diterima oleh otak

untuk diinterpretasikan.

b. Stres Psikologis

Ambang toleransi terhadap stress yang berinteraksi terhadap

stressor lingkungan untuk menentukan terjadinya gangguan

perilaku.

c. Sumber Koping

Sumber koping mempengaruhi respon individu dalam menanggapi

stressor.

D. Tahapan Halusinasi

Tahapan terjadinya halusinasi terdiri dari 4 fase menurut Stuart dan

Laraia (2001) dan setiap fase memiliki karakteristik yang berbeda, yaitu:

1. Fase I : Klien mengalami perasaan mendalam seperti ansietas,

kesepian, rasa bersalah dan takut serta mencoba untuk berfokus pada

pikiran yang menyenangkan untuk meredakan ansietas. Di sini klien

tersenyum atau tertawa yang tidak sesuai, menggerakkan lidah tanpa

suara, pergerakan mata yang cepat, diam dan asyik sendiri.

2. Fase II : Pengalaman sensori menjijikkan dan menakutkan. Klien

mulai lepas kendali dan mungkin mencoba untuk mengambil jarak

dirinya dengan sumber yang dipersepsikan. Disini terjadi peningkatan

tanda-tanda sistem saraf otonom akibat ansietas seperti peningkatan

tanda-tanda vital (denyut jantung, pernapasan dan tekanan darah),

asyik dengan pengalaman sensori dan kehilangan kemampuan untuk

membedakan halusinasi dengan realita.

3. Fase III : Klien berhenti menghentikan perlawanan terhadap

halusinasi dan menyerah pada halusinasi tersebut. Di sini klien sukar

Pikiran LogisPersepsi Akurat

Emosi Konsistensi dengan PengalamanPerilaku sesuai

Berhubungan Sosial

Distorsi pikiran ilusiReaksi emosi berlebihan

Perilaku anehMenarik diri

Gangguan pikir/delusi Reaksi emosi berlebihan

Perilaku disorganisasiIsolasi Sosial

6

berhubungan dengan orang lain, berkeringat, tremor, tidak mampu

mematuhi perintah dari orang lain dan berada dalam kondisi yang

sangat menegangkan terutama jika akan berhubungan dengan orang

lain.

4. Fase IV : Pengalaman sensori menjadi mengancam jika klien

mengikuti perintah halusinasi. Di sini terjadi perilaku kekerasan,

agitasi, menarik diri, tidak mampu berespon terhadap perintah yang

kompleks dan tidak mampu berespon lebih dari 1 orang. Kondisi klien

sangat membahayakan.

E. Rentang Respon Halusinasi

ADAPTIF MALADAPTIF

7

Pikiran logis : yaitu ide yang berjalan secara logis dan koheren.

Persepsi akurat, yaitu proses diterimanya rangsang melalui panca

indra yang didahului oleh perhatian (attention) sehingga individu

sadar tentang sesuatu yang ada di dalam maupun di luar dirinya.

Emosi konsisten, yaitu manifestasi perasaan yang konsisten atau afek

keluar disertai banyak komponen fisiologik dan biasanya berlangsung

tidak lama.

Perilaku sesuai, yaitu perilaku individu berupa tindakan nyata dalam

penyelesaian masalah masih dapat diterima oleh norma-norma social

dan budaya umum yang berlaku.

Hubungan social harmonis, yaitu hubungan yang dinamis menyangkut

hubungan antar individu dan individu, individu dan kelompok dalam

bentuk kerjasama.

Proses pikir kadang terganggu (ilusi), yaitu menifestasi dari persepsi

impuls eksternal melalui alat panca indra yang memproduksi

gambaran sensorik pada area tertentu di otak kemudian diinterpretasi

sesuai dengan kejadian yang telah dialami sebelumnya.

Emosi berlebihan atau kurang, yaitu menifestasi perasaan atau afek

keluar berlebihan atau kurang.

Perilaku tidak sesuai atau biasa, yaitu perilaku individu berupa

tindakan nyata dalam penyelesaian masalahnya tidak diterima oleh

norma – norma social atau budaya umum yang berlaku.

Perilaku aneh atau tidak biasa, yaitu perilaku individu berupa tindakan

nyata dalam menyelesaikan masalahnya tidak diterima oleh norma-

norma sosial atau budaya umum yang berlaku.

Menarik diri, yaitu percobaan untuk menghindari interaksi dengan

orang lain, menghindari hubungan dengan orang lain.

Isolasi sosial, yaitu menghindari dan dihindari oleh lingkungan sosial

dalam berinteraksi.

8

F. Sumber Koping

Sumber koping berupa pilihan atau strategi yang membantu

untuk menetapkan apa yang dapat dilakukan sebagaimana yang telah

ditetapkan Lazarus (1985) dalam Rasmun (2004), mengidentifikasi lima sumber

koping yang dapat membantu individu beradaptasi dengan stressor yaitu,

ekonomi, ketrampilan dan kemampuan, tehnik pertahanan, dukungan sosial dan

motivasi.

Kemampuan menyelesaikan masalah termasuk kemampuan untuk

mencari informasi, identifikasi masalah, mempertimbangkan alternatif

danmelaksanakan rencana. Social skill memudahkan penyelesaian masalah. Aset

materi mengacu pada keuangan, pada kenyataannya sumber keuangan

meningkatkan pilihan koping sesorang dalam banyak situasi stress.

Pengetahuan dan intelegensia adalah sumber koping lainnya yang dimiliki

individu uantuk mengatasi stress. Di samping itu, sumber yang lain dapat

berupa ; kekuatan identitas ego, komitmen untuk jaringan sosial, stabilitas

kultural, suatu sistem yang stabil dari nilai dan keyakinan, orientasi

pencegahan kesehatan dan genetik atau kekuatan konstitusional (Stuart

&Laraisa, 2001).

G. Mekanisme Koping

Menurut Itoh (2009) terdapat beberapa faktor yang mempengaruhi

mekanisme koping, yaitu :

1) Harapan akan self- efficacy

Harapan akan self- efficacy berkenaan dengan harapan kita terhadap

kemampuan dirir dalam mengatasi tantangan yang kita hadapi, harapan terhadap

kemampuan diri untuk menampilkan tingkah laku terampil, dan harapan terhadap

kemampuan diri untuk dapat menghasilkan perubahan hidup yang positif

2) Dukungan sosial

9

Menurut Wills & Filer Fegan (dalam itoh, 2009) Peran dukungan sosial

sebagai penahan munculnya stress telah dibuktikan kebenarannya. Para penyelidik

percaya bahwa memiliki kontak sosial yang luas membantu melindungi siste

kekebalan tubuh terhadap stress.

Menurut Taylor (dalam Itoh (2009) individu dengan dukungan sosial tinggi

akan mengalami stress yang rendah ketika mereka mengalami stress, dan mereka

akan mengatasi stress atau melakukan koping lebih baik. Selain itu dukungan

sosial juga menunujukan kemungkinan untuk sakit lebih rendah, mempercepat

proses penyembuhan ketika sakit.

3) Optimisme

Menurut Malthews, ellyn e & cook, paul F (2008) Pikiran yang optimis dapat

menghadapi suatu masalah lebih efektif dibanding pikiran yang pesimis

berdasarkan cara individu melihat suatu ancaman. Pikiran yang optimis dapat

membuat keadaan yang stresful sebagai suatu hal yang harus dihadapi dan

diselesaikan, oleh karena itu, individu lebih akan memilih menyelesaikan dan

menghadpi masalah yang ada dibandingkan dengan individu yang mempunyai

pikiran yang pesimis

4) Usia

Menurut Hamka (2009) Usia berhubungan dengan toleransi seseorang

terhadap stres dan jenis stresor yang paling mengganggu. Semakin tua umur

seseorang akan terjadi proses penurunan kemampuan fungsi organ tubuh

(regeneratif) akan mempengaruhi dalam mengambil keputusan terutama dalam

menangani penyakit kronis sehingga klien dihadapkan pada masalah yang sangat

kompleks.

10

5) Pendidikan

Pendidikan adalah upaya persuasi atau pembelajaran kepada masyarakat agar

masyarakat mau melakukan tindakan-tindakan (praktik) untuk memelihara

(mengatasi masalah –masala), dan meningkatkan kesehatannya.Selain itu tingkat

pendidikan individu memberikan kesempatan yang lebih banyak terhadap

diterimanya pengetahuan baru termasuk informasi kesehatan.

Menurut Hamka (2009) bahwa Tingkat pendidikan mempengaruhi seseorang

mudah terkena stres atau tidak. Semakin tinggi tingkat pendidikan maka toleransi

dan pengontrolan terhadap stressor lebih baik. Menjelaskan pendidikan dapat

mempengaruhi seseorang termasuk juga perilaku seseorang akan pola hidup

terutama dalam memotivasi untuk sikap berperan serta dalam pembangunan

kesehatan. Makin tinggi tingkat pendidikan seseorang, makin mudah menerima

informasi sehingga makin banyak pula pengetahuan yang dimiliki.

6) Pengetahuan

Pengetahuan adalah hasil penginderaan manusia, atau hasil tahu seseorang

terhadap objek melalui indera yang dimilikinya seperti mata, hidung, telinga dan

sebagainya. Semakin lama seseorang menderita sebuah penyakit dan semakin

lama seseorang mengkonsumsi obat, semakin sering pula orang tersebut bertemu

dengan petugas kesehatan dan mendapatkan informasi seputar penyakit yang

dideritanya, sehingga terjadi peningkatan pengetahuan pada dirinya. Pengetahuan

merupakan faktor penting terbentuknya perilaku seseorang, semakin tinggi

pengetahuan maka semakin baik pula seseorang dalam memecahkan

permasalahan.

7) Jenis kelamin

11

Menurut Santrock (2006) pendekatan psikologis perkembangan yang

menekankan bawha adaptasi selama perkembangan manusia menghasilkan

kejiwaan berbeda antara pria dan wanita, ini dikarenakan perbedaan peran wanita

dan pria menghadapi perbedaan tekanan dalam lingkungan awal ketika manusia

telah berkembang.

Menurut Hamka (2009) perempuan biasanya mempunyai daya tahan yang

lebih baik terhadap stresor dibanding dengan laki-laki dalam penelitian yang

dilakukannya bahwa jenis kelamin / jender sangat mempengaruhi dalam berespon

terhadap penyakit, stres, serta penggunaan koping dalam menghadapi masalah

kesehatan.

Menurut Yin, Chen & Zang (dalam Affandi,2004)Ada perbedaan

antara anak laki-laki dan perempuan dalam kontrol diri Anak laki-laki

lebih sering menunjukan perilaku-perilaku yang kita anggap sulit yaitu

gembira berlebihan dan kadang-kadang melakukan kegiatan fisik yang

agresif, menantang, menolak otoritas. Perempuan diberi penghargaan atas

sensitivitas, kelebutan, dan perasaan kasih, sedangkan laki-laki didorong

untuk menonjol emosinya, juga menyembunyikan sisi lembut mereka dan

kebutuhan mereka akan kasih sayang serta kehangatan. Bagi sebagian

anak laki-laki, kemarahan adalah reaksi emosional terhadap rasa frustasi

yang paling bisa diterima secara luas sehingga laki-laki lebih cenderung

memiliki mekanisme koping maladaptif dibandingan dengan perempuan

H. Tanda dan Gejala

Tanda dan gejala halusinasi dinilai dari hasil observasi terhadap pasien

serta ungkapan pasien. Adapun tanda dan gejala pasien halusinasi adalah:

12

1. Data Subyektif: pasien mengatakan :

a. Mendengar suara-suara atau kegaduhan.

b. Mendengar suara yang mengajak bercakap-cakap.

c. Mendengar suara menyuruh melakukan sesuatu yang berbahaya.

d. Melihat bayangan, bentuk geometris bentuk kartun, melihat hantu

atau monster.

e. Mencium bau-bauan seperti bau darah, urin, feses, kadang-kadang

bau itu menyenangkan.

f. Merasakan rasa seperti darah, urin atau feses.

g. Merasa takut atau senang dengan halusinasinya.

2. Data obyektif

a. Bicara atau tertawa sendiri.

b. Marah-marah tanpa sebab.

c. Mengarahkan telinga ke arah tertentu.

d. Menutup telinga.

e. Menunjuk-nunjuk ke arah tertentu.

f. Ketakutan pada sesuatu yang tidak jelas.

g. Mencium sesuatu seperti sedang membaui bau-bauan tertentu.

h. Menutup hidung.

i. Sering meludah.

j. Muntah.

k. Menggaruk-garuk permukaan kulit.

13

I. Asuhan Keperawatan

I. Pengkajian

Pengelompokan data pada pengkajian kesehatan jiwa berupa faktor

presipitasi, penilaian stressor, suberkoping yang dimiliki klien. Setiap

melakukan pengkajian ,tulis tempat klien dirawat dan tanggal dirawat

isi pengkajian meliputi:

a. Identitas Klien

Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan,

agama, tangggal MRS, informan, tangggal pengkajian, No Rumah

klien dan alamat klien.

b. Keluhan Utama

Keluhan biasanya berupa menyediri (menghindar dari orang lain)

komunikasi kurang atau tidak ada, berdiam diri dikamar ,menolak

interaksi dengan orang lain ,tidak melakukan kegiatan sehari –

hari, dependen.

c. Faktor Predisposisi

Meliputi Kehilangan, perpisahan, penolakan orang tua,harapan

orang tua yang tidak realistis,kegagalan/frustasi berulang, tekanan

dari kelompok sebaya; perubahan struktur sosial. Terjadi trauma

yang tiba tiba misalnya harus dioperasi, kecelakaan, dicerai

suami, putus sekolah,PHK, perasaan malu karena sesuatu yang

terjadi (korban perkosaan, dituduh kkn, dipenjara tiba – tiba)

perlakuan orang lain yang tidak menghargai klien/ perasaan

negatif terhadap diri sendiri yang berlangsung lama.

d. Aspek Fisik / Biologis

Meliputi hasil pengukuran tada vital (TD, Nadi, suhu,

Pernapasan , TB, BB) dan keluhan fisik yang dialami oleh klien.

e. Aspek Psikososial meliputi :

1) Genogram yang menggambarkan tiga generasi.

2) Konsep diri:

14

a) Citra tubuh

Menolak melihat dan menyentuh bagian tubuh yang berubah

atau tidak menerima perubahan tubuh yang telah terjadi atau

yang akan terjadi. Menolak penjelasan perubahan tubuh,

persepsi negatip tentang tubuh.Preokupasi dengan bagia tubuh

yang hilang, mengungkapkan keputus asaan, mengungkapkan

ketakutan.

b) Identitas diri

Ketidak pastian memandang diri, sukar menetapkan keinginan

dan tidak mampu mengambil keputusan.

c) Peran

Berubah atau berhenti fungsi peran yang disebabkan penyakit,

proses menua, putus sekolah, PHK.

d) Ideal diri

Mengungkapkan keputus asaan karena penyakitnya :

mengungkapkan keinginan yang terlalu tinggi.

e) Harga diri

Perasaan malu terhadap diri sendiri, rasa bersalah terhadap diri

sendiri, gangguan hubungan sosial, merendahkan martabat,

mencederai diri, dan kurang percaya diri. Klien mempunyai

gangguan / hambatan dalam melakukan hubunga social dengan

orang lain terdekat dalam kehidupan, kelempok yang diikuti

dalam masyarakat.

f) Status Mental

Kontak mata klien kurang /tidak dapat mepertahankan kontak

mata, kurang dapat memulai pembicaraan, klien suka

menyendiri dan kurang mampu berhubungan dengan perawat.

g) Mekanisme Koping

Klien apabila mendapat masalah takut atau tidak mau

menceritakan nya pada orang orang lain (lebih sering

menggunakan koping menarik diri).

h) Aspek Medik

15

Terapi yang diterima klien bisa berupa therapy farmakologi

ECT, Psikomotor, therapy okupasional, TAK , dan rehabilitas

II. Diagnosa Keperawatan

Diagnosa keperawatan merupakan masalah kesehatan aktual atau potensial yang mampu diatasi oleh perawat berdasarkan pendidikan dan pengalamannya. Dalam penyusunan diagnosa keperawatan akan lebih mudah bila kita menggunakan pohon masalah. Dibawah ini adalah diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada gangguan sensori presepsi : Halusinasi (Keliat, 2005) antara lain :

1. Risiko perilaku kekerasan 2. gangguan sensori presepsi : Halusinasi3. isolasi sosial

Pohon masalah

Diagnosa keperawatan yang mungkin muncul pada perubahan sensori presepsi : Halusinasi (Keliat, 1998) antara lain :

a. risiko Perilaku Kekerasanb. Gangguan Sensori Presepsi : Halusinasic. Isolasi Sosial

Risiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Presepsi :Halusinasi

Isolasi Sosial

16

III. Analisa data

Data yang didapatkan sesuai masalah yang ditemukan pada pasien sesuai pohon masalah yang dimiliki.

IV. Perencanaan

Perencanaan adalah pengembangan dari pengkajian untuk memenuhi kebutuhan klien yang tidak diketahui. Rencana keperawatan merupakan mata rantai antara penetapan kebutuhan klien dan pelaksanaan tindakan. Perencanaan terdiri dari penetapan tujuan, intervensi atau rencana tindakan, dan rasional. Menurut Keliat (2009).1. Penatalaksanaan Keperawatan

Berdasarkan diagnosa keperawatan utama yang ditentukan maka tujuan, intervensi, dan rasionalnya sebagai berikut: tujuan umum klien dapat mengontrol halusinasi yang dialaminya. Sedangkan tujuan khususnya adalah sebagai berikut:a. Tujuan Khusus Pertama : klien dapat membina hubungan saling

percaya.Kriteria Hasil : klien dapat menunjukan ekspresi wajah bersahabat, menunjukan rasa senang, ada kontak mata, mau berjabat tangan, mau menyebutkan nama, mau menjawab nama, mau menjawab salam, mau duduk berdampingan dengan perawat, bersedia mengungkapkan masalah yang dihadapi.Rencana Tindakan adalah bina hubungan saling percaya dengan menggunakan prinsip komunikasi terapeutik yaitu sapa klien dengan ramah baik verbal maupun non verbal, perkenalkan nama, nama panggilan & tujuan perawat berkenalan, tanyakan nama lengkap klien dan nama panggilan yang disukai klien, buat kontrak yang jelas, tunjukkan sikap jujur dan menepati janji setiap kali interaksi,tunjukkan sikap empati dan menerima klien apa adanya, beri perhatian kepada klien dan perhatikan kebutuhan dasar klien, tanyakan perasaan klien dan masalah yang dihadapai klien, dengarkan dengan penuh perhatian ekspresi perasaan klien.Rasional : bila sudah terbina hubungan saling percaya diharapkan klien dapat kooperatif, sehingga pelaksanaan asuha keperawatan dapat berjalan dengan baik.

b. Tujuan Khusus Kedua : klien dapat mengenal halusinasinya.Kriteria Evaluasi : klien dapat menyebutkan isi, waktu, frekuensi timbulnya halusinasi, klien dapat mengungkapkan perasaan terhadap halusinasinya.

17

RencanaTindakan adalah adakan kontak sering dan singkat secara bertahap, observasi tingkah laku klien terkait dengan halusinasinya, yaitu dengan tanyakan apakah klien mengalami sesuatu (halusinasi dengar/lihat/penghidu/raba/kecap), jika klien menjawab iya lanjut apa yang dikatakan, katakan bahwa perawat percaya klien mengalami hal itu namun perawat sendiri tidak mengalaminya dengan nada bersahabat tanpa menuduh atau menghakimi, katakan ada klien lain yang mengalami hal yang sama dan katakan bahwa perawat akan membantu klien, diskusikan dengan klien situasi yang menimbulkan halusinasi dan waktu serta frekuensi terjadinya halusinasi (pagi, siang, sore, dan malam atau sering dan kadang-kadang), diskusikan dengan klien apa yang dirasakan jika terjadi halusinasi (marah,sedih,senang,cemas dan jengkel) dan diskusikan dengan klien apa yang harus dilakukan dengan klien untuk mengatasi perasaan tersebut.Rasional : kontak sering dan singkat selain upaya membina hubungan saling percaya, juga dapat memutuskan halusinasi, mengenal perilaku pada saat halusinasi timbul, memudahkan perawat saat melakukan intervensi, mengenal halusinasi memungkinkan klien untuk menghindarkan faktor pencetus timbulnya halusinasi. Dengan mengetahui waktu, isi dan frekuensi munculnya halusinasi mempermudah tindakan keperawatan yang akan dilakukan perawat untuk mengidentifikasi pengaruh halusinasi pasienm untuk mengetahui koping yang digunakan oleh klien dan agar klien mengetahui akibat dari menikmati halusinasi sehingga klien meminimalisir halusinasinya.

c. Tujuan Khusus Ketiga: klien dapat mengontrol halusinasinya.Kriteria Evaluasi : klien dapat menyebutkan tindakan yang biasanya dilakukan untuk mengendalikan halusinasinya, klien dapat menyebutkan cara baru untuk mengontrol halusinasi, klien dapat memilih cara mengatasi halusinasi, melaksanakan cara yang telah dipilih untuk mengendalikan halusinanasinya dan mengikuti terapi aktivitas kelompo.Rencana Tindakan adalah identifikasi bersama klien cara tindakan yang dilakukan jika terjadi halusinasi (seperti tidur, marah, menyibukan diri, dll), diskusikan cara yang digunakan klien jika cara yang digunakan adaptif beri pujian, berikan cara baru untuk memutus/mengontrol timbulnya halusinasi seperti katakan pada dir sendiri bahwa ini tidak nyata (saya tidak mau dengar/lihat/menghidu/raba/kecap saat halusinasi terjadi), menemui orang lain ( perawat, teman, anggota keluarga) untuk menceritakan

18

tentang halusinasinya, membuat dan melaksanakan jadwal kegiatan sehari-hari yang telah disusun, meminta keluarga/teman/perawat jika sedang berhalusinasi, bantu memilih cara yang sudah dianjurkan dan dilatih, beri kesempatan untuk melakukan carayang dipilih, evaluasi hasilnya dan beri pujian jika berhasil dan anjurkan klien untuk mengikuti aktivitas kelompok, orientasi realita, stimulasi presepsi.Rasional : upaya untuk memutuskan siklus halusinasi sehingga halusinasi tidak berlanjut, peinforcement positif dapat meningkatkan harga diri klien dan memberikan alternatif pilihan bagi klien untuk mengontrol lingkungannya.

d. Tujuan Khusus Keempat : klien dapat dukungan dari keluarga dalam mengontrol halusnasinya. Kriteria Evaluasi : keluarga mau untuk mengikuti pertemuan dengan perawat, dan keluarga dapat menyebutkan pengertian, tanda & gejala, proses terjadinya halusinasi serta tindakan untuk mengendalikan halusinasi.Rencana Tindakan adalah buat kontrak dengan keluarga untuk pertemuanyang membahas tentang pengertian halusinasi, tanda & gejala, proses terjadinya halusinasi, cara yang dapatdilakukan klien dan keluarga untuk memutus halusinasi, cara merawat anggota keluarga yang halusinasi dirumah (seperti beri kegiatan, jangan biarkan sendiri, makan bersama, bepergian bersama) dan beri informasi waktu kontrol ke rumah sakit dan bagaimana mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi dirumah.Rasional : untuk mendapatkan bantuan keluarga mengontrol halusinasi, untuk mengetahui pengetahuan keluarga dan meningkatkan kemampuan pengetahuan dengan keluarga, agar keluarga dapat merawat klien atau anggota keluarga lain yang berhalusinasi di rumah dan keluarga klien menjadi tahu cara mencari bantuan jika halusinasi tidak dapat diatasi di rumah.

e. Tujuan Khusus Kelima : klien dapat memanfaatka obat dengan baik.Kriteria Evaluasi : klien dapat menyebutkan manfaat minum obat, kerugian tidak meminum obat, nama, warna, dosis dan efek samping obat, klien dapat mendemonstrasikan penggunaan obat dengan benar, klien dapat menyebutkan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter.Rencana Tindakan adalah diskusikan dengan klien tentang manfaat dan kerugian tidak minum obat, nama, warna, dosis, cara, efek terapi dan efek samping penggunaan obat, pantau klien saat penggunaan obat, beri pujian jika klien menggunakan obat dengan benar, diskusikan akibat berhenti minum obat tanpa konsultasi dengan dokter

19

dan konsultasi kepada dokter/perawat jika terjadi hal-hal yang tidak diinginkan.Rasional : dengan menyebutkan dosis, frekuensi, dan manfaat obat, diharapkan klien melaksanakan program pengobatan, menilai kemampuan klien dalam pengobatannya sendiri, program pengobatan dapat berjalan sesuai rencana dan dengan mengetahui prinsip penggunaan obat, maka kemandirian klien untuk pengobatan dapat ditingkatkan secara bertahap.

V. Implementasi

Implementasi tindakan keperawatan disesuaikan dengan rencana

tindakan keperawatan. Sebelum melaksanakan tindakan yang sudah

direncanakan, perawat perlu menvalidasi dengan singkat apakah

rencana tindakan masih sesuai dan dibutuhkan klien sesuai dengan

kondisinya saat ini (here and now).

Perawat juga menilai diri sendiri, apakah mempunyai kemampuan

interpersonal, intelektual, teknikel, sesuai dengan tindakan yang akan

dilaksanakan. Dinilai kembali apakah aman bagi klien. Lakukan

kontrak dengan klien yang diharapkan. Dokumentasikan semua

tindakan yang dikerjakan dan respon klien.

VI. Evaluasi Tindakan Keperawatan

Evaluasi adalah proses berkelanjutan untuk menilai efek dari tindakan keperawatan pada klien. Evaluasi dilakukan terus menerus pada respon klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan. Evaluasi dibagi dua yaiyu evaluasi proses atau formatif yang dilakukan setiap selesai melaksanakan tindakan, evaluasi hasil atau sumatif yang dilakukan dengan membandingkan antara respon klien dan tujuan khusus serta umum yang telah ditentukan.

Evaluasi dapat dilakukan dengan menggunakan pendekatan SOAP, sebagai pola pikir (Keliat, 2005).

S : respon subjektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.O : respon obyektif klien terhadap tindakan keperawatan yang telah dilaksanakan.A : analisa ulang atas data subyektif untuk menyimpulkan apakan

masalah masih tetap atau muncul masalah baru atau ada data yang kontradiksi KeliT dengan masalah yang ada.

P : perencanaan atau tindak lanjut berdasarkan hasil aalisa pada respon klien.

Hasil akhir yang diharapkan setelah dilakukan implementasi atau tindakan keperawatan pada klien dengan gangguan sensori presepsi : halusinasi pendengaran adalah klien mampu mejelaskan pengertian, tanda & gejala,

20

21

waktu dan lamanya halusinasi, klien mampu mengontrol halusinasinya, keluarga dapat mengenal masalah yang ditemukan dalam merawat klien dirmah.

BAB III

PEMBAHASAN

ASUHAN KEPERAWATAN

Pada Tn.H dengan gangguan sensori persepsi halusinasi pendengaran

Di rumah sakit Dr.H.Marzoeki Mahdi Bogor

Ruang Gatot Kaca

I. Pengkajian

A. Identitas klien

Nama : Tn. H

Umur : 35 Tahun

Tempat tanggal lahir : 6 November 1980

Jenis kelamin : laki- laki

Alamat :Jln. Proklamasi, gg. Melati Rt 02/05 No.10

Karawang

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Penjual sembako

Status : Belum menikah

Agama : Islam

No.RM : 24 99 20

Tanggal masuk : 27 September 2015

Tanggal pengkajian : 4 November 2015

B. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. B

Umur : 70 Tahun

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat :Jln. Proklamasi, gg. Melati Rt 02/05 No.10

Karawang

Hubungan keluarga : Bapak kandung

22

23

C. Alasan masuk

Klien datang dibawa oleh keluarga dan petugas IGD ke RS. H.

Marzoeki Mahdi karena klien menunjukkan gejala marah- marah,

mengancam, mengganggu lingkungan, memukul dan berbicara sendiri

yang dialaminya di rumah kurang lebih 3 hari yang lalu.

D. Faktor predisposisi

Klien mulai mengalami gangguan jiwa pada tahun 2007 selama ini

klien pernah berobat ke alternatif namun tidak berhasil dan klien

dirawat di RS. H. Marzoeki Mahdi ketiga kalinya, yang pertama pada

tanggal 29 November 2012, yang kedua 20 Desember 2014,dan yang

ketiga 27 September 2015 sampai sekarang. Pengobatan sebelumnya

kurang berhasil karena putus obat satu minggu. Klien mengatakan

pada saat di ruang Antareja klien memukul perawat. Klien

mengatakan juga pada saat di rumah klien memukul orang lain karena

halusinasi pendengarannya. Berdasarkan status klien tidak ada

anggota keluarga klien yang mengalami ganggan jiwa. Klien

mengatakan tidak ada pengalaman yang tidak menyenangkan.

Masalah keperawatan :

a. regimen terapeutik inefektif

b. risiko perilaku kekerasan

c. koping keluarga tidak efektif

d. halusinasi pendengaran

II. Fisik

1. Tanda vital

TD : 110/ 70 mmHg BB : 70 kg (tidak ada penurunan BB)

N : 76 x/ menit TB : 164 cm

S : 36,5 0c

P : 16x/menit

2. Keluhan fisik

24

Klien mengatakan merasa sakit pada perut bagian kiri dan klien

mengatakan memiliki sakit maag.

Masalah keperawatan : Nyeri kronis

III. Psikososial

1. Genogram

Keterangan :

= laki- laki

= perempuan

= klien

+ = meninggal

= tinggal serumah

Klien merupakan anak ketiga dari lima bersaudara, klien memiliki dua

kakak perempuan, satu adik perempuan dan satu adik laki- laki. Kedua orang tua

klien masih, Semua kakak dan adik klien sudah menikah. Maka klien tinggal

hanya bersama kedua orangtuanya.

25

Klien mengatakan kedua orangtua tua klien memiliki pola asuh demokrasi

dan memperlakukan semua anaknya dengan adil.

Klien mengatakan komunikasi dengan keluarga dilakukan dengan 2 arah

Klien mengatakan pengambilan keputusan dilakukan secara musyawarah

Masalah keparawatan : -

2. Konsep diri

a. Citra tubuh : Klien mengatakan menyukai semua bagian

tubuhnya, dan klien mengatakan suka perutnya.

b. Identitas : klien mampu memberi informasi tentang dirinya

seperti nama, alamat, dan tanggal lahir klien

memberi informasi dengan baik dan sesuai

c. Peran : klien berperan sebagai anak, namun dengan usia

klien yang sudah cukup umur yaitu 35 tahun klien

mengatakan seharusnya dia sudah berkeluarga,

memiliki pekerjaan dan membant orangtuanya.

d. Ideal diri : klien mengatakan ingin sembuh dan bisa pulang

e. Harga diri : klien mengatakan malu karena sakit jiwa, klien

mengatakan malu belum bisa membantu keluarga

dengan usia yang sudah berumur ini. Klien tampak

sedih, menunduk dan tidak bersemangat.

Masalah keperawatan : harga diri rendah

3. Hubungan sosial

a. Orang terdekat pasien : klien mengatakan di rumah klien dekat dengan

ayahnya

b. Peran serta dalam kegiatan kelompok : peran serta klien dalam

kegiatan contohnya kegiatan pengajian setiap malam jum’at dan shalat

jum’at berjamaah di mesjid.

26

c. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain : ............................

Masalah keperawatan : isolasi sosial

4. Spiritual

a. Nilai dan keyakinan : klien beragama islam, klien meyakini agamanya

dan mengatakan dengan sholat dapat mengurangi sakit jiwanya.

b. Kegiatan ibadah : klien mengatakan suka shalat magrib dan shalat

subuh saat bangun pagi

Masalah keperawatan :-

IV. Status mental

1. Penampilan

Penampilan klien tidak rapi, baju yang dipakai agak kusut dan ada yang

bolong.

Masalah keperawatan : defisit perawatan diri berdandan

2. Komunikasi

Dalam berkomunikasi klien berbicara dengan lambat dan dengan suara yang

kecil, klien tampak tidak mampu memulai pembicaraan

Masalah keperawatan :-

3. Aktivitas motorik

secara umum klien diam dan lesu, namun klien aktif dalam mengikuti

senam pagi, mengikuti TAK, Mencuci piring, dan kegiatan lainnya.

Masalah keperawatan : -

4. Alam perasaan

Alam perasaan klien yaitu ketakutan dan khawatir karena halusinasi klien

mengatakan bahwa bapaknya mati dan membuat klien takut ayahnya

disakiti.

Masalah keperawatan :

5. Afek

Afek pada klien yaitu tumpul, karena klien harus di beri stimulus sebelum

berkomunkasi

Masalah keperawatan :-

27

6. Interaksi selama wawancara

kontak mata kurang, klien tampak menunduk, berbicara seperlunya, namun

kooperatif saat ditanya.

Masalah keperawatan :

7. Persepsi

klien mengatakan mendengar suara laki- laki yang mengucapkan bahwa

bapaknya mati, dan tidak akan datang. Klien mengatakan suara- suara itu

muncul pada siang dan malam sekitar pukul 13.00 dan 20.00. klien

mengatakan suara-suara itu muncul ketika klien sedang sendiri dan klien

merasa khawatir dan takut dengan suara- suara itu, klien mengatakan hal

yang dilakukan klien biasanya .....

masalah keperawatan :

proses pikir klien

klien tampak dengan pengulangan pembicaraan yaitu klien bertanya terus

tentang bagaimana`mengurangi cemasnya dan bertanya tentang obat

8. isi pikir

klien mengatakan takut , cemas dan terus memikirkan bagaimana keadaan

bapaknya, Apakah baik- baik saja atau tidak

masalah keperawatan : -

9. tingkat kesadaran

klien tampak bingung, ditandai dengan sering mondar- mandir dan tampak

gelisah berkaitan dengan halusinasi yang di alaminya. Orientasi tempat

klien baik, ketika di tanya di mana dia berada klien mengatakan ada di ruang

gatot kaca RS. Marzoeki mahdi, orientasi orang baik ketika ditanya tentang

nama bapak klien menjawab nana bapaknya adalah TN.Bserta orientasi

waktu klien baik, ketika ditanya sekarang pagi apa siang pada pukul 10

klien mengatakan pagi.

Masalah keperawatan :

10. memori

a. jangka panjang : klien mengatakan sebelum masuk RS beberapa bulan

klien ngebut- ngebutan dijalan

28

b. jangka pendek : klien dapat mengatakan bahwa seminggu terakhir klien

telah dirawat di RSMM

c. saat ini : pada saat ditanya klien makan dengan apa pagi ini klien

mengatakan makan dengan ayam, soup, nasi dan tahu

masalah keperawatan :-

11. tingkat konsentrasi dan berhitung

klien tampak dengan konsentrasi yang baik terlihat ketika sedang berdiskusi

klien tanggap dan kooperatif. Kemampuan berhitung klien baik ketika di

tanya 53 + 13 = 66

masalah keperawatan : -

12. kemampuan penilaian

saat ditanya apa yang akan klien pilih ketika bangun tidur apakah mandi

dahulu baru makan atau mandi dahulu baru makan ? klien menjawab mandi

dahulu baru makan dengan alasan biar lebih segar

masalah keperawatan : -

13. Daya tilik diri

Klien mengatakan menyadari dengan keadaannya saat ini bahwa klien ada

gangguan jiwa, dan klien berharap ingin cepat sembuh dan pulang.

Masalah keperawatan :-

V. Kebutuhan pesiapan pulang

a. Makan : klien dapat mengambil makan sendiri, makan 3x sehari dan habis

b. BAB/ BAK: Klien mampu pergi ke kamar mandi untuk BAB dan BAK

serta mampu membersihkan toilet setelah menggunakannya

c. Mandi : klien mampu melakukan mandi dengan cara yang benar, klien tau

alat dan bahan yang digunakan untuk mandi seperti sabun, sikat gigi,

pasta gigi dan shampoo.

d. Berpakaian : klien mampu mengganti pakaiannya sendiri namun harus di

motivasi.

e. Istirahat klien : tidur siang dari jam 13.30 – 14.30, tidur malem.

Tidur malam dari jam 20.00 – 05.00

Aktivitas sebelum tidur klien mengatakan melatih cara menghardik.

29

f. Penggunaan obat : klien mngatakan sudah mengerti harus minum obat

secara teratur dan

DATA TAMBAHAN PINI MASUKIN KESINI YA

VI. ANALISA DATA

Hari, Tanggal Data subjektif & objektif Masalah keperawatan

paraf

Jumat 6- 11- 2015 Ds :

klien mengatakan dirumah tidak mempunyai teman

Do :

-klien tampak sendirian

-Klien tampak tidak berkomunikasi dan menarik diri

-Klien tampak kurang aktivitas fisik dan verbal

Isolasi sosial Afwini

Jumat 6- 11- 2015 Ds :

-klien mengatakan malu dengan penyakitnya

-Klien mengatakan takut berkenalan dengan orang lain karena seseorang itu ada yang baik dan ada yang tidak

Harga diri rendah Afwini

30

Do :

-Klien tampak dengan kontak mata kurang

-Suara klien kecil

- klien tampak tidak bersemangat

Jumat 6- 11- 2015 Ds :

- klien mengatakan bahwa sebelum di bawa ke RS klien pernah memukul orang lain

Do :

- di dalam status klien, klien di bawa karena marah –marah dan memukul orang, merusak lingkungan, nada suara tinggi

Risiko perilaku kekerasan

Afwini

Jumat 6- 11- 2015 Ds :

-klien mengatakan mendengar suara- suara yang tidak ada wujudnya yang isinya mengatakan bahwa ayahnya akan di sakiti

-klien mengatakan suara itu muncul ketika klien sendiri, dengan frekuensi jarang, biasanya muncul pada malam hari

Klien mengatakan klien takut dengan suara itu

Gsp halusinasi pendengaran

Afwini

31

Do :

-Klien tampak melamun

Klien tampak locking

Jumat 6- 11- 2015 Ds :

-klien mandi sehari 2x

-klien mengatakan mandi namun tidk memakai sabun

Do :

-klien tampak memakai baju yang kusut

Defisit perawatan diri

Afwini

Jumat 6- 11- 2015 Ds :

- klien mengatakan kambuh lagi karena putus obat selama seminggu

Do :

-

Risiko regimen terpaeutik inefektif

Afwini

Jumat 6- 11- 2015 Ds :

-Klien mengatakan jika sedang stress klien melakukan kebut- kebutan dijalan

Do :-

Koping individu tidak efektif

Afwini

Jumat 6- 11- 2015 Ds : -

Do :

klien masuk ke RS.MM

Koping keluarga tidak efektif

Afwini

32

sudah 2 x

33

CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : Tn. H

Ruang/No. CM : Gatot Kaca/24.99.20

Tgl/No.Dx Implementasi Evaluasi

Rabu, 4-

11-

2015

Dx. 1

10.30

DS :

- Klien mengatakan ada suara

laki-laki

- Klien mengatakan cemas

dengan keadaan ayahnya

DO :

- Klien tampak diam

- Klien tampak menyendiri

Diagnosa Keperawatan :

Halusinasi pendengaran

Tindakan keperawatan :

1. Membina hubungan saling

percaya

2. Mengidentifikasi

halusinasi : isi, frekuensi,

waktu terjadi, situasi

pencetus, perasaan, respon

3. Menjelaskan cara

mengontrol halusinasi

dengan cara menghardik,

obat, bercakap-cakap, dan

melakukan kegiatan

4. Melatih cara mengontrol

halusinasi dengan

menghardik

5. Membantu memasukkan

pada jadwal kegiatan harian

S :

- Klien mengatakan

mendengar suara laki-laki

yang mengucapkan bahwa

ayahnya sudah meninggal

- Klien mengatakan cemas

dan takut kalau ayahnya

dijahatin

- Klien mengatakan menjadi

cemas karena mendengar

suara halus

- Klien mengatakan senang

mengobrol dengan perawat

O :

- Klien tampak mampu

melakukan kegiatan nafas

dalam dan menghardik

A :

- Halusinasi berkurang

P :

- Latih/anjurkan klien untuk

latihan menghardik 3x

dalam sehari.

34

untuk latihan menghardik.

Rencana Tindak Lanjut :

1. Latih dan jelaskan cara

mengontrol halusinasi

dengan obat. Jelaskan 6

benar : Jenis, guna, dosis,

frekuensi, cara, kontinuitas

minum obat

2. Memasukkan pada jadwal

kegiatan untuk latihan

menghardik dan minum obat

Tgl/

No.

Dx

Implementasi Evaluasi

Rabu,

4-

11-

201

5

Dx.

DP

D

08.30

DS :

- Klien mengatakan belum ganti

baju dan belum mandi

DO :

- Klien tampak mengenakan baju

yang tidak bersih

- Klien tercium bau badan

Diagnosa Keperawatan :

Defisit Perawatan Diri

Tindakan Keperawatan :

1. Identifikasi masalah

keperawatan diri, berdandan,

makan, minum, BAB/BAK

2. Jelaskan pentingnya kebersihan

diri

3. Jelaskan cara dan alat

S :

- Klien mengatakan sudah

ganti baju

- Klien mengatakan sudah

mandi

- Klien mengatakan sudah

merasa lebih segar

O :

- Klien tampak sudah

mengganti baju

- Klien tampak bisa

mempraktekkan cara mandi

dan menyebutkan alat-

alatnya

A :

- Defisit Perawatan Diri

berkurang

35

kebersihan diri

4. Latih cara menjaga kebersihan

diri; mandi, potong kuku,sikat

gigi, dan cuci rambut

5. Masukkan pada jadwal

kegiatan harian untuk latihan

mandi, sikat gigi dan potong

kuku

Rencana Tindak Lanjut :

- Diskusikan dengan klien

tentang cara untuk berdandan

setelah kebersihan diri

P :

- Latih, anjurkan dan

motivasi klien untuk mandi

2x/hari

- Gosok gigi 2x/hari

- Mengganti pakaian setiap

hari

Tgl/ No.

DxImplementasi Evaluasi

5 Nov

2015

10.00

2.

Ds:

klien mengatakan susah

mencari teman yang baik

Do:

Klien tampak sendirian

Klien tampak murung

Klien tampak jarang

berinteraksi dengan

temannya

Dx: Isolasi Sosial

Tindakan Keperawatan:

1. Identifikasi penyebab

S:

klien mengatakan dirumah

dekat dengan ayah, disini klien

dekat dengan Tn. H

Klien mengatakan sering

berkenalan

O:

Klien tampak berkenalan

Klien tampak mau berinteraksi

Klien tampak mengobrol

dengan Tn. H dan Tn. D

A: isolasi social masih ada

Klien dapat berkenalan dengan

36

isolasi social, siapa yang

serumah, siapa yag dekat,

yang tidak dekat, dan apa

penyebabnya

2. Keuntungan punya teman

dan bercakap-cakap

3. Kerugian tidak punya

teman dan tidak bercakap-

cakap

4. Latih cara berkenalan

dengan pasien dan

perawat atau tamu

5. Masukan pada jadwal

kegiatan untuk latihan

berkenalan

Rencana Tindak Lanjut

1. Evaluasi kegiatan

berkenalan. Beri pujian

2. Latih cara berbicara saat

melakukan kegiatan harian

(latih 2 kegiatan)

3. Masukan pada jadwal

kegiatan untuk berkenalan

2-3 orang pasien, perawat,

tamu, berbicara saat

melakukan kegiatan

temannya

P:

Anjurkan klien untuk

berinteraksi dengan temannya

Anjurkan klien latihan

berkenalan 2x/ hari

37

Tgl/No.DX

IMPLEMENTASI EVALUASI

5 nove 2015

12.00

1.

DS :

- Klien mengatakan hari ini tidak mendengar suara-suara

- Klien mengatakan masih cemas takut suara-suara itu datang kemnbali

DO :

- klien tampak diam dan lebih tenang dibandingkan dengan kemarin

Dx. GSP Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan :

1. mengevaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum oba. veri pujian

2. latih cara mengontrol halusinasi dengan minum obat (jelaskan 6 benar, jenis, guna, warna, dosis, frekuensi, kontinuitas minum obat)

3. memasukan ke jadwal

S :

- Klien mengatakan tadi pagi sudah melakukan cara menghardik

- klien mengatakan tadi pagi sudah minum obat dan itu harus diminum

- klien menyebutkan kembali obat-obat yang diberikan

Heximer (/kuning terang) : untuk membuat rileks 3x1 Resperidone : untuk mengusir suara-suaraMerlopan :Tirfluperzime :

O :

- klien tamoak tenang

- klien tampak mampu menyebutkan kembali obat-obatnya

- klien tampak berusaha mengingat kembali obat-obatan nya

A : Halusinasi pendengaran masih ada

P : Anjurkan klien untuk minum obat sesuai indikasi yang diberikan.

38

kegiatan harian untuk menghardik dengan minum obat

RTL :

Diskusikan dengan klien cara mengontrol halusinasi dengan bercakap-cakap dan masukan ke jadwal kegiatan harian

39

Tgl/No.DX

IMPLEMENTASI EVALUASI

6 Nov 2015

10.00

1.

DS :

- klien mengatakan bagaimana cara cerdas menghilangkan halusinasi

- klien mengatakan takut jika halusinasinya dateng lagi

DO :

- Klien tampak cemas

- Klien tampak mondar mandir

- Klien tampak berbicara sendiri

Dx. GSP Halusinasi Pendengaran

Tindakan Keperawatan :

4. mengevaluasi kegiatan latihan menghardik dan minum oba. veri pujian

5. melatih cara bercakap-cakap saat terjadi halusinasi

6. memasukan pada jadwal kegiatan harian untuk latihan menghardik, minum obat, dan bercakap-cakap

RTL :

Diskusikan cara mengontrol hausinasi dengan melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan)

S :

- Klien mengatakan senang bertemu dan mengobrol dengan suster

- klien mengatakan lebih enak jadi bisa nambah teman dengan bercakap-cakap

- klien mengatakan halusinasinya terakhir pada hari minggu

O :

- Klien tampak melakukan tekhnik menghilangkan halusinasi, dengan bercakap-cakap dengan perawat

- l;ien tampak mencoba bercakap-cakap dengan teman di dekat nya

A : Halusinasi pendengaran berkurang

P : Anjurkan klien untuk bercakap-cakap boleh dengan teman-teman atau perawatnya

40

Tgl/No.DX

Implementasi Evaluasi

6-11-2015

Jam : 10.10 WIB

Dx. 1

DS :

Klien mengatakan ada teman yang susah, ada teman yang baik

DO :

Klien kurang bergaul dengan yang lain

Dx : Isolasi Sosial

Tindakan keperawatan

Mengevaluasi berkenalan (dengan orang lain) Beri pujian

Melatih cara berbicara saat melakukan kegiatan harian ( latih 2 kegiatan)

Memasukan pada jadwal kegiatan untuk latihan berkenalan 2-3 orang pasien,perawat dan tamu berbicara saat melakukan kegiatan harian.

Rencana Tindak Lanjut

Latih berkenalan 4-5 orang berbicara saat melakukan 4 kegiatan harian

S :

Klien mengatakan mau berkenalan

Klien mengatakan senang jika mengobrol

Klien mengatakan temannya Tn. H dan Tn. D

Klien mengatakan lahirnya tanggal 6 november

O :

Klien tampak senang mengobrol dengan teman-teman

Klien tampak senang dinyanyikan lagu ulang tahun oleh Tn.H, Tn. D dan perawat.

A :

Isolasi sosial berkurang

P :

Latih dan anjurkan klien untuk berbincang-bincang dengan teman.

BAB IV

PEMBAHASAN

A. Pengkajian

Berdasarkan pengkajian yang dilakukan dan data yang di dapat pada

Tn.H, terdapat tanda dan gejala halusinasi yang ditunjukkan oleh Tn.H

diantaranya klien berbicara sendiri yang dialaminya di rumah kurang lebih

3 hari yang lalu, klien tampak mengatakan mendengar sesuatu, klien

mengatakan juga pada saat di rumah klien memukul orang lain karena

halusinasi pendengarannya, klien mengatakan mendengar suara laki- laki

yang mengucapkan bahwa bapaknya mati, dan tidak akan datang. Klien

mengatakan suara- suara itu muncul pada siang dan malam sekitar pukul

13.00 dan 20.00. klien mengatakan suara-suara itu muncul ketika klien

sedang sendiri dan klien merasa gelisah dan cemas karena suara- suara

yang didengarnya.

Data tersebut menunjukkan dan mengarah pada keadaan klien dengan

halusinasi pendengaran, dimana halusinasi merupakan gangguan atau

perubahan persepsi dimana klien mempersepsikan sesuatu yang

sebenarnya tidak terjadi. Suatu penerapan panca indra tanpa ada

rangsangan dari luar. Suatu penghayatan yang dialami suatu persepsi

melalui panca indra tanpa stimulus eksteren : persepsi palsu (Maramis,

2005). Adapun etiologi yang menyebabkan Tn.H mengalami halusinasi

faktor predisposisi yaitu klien pernah mengalami gangguan jiwa kurang

lebih 8 tahun yang lalu. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil, karena

klien kurang teratur dalam pengobatan dan minum obat, pernah putus obat

selama 1 minggu, dalam anggota klien tidak ada yang mengalami

gangguan jiwa seperti yang klien alami. Pola komunikasi dalam keluarga

baik,klien mengatakan komunikasi dengan keluarga dilakukan dengan 2

arah, Klien mengatakan pengambilan keputusan dilakukan secara

musyawarah.

Karena pengobatan klien tidak dilakukan secara maksimal,klien

pernah putus obat selama 1 minggu, sehingga pasien mengalami

kekambuhan atau halusinasinya muncul kembali, untuk mencapai kondisi

41

42

seperti semula akan membutuhkan waktu yang tidak sebentar, hal ini dapat

menjadi faktor predisposisi klien mengalami halusinasi. Karena respon

persepsi yang ditunjukkan oleh Tn.H maladaptif sehingga klien cenderung

mendengarkan suara-suara aneh yang termasuk ke dalam gangguan sensori

persepsi: halusinasi pendengaran.

B. Diagnosa Keperawatan

Berdasarkan data yang di dapatkan saat pengkjian ditemukan

daftar masalah keperawatan diantaranya :

1) GSP : Halusinasi pendengaran

2) Isolasi Sosial

3) Risiko Perilaku Kekerasan

4) Regimen Terapeutik Inefektif

5) Koping Keluarga Tidak Efektif

6) Defisit Perawatan Diri

C. Rencana Keperawatan

Rencana keperawatan disusun sesuai dengan teori dan diagnose

keperawatan yang diangkat.

D. Pelaksanaan Tindakan

Pelaksanaan tindakan keperawatan pada Tn.H yang dilakukan

oleh kelompok dilaksanakan berdasarkan rencana keperawatan,sesuai

kebutuhan,dan situasi klien yang aktual.

Implementasi keperawatan dilakukan selama 6 hari dari tanggal

4 November – 10 November 2015 pada diagnose

E. Evaluasi

Adapun hasil evaluasi dari beberapa diagnosis yang diangkat

diantaranya untuk diagnose GSP Halusinasi pendengaran Tn.H mampu

43

membina hubungan saling percaya dengan kelompok, Tn.H mampu

mengenal jenis halusinasi(klien mampu menyebutkan

isi,frekuensi,waktu terjadi,situasi pencetus,perasaan,dan respon klien),

klien dapat mengontrol halusinasinya dengan cara klien mampu

mengontrol halusinasinya dengan cara menghardik,patuh

obat,bercakap-cakap dengan orang lain dan melakukan kegiatan.

Sedangkan untuk diagnose Isolasi Sosial Tn.H mampu membina

hubungan saling percaya dengan kelompok, Tn.H mampu

mengidentifikasi penyebab isolasi social,keuntungan dan kerugian

menarik diri, Tn,H mampu berinteraksi atau berkenalan dengan pasien

lain,perawat,klien menunjukan perkembangan dalam berinteraksi.

klien mampu melakukan perawatan diri baik secara mandiri dan

bantuan.

BAB V

PENUTUP

A. Kesimpulan

Halusinasi adalah presepsi atau tanggapan dari panca indera tanpa

adanya rangsangan (stimulus) eksternal (Stuart & Laraia, 2005; Laraia,

2009). Halusinasi merupakan gangguan presepsi dimana pasien

mempresepsikan sesuatu yang sebenarnya tidak terjadi. Berdasarkan

hasil pengkajian pada Tn. H alasan Tn. H masuk ke RS karena klien

datang dibawa oleh keluarga dan petugas IGD ke RS. H. Marzoeki

Mahdi karena klien menunjukkan gejala marah- marah, mengancam,

mengganggu lingkungan, memukul dan berbicara sendiri yang

dialaminya di rumah kurang lebih 3 hari yang lalu. Hasil diagnose GSP

Halusinasi pendengaran Tn.H mampu membina hubungan saling

percaya dengan kelompok, Tn.H mampu mengenal jenis

halusinasi(klien mampu menyebutkan isi,frekuensi,waktu

terjadi,situasi pencetus,perasaan,dan respon klien), klien dapat

mengontrol halusinasinya dengan cara klien mampu mengontrol

halusinasinya dengan cara menghardik,patuh obat,bercakap-cakap

dengan orang lain dan melakukan kegiatan.

Sedangkan untuk diagnose Isolasi Sosial Tn.H mampu membina

hubungan saling percaya dengan kelompok, Tn.H mampu

mengidentifikasi penyebab isolasi social,keuntungan dan kerugian

menarik diri, Tn,H mampu berinteraksi atau berkenalan dengan pasien

lain,perawat,klien menunjukan perkembangan dalam berinteraksi.

klien mampu melakukan perawatan diri baik secara mandiri dan

bantuan.

44

45

DAFTAR PUSTAKA