1

ASPEK HUKUM REKAM MEDISDAN INFORMED CONSENT

BUDI SAMPURNA

TUJUAN DAN FUNGSI R.M. berdasarkan ps 14 Permenkes 749a/ 1989

n DASAR YANKES DAN PENGOBATANn PEMBUKTIAN HUKUMn PENELITIAN DAN PENDIDIKANn DASAR PEMBIAYAAN YANKESn STATISTIK KESEHATAN

HARUS ADA PROSEDUR BAKU !

REKAM MEDIS ADALAH JUGA DOKUMEN YANG MENUNJUKKAN :

:n KESINAMBUNGAN RAWAT INAP-JALAN n KOMUNIKASI DOKTER-DOKTER, DOKTER–

PERAWAT, DOKTER–LABORAN, DLLn OTORISASI / PEMBERIAN IJIN TINDAKAN

MEDIS

BUKTI HUKUM !HARUS DIBUAT DENGAN :n SEKSAMAn RELEVANn KRONOLOGISn ORISINIL

n TATA CARA KOREKSIn TATA CARA PENAMBAHANn DITULIS DENGAN TINTA ATAU DIKETIK

n OTORISASI

BUKTI HUKUM (2)n AKURAT : TEPATn ADEKUAT : SESUAIn APPROPRIATE : LAYAKn LENGKAPn CUKUP RINCIn BAHASA BAIKn SINGKATAN RESMI SAJA

KETENTUAN PERMENKES

n PASAL 2n Setiap Sarkes, jalan/inap, wajib RM

n PASAL 3n Dibuat dokter dan atau tenaga

kesehatan lainn PASAL 4

n Dibuat segera dan lengkap

2

KETENTUAN …n PASAL 5

n Nama dan tandatangan pemberi yankes

n PASAL 6n Pembetulan : parafn Penghapusan : dilarang

n PASAL 7n Simpan s/d 5 tahunn Hal khusus diatur tersendiri

KETENTUAN …

n PASAL 8n Setelah itu : dimusnahkann Tata Cara : Dirjen

n PASAL 9n RM disimpan petugas yang

ditunjuk Pimpinan Sarkes

KETENTUAN …n PASAL 10

n Berkas milik Sarkesn Isi milik Pasien

n PASAL 11n Wajib jaga rahasia

n PASAL 12n Ungkap oleh dokter yg merawat, atas

ijin pasienn Pimp. Sarkes, berdasar UU, tanpa ijin

ISI REKAM MEDIS

n PASAL 15(RAWAT JALAN)n IDENTITASn ANAMNESAn DIAGNOSAn TERAPI / TINDAKAN

ISI REKAM MEDISn PASAL 16

(RAWAT INAP)n IDENTITASn ANAMNESISn PEM.FISIK n LAB, RADIOL, DLLn DIAGNOSIS n PERTINDIK

n TERAPI n CATATAN PERAWAT n OBSERVASI KLINISn HASIL TERAPIn RESUMEn EVALUASI

CATAT PULAn ABNORMALITASn SOSIAL : POLA MAKAN, OBAT, ALKOHOL,

EMOSIn PERKEMBANGAN TIAP KUNJUNGANn SPESIMEN YANG DIAMBILn REAKSI TERHADAP OBATn ANJURAN KEPADA PASIENn KOOPERATIFITASn KELUHAN SELAMA PERAWATANn TANGGAL, NAMA, HASIL KONSULTASI

3

KERAHASIAAN DAN PRIVACYn SUMPAH DOKTER / TENAGA

KESEHATANn KODE ETIK TENAGA KESEHATANn P.P. NO 10 TAHUN 1966n PASAL 322 KUHPn UU KESEHATANn PERBUATAN MELAWAN HAK (perdata)

RAHASIA KEDOKTERANn RAHASIA JABATAN SEBAGAI DOKTERn DASAR MORAL :

n Sumpah Hipokrates :What I see or hear in the course of the treatment…, which on no account one must spread abroad, I will keep to myself

n Sumpah dokter :Saya akan merahasiakan segala sesuatu yang saya ketahui karena pekerjaan dan keilmuan saya

n Kode Etik Kedokteran Indonesia

n DASAR HUKUM :

n PP 10 / 1966 Pengetahuan sebagaimana dalam pasal 1 wajib disimpan sebagai rahasia oleh orang-orang dalam pasal 3, kecuali apabila terdapat peraturan yang sederajat atau lebih tinggi dari PP ini yang mengaturnya lain.

n KUHP ps 322 :(a) Buka Rahasia - penjara maks 9 bulan(b) Bila terhadap orang tertentu : atas pengaduan orang itu.

UU KESEHATAN :

HAK PASIEN UNTUK DIRAHASIAKAN IHWALNYA OLEH DOKTER :n ESENSI HUBUNGAN DOKTER - PASIENn ITIKAD BAIKn SALING PERCAYA n BEBAS MENGUTARAKAN INFORMASIn TO PRESERVE THE HUMAN DIGNITYn BERSAMA DENGAN HAK PRIVACY

DITURUNKAN DARI HAK AUTONOMY

PENGUNGKAPANn ATAS IJIN / OTORISASI PASIENn MENJALANKAN UU (PS 50 KUHP)n PERINTAH JABATAN (PS 51 KUHP)n BELA DIRI (PS 49 KUHP)n DAYA PAKSA (PS 48 KUHP)n KONSULTASI PROFESIONALn PENDIDIKAN DAN PENELITIAN

OTORISASI / ATAS IJINn DENGAN AUTORISASI YBS

n SETELAH PASIEN DIBERI PENJELASANn PASIEN HARUS KOMPETENn TIDAK MELANGGAR UU

n INFORMASI HARUS RELEVANn INFORMASI MINIMAL, CUKUP

MENJAWAB PERTANYAAN

4

KEPADA KELUARGAn PADA DASARNYA HARUS TETAP

SEIJIN PASIENn TERHADAP KELUARGA DEKAT / INTI

BIASANYA DIANGGAP IMPLIED CONSENT, KECUALI PASIEN MELARANG

n TERHADAP KELUARGA BUKAN INTI DOKTER KONSUL DAHULU DENGAN PASIEN

n PASIEN TAK SADAR

KELUARGAn DILEMMA :

n HIV, n PHS, n INFERTILITY, n STATUS “INFAUST”, n ABORSI AKIBAT SELINGKUH, n KONTRASEPSI PADA “GADIS”, n DLL

KEPERLUAN ASURANSIn UMUMNYA TERDAPAT KESEPAKATAN

ANTARA ASURANSI DENGAN PASIEN PADA SAAT MENGIKUTI ASURANSI

n KEPADA DOKTER HARUS DITUNJUKKAN PERSETUJUAN PASIEN

n MATERI TETAP TERBATAS, HANYA YANG RELEVAN

DOKTER PERUSAHAANn KONTRAK TERJADI ANTARA DOKTER

DENGAN PERUSAHAANn KONTRAK DOKTER-PASIEN : NO. 2n ADA KEWAJIBAN DOKTER UNTUK

MELAPORKAN HAL-HAL YANG WAJIB-LAPOR KEPADA PERUSAHAAN (terbatas, relevan) - public health & duty to warn

DOKTER PENGUJI KESEHATANn KONTRAK DOKTER DENGAN

PEMINTA UJI KESEHATAN (tidak selalu klien sendiri)

n JAWABAN (HASIL PEMERIKSAAN) ADALAH UNTUK PEMINTA UJI-KES.

n SEBAIKNYA KLIEN DIBERITAHU LEBIH DAHULU TENTANG HAL INI.

KEPADA KUASA HUKUMn ADA KUASA KHUSUSn ADA PERMINTAAN RESMIn SEBAIKNYA DALAM BENTUK SURAT

KETERANGAN RIWAYAT PENYAKITn LENGKAP, JELAS, JUJURn BAHASA AWAM

n REKAM MEDIS HANYA KELUAR DARI RS ATAS PERINTAH PERADILAN

5

JALANKAN PER. PER-UU-ANn KEPENTINGAN PERADILANn KEPENTINGAN MASYARAKAT :

n UU WABAHn UU KARANTINAn PERATURAN PELAPORAN KLBn UU KESEHATAN KERJAn ASKES / JPKM

DI PERADILANn SEBAGAI ALAT BUKTI SAHn YURIDIS : TIDAK ADA RAHASIA

(PENTING : relevan, minimal) n ETIS : PERTIMBANGAN DOKTER

(Informasi tertentu dapat tetap disimpan)

n TEMUAN : QA, PEER REVIEW, AUDIT, INCIDENT REPORT : BUKAN BUKTI (HEARSAY)

DAYA PAKSA :n OVERMACHT (berat lawan)n NOODTOESTAND (darurat) :

n Kepentingan hukum vs kepentingan hukum

n Kepentingan hukum vs kewajiban hukum

n Kewajiban hukum vs kewajiban hukumn Contoh : Child abuse, KDRT

HAK MENGAKSES R.M.n UU KES : HAK PASIEN ATAS INFORMASI

KESEHATAN DIRINYAn PERMENKES : ISI R.M. ADALAH MILIK

PASIENn PERTIMBANGAN :

n APAKAH INFO AKAN MEMPERBURUK?n INFO YG BERASAL DARI FAKTA PASIEN

ADALAH MILIK PASIEN, TAPI INFO HASIL INFERENSI ILMIAH ADALAH MILIK DOKTER

n PASIEN TAK BERHAK MENGUBAH INFOn SEBAIKNYA DIDAMPINGI DOKTER

REKAM MEDIS UNTUK KEDALI MUTU

n AUDIT MEDIS / KLINIKn HATI-HATI DAMPAK SAMPINGAN :

n PERILAKU TENAGA KESEHATANn TANGGUNG-JAWAB MANAJEMENn PENGARUH TERHADAP BEBAN KERJAn AKUNTABILITASn PROSPEK KARIER DAN MORALn RENCANA PELATIHAN

n BUKAN UNTUK CARI “YG BERSALAH”

WMA, Oktober 1983n It is not a breach of confidentiality

to release or transfer confidential health care information required for the purpose of conducting scientific researches, management audits, financial audits, program evaluations

n No patient identities !

6

AMRA :PEMBUKAAN INFO MEDIS :n OTORISASI PASIENn SESUAI PERATURAN PER-UU-ANn KEPADA SARKES LAIN YG MERAWATn EVALUASI PERAWATAN MEDISn RISET DAN PENDIDIKAN

KETENTUAN AUDIT MEDISn PELAKSANA DISUMPAHn SELURUH DATA : RAHASIAn SANKSI BAGI PELANGGARn TANPA IDENTITAS PASIENn TUJUAN : PERBAIKAN LAYANAN, BUKAN

MENYALAHKAN/MENGHUKUMn TIDAK DAPAT SEBAGAI BUKTI DI

PENGADILAN

LIABILITAS

PASAL 13n PIMP. SARKES

BERTANGGUNG-JAWAB :n HILANG, RUSAK,

PEMALSUANn DIPAKAI OLEH

YANG TIDAK BERHAK

PASAL 20n SANKSI

ADMINISTRATIFn MULAI TEGUR

LISAN , HINGGA PENCABUTAN IJIN

KOMPUTERISASI

KEUNTUNGAN :n EFISIENSI PENGISIAN DATA n EFISIENSI PENYIMPANAN DATAn PERCEPAT TRANSFER DATAn DAPAT DIPAKAI SERENTAKKELEMAHAN :n RELATIF TERBUKAn PENGISI DATA BUKAN DOKTER

KETENTUANn AUTHORIZED PERSONNELn SECURITY LEVEL n ID CODE, PASSWORDn FOOTPRINTn KOREKSI ? : ADDENDUMn PRINT : LIMITEDn RELEASED : PATIENT APPROVALn PEMUSNAHAN DATA SEIJIN DOKTER

KONSIL ETIK & HUKUM WMA, 1994

n ENTRY OLEH PERSONIL BERWENANGn DATA DIJAGA KETAT : security leveln INFO HANYA DIBUKA ATAS IJIN

PASIEN, DISTRIBUSI TERBATAS, dlln HAPUS DATA : MINTA IJIN KE

DOKTER DAN PASIENn TERMINAL YG ON-LINE : HATI-HATI

(FIREWALL, READ-ONLY)

7

INFORMED CONSENT

CONSENTn DASAR :

n HUBUNGAN DOKTER-PASIEN ADALAH FIDUCIARY (ITIKAD BAIK DAN KEPERCAYAAN)

n HAK PASIEN UNTUK MENENTUKAN APA YANG AKAN DILAKUKAN TERHADAP DIRINYA (THE RIGHTS TO SELF DETERMINATION)

JENIS CONSENTn EXPRESSED (dinyatakan)

n LISANn TERTULIS

n IMPLIED (tidak dinyatakan)n TINDAKAN PASIENn ATURAN HUKUM PADA SITUASI

TERTENTU (mis. pada keadaan gawat-darurat medis)

LINGKUP CONSENTn TERBATAS PADA HAL-HAL YANG TELAH

DINYATAKAN SEBELUMNYA (mis. jenis tindakan medis tertentu, sebagaimana dibicarakan sebelumnya)

n DOKTER DAPAT BERTINDAK MELEBIHI YANG TELAH DISEPAKATI HANYA APABILA GAWAT-DARURAT DAN BUTUH WAKTU SINGKAT

DASAR HUKUMn HUKUM PERJANJIAN

n Ps 1338 KUH Perdatan PERBUATAN MELANGGAR HUKUM

(melanggar hak pasien) – Tort-lawn Ps 1365-1367 KUH Perdata

n PERMENKES TTG PERSETUJUAN TINDAKAN MEDIS

PERJANJIANn ASAS KONSENSUALITAS

n Berlaku sejak disepakatin Tidak harus tertulis

n ASAS TERBUKAn Materi yang disepakati boleh apa sajan Dilarang melanggar hukum, ketertiban

umum, kesusilaan

8

SYARAT PERJANJIAN

n SEPAKATn BUKAN KARENA TIPU ATAU PAKSA

n KOMPETENn CUKUP UMUR, TIDAK DIBAWAH PENGAMPUAN

n TENTANG HAL TERTENTUn TIDAK BOLEH TERLALU UMUM

n HAL YANG HALALn TAK MELANGGAR HUKUM, KETERTIBAN UMUM,

KESUSILAAN

KOMPETENSIn CUKUP UMUR :

n DEWASA (UU KES DAN KUH Per : USIA > 21 TH, ATAU PERNAH KAWIN)

n SADAR (dapat membuat keputusan)n TIDAK DIBAWAH PENGAMPUAN :

n TIDAK PSIKOSIS, RETARDASI MENTALn TIDAK DICABUT HAKNYA OLEH PENGADILAN

KEABSAHAN PERJANJIAN

n BILA MELANGGAR SYARAT “SEPAKAT” DAN / ATAU “KOMPETEN” (syarat subyektif): n DAPAT DIBATALKAN (VOIDABLE)

n BILA MELANGGAR SYARAT “HAL TERTENTU” DAN/ATAU “HAL YANG HALAL”(syarat obyektif) :n DIANGGAP BATAL (NULL AND VOID)

CONSENT BY SPOUSEn PANDANGAN UMUM : SUAMI/ISTERI

BERHAK MEMBERIKAN CONSENTn SECARA UMUM BENARn KEADAAN TERTENTU : TIDAKn (Di AS : the husband has no inherent power

to consent for his wife), Di Indonesia ?n SEBAIKNYA CONSENT DARI YBSn PERLUKAH CO-CONSENT DARI SPOUSE?

INFORMED CONSENTn SUATU PROSES, BUKAN FORMULIRn PROSES MELIPUTI :

n PEMBERIAN INFORMASI YANG ADEKUAT (JELAS, JUJUR, LENGKAP, DIPAHAMI)

n PERSETUJUAN DARI YBS (CONSENT), ATAU PENOLAKAN OLEH YBS (REFUSAL)

n TERTULIS BILA DIPERLUKAN UNTUK PEMBUKTIAN DI KEMUDIAN HARI

ELEMEN-ELEMEN PADA INFORMED CONSENTn PENJELASAN TENTANG :

n PENYAKIT DAN/ATAU TINDAKAN YG AKAN DILAKUKAN

n HARAPAN DARI TINDAKAN DAN TINGKAT KEBERHASILANNYA (prognosis)

n ALTERNATIF TINDAKAN DAN TINGKAT HARAPAN & KEBERHASILANNYA

n RISIKO, KOMPLIKASI, (BIAYA)

9

SIAPA KE SIAPA ?n DIJELASKAN OLEH DOKTERn KEPADA PASIEN LANGSUNGn PERAWAT HANYA KOMPLEMENTERn KELUARGA / SPOUSE HANYA BILA

PERLUn TUGAS RS : MENYEDIAKAN

FORMULIR, MEMASTIKAN DIBUATNYA I.C.

LINGKUP CONSENTn TERBATAS PADA HAL-HAL YANG TELAH

DINYATAKAN SEBELUMNYA (mis. jenis tindakan medis tertentu, sebagaimana dibicarakan sebelumnya)

n DOKTER DAPAT BERTINDAK MELEBIHI YANG TELAH DISEPAKATI HANYA APABILA GAWAT-DARURAT DAN BUTUH WAKTU SINGKAT

KELUHAN PASIENtentang Informed Consent

n BAHASA TERLALU TEKNISn PERILAKU DOKTERn PASIEN SEDANG STRESS EMOSIONALn PASIEN DALAM KEADAAN TAK

SADAR ATAU TERTIDUR / MENGANTUK

n TAK ADA WAKTU UNTUK TANYA-JAWAB

KELUHAN DOKTERtentang Informed Consent

n PASIEN TAK MAU DIBERITAHUn PASIEN TAK MAMPU MEMAHAMIn RISIKO TERLALU UMUM, ATAU

TERLALU JARANG TERJADIn SITUASI GAWAT-DARURAT (WAKTU

SANGAT PENDEK)

KESIMPULANn REKAM MEDIS DAN INFORMED

CONSENT : BUKTI YANG ELIGIBLEn HARUS DIBUAT ADEKUAT, TERARAH,

LENGKAP, JELASn REKAM MEDIS : CERITERA TENTANG

PERISTIWA / RIWAYAT MEDISn INFORMED CONSENT : CERITERA

TENTANG KESEPAKATAN