ASESMEN GERIATRISEORANG WANITA USIA 88 TAHUN DENGAN SESAK NAFAS

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi syaratdalam menempuh Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Masyarakat Periode 26 Agustus 2 november 2013

Disusun oleh :ARIANTI ANGGRAINI( 030. 08. 037)KEPANITERAAN KLINIKILMU KESEHATAN MASYARAKATFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTIJAKARTA 2013

ASESMEN GERIATRI

Identitas PasienNama: Ny. SGender: WTanggal lahir / umur: Jakarta, 2 februari 1925Alamat : Jl. Manggarai no 48 RT. 017/ RW. 04, kelurahan Manggarai,kecamatan tebet Jakarta SelatanRiwayat Pekerjaan: Ibu Rumah TanggaNama Orang terdekat: Tn. AJumlah Anak:8Pria: 4Wanita : 4Jumlah Cucu: 12Jumlah Cicit: 15Pembiayaan kesehatan: Jaminan Sebutkan jenisnya : Kartu Jakarta Sehat

Riwayat Medis / Evaluasi FisikA. Riwayat Medis :1. Keluhan utama:Sesak sejak 1 minggu yang lalu

2. Keluahan tambahan :Penglihatan buram dan pendengaran terganggu sudah 20 tahun

3. Riwayat pembedahanTidak pernah4. Riwayat opname Rumah Sakit Tidak pernah

5. Riwayat kesehatan lainMelakukan pemeriksaan kesehatan pada :Dokter di Puskesmas Kelurahan manggaraiPemeriksaan gigi / gigi palsu:Oral hygiene cukup terjaga, tidak ada pemakaian gigi palsu

Lain-lain: Tidak ada6. Riwayat allergi: Alergi debu7. Kebiasaan MerokokApakah anda merokok ? Tidak

Apakah orang terdekat atau disekitar anda merokok ? Ya

Minum Alkohol Apakah anda minum minuman beralkohol ? Tidak Olah raga Apakah anda melakukan olah raga ? Tidak

Minum kopi ? Tidak

7. Obat-obatan yang dikonsumsi saat ini

Dengan resep dokterDosis dan pemakaian

Salbutamol 2x1

Vitamin B1, B6, B123X1

Tanpa resep dokterDosis dan pemakaian

ParacetamolParacetamol 500 mg diminum bila merasa demam

8. Penapisan depresiUntuk setiap pertanyaan di bawah ini, penjelasan mana yang paling dekat dengan perasaan yang anda rasakan bulan lalu ?Setiap waktuSering sekaliKadang kadangJarang sekaliTidak pernah

a.Berapa seringkah bulan yang lalu masalah kesehatan anda menghalangi kegiatan anda, (mis.pergi mengunjungi teman, aktivitas social)

b.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa gugup ?

c.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa tenang dan damai ?

d.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa sedih sekali ?

e.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa bahagia ?

f.Berapa seringkah bulan lalu anda merasa begitu sedih sampai serasa tak ada sesuatupun yang mungkin menghiburnya ?

g.Selama bulan lalu, berapa seringnya perasaan depresi anda mengganggu kerja anda sehari-hari ?

h.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak ada lagi sesuatu yang anda harapkan lagi ?

i.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa tak diperhatikan keluarga ?

j. Berapa sering selama bulan lalu anda merasa ingin menangis apa saja

k.Selama bulan lalu, berapa sering anda merasa bahwa hidup ini sudah tak ada gunanya lagi ?

9. Status Fungsionala. ADL dasar dan Instrumental

Bisa sendiri sepenuhnyaPerlu bantuan seseorangTergantung orang lain sepenuhnya

Mandi

Ambulansi

Tranfer

Berpakaian

Berdandan

BAB / BAK

Makan

Sediakan makan

Atur keuangan

Atur minum obat-obatan

Ber tilpun

b.Keterbatasan fungsionalSudah berapa lamakah (apablia ada) kesehatan anda membatasi kegiatan anda berikut ini?>3 bulan< 3 bulantak terbatasi

Berbagai pekerjaan berat (mis. Angkat barang, lari,)

Berbagai pekerjaan sedang (mis.menggeser meja / almari, angkat barang belanjaan)

Pekerjaan ringan di rumah yang biasa dikerjakan

Mengerjakan pekerjaan (di kantor / sehari-hari)

Naik bukit / naik tangga

Membungkuk, berlutut, sujud

Berjalan kl.100 meter

Makan, mandi, berpakaian ke WC

B. PEMERIKSAAN FISIK1. Tanda VitalBaringDudukBerdiri

Tekanan darah130/80130/80120/80

Nadi / menit909092

Laju respirasi / menit222222

2 bulan yl1 bulan ylSaat ini

Berat badan505050

Tinggi badan157157157

BMI20,320,320,3

2. Keadaan Kulit : kering Bercak kemerahan: tidak adaLesi kulit lain: Curiga keganasan : tidak adaDekubitus: tidak ada

3. PendengaranYaTidak

Dengar suara normal

Pakai alat bantu dengar

Cerumen impaksi

4. PenglihatanYaTidak

Dapat membaca huruf surat kabar

Tanpa kaca mata

Dengan kaca mata

Terdapat katarak/tidak

Kanan

Kiri

Dapatan funduskopi:NormalAbnormal (jelaskan)Tak terlihat

Kanan

Kiri

5. MulutBurukBaik

Higiene mulut

AdaTidak

Gigi palsu

Terpasang

Lecet di bawah gigi palsu

Lesi yang lain (kalau ada jelaskan)

6. LeherNormalAbnormal (jelaskan)

Derajat gerak

Kel. Tiroid

Bekas luka pada tiroid : tidak adaMassa lain : tidak adaKelenjar limfe membesar/tidak (bila ya jelaskan) : tidak ada

7. DadaMassa teraba / tidak, bila ya: kanan / kiri, jelaskan : tidak adaKelainan lain : tidak ada

8. Paru-paruKiriKanan

PerkusiSonorsonor

Auskultasi :

suara dasar++

suara tambahanWhezzing (+)Whezzing (+)

9.Kardiovaskulera. Jantung

- IramaRegularIreguler

- BisingYaTidak

- GallopAdaTidak

Lain-lain (jelaskan)

b. BisingAdaTidak

- Karotis : Kiri

Kanan

- Femoralis: kiri

Kanan

c. Denyut nadi periferAdaTidak

- A. dorsalis pedis

Kiri

Kanan

- A. tibialis posterior

Kiri

Kanan

Tak ada+1+2+3+4

d. Edema

-Pedal

-Tibial

-Sakral

10. AbdomenHati membesar/tidak : tidak Massa abdomen lain : tidak adaBising/bruit : tidak adaNyeri tekan : tidak adaCairan asites ; tidak adaLimpa membesar/tidak : tidak

11. Rektum/anus : tidak dilakukan pemeriksaan

12. Genital / pelvis : tidak dilakukan pemeriksaan

13. MuskuloskeletalTak adaTl. blkgBahuSikuTanganPinggulLututKaki

Deformitas

Gerak terbts

Nyeri

Benjolan / peradangan

14. Neurologik / Psikologik a. Status Mentalis :BaikTerganggu

Orientasi

Orang

Waktu

Tempat

Situasi

Daya ingat

Sangat lampau

Baru terjadi

Ingat obyek stlh 5 menit segera (mengulang)

Kusener pendek / portable ttg Status Mental :BetulSalah

Tanggal berapakah hari ini ?

Hari apakah hari ini ?

Apakah nama tempat ini ?

Berapakah nomor telpon rumah anda ?

Berapakah usia anda ?

Kapankah anda lahir (tgl/bln/thn) ?

Siapa nama gubernur sekarang ?

Nama gubernur sebelum ini ?

Nama ibumu sebelum menikah ?

20 dikurang 3 dan seterusnya

Jumlah kesalahan0-2kesalahan : baik3-4kesalahan : gangguan intelek ringan5-7kesalahan : gangguan intelek sedang7-10kesalahan : gangguan intelek berat(Bila terdapat kecurigaan adanya dementia, asesmen lebih lanjut perlu dikerjakan)

b. Perasaan hati / afeksi : baik

c. UmumNormalAbnormal (jelaskan)

Syaraf otak

Motorik : - kekuatan

- tonus

Sensorik : - tajam

- raba

- getaran

Refleks

Sereblar : - jari ke hidung

- Tumit ke ujung kaki

- Romberg

Gerak langkah

a. Tanda-tanda lainYaTidakBila Ya, jelaskan

Tremor saat istirahat

Regiditas cogwebell

Bradikinesia

Tremor intense

Gerakan tak sadar

Refleks patologis

C. DATA LABORATORIKTidak ada

D. HASIL PEMERIKSAAN TAMBAHAN LAIN : (ekg, sinar tembus, usg, dll) Tidak ada

E. DAFTAR MASALAH & RENCANA PENANGANAN

Tanggal Problem/diagnosticRencana

20 september 2013Sesak nafas/ asthma- Edukasi terhadap pola Aktifitas pasien- Edukasi untuk terhindar dari debu - Edukasi mengenai Lingkungan yang bersih- Edukasi untuk mengkonsumsi obat bila sesak nafas timbul- Memotivasi pasien untuk berobat ke puskesmas dan rutin kontrol ke puskesmas

20 september 2013Katarak

.Edukasi pentingnya segera konsultasi ke dokter spesialis mata. Karena katarak tidak ada obatnya. Jalan satu satunya adalah operasi.

20 september 2013Presbiakusis Pendengaran sedikit terganggu Saat berkomunikasi pasien lama untuk menjawab pertanyaan dan pasien sangat memperhatikan gerakan mulut lawan bicara. Tidak didapatkan gejala klinis terdapatnya suatu keadaan patologi pada telinga pasien. Mengedukasi pasien bahwa ganguan pendengaran ini bukan merupakan suatu penyakit melainkan suatu keadaan yang normal terjadi pada orang lanjut usia

Memotivasi pasien untuk memeriksakan telinganya ke dr.Spesialis THT untuk mendapatkan penanganan lebh lanjut agar bisa membantu mendengar dengan alat pendegaran.

F. LAPORAN LANJUTAN

Ny. W berusia 88 tahun yang mempunyai masalah seperti sering sesak nafas kurang lebih sejak 10 tahun yang lalu dan pendengaran dan penglihatan sedikit terganggu sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu. Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 130/80 mmHg, tampak kurus dengan BMI 20,3. Saat dilakukan kunjungan kedua yaitu tanggal 2013, klinis pasien membaik dibandingkan kunjungan pertama, tampak sesak nafas menghilang karena telah mengkonsumsi obat salbutamol yang didapat didapat dari puskesmas kecuali pandangan dan pendengaran yang masih terganggu karena pasien belum ke dokter spesialis mata dan THT untuk mendapatkan penanganan dan alat bantu dengar karena kurang pengetahuan akan penyakit. Pada status fungsional pasien masih bisa dikatakan mandiri dalam aktivitas sehari-hari, pada pasien telah terjadi gangguan fungsional dalam aktivitas berat. Dari status mental pasien, pasien digolongkan masih baik (tidak terdapat gangguan intelek). Pasien diedukasi menghindari debu karena pasien alergi terhadap debu dan edukasi bila gejala sesak nafas muncul seegara berobat kepuskesmas terdeka. Pasien diedukasi mengenai gangguan pendengaran dan pengliahatannya yang normal terjadi pada lansia. Plan of ActionTanggalMasalahKegiatanTempat

20 September 2013Asma , presbiakusis dan katarakAnamnesis dan pemeriksaan fisik dan identifikasi masalah yang ada pada pasienKediaman pasien

27 september 2013Asthma 1. Edukasi untuk menjahui debu dan bila keluar rumah pake masker.2. Memotivasi untuk rutin berobat ke thpuskesmas segera bila asma kambuh dan rutin berobat setiap 3 bulans sekali untuk chek up rutin kesehatan.Kediaman pasien

27 September 2013Presbiakusis1. Edukasi kepada pasien bahwa gangguan pendengaran yang dirasakannya merupakan suatu hal yang normal terjadipada lansia.2. Edukasi untuk memeriksakan pendengarannya ke dokter spesialis THT .Kediaman pasien

27 September 2013Katarak Edukasi pentingnya seegra berobat ke spesialis mata untuk mendapat penanganan lebih lanjut dan memeberitahu komplikasi yang dapat ditimbulkan katarak adalah kebutaan.Kediaman pasien

TanggalMasalahHasilPendukung Kendala

27 September 20131. Asthma Sudah tidak sesak nafas dan pada pemeriksaan fisik auskultasi paru wheezing sudah tidak terdengar. Sudah 10 tahun menderita sering sesak nafas. Masih kurangnya pemahaman pasien akan pengobatan hipertensi

27 September20132. PresbiakusisPendengaran masih sedikit tergangguSaat diajak berbicara jawaban pertanyaan suka salah dan lama. Belum berobat ke dokter spesialis THT karena ketidaktersediaan biaya

27 September 20133. KatarakKedua lensa mata tidak jernihPandangan kabur,. Belum berobat ke dokter spesialis mata karena ketersediaan biaya

Follow Up

Subyek lansia (sebutkan gender dan usia) mempunyai beberpa resiko yaitu :Wanita 88 tahun memiliki beberapa risiko

Risiko Asthma Sering sesak nafas karena alergi debu

Risiko presbiakusis: Pendengaran terganggu Wanita Usia > 60 tahun

Risiko Katarak Penglihatan terganggu Usia > 60 tahun

Pada Pemeriksaan Fisik (summary)Pada pemeriksaan fisik tekanan darah penderita saat berdiri 120/80 mmHg, duduk 130/80 mmHg dan berbaring 130/80 mmHg, nadi 90x/menit, pernapasan 22x/menit, BMI normal, terdapat sedikit gangguan pendengaran dan penglihatan dan status generalis dalam batas normal.

Pada asesmen geriatric (Summary) Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, pasien menderita asma, presbiakusis dan katarak. Presbiakusis pada pasien ini menyeabkan terganggunya pendengaran pasien. Meskipun begitu pasien masih belum terganggu untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Katarak pada pasien ini menyeabkan terganggunya pandangan pasien. Meskipun begitu pasien masih belum terganggu untuk melakukan aktivitas sehari-hari. Pada pasien tidak terdapat tanda tanda gangguan mood (depresif). Pada status fungsional pasien masih mandiri dalam aktivitas sehari-hari dan pada pasien telah terjadi gangguan fungsional dalam aktivitas berat. Dari status mental pasien, pasien digolongkan masih baik (tidak terdapat gangguan intelek). Dari anamnesis pasien sebelumnya mengatakan alergi dengan debu.Rencana Perawatan Comprehensive / Terpadu Olaraga pernafasan Istirahat yang cukup Lingkungan rumah dalam keadaan bersih Kontrol kesehatan ke puskesmas untuk mendapatkan pengobatan secara rutin Periksakan ke dokter spesialis THT jika gagguan pendengaran dirasakan sangat mengganggu Periksakan ke dokter spesialis mata jika gangguan penglihatan dirasakan sangat mengganggu

Lampiran

Bersama Ny.S dan anaknya serta ibu dwi di kediaman tanggal 20 September 2013

Follow up tanggal 27 September 2013

2