ASUHAN KEPERAWATAN PADA SDR. D DENGAN VSD (VENTRICLE SEPTAL DEFECT)DI UPJ RSUP DR. KARIADI SEMARANG

Disusun untuk memenuhi tugas Profesi Ners Peminatan JantungDosen Pembimbing : Ns. Yuni Dwi Hastuti, S.Kep., M.Kep.

Oleh :Gigih Sanjaya Putra22020114210033

PROFESI NERS PEMINATAN JANTUNGJURUSAN ILMU KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS DIPONEGOROSEMARANG2015

PENGKAJIANTanggal masuk: 4-6-2015Tanggal pengkajian : 4-6-2015Ruang : UPJ Putra RSUP Dr. Kariadi Semarang

A. DATA DEMOGRAFI1. Identitas kliena. Nama : Sdr. Db. No. rekam medis: C537922c. Umur: 16 tahund. Jenis kelamin: laki-lakie. Agama : Islamf. Pendidikan : SMK g. Pekerjaan : pelajarh. Suku : Jawai. Bahasa : daerah Jawa j. Alamat : Kudus, Jawa Tengahk. Pembayaran : BPJS l. Diagnosa Medis: VSD R to L, TR mod, PH severe

2. Penanggung jawab a. Nama : Tn. Lb. Umur : 48 tahunc. Pendidikan : SMAd. Pekerjaan : wiraswastae. Suku : Jawaf. Bahasa : daerah Jawag. Alamat : Kudus, Jawa Tengahh. Status : ayah

B. KELUHAN UTAMA Pasien mengeluh batuk

C. RIWAYAT KESEHATAN1. Riwayat penyakit sekarangKlien mengatakan batuk, 1 bulan sebelum masuk rumah sakit batuk sudah dirasakan. Sesak dirasakan setelah klien batuk dan berkurang dengan istirahat, sesak bertambah apabila klien melakukan aktivitas berat. Batuk disertai dengan dahak kental. Klien merupakan rujukan dari RSI Kudus, disana klien dirawat selama 4 hari dengan sakit jantung. Klien memiliki riwayat penyakit jantung bawaan sejak usia 2 bulan dan direncanakan operasi pada umur 9 tahun, namun tidak jadi di operasi dikarenakan kondisi yang terus membaik. 2. Riwayat penyakit dahuluKlien mengatakan memiliki penyakit jantung sejak umur 2 bulan dan direncanakan operasi pada umur 9 tahun. Namun, tidak jadi di operasi karena kondisi membaik. Klien juga memiliki riwayat hipertensi, diabetes mellitus. Sebulan yang lalu, klien kontrol di rumah sakit Kudus dan menjalani echocardiogram.3. Riwayat penyakit keluargaAyah klien memiliki riwayat hipertensi dan diabetes mellitus. Tidak ada anggota keluarga yang memiliki penyakit jantung seperti klien.

Genogram

Ny. I 47 th

Tn. L 48 th

HT, DM, Merokok

Sdr. D 16 thSdr. K 26 th Merokok Klien dg VSD

Keterangan := laki laki------------ = tinggal serumah

= perempuan= klien

= laki laki meninggal

= perempuan meninggal

4. Pemeriksaan fisika. Kepala 1) Rambut : warna hitam, distribusi merata, rambut tampak bersih.2) Mata : bentuk simetris, sclera ikterik (-), CA (+), pupil isokor 3/3mm3) Hidung : bentuk simetris, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada secret, tidak terdapat polip, menggunakan O2 nasal kanul 3 lpm4) Telinga : bentuk simetris, tidak ada purulen, bernanah (-), alat bantu pendengar (-)5) Mulut : stomatitis (-), mukosa bibir kering, sianosis (-), reflek menelan (+)b. Leher a) Inspeksi : terlihat bundling pulse b) Palpasi: JVP 5+ 2 cmH2Oc. Thorak 1) Paru-parua) Inspeksi: pergerakan dada simetris antara paru kanan dan kiri, ekspansi paru kiri dan kanan samab) Palpasi: tidak ada nyeri tekan di sekitar dadac) Perkusi: sonor/ resonand) Auskultasi : suara nafas dasar bronkovesikuler, terdapat wheezing pada basal paru-paru kanan dan kiri2) Jantung a) Inspeksi: terlihat ictus cordis b) Palpasi: ictus cordis bergeser 2 cm ke lateral sinistrac) Perkusi : bunyi redup pada batas kiri, kanan dan bawah jantungd) Auskultasi : bunyi S1, S2 reguler pada daerah katup trikuspidal dan mitral, S2 pada katup aortic dan pulmonal di ICS II parastrenal kanan dan ICS II parastrenal kiri. Terdapat distolik murmur 2/4 to and pro. PSM 4/6 di LLSB3) Abdomena) Inspeksi : bentuk abdomen mendatarb) Auskultasi : bising usus 8x/menit c) Palpasi : tidak ada nyeri tekan d) Perkusi : bunyi timpani d. Genetalia Genetalia tidak terpasang katetere. Ekstremitas 1) Ektremitas atasa) Tidak ada edemab) Nadi radialis teraba kuatc) Akral hangatd) Kekuatan otot 5555e) Terpasang infus pada tangan kiri2) Ekstremitas bawaha) Akral hangatb) terdapat edema kaki kanan dan kiric) Kekuatan otot kuat 5555

5. Pemeriksaan fungsionala. OksigenasiSebelum masuk RS: Klien mengatakan sesak nafas apabila beraktivitas berat. Namun, sesak nafas hilang dengan beristirahat dan minum yang banyak. Saat pengkajian :Tanggal pengkajian4 juni 2015

Pernafasan Frekuensi/ RR Irama Kedalaman Sesak nafas Cuping hidung Batuk Sekret 24 x/menitRegulerNormal Ada Tidak adaAdaAda, kental berwarna putih

Pulsasi Irama Tegangan Distensi vena92 x/menitKuatTidak ada

Tekanan darah150/60 mmHg

Suhu 37,70C

Ekstremitas Akral Capillary refill Sianosis Hangat < 2 detikTidak ada

Gaya hidup Merokok (-), alkohol (-)

Biokimia Hb Leukosit PH PCO2 PO2 HCO3 BETanggal 3 juni 201514.9 g/dl 16.8 ribu/ul7.3824 mmHg51 mmHg14.5 mmol/L-9.1 mmol/L

Pemeriksaan dignostik jantung paru Foto thoraks AP (3/6/2015)Kardiomegali (LA, LV) disertai penonjolan conus pulmonalis kanan kiri dengan gambaran inverted comma signCuriga gambaran edema pulmoSkoliosis minimal vertebra thorakalis dengan konveksitas ke kanan EKG tanggal 4 juni 2015HR : 115x/m. sinus takikardi, LAE, LVH, infark anterior, normo axis.

Lain lain Pemeriksaan sputum (4/6/2015) Diplokokus gram (+) hasil positif Kuman bentuk batang gram (-) hasil positif

Masalah keperawatan yang muncul : bersihan jalan nafas

b. Nutrisi dan cairanSebelum masuk RS :Klien mengatakan sebelum sakit frekuensi makan 3 kali sehari bahkan biasa 4-5 kali. Klien makan dengan masakan yang ada di rumah seperti sayur-sayur dan daging. Klien mengatakan tidak pernah alergi terhadap makanan apapun.Saat pengkajian :Tanggal pengkajian 25 april 2013

Antopometri

Biokimia

Klinis

Diit Frekuensi Porsi Alergi Status cairan Berat badan sebelum sakit : 70 kg Berat badan saat pengkajian : 67 kg Tinggi badan : 172 cmPerhitungan :BB normal : TB 110 : 172 110 : 62 kgBB ideal : ( TB 100 ) 10 % ( TB 100 ) : ( 172 100 ) 10 % ( 172 100 ) : 62 6,2 kg : 55. 8 68. 2 kgIndeks Mass Tubuh ( IMT )IMT : BB / TB (m2) : 67 / ( 1,72) 2 : 22.64 ( normal ) *Hasil pemeriksaan Laboratorium Hb : 10,5 g/dl GDS : 136 mg/dl Albumin : 3,8 g/dlKlien terlihat lesu, mukosa bibir kering, konjunctiva anemis. Diit TKTP, lunak3 kali sehariMakan hanya 3 sendok sajaTidak memiliki alergi terhadap makananIntake : Minum : 800 ml Makan : 250 ml Infuse : 1500 ml Total intake : 2550 mlOutput Urin 1200 ml IWL 15 x 67 x 7 = 293, 125 24 Total output : 1493, 125

Balance cairan Intake output 2550 1493,125 = 1056, 875

*nilai IMT Nilai Kategori

< 2020 - 2525 30>30UnderweightNormal OverweightObesitas

Masalah keperawatan yang muncul : gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh.

c. EliminasiSebelum masuk RS :Klien mengatakan tidak ada gangguan BAK dan BAB. BAK tiap hari lebih dari 5 kali, sedangkan BAB 1x/hari.Saat pengkajian :BAK 5x/hari 400 ml, warna kuning jernih dan tidak nyeri saat BAK. BAB 1x, kuning kecoklatan, diare (-), konstipasi (-), perdarahan (-)Masalah keperawatan yang muncul = -

d. TermoregulasiSebelum masuk RS : Klien mangatakan badannya terasa panas sejak seminggu yang laluSaat pengkajian :Palpasi tubuh klien terasa panas, pengukuran suhu 39,70 C.Masalah keperawatan yang muncul = hipertermia

e. Aktivitas dan latihanSebelum masuk RS :Klien dapat melakukan semua kegiatan sehari-hari dengan mandiriSaat pengkajian : Klien terlihat lemah, namun masih dapat melakukan aktivitas dengan mandiri. Status mobilisasiTanggal Duduk Berdiri Jalan

25 april 2013Mandiri Mandiri Mandiri

ADL No.Jenis aktivitasNilai

1. Feeding 0 = tidak mampu5 = dibantu dengan dipotong-potong, dihaluskan atau dimodifikasi10 = mandiri 10

2. Bathing 0 = dibantu5 = mandiri 0

3. Grooming 0 = dibantu 5 = mandiri ( mencuci muka, gosok gigi, keramas )0

4. Dressing 0 = dibantu5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri10 = mandiri 5

5. Bowels0 = inkontinensia ( membutuhkan enema )5 = tidak mampu mengontrol 10 = mmapu mengontrol 10

6. Bladder 0 = inkontinensia ( membutuhkan kateterisasi )5 = tidak mampu mengontrol10 = mampu mengontrol 10

7. Toilet use0 = dibantu5 = dibantu, tetapi sebagian dapat dilakukan secara mandiri10 = mandiri5

8. Transfers ( Bed to Chair and Back )0 = tidak mampu, tidak memiliki keseimbangan untuk duduk 5 = membutuhkan bantuan 1-2 orang10 = membutuhkan bantuan berupa instruksi15 = mandiri 15

9. Mobility ( on level surfaces )0 = tidak mampu mobilisasi atau mobilisasi < 50 yards5 = menggunakan kursi roda > 50 yards10 = berjalan dengan bantuan 1 orang atau instruksi > 50 yards15 = mandiri, tetapi dapat juga menggunakan alat bantu > 50 yards10

10. Stairs 0 = tidak mampu5 = dengan bantuan10 = mandiri 5

TOTAL 70

Klasifikasi penilaian 0 20 = dependen total 21 40 = dependen berat 41 60 = dependen sedang 61 90 = dependen ringan 91 100 = independen / mandiri

f. Personal hygienesebelum masuk RS :klien mandi 2x sehari, keramas biasanya tiap 2 hari sekali, menggosok gigi 2x sehari dan memotong kuku setiap 2 minggu sekalisaat pengkajian : kebiasaan mandi : klien hanya di lap menggunakan washlap oleh keluarga keramas : selama dirawat di RS, klien belum keramas menggosok gigi : selama di rawat di RS klien belum menggosok gigi memotong kuku : selama di rawat di RS, klien belum memotong kuku kulit : a. regio generalisata tampak patch eritem disertai macula papulo eritem multiple diskret disertai skuama halus sebagian di atasnya. b. Terdapat bercak kemerahan diseluruh tubuhMasalah keperawatan yang muncul : gangguan integritas kulit

g. Istirahat tidurSebelum masuk RS :Klien mengatakan tidur teratur 7 jam per hari dan tidak pernah tidur siang. Namun, seminggu sebelum masuk rumah sakit, klien mengatakan tidak dapat tidur dengan nyenyak karena bercak merah yang timbul di seluruh tubuh menimbulkan panas. Saat pengkajian : Intensitas tidur : klien mengatakan intensitas tidur bertambah karena rasa panas mulai turun Frekuensi tidur : klien dapat tidur di rumah sakit dengan nyenyak Kebiasaan tidur malam: 8 jam Kebiasaan tidur siang : 2 jam Gangguan tidur : tidak ada

h. SeksualitasKlien belum menikah

i. Persepsi sensoriSebelum masuk RS :Klien mengatakan belum pernah mengalami masalah pada sensori persepsi, khususnya pada penglihatan, penciuman, dan pendengaranSaat pengkajian : Penciuman : klien mampu mencium dan membedakan bau benda satu dengan benda lainya dengan benar Penglihatan : klien mampu melihat tulisan-tulisan kecil dari jarak 5m Pendengaran : klien mampu merespon setiap pertanyaan dan perintah yang didengarnya. Pendengaran klien baik Nyeri Pemicu/Provoking: saat bergerak dan mengubah posisiKualitas/Qualitiy : nyeri seperti di remas-remasLokasi/Region: perut kuadran kiri bawah dan ulu hatiSkala/Severity : 4 dari 10Intensitas/Time: nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah posisi tidur atau bergerakLain-lain : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah klien terlihat tegang.Masalah keperawatan yang muncul : Nyeri

j. Fungi neurologisGCS : 15Keadaan umum : compos mentisTekanan darah: 110/70Heart rate : 92x/menitRR: 24x/menitSaraf cranial :1) Nervus I ( olfaktorius )Tanggal25 april 2013

Sensasi hidung kananNormal

Sensasi hidung kiriNormal

2) Nervus II ( optikus )Tanggal25 april 2013

Mata kananKetajaman penglihatanDapat melihat jelas

Lapang pandangMampu melihat terbatas

Melihat warnaNormal

Mata kiriKetajaman penglihatanDapat melihat jelas

Lapang pandangMampu melihat terbatas

Melihat warnaNormal

3) Nervus III ( okulomotorius )Tanggal25 april 2013

Mata kananBentuk Isokhor

Besar pupil3 mm

Reflek cahayaNormal

Mata kiriBentuk Isokhor

Besar pupil3 mm

Reflek cahayaNormal

4) Nervus IV ( trochlearis )Tanggal25 april 2013

Mata kananPergerakan mata ke bawah dalamNormal

Mata kiriPergerakan mata ke bawah dalamNormal

5) Nervus V ( trigeminus )Tanggal25 april 2013

Sensasi pada wajah dengan benda yang kasar, halus, tumpul dan runcingDahi Normal

Dagu Normal

Pipi kananNormal

Pipi kiri Normal

Membuka mulutMampu

Mengunyah Mampu

Menggigit Mampu

6) Nervus VI ( abdusen )Tanggal25 april 2013

Mata kananPergerakan lateralNormal

Melihat kembarAda

Mata kiriPergerakan lateral Normal

Melihat kembar Ada

7) Nervus VII ( facialis )Tanggal 25 april 2013

Mengerut dahiMampu

Tersenyum Mampu

Mengangkat alisMampu

Menutup mata Mampu

8) Nervus VIII ( vestibulochoclears )Tanggal25 april 2013

Telinga kananSuara bisikan Terdengar

Detik arlojiTerdengar

Telinga kiriSuara bisikan Terdengar

Detik arloji Terdengar

9) Nervus IX ( glossopharingeus )Tanggal 25 april 2013

Merasakan asinTidak mampu

Merasakan asamTidak mampu

10) Nervus X ( vagus )Tanggal 25 april 2013

Menelan Mampu

Berbicara Mampu, pelafalan jelas

11) Nervus XI ( accesorius ) Tanggal 25 april 2013

Mengangkat bahu Kanan Mampu

Kiri Mampu

Mengangkat kepala Mampu

12) Nervus XII ( hypoglossus )Tanggal 25 april 2013

Menjulurkan lidah Mampu

Menggerakan lidah Ke Kanan Mampu

Ke Kiri Mampu

Tremor Tidak ada

Pemeriksaan diagnostic neurologis : tidak adaMasalah keperawatan yang muncul : -

k. Psikososial ( Stres, Koping dan Konsep diri )Sebelum masuk RS :Klien mengatakan ketika dia merasa stress atau jenuh, dia hanya berdiam diri saja.Klien tidak ada gangguan pada pola konsep dirinya.Saat pengkajian :Klien pasrah terhadap masalah kesehatan yang dialaminya sekarang ini. Harga diri : klien dapat berinteraksi dengan keluarga dan pasien yang lain, klien tidak merasa malu dengan penyakitnya Ideal diri : klien ingin segera sembuh dan dapat melakukan aktivitasnya seperti biasa Identitas diri : klien adalah seorang pria berusia 30 tahun dan belum menikah Gambaran diri: klien adalah seorang wiraswata Koping : klien mengatakan jika sedang strees yang dilakukan adalah tidur Stresor di RS : tidak ada Dukungan : ibunya.Masalah keperawatan yang muncul : -

l. SpiritualSebelum masuk RS :Klien adalah seorang muslim. Ketika beribadah, masih jarang-jarang dan beribadah hanya di rumah.Saat pengkajian : Klien melaksanakan ibadah seperti sholat hanya di atas tempat tidur.Masalah keperawatan yang muncul : -

m. RekreasiSebelum masuk RS :Klien tidak pernah berekreasi ke suatu tempat tertentu. Kegiatan rekreasinya adalah ketika ada ia melakukan suatu pekerjaanSaat pengkajian :klien memenuhi kebutuhan rekreasinya dengan berinteraksi dengan keluarga dan pasien yang lain. n. Rasa aman dan nyamanSebelum masuk RS :Kebutuhan rasa aman nyaman klien terpenuhi Saat pengkajian :Klien mengalami nyeri abdomen.Pemicu/Provoking: saat bergerak dan mengubah posisiKualitas/Qualitiy : nyeri seperti di remas-remasLokasi/Region: perut kuadran kiri bawah dan ulu hatiSkala/Severity : 4 dari 10Intensitas/Time: nyeri hilang timbul, biasanya muncul ketika merubah posisi tidur atau bergerakLain-lain : klien terlihat meringis kesakitan menahan sakit saat bergerak atau merubah posisi, klien terlihat fokus pada lokasi nyeri dan wajah klien terlihat tegang.Masalah keperawatan yang muncul : Nyerio. Aktualisasi diriSebelum masuk RS :Orang terdekat dengan klien adalah ibunya, klien berinteraksi dengan semua tetangga dan teman-temannya di tempat kerja.Saat pengkajian :Klien berinteraksi keluarga dan pasien yang lain

6. Pemeriksaan PenunjangTanggalJenis pemeriksaanHasilNilai normalKesanRasional

24 april 2013HematologiHemoglobinHematokritLeukositTrombositEritrositIndex eritrositMCVMCHMCHCRDWMPVPDWHitung jenisEosinofilBasofilNetrofilLimfositMonositKimia klinikGlukosa darah sewaktuSGOTSGPTProtein totalAlbuminKreatininUreum 10, 5 g/dl29 %1,3. 103/ul108. 103/ul3,50. 104/ul

82,7 /um30,0 pg36,3 g/dl13,4 %6,6 fl16 %

9,50 %0,20 %56,10 %30,90 %3,30 %

136 mg/dl

372 u/L149 u/L7,4 g/dl3,8 g/dl1,2 mg/dl60 mg/dl13,5 17,5 g/dl35 45 %4,4 11,3 /ul150 450 /ul4,50 5,90 /ul

80,0 96,0 /um28,0 33,0 pg33,0 36,0 g/dl11,6 14,6 %7,2 11,1 fl25 65 %

0 4 %0 1 %55 80 %22 44 %0 7 %

60 140 mg/dl

0 35 u/L0 45 u/L6,4 8,3 g/dl3,5 5,2 g/dl0,9 1,3 mg/dl< 50 mg/dl

normalnormal

normal

NormalNormalNormalNormal

Normal

NormalNormalNormal

Hb : biasanya dikaitkan dengan anemia defisiensi besi. Sebab lainnya dari rendahnya Hb antara lain pendarahan berat, hemolisis, leukemia leukemik, lupus eritematosus sistemik, dan diet vegetarian ketat (vegan). Dari obat-obatan: obat antikanker, asam asetilsalisilat, rifampisin, primakuin, dan sulfonamid. Ambang bahaya adalah Hb < 5 gram/dL. Ht : dapat ditemukan pada anemia, sirosis hati, gagal jantung, perlemakan hati, hemolisis, pneumonia, dan overhidrasi. Ambang bahaya adalah Ht