ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK PADA Ny E DENGAN GANGGUAN HIPERTENSI DI RUANGAN KENANGA

RUMAH PERLINDUNGAN SOSIAL TRESNA WERDHA GARUTA. PENGKAJIAN

1. Identitas Klien

Nama

: Ny E

Umur

:80 th

Alamat

:Cianjur

Pendidikan

:tidak sekolah

Jenis Kelamin

:perempuan

Suku

:sunda

Agama

:islam

Status Perkawinan

: kawin ( janda )

Tanggal masuk ke Panti Wredha:25 th yang lalu

Tanggal Pengkajian

: selasa 02 juli 2013

2. Status Kesehatan Saat iniPada saat di lakukan pengkajian tanggal 02 juli 2013 Ny E mengatakan sering mengeluh pusing, pusing dirasakan setiap hari saat bangun tidur, pusing di rasakan seperti nyut-nyutan,dan hilang timbul, dengan skala nyeri 2,Ny E hanya mengeluh pusing di bagian kepala saja.3. Riwayat Kesehatan TerdahuluMenurut penuturan Ny E, Ny E tidak pernah menderita penyakit apapun dahulu.4. Riwayat kesehatan KeluargaMenurut penuturan klien di dalam keluarganya tidak ada penyakit menular atau penyakit lainnya, dan klien mengatakan kalau keluarganya dalam keadaan sehat.5. Pemeriksaan fisikTanggal 03 juli 2013a. Keadaan umum Penampilan umum: Klien tampak lemas

Kesadaran

: Compos mentis

TTVTD: 160/80 mmHg

P: 85 x/mnt

R: 21 x/mnt

S: 36,5 0C

b. Kepala Kulit kepala dan Rambut

Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, Warna rambut klien tampak putih/ berubah, rambut klien tampak bersih, penyebaran rambut merata, rambut tampak panjang kondisi baik tidak bercabang. MataPergerakan bola mata, dapat digerakan ke atas ke bawah, ke kiri dan ke kanan, kejelasan melihat cukup jelas tidak terdapat katarak/ penyakit lainnya. Konjungtiva anemis, sclera ikterik, Letak mata kanan dan kiri tampak simetris. Hidung

kedua lubang hidung simetris warna mukosa hidung merah muda, tidak ada sekret , fungsi penciuman baik terbukti klien dapat membedakan wangi balsam dan kayu putih. TelingaTelinga kanan dan kiri tampak simetris, tidak tampak adamnya serumen, fungsi pendengaran sebelah kiri sedikit terganggu, namum klien masih dapat menjawab pertanyaan dengan jelas.c. Mulut dan tenggorokanMukosa tampak kering, tidak terdapat stomatitis, warna gigi putih kekuningan, ada sebagian gigi yang sudah tidak ada, , klien dapat membedakan rasa makanan yaitu asin, manis, pahit, dan asam, lidah berwarna merah muda. d. Kulit Kulit klien tampak kering, saat dicubit turgor dapat kembali dengan jarak waktu ( 2 detik, warna kulit sawo matang, kulit tampak keriput. Kuku

Warna kuku transparan, bentuk cembung, tidak tampak adanya kotoran,, tidak terdapat lesi disekitar kuku.e. LeherTidak ada pembesaran kelenjar tyroid, tidak ada nyeri tekan, bisa di gerakan ke segala arah.f. thoraxbentuk dada simetris, Frekuensi nafas 21 x / menit Irama jantung reguler, frekuensi nadi 85 x/menit, tidak terjadi pembesaran pada kelenjar getah bening dan tidak terjadi peninggian pada vena jugularis, tekanan darah 160/80 mmHg.g. Ginjal

Frekuensi BAK 4 x sehari, warna urine pekat, dengan bau khas urine.

tidak teraba pada saat di palpasi, h. Abdomen

Tidak ada nyeri tekan pada saat di palpasi, bising usus 11.

i. Reproduksi

klien sudah menopause.j. Ekstermitas Ekstrimitas atas

Kedua tangan kanan dan kiri dapat digerakan ke segala arah dengan kulit keriput. Ekstrimitas bawah

Kedua kaki kiri dan kanan dapat digerakan, tidak terdapat oedema, klien masih bisa berjalan tanpa alat bantu.6. Pengkajian Psikososiala. SosialHubungan klien dengan lansia yang lain baik, terbukti klien suka ngobrol dengan lansia yang lain, klien mengatakan betah berada di panti werdha garut ini, karena ini adalah keinginannya sendiri untuk berada di tempat ini.

b. Masalah Emosional

Pertanyaan Tahap I

1) Apakah klien mengalami sukar tidur ?Klien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam tidurnya selalu pules.

2) Apakah klien sering merasa gelisah ?Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan tidak merasa gelisah.

3) Apakah klien sering murung atau menangis sendiri ?Saat di lakukan pengkajian klien mengatakan kalau klien tidak sering murung atau menangis sendirian.

4) Apakah kien sering was-was atau kuatir ? Saat di lakukan pegkajian klien mengatakan sering merasa was-was pada anaknya, takut anaknya kenapa-kenapa.

Petanyaan Tahap 2

1. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan ?Klien mengatakan sering merasa pusing setiap hari saat bangun tidur.

2. Ada masalah atau banyak pikiran ?Saat pengkajian klien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran.

3. Ada gangguan/masalah dengan anggota keluarga ?Klien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya, anaknya suka menengok klien.

4. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?Klien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur klien tiap hari pules.

5. Cenderung mengurung diri ?

Klien tidak pernah mengurung diri di kamar, terbukti klien suka ngobrol di kamar teman sebelahnya.

MASALAH EMOSIONAL POSITIF (+)7. Pengkajian spiritual

Menurut penuturan klien, klien suka melakukan sholat, tapi klien mengatakan kalau klien tidak bisa mengaji Al-Quran, klien juga suka melakukan pengajian setiap 1 minggu sekali di masjid, dan klien yakin akan kematian, bahwa kematian itu rahasia Allah dan pasti akan terjadi.8. Pengkajian Fungsional Kliena. KATZ IndeksKlien mengatakan segala aktifitas masih bisa di kerjakan sendiri, seperti makan, BAB/BAK, menggunakan pakaian, pergi ke toilet, mandi, mencuci, dan berpindah. (KATZ Indeks A).

b. Modifikasi dari Barthel IndeksNOKRITERIADENGAN BANTUANMANDIRIKETERANGAN

1.Makan10Frekwensi : 3 x sehariJumlah : 1 porsi habisJenis : nasi + lauk paik

2.Minum 10Frekwensi : 4 x sehariJumlah : 4 gelasJenis : air putih

3.Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur, sebaliknya15Tidak menggunakan kursi roda, bisa berpindah sendiri.

4.Personal toilet (cuci muka, menyisir rambut, gosok gigi)5Frekwensi :k. cuci muka tiap kali mandi dan wudhul. menyisir rambut 1 x sehari

m. gosok gigi 2x sehari

5.Keluara masuk toilet (mencuci pakaian, menyeka tubuh, menyiram)10Mencuci pakaian sendiri dan mandi sendiri.

6.Mandi 15Frekwensi : 3 x sehari

7.Jalan di permukaan datar5Klien bisa berjalan sendiri

8.Naik turun tangga10Klien mampu naik turun tangga sendiri

9.Mengenakan pakaian10Klien mampu mengenakan paiakan sendiri.

10.Kontrol BAB10Frekwensi : 1 x sehariKonsistensi : padat

11.Kontrol BAK10Frekwensi : 3 x sehariWarna : pekat

12.Olahraga/latihan10Frekwensi : tiap hariJenis : relaksasi

13.Rekreasi/pemanfaatan waktu luang10Frekwensi : Jenis : jalan-jalan

Interprestasi

Dengan Skor 130 Ny E termasuk Mandiri

9. Pengkajian Status Mental

BENARSALAHNOPERTANYAAN

01Tanggal berapa hari ini?

02Hari apa sekarang ini?

03Apa nama tempat ini ?

04Dimana alamat Anda?

05Berapa umur Anda ?

06Kapan Anda lahir ? (minimal tahun lahir)

07Siapa presiden Indonesia sekarang?

08Siapa presiden Indonesia sebelumnya?

09Siapa nama ibu Anda?

10Kurangi 3 dari 20 dan tetap kurangi sampai tiga kali pengurangan

=6=4

Score total = Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 4 Ny E mengalami Kerusakan intelektual ringan.10. Asfek kognitifNOASPEK KOGNITIFNILAI MAKSIMALNILAI

KLIENKRITERIA

1Orientasi52Menyebutkan dengan benar :

Tahun

Musim

Tanggal

Hari

Bulan

Orientasi52Dimana kita sekarang berada )

Negara ..

Propinsi .

Kota

PSTW/desa/kampung..

Wisma/alamat .

2Registrasi33Sebutkan nama 3 obyek (oleh pemeriksa) 1 detik untuk mengatakan masing-masing obyek. Kemudian tanyakan kepada klien ketiga obyek tadi. (untuk disebutkan)

Obyek bolpoint Obyek kerudung Obyek kertas

3Perhatian dan Kalkulasi50Minta klien untuk memulai dari angka 100 kemudian dikurangi 7 sampai 5 kali/tingkat

93

86

79

72

65

4Mengingat 33Minta klien untuk mengulangi ketiga obyek pada No.2 (registrasi) tadi. Bila benar, 1 point untuk masing2 obyek.

5Bahasa 92

2

3

1

0Tunjukkan pada klien suatu benda dan tanyakan namanya pada klien

(misal jam tangan)

(misal pensil)

Minta klien untuk mengulang kata berikut: tak ada jika, dan, atau, tetapi. Bila benar, nilai satu point.

Pernyataan benar 2 buah: tak ada, tetapi

Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah : Ambil kertas di tangan anda, lipat dua dan taruh di lantai.

Ambil kertas di tangan anda

Lipat dua

Taruh di lantai

Perintahkan pada klien untuk hal berikut (bila aktifitas sesuai perintah nilai 1 point)

Tutup mata Anda

Perintahkan pada klien untuk menulis satu kalimat dan menyalin gambar

Tulis satu kalimat

Menyalin gambar

Nilai Total 18

Interprestasi hasil :

Dengan nilai skor 18 Ny E mengalami Kerusakan aspek fungsi mental ringan

B. ANALISA DATANoSymptomEtiologiProblem

1.DS :

n. Klien mengatakan pusing kepala.

o. Kepala terasa beratDO :

TD: 160/80 mmHg Klien terlihat mengerutkan dahinyaPeningkatan tekanan vascular selebral

(Pelebaran pembuluh darah

(Merangsang reseptor nyeri(Gangguan rasa nyaman nyeriGangguan rasa nyaman nyeri

2.DS :

Klien mengatakan tidak nafsu makan

Klien .jarang minum.

Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.

DO :

Klien makan sedikit, porsi tidak habis. Mukosa keringProses menua

(Pungsi system gastrointestinal menurun

(Tidak nafsu makangangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

C. Diagnosa Keperawatan Berdasarkan Prioritas Masalaha. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskular serebral, ditandai dengan:DS :

- Klien mengatakan pusing kepala.

- Kepala terasa berat

DO :

TD: 160/80 mmHg

Klien terlihat mengerutkan dahinyab. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan penurunan fungsi system gastrointestinal.

di tandai dengan:

DS :

Klien mengatakan tidak nafsu makan

Klien .jarang minum.

Klien mengatakan makan hanya sehari 3 x tetapi tidak habis.

DO :

Klien makan sedikit, porsi tidak habis.

Mukosa keringD. PERENCANAAN

No DxPERENCANAAN

TujuanIntervensi Rasional

1Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan peningkatan tekanan serebral.Dalam 4 hari gangguan rasa nyaman nyeri dapat teratasi dengan kriteria hasil :

klien tidak merasa pusing

TD klien dalam batas normal. Kaji keadaan klien setiap hari

Observasi TTV tiap hari Anjurkan tirah baring jika klien merasa pusing

Anjurkan klien untuk tidak beraktifitas berat dan banyak istirahat. Anjurkan klien untuk tidak banyak pikiran Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian analgesic Dengan mengkaji keadaan klien untuk mengetahui permasalahan yang dirasakan oleh klien. Untuk mengetahui keadaan / keluhan klien Untuk meningkatkan relaksasi dan menurunkan rasa nyeri Untuk mencegah adanya injury

Untuk menghindari peningkatan tekanan tekanan serebral

Untuk menurunkan rasa nyeri

2Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan tidak nafsu makanDalam 4 hari gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil :

Nafsu makan bertambah Porsi makan klien habis Anjurkan klien untuk makan dengan porsi sedikit tapi sering. Anjurkan klien untuk memakan makanan yang di sukainya Sajikan makanan dengan hangat. Untuk memenuhi kebutuahn nutrisi

Untuk meningkatkan nafsu makan

Untuk meningkatkan nafsu makan

LEMBAR PENGESAHAN

Garut, 05 Juli 2013

Pembimbing akademikCI Ruangan

( )( )

Mahasiswa

( )

4

13