Asuhan Keperawatan Apendiksitis (Repaired) (1)
23
Tugas Problem Solving Blok GIT “APENDISITIS DAN PERITONITIS” Disusun oleh : Auliasari siskaningrum 105070204111005 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN FK. UNIVERSITAS BRAWIJAYA MALANG
-
Upload
ambar-rahman -
Category
Documents
-
view
40 -
download
7
Transcript of Asuhan Keperawatan Apendiksitis (Repaired) (1)
Tugas Problem Solving Blok GIT
“APENDISITIS DAN PERITONITIS”
Disusun oleh :
Auliasari siskaningrum 105070204111005
PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
FK. UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2012
ASUHAN KEPERAWATAN APENDIKSITIS
TRIGGER:
Tn. Boedi, usia 35 tahun, BB 50 kg, TB 155 cm mempunyai riwayat nyeri pada perut
kanan bawah sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang
menyebar di sekitar umbilicus, disertai mual dan muntah. Keluhan tersebut diobati
sendiri oleh Tn. Boedi selama 1 tahun dan gejala mulai menghilang, tetapi kadang-
kadang kambuh. Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri
perut disebelah kanan bawah selama ±2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh-
sembuh, demam, perut kembung, muntah, abdomen yang tegang dan kaku, nyeri
tekan lepas. Hasil pemeriksaan didapatkan data: skala nyeri 8, suhu 38.50C, TD
100/70 mmHg, RR 25x/m, Nadi 110x/m, leukosit 30.000/dl; Hb 9.9 mg/dl. Klien
direncanakan untuk pembedahan sehingga perlu persiapan. Hasil CT scan abdomen
menunjukkan adanya pengumpulan abses.
SLO:
A. Pengkajian
B. Analisa data
C. Diagnose keperawatan
D. Intervensi dan rasional
E. Evaluasi
A. Pengkajian
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn boedi
Usia :35 tahun
Jenis kelamin :laki-laki
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang
menyebar di sekitar umbilicus, disertai mual dan muntah. Keluhan tersebut
diobati sendiri oleh Tn. Boedi selama 1 tahun dan gejala mulai menghilang,
tetapi kadang-kadang kambuh. Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan
keluhan utama nyeri perut disebelah kanan bawah selama ±2 minggu, diobati
sendiri tidak sembuh-sembuh, demam, perut kembung, muntah, abdomen
yang tegang dan kaku, nyeri tekan lepas
2. Lama keluhan : 1tahun
3. Kualitas keluhan : -
4. Faktor pencetus : -
5. Faktor pemberat : -
6. Upaya yg. telah dilakukan :
7. Diagnosa medis :
a. apendiksitis
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Tn. Boedi, usia 35 tahun, mempunyai riwayat nyeri pada perut kanan bawah sejak
1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang menyebar di
sekitar umbilicus, disertai mual dan muntah. Keluhan tersebut diobati sendiri oleh
Tn. Boedi selama 1 tahun dan gejala mulai menghilang, tetapi kadang-kadang
kambuh. Saat ini pasien dirawat di ruang bedah dengan keluhan utama nyeri
perut disebelah kanan bawah selama ±2 minggu, diobati sendiri tidak sembuh-
sembuh, demam, perut kembung, muntah, abdomen yang tegang dan kaku, nyeri
tekan lepas.
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) :-
b. Operasi (jenis & waktu) :-
c. Penyakit:
Kronis : mempunyai riwayat nyeri pada perut kanan bawah
sejak 1 tahun yang lalu. Keluhan nyeri dirasakan hilang timbul, kadang
menyebar di sekitar umbilicus, disertai mual dan muntah
d. Terakhir masuki RS :
E. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: compos mentis
Tanda-tanda vital:
TD :100/70 mmhg
Suhu : 38,5
RR 25x/menit
Nadi 110x/menit
Tinggi badan: 155 cm ...................... Berat Badan: 50 kg
2. Kepala & Leher
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
3. Thorak & Dada:
4. Abdomen
perut kembung, muntah, abdomen yang tegang dan kaku, nyeri tekan lepas,
skala nyeri 8
F. Hasil Pemeriksaan Penunjang
leukosit 30.000/dl; Hb 9.9 mg/dl , Hasil CT scan abdomen menunjukkan adanya
pengumpulan abses.
G.Terapi
Klien direncanakan untuk pembedahan sehingga perlu persiapan.
B. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawatan
1 Ds :
Pasien mengeluh
nyeri di bagian
perut kanan
bawah
Skala nyeri 8
Do:
Pasien
memegang
daerah perut
Skala nyeri 8
Tampak meringis
menahan sakit
Pasien tampak
cemas
Suhu 38,5
Nadi 110x/menit
Abdomen tegang
Apendisitis
Sekresi mucus meningkat
Terjadi pembekakan
(infeksi,ulserasi)
Nyeri tekan abdomen kanan
bawah
Nyeri
nyeri
2. Ds:
- Pasien mengeluh
mual
- Pasien mengeluh
muntah
Do :
Kekurangan
volume cairan
- Suhu 38.5
- Nadi 110x
- TD 100/70 mmhg
-Volume dan tekanan
nadi turun
3. Ds :
Mengeluh nyeri
Do :
skala nyeri 8,
suhu 38.50C,
TD 100/70
mmHg,
RR 25x/m,
Nadi 110x/m,
leukosit 30.000/dl;
hasil ct scan
terdapat abses
Apendisitis
Obstruksi vena dan
peradangan
Nekrosis,peforasi,gangrene,
Peritonitis
Resiko infeksi
Resiko tinggi
infeksi
C. Diagnose keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual muntah klien
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perforasi dan nekrosis jaringan usus
D. Intervensi
1. Nyeri berhubungan dengan distensi jaringan usus oleh inflamasi
Tujuan : setelah dilakukan perawatan selama 2x 24 jam , nyeri klien
hilang dan pasien tidak mengeluh nyeri
Kriteria hasil :
o Pasien tidak mengeluh nyeri
o Pasien tidak meringis ketika disentuh
o TTv stabil
o Pasien dapat istirahat
o Pasien tampak tenang
Intervensi Rasional
Kaji karakteristik nyeri dan tingkat
nyeri
Kaji factor yang dapat
menurunkan / meningkatkan nyeri
Perhatikan gejala non verbal,
seperti gelisah, memegang perut,
takikardi, keringat berlebihan
Ajarkan dan Bantu pasien tehnik
relaksasi dan distraksi
Lakukan semua tindakan dengan
lembut dan yakinkan pasien
bahwa perubahan posisi tidak
menyebabkan injuri
Berikan posisi yang nyaman dan
Ciptakan lingkungan yang
nyaman
Berikan kesempatan untuk
istirahat selama nyeri, buat jadwal
aktifitas bila sakit berkurang
Pemberian anti analgetik
Mengetahui tindakan keperawatan
yang akan diberikan sesuai skala nyeri
Mengevaluasi tindakan keperawatan
Mengetahui kondisi klien
Mengurangi nyeri
Agar tidak memperparah keadaan
klien
Mengurangi tegangan abdomen
Mengurangi nyeri
Mengurangi nyeri klien
2. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan mual dan muntah
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x 24 jam,
volume cairan klien seimbang
Kriteria hasil
o Klien tidak mual
o Klien tidak muntah
o TTv normal
o Kulit lembab
o Output dan input cairan seimbang
Intervensi Rasional
Observasi penyebab kekurangan Merencanakan tindakan yang sesuai
cairan :muntah, diare
Observasi tanda – tanda
dehidrasi
Observasi keadaan turgor kulit,
kelembaban membran mukosa
Monitor pemasukan dan
pengeluaran cairan bila
kekurangan cairan terjadi secara
mendadak, ukur berat jenis dan
observasi warna urine
Catat dan ukur jumlah dan jenis
cairan masuk dan keluar
Perhatikan : cairan yang masuk ,
kecepatan tetesan
Beri cairan sesuai indikasi
Mengatasi dan menghindari dehidrasi jika
terdapat tanda2 dehidrasi
Menegakkan diagnose kurang cairan
Menyeimbangkan volume cairan
Monitoring keseimbangan cairan
Menyeimbangkan cairan dan mencegah
edema karena infus
Menyeimbangkan cairan
3. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan nekrosis jaringan usus dan insisi
Tujuan : setelah dilakukan tindakan keperawatan, resiko infeksi hilang
Kriteria hasil :
o Leukosit normal
o Hb normal
o Ct scan tidak ada abses
o TTv normal
Intervensi Rasional
Observasi TTV
Lakukan perawatan luka dengan
teknik septik dan aseptic
Observasi insisi dan balutan
Demam merupakan salah satu dugaan
adanya infeksi
Menurunkan penyebaran bakteri
Deteksi dini proses infeksi
Beri antibiotic Menurunkan penyebaran dan pertumbuhan
organisme
E. Evaluasi
1. Nyeri teratasi ditandai dengan pasien tidak mengeluh nyeri
2. Kekurangan cairan teratasi ditandai dengan pasien tidak mual dan muntah
3. Resiko tinggi infeksi teratasi ditandai dengan leukosit normal dan luka post op
kering sempurna
ASUHAN KEPERAWATAN PERITONITIS
TRIGGER :
Setelah dilakukan tindakan pembedahan (2 jam setelah operasi), didapatkan data:
TD 120/80, Nadi 90x/m, RR 20x/m, pasien sadar. Saat ini pasien terpasang drain
dengan posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak hampa udara. Klien
mengeluh nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk disertai mengedan. Pada hari
ke 3 post operasi didapatkan kondisi balutan luka operasi merembes, warna merah,
lalu dilakukan penggantian balutan .
SLO :
A. Pengkajian
B. Analisa data
C. Diagnose keperawatan
D. Intervensi
E. Evaluasi
A. Pengkajian
PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN
A. Identitas Klien
Nama : Tn boedi
Usia :35 tahun
Jenis kelamin :laki-laki
B. Status kesehatan Saat Ini
1. Keluhan utama : Setelah dilakukan tindakan pembedahan (2 jam
setelah operasi. Klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk
disertai mengedan.
2. Lama keluhan : 3 hari .............................................................................................. :
3. Upaya yg. telah dilakukan : rawat balut luka
4. Diagnosa medis :
a. peritonitis
C. Riwayat Kesehatan Saat Ini
Setelah dilakukan tindakan pembedahan (2 jam setelah operasi), Saat ini pasien
terpasang drain dengan posisi selang drain dihubungkan pada botol NaCl tidak
hampa udara. Klien mengeluh nyeri pada area operasi, klien batuk-batuk disertai
mengedan
D. Riwayat Kesehatan Terdahulu
1. Penyakit yg pernah dialami:
a. Kecelakaan (jenis & waktu) : -
b. Operasi (jenis & waktu) : apendistomi
c. Penyakit:
Kronis : apendisitis ...................................................................................
Akut :-
E. Pemeriksaan Fisik
Kesadaran: sadar ..............................................................................................................
Tanda-tanda vital:
TD 120/80,
Nadi 90x/m,
RR 20x/m
............................................................................................................................
............................................................................................................................
............................................................................................................................
1. Abdomen
Pada hari ke 3 post operasi didapatkan kondisi balutan luka operasi
merembes, warna merah
B. Analisa data
No Data Etiologi Masalah
keperawaatn
1 Ds:
Klien mengeluh
nyeri
Do :
Td 120/100
Naidi 90
Luka merah dan
merembes
Nyeri
2 Ds:
Resiko tinggi
infeksi
Do :
Luka merah dan
merembes
3 DS :
Mengeluh nyeri
Do :
Luka merah dan
merembes
Ansietas
C. Diagnose keperawatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, dan kerusakan jaringan
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan
3. Ansietas berhubungan dengan luka post op yang merembes dan merah
D. Intervensi
1. Nyeri berhubungan dengan proses inflamasi, demam dan kerusakan jaringan.
o Tujuan: Nyeri klien berkurang
o Kriteria hasil :
1. Laporan nyeri hilang/terkontrol
2. Menunjukkan penggunaan ketrampilan relaksasi.
3. Metode lain untuk meningkatklan kenyamanan
Tindakan/Intervensi Rasional
Mandiri:
Selidiki laporan nyeri, catat
lokasi, lama, intensitas
(skala 0-10) dan
karakteristiknya (dangkal,
tajam, konstan)
Pertahankan posisi semi
Fowler sesuai indikasi
Berikan tindakan
kenyamanan, contoh pijatan
punggung, napas dalam,
latihan relaksasi atau
visualisasi.
Berikan perawatan mulut
dengan sering. Hilangkan
rangsangan lingkunagan
yang tidak menyenangkan
Perubahan pada
lokasi/intensitas tidak umum
tetapi dapat menunjukkan
terjadinya komplikasi. Nyeri
cenderung menjadi konstan,
lebih hebat, dan menyebar ke
atas, nyeri dapat lokal bila
terjadi abses.
Memudahkan drainase
cairan/luka karena gravutasi
dan membantu meminimalkan
nyeri karena gerakan.
Meningkatkan relaksasi dan
mungkin meningkatkan
kemampuan koping pasien
denagn memfokuskan kembali
perhatian.
Menurunkan mual/muntah yang
dapat meningkatkan tekanan
atau nyeri intrabdomen.
Kolaborasi:
Berikan obat sesuai indikasi:
1. Analgesik, narkotik
2. Antiemetik, contoh
hidroksin (Vistaril)
3. Antipiretik, contoh
asetaminofen (Tylenol)
Menurunkan laju metabolik dan
iritasi usus karena toksin
sirkulasi/lokal, yang membantu
menghilangkan nyeri dan
meningkatkan penyembuhan.
Catatan: Nyeri biasanya berat dan
memerlukan pengontrol nyeri
narkotik, analgesik dihindari dari
proses diagnosis karena dapat
menutupi gejala.
Menurunkan mual/munta, yang
dapt meningkatkan nyeri abdomen
Menurunkan ketidaknyamanan
sehubungan dengan demam atau
2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan trauma jaringan.
Tujuan: Mengurangi infeksi yang terjadi, meningkatkan kenyamanan
pasien.
Kriteria hasil:
1. Meningkatnya penyembuhan pada waktunya, bebas drainase purulen
atau eritema, tidak demam.
Tindakan Intervensi Rasional
Mandiri:
Catat faktor risiko individu
contoh trauma abdomen,
apendisitis akut, dialisa
peritoneal.
Kaji tanda vital dengan
sering, catat tidak
membaiknya atau
berlanjutnya hipotensi,
penurunan tekanan nadi,
takikardia, demam, takipnea.
Catat perubahan status
mental (contoh bingung,
pingsan).
Catat warna kulit, suhu,
kelembaban.
Awasi haluaran urine.
Pertahankan teknik aseptik
ketat pada perawatan drein
abdomen, luka
insisi/terbuka, dan sisi
invasif. Bersihkan dengan
Betadine atau larutan lain
yang tepat kemudia bilas
dengan PZ.
Observasi drainase pada
luka.
Pertahankan teknik steril bila
Mempengaruhi pilihan
intervensi
Tanda adanya syok septik,
endotoksin sirkulasi
menyebabkan vasodilatasi,
kehilangan cairan dari sirkulasi,
dan rendahnya status curah
jantung.
Hipoksemia, hipotensi, dan
asidosis dapat menyebabkan
penyimpangan status mental.
Hangat, kemerahan, kulit kering
adalah tanda dini septikemia.
Selanjutnya manifestasi
termasuk dingin, kulit pucat
lembab dan sianosis sebagai
tanda syok.
Oliguria terjadi sebagai akibat
penurunan perfusi ginjal, toksin
dalam sirkulasi mempengaruhi
antibiotik.
Mencegah meluas dan
membatasi penyebaran
organisme infektif/kontaminasi
silang.
Memberikan informasi tentang
status infeksi.
3.ansietas berhubungan dengan luka merah dan merembes
o Tujuan: Mengurangi ansietas klien
o Kriteria hasil:
1. Mengakui dan mendiskusikan masalah
2. Penampilan wajah tampak rileks
3. Mampu menerima kondisinya
Tindakan/Intervensi Rasional
o Evaluasi tingkat pemahaman
klien/orang terdekat tentang
diagnosa.
o Akui rasa takut/masalah klien
dan dorong mengekspresikan
perasaan.
o Berikan kesempatan untuk
bertanya dan jawab dengan
jujur. Yakinkan bahwa klien
dan perawat mempunyai
pemahaman yang sama.
o Libatkan klien/orang terdekat
dalam perencanaan
perawatan. Berikan waktu
untuk menyiapkan
pengobatan.
o Bila penyangkalan ekstem
atau ansietas mempengaruhi
kemajuan penyembuhan,
menghadapi itu klien perlu
dijelaskan dan membuka cara
penyelesaiannya.
o Takut/ansietas menurun klien
o Mengurangi ansietas
o Memberi dukungan sehingga
mengurangi ansietas
o Berikan kenyamanan fisik
klien
.
o Mengurangi ansietas
E. Evaluasi
a. Nyeri dapat teratasi ditandai dengan klien tidak mengeluh nyeri
b. Resiko tinggi infeksi teratasi ditandai dengan luka post op tidak merah dan
merember
c. Ansietas teratassi ditandai dengan klien rileks
DAFTAR PUSTAKA
C. Long, 1996. Keperawatan Medical Bedah 3 : Jakarta
Price, 1995. Patofisiologi : Jakarta
Soeparman, 1993. Ilmu Penyakit Dalam (IPD), FKUI : Jakarta
Tucker, 1998. Standar Perawatan Pasien, EGC : Jakarta
Dr. Sutisna Himawan (editor). Kumpulan Kuliah Patologi. FKUI
Brunner / Sudart. Texbook of Medical Surgical Nursing Fifth edition IB. Lippincott
Company. Philadelphia. 1984.
Soeparman, dkk. Ilmu Penyakit Dalam : Balai Penerbit FKUI, Jakarta, 1987, Edisi II
