Penatalaksanaan Dini Penderita Penyakit Kritis

Frans JV PangalilaIntensivist

mengidentifikasi gangguan fisiologimengidentifikasi cara yang tepat dalam mengatasigangguan fisiologismengidentifikasi penyebab dasar gangguan fisiologis

Tujuan Penatalaksanaan Dini Pada Penderita Kritis

Pasien Kritis : definisi

mengalami dekompensasi fisiologis sehinggadiperlukan pemantauan terus menerus sertamelakukan intervensi sesegera mungkinuntuk mencegah timbulnya penyulit yanglebih fatal

Penyakit kritis dimana fungsi sistem / organ dalam tubuh labil →....labil berarti mudah berubah dan berpengaruh terhadap organlain sehingga terjadilah gangguan fungsi organ multiple yang me-ngancam jiwa (Multi Organ Dysfunction Syndrome-Multi OrganFailure → mortalitas > 90%)

Penyakit kritis respon terhadap bantuan obat/intervensi sulit diduga dan berbeda satu sama lain (individual tailor)→pengelolaanberdasarkan respon terhadap intervensi (Therapy by Respondsand Titration)

Karakteristik Penderita Kritis dan Konsekwensinya

Axiom: Critically Ill PatientsTime is Everything : need an early intervention and anticipationsTreatment on day I is more more important than day 7, 15 or....etc

Mengapa Penatalaksanaan Dini Penderita Kritis SeringTidak Sesuai Yang Diharapkan ??

Tanda tanda vital tidak dilakukan evaluasi secara optimal !

Petanda klinis yang ditemukan tidak di intepretasi secaraop mal → keterbatasan tenaga / staff terlatih

Identifikasi masalah terutama dipengaruhi oleh specializedhealth approach!

Terjadi perbedaan cukup besar antara diagnosa kerja denganrealitas status klinis penderita yang sebenarnya- evaluasi tanda vital tidak dilakukan teliti dan berulang !- contoh : nyeri dada posterior pada aneurisma aorta ataudelirium pada sepsis berat !

Terpenting mengevaluasi adakah ??• gangguan jalan napas dan pola napas• gangguan kesadaran dan sirkulasi

Pendekatan awal dalam melakukan Assessment

mulai dengan pertanyaan sederhana dan evaluasi responsnya

bila memberikan respons jawaban normal menandakan →jalan napas / pernapasan serta perfusi otak baikbila jawaban tidak adekuat → kemungkinan ada gangguanperfusi otak (iskhemia) atau toksik otak (mis hipoglikemia)menjawab dengan kalimat pendek → ancaman gagal napastidak berespons → penyakit kritis

Pemeriksaan Fisik Awal Pada Penderita Penyakit Kritis

Tanda Klinis Penderita Penyakit Kritis

Ingat : perhatikan jalan napas , pernapasan dan sirkulasi !!!

Sistim Respirasi• ketidakmampuan membuatkalimat yang lengkap

• stridor dan retraksi dada• penggunaan otot sternocleidomastoideus (+)

• respirasi rate < 8 atau > 35 x/m• Sp02 < 90 dengan high flow 02• henti napas

Sistim Kardiovaskular• tekanan sistole < 100 mmHg• nadi < 8 atau > 140 permenit• capillary refill > 2 detik• hiperlaktatemia > 2 mmol• oligouria < 0.5 ml/jam• henti jantung

Sistim Kardiovaskular• Glasgow coma scale (GCS) < 10atau penurunan GCS < 2

• refleks batuk (-) ; gag refleks (-)• status kejang / kejang berulang

Pendekatan Penderita Kritis

“ Melalui Primary Survey “

Pendekatan A – B – C – D

Adakah indikasi CPR* ??

* CPR : cardiopulmonary resuscitation

CPR ??Apabila penderita TIDAK SADAR , TIDAK NAPAS , PULSASI ARTERI

TIDAK TERABA (pulsasi A.Carotis) ≈ CPR TRIAD

LAKUKAN CPR( kecuali : penyakit terminal , keadaan vegetatif )

Pendekatan ABCDAirway & oxygenation

Breathing & ventilation

Circulation & shock management

Disability : neurological deterioration

Berdasarkan Tampilan Klinis Penyakit Kritis dibagi dalam 3 kelompokBerdasarkan Tampilan Klinis Penyakit Kritis dibagi dalam 3 kelompok

Usia muda• karena mekanisme kompensasi sangat baik sering menutupi (masking effect)gejala - tanda yang disebabkan kelainan serius yang mendasarinya

• bila ditemukan gangguan fisiologis yang jelas menunjukan bahwa gangguanyang mendasarinya berada pada tingkat keparahan yang berat

Usia lanjut• karena respons tubuh menurun akibatnya gejala-tanda yang mendasari kelai-nan serius tersebut tidak tampak menonjol

• respons sistem kekebalan serta physiologic reserve sangat terganggu

Kasus Trauma• sering terlambat mengidentifikasi permasalahan utamanya karena kompleksitas trauma itu sendiri (kasus multitrauma), keluhan NYERI sering menutupikerusakan jaringan/organ yang sebenarnya menjadi prioritas penanganan

Assessment

Airway : penilaian jalan napas sangat penting

Key points : Penyebab Utama Gangguan JalanNapas• perubahan tingkat kesadaran• benda asing• inflamasi - infeksi

• LOOK• LISTEN• FEEL

Airway assessment

Keeping the airway open, look, listen and feel for normal breathing

• Look for chest movement (tachypnea , useof accessory muscle/tracheal tug , paradoxthoraco-abdomino respiration and sweating)

• Listen for gurgling, snoring, stridor(note : stridor maybe absent in severe case and thepresence of a normal oxygenation does not excludea compromised airway)

• Feel for air on your cheek

Key point : a patient with signs of airway obstruction should never be left alone

Bradypnea indicates Impending Cardiorespiratory Arrest

Airway interventions(basic)

Manfaat :- mencegah pangkal lidah jatuhkebelakang

- fasilitas suction- mencegah tergigitnya lidah- Airway patency untuk penderita

“Oropharyngeal airway”

Airway – interventions(basic)

“ Nasopharyngeal Airway “Indikasi : pasien setengah sadar dengan napas spontan

Breathing assessment

“ Signs of Severe Respiratory Compromise ““ Signs of Severe Respiratory Compromise “•• tachypnoea > 25 bpmtachypnoea > 25 bpm••bradypnoea < 10 bpmbradypnoea < 10 bpm

•• accessory muscles of respirationaccessory muscles of respiration•• unable to complete sentencesunable to complete sentences

•• confusionconfusion•• cyanosiscyanosis

•• PaO2 < 8PaO2 < 800 , PaCO2 > 6, PaCO2 > 600

“ LOOK LISTEN FEEL “

Breathing - interventions• Pemberian AMBU™ bag apabila

RR < 10 x/ menit• Posisi ½ duduk• Pengobatan spesifik

– i.e.: β agonist bila wheezing– Drain → pneumotoraks– Nebulized adrenalin bila stridor

Circulation - assessment

“ Penting Identifikasi Tanda Tanda Hipoperfusi WalaupunTekanan Darah Normal “- penurunan tingkat kesadaran- skin mottling- akral dingin- capillary refill > 2 detik- serum laktat > 2 mmol/l- oligouria dan asidosis metabolik

Circulation assessment

• Look :- berkeringat- pucat- takipnea / kussmaul

• Feel :- akral dingin- capillary refill time > 2s- takikardia- penempitan tekanan nadi- hipotensi

• Act : iv akses , terapi cairan ,inotropes/vasodilators

Skin mottling

Tanda tanda Hipoperfusi - Syok

“ Identifikasi Hipoperfusi dan Nilai Volume Intravaskular “

Hipovolemia (+)Akral dingin (+)

Kehilangan cairan (+)

Syok hipovolemik

Hipovolemia (+)Akral hangat (+)

Infeksi /Alergi (+)

Hipervolemia (+) / JVP ↑Riwayat sakit jantung (+)

Syok distributif Syok kardiogenik / obstruktif

LOOK LISTEN FEEL

Circulation-assessment

JVP : Jugular Venus Pressure

Circulation-assessment“ LOOK LISTEN FEEL “

Kehilangan volume akibat akut hipovolemik

Klasifikasi Syok Hemoragik menurut ATLS

Class I

Class II

Class III

Class IV

ATLS : Advance Trauma Life Support

Circulation-assessment

Circulation-interventions

- perhatikan posisi penderita : kedua tungkai diangkat 30 cm→ autotransfusi (300-500ml darah) dari kaki ke sirkulasi sentral

- pemasangan infus jarum besar, 2 buah ; ukuran # 14 /18- pemberian kristaloid (Ringer lactate > Nacl 0.9%) dengan

dosis 2 liter bolus atau 40 – 60 ml/kgbb- pemberian koloid terutama pada syok yang berat atau bila

resusitasi memerlukan jumlah kristaloid yang banyak

Disability

Penyebab tersering :• penurunan perfusi ke otak• efek samping obat sedasi• keracunan dan atau toksin• stroke• peningkatan tekanan intrakranial• metabolik : glukosa , elektrolit

Aspek klinis penurunan kesadaran terutama didasari :- Faktor kompensasi tubuh dalam keadaan sangat tertekan- Penyakit / kelainan neurologis !!

Disability - assessment

The AVPU ( or GCS ) scale combined with assessment of the pupils

“ A V P U “- A lert- responds to V oice- responds to P ain- U nresponsive

“ Assessment of the pupils “- equal, size and do they responds to light?- un equal : alert intracranial SOL- pinpoint : opiate abuse or brain stem stroke

Take Home PointDON’T BE PANIC !!!

• Lakukan evaluasi A B C D secara cermat (lakukan < 5 menit)• Lakukan intervensi sederhana tetapi bermakna , misalnya

- Head Tilt Chin Lift , maksimal oksigen (ambubag)- IV akses , fluid challenge

• Pembagian tugas bila berada dalam satu team• Terapi spesifik sedini mungkin melalui sistim rujukan• Lakukan reevaluasi A B C D terutama apabila klinis perburukan• Persiapkan moda transportasi yang tepat , dilakukan apabilapenderita lebih stabil

Treatment of altered of conscious levelTreatment of altered of conscious level“ Recovery position ““ Recovery position “