Askep UreterolithiasisPengertianUreterolithiasis adalah kalkulus atau batu di dalam ureter (Sue Hinchliff, 1999 Hal 451).Batu ureter pada umumnya berasal dari batu ginjal yang turun ke ureter. Batu ureter mungkin dapat lewat sampai ke kandung kemih dan kemudian keluar bersama kemih. Batu ureter juga bisa sampai ke kandung kemih dan kemudian berupa nidus menjadi batu kandung kemih yang besar. Batu juga bisa tetap tinggal di ureter sambil menyumbat dan menyebabkan obstruksi kronik dengan hidroureter yang mungkin asimtomatik. Tidak jarang terjadi hematuria yang didahului oleh serangan kolik. (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027).2.EtiologiEtiologi pembentukan batu meliputi idiopatik, gangguan aliran kemih, gangguan metabolisme, infeksi saluran kemih oleh mikroorganisme berdaya membuat urease (Proteus mirabilis), dehidrasi, benda asing, jaringan mati (nekrosis papil) dan multifaktor (www.detikhealth.com/konsultasi/ urologi/html, 07 Oktober 2003 Jam 09.00).Banyak teori yang menerangkan proses pembentukan batu di saluran kemih; tetapi hingga kini masih belum jelas teori mana yang paling benar.Beberapa teori pembentukan batu adalah :a.Teori NukleasiBatu terbentuk di dalam urine karena adanya inti batu sabuk batu (nukleus). Partikel-partikel yang berada dalam larutan yang kelewat jenuh (supersaturated) akan mengendap di dalam nukleus itu sehingga akhirnya membentuk batu. Inti batu dapat berupa kristal atau benda asing di saluran kemih.b.Teori MatriksMatriks organik terdiri atas serum/protein urine (albumin, globulin, dan mukoprotein) merupakan kerangka tempat diendapkannya kristal-kristal batu.c.Penghambatan kristalisasiUrine orang normal mengandung zat penghambat pembentuk kristal, antara lain : magnesium, sitrat, pirofosfat, mukoprotein dan beberapa peptida. Jika kadar salah satu atau beberapa zat itu berkurang, akan memudahkan terbentuknya batu di dalam saluran kemih.

(Basuki, 2000 hal. 63).3. Insidenpenyakit ini dapat menyerang penduduk di seluruh dunia tidak terkecuali penduduk di negara kita. Angka kejadian penyakit ini tidak sama di berbagai belahan bumi. Di negara-negara berkembang banyak dijumpai pasien batu buli-buli sedangkan di negara maju lebih banyak dijumpai penyakit batu saluran kemih bagian atas; hal ini karena adanya pengaruh status gizi dan aktivitas pasien sehari-hari.Di Amerika Serikat 5 – 10% penduduknya menderita penyakit ini, sedangkan di seluruh dunia rata-rata terdapat 1 – 12 % penduduk menderita batu saluran kemih (Basuki, 2000 Hal. 62).4. PatofisiologiKomposisi batu saluran kemih yang dapat ditemukan adalah dari jenis urat, asam urat, oksalat, fosfat, sistin, dan xantin. Batu oksalat kalsium kebanyakan merupakan batu idiopatik. Batu campuran oksalat kalsium dan fosfat biasanya juga idiopatik; di antaranya berkaitan dengan sindrom alkali atau kelebihan vitamin D. Batu fosfat dan kalsium (hidroksiapatit) kadang disebabkan hiperkalsiuria (tanpa hiperkalsemia). Batu fosfat amonium magnesium didapatkan pada infeksi kronik yang disebabkan bakteria yang menghasilkan urease sehingga urin menjadi alkali karena pemecahan ureum. Batu asam urin disebabkan hiperuremia pada artritis urika. Batu urat pada anak terbentuk karena pH urin rendah (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027).Pada kebanyakan penderita batu kemih tidak ditemukan penyebab yang jelas. Faktor predisposisi berupa stasis, infeksi, dan benda asing. Infeksi, stasis, dan litiasis merupakan faktor yang saling memperkuat sehingga terbentuk lingkaran setan atau sirkulus visiosus.Jaringan abnormal atau mati seperti pada nekrosis papila di ginjal dan benda asing mudah menjadi nidus dan inti batu. Demikian pula telor sistosoma kadang berupa nidus batu (R. Sjamsuhidajat, 1998 Hal. 1027).5. Manifestasi KlinisGerakan pristaltik ureter mencoba mendorong batu ke distal, sehingga menimbulkan kontraksi yang kuat dan dirasakan sebagai nyeri hebat (kolik). Nyeri ini dapat menjalar hingga ke perut bagian depan, perut sebelah bawah, daerah inguinal, dan sampai ke kemaluan.Batu yang terletak di sebelah distal ureter dirasakan oleh pasien sebagai nyeri pada saat kencing atau sering kencing. Batu yang ukurannya kecil (<5

mm) pada umumnya dapat keluar spontan sedangkan yang lebih besar seringkali tetap berada di ureter dan menyebabkan reaksi peradangan (periureteritis) serta menimbulkan obstruksi kronik berupa hidroureter/hidronefrosis (Basuki, 2000 Hal 69).6. Tes Diagnostika.Air kemih1)Mikroskopik endapan2)Biakan3)Sensitivitas kumanb.Faal ginjal1)Ureum2)Kreatinin3)Elektrolitc.Foto polos perut (90% batu kemih radiopak)d.Foto pielogram intravena (adanya efek obstruksi)e.Ultrasonografi ginjal (hidronefrosis)f.Foto kontras spesial1)Retrograd2)Perkutang.Analisis biokimia batuh.Pemeriksaan kelainan metabolik7. Penatalaksanaan Medika.MedikamentosaDitujukan untuk batu yang ukurannya < 5 mm, karena batu diharapkan dapat keluar spontan. Terapi yang diberikan bertujuan mengurangi nyeri, memperlancar aliran urine dengan pemberian diuretikum, dan minum banyak supaya dapat mendorong batu keluar.b.ESWL (Extracorporeal Shockwave Lithotripsi)Alat ESWL adalah pemecah batu yang diperkenalkan pertama kali oleh Caussy pada tahun 1980. Alat ini dapat memecah batu ginjal, batu ureter proksimal, atau batu buli-buli tanpa melalui tindakan invasif atau pembiusan. Batu dipecah menjadi fragmen-fragmen kecil sehingga mudah dikeluarkan melalui saluran kemih.c.Endourologi1). PNL (Percutaneous Nephro Litholapaxy) : mengeluarkan batu yang berada di saluran ginjal dengan cara memasukkan alat endoskopi ke sistem kaliks melalui insisi kulit. Batu kemudian dikeluarkan atau dipecah terlebih

dahulu.2). Litotripsi : memecah batu buli-buli atau batu uretra dengan memasukkan alat pemecah batu (litotriptor) ke dalam buli-buli. Pecahan batu dikeluarkan dengan evakuator Ellik.3). Ureteroskopi atau uretero-renoskopi : memasukkan alat ureteroskopi per uretram guna melihat keadaan ureter atau sistem pielokaliks ginjal. Dengan memakai energi tertentu, batu yang berada di dalam ureter maupun sistem pelvikalises dapat dipecah melalui tuntunan ureteroskopi atau uretero-renoskopi ini.4). Ekstraksi Dormia : mengeluarkan batu ureter dengan menjaringnya dengan keranjang Dormia.d.Bedah LaparoskopiPembedahan laparoskopi untuk mengambil batu saluran kemih saat ini sedang berkembang. Cara ini banyak dipakai untuk mengambil batu ureter.e.Bedah terbuka :1). Pielolitotomi atau nefrolitotomi : mengambil batu di saluran ginjal2). Ureterolitotomi : mengambil batu di ureter.3). Vesikolitotomi : mengambil batu di vesica urinaria4). Ureterolitotomi : mengambil batu di uretra.B. KONSEP DASAR KEPERAWATANProses keperawatan adalah suatu sistem perencanaan pelayanan asuhan keperawatan yang terdiri dari 5 (lima) tahap (Doenges, 1998 Hal. 2), yaitu :1.PengkajianPengkajian keperawatan merupakan pengumpulan data yang berhubungan dengan pasien secara sistematis. Pengkajian keperawatan pada ureterolithiasis tergantung pada ukuran, lokasi, dan etiologi kalkulus (Doenges, 1999 Hal 672).a.Aktivitas / istirahatGejala : pekerjaan monoton, pekerjaan di mana klien terpajan pada lingkungan bersuhu tinggi, keterbatasan aktivitas / mobilitas sehubungan kondisi sebelumnya.b. SirkulasiTanda : peningkatan TD / nadi, (nyeri, obstruksi oleh kalkulus) kulit hangat dan kemerahan, pucat.c. EliminasiGejala : riwayat adanya ISK kronis, penurunan haluaran urine, distensi vesica urinaria, rasa terbakar, dorongan berkemih, diare.

Tanda : oliguria, hematuria, piuruia, perubahan pola berkemihd. Makanan / cairanGejala : mual / muntah, nyeri tekan abdomen, diet tinggi purin, kalsium oksalat / fosfat, ketidakcukupan intake cairanTanda : Distensi abdominal, penurunan / tidak ada bising usus , muntahe. Nyeri / kenyamananGejala : episode akut nyeri berat, lokasi tergantung pada lokasi batu, nyeri dapat digambarkan sebagai akut, hebat, tidak hilang dengan perubahan posisi atau tindakan lainTanda : melindungi, prilaku distraksi, nyeri tekan pada area abdomenf. KeamananGejala : pengguna alkohol, demam, menggigilg. Penyuluhan dan PembelajaranGejala : riwayat kalkulus dalam keluarga, penyakit ginjal, ISK, paratiroidisme, hipertensi, pengguna antibiotik, antihipertensi, natrium bikarbonat, allopurinol, fosfat, tiazid, pemasukan berlebihan kalsium dan vitaminh. Pemeriksaan diagnostikUrinalisis, urine 24 jam, kultur urine, survey biokimia, foto Rontgen, IVP, sistoureteroskopi, scan CT, USG2. Diagnosa KeperawatanDari data-data yang didapatkan pada pengkajian, disusunlah diagnosa keperawatan. Adapun diagnosa keperawatan yang umum timbul pada batu saluran kemih adalah (Doenges, 1999 Hal 672)a.Nyeri (akut), berhubungan dengan trauma jaringanb.Perubahan pola eliminasi berkemih (polakisuria) berhubungan dengan obstruksi mekanikc.Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis pasca obstruksii.Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan / mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasi3.IntervensiDari diagnosa yang telah disusun berdasarkan data dari pengkajian, maka langkah selanjutnya adalah menyusun intervensi.a.Nyeri (akut), berhubungan dengan trauma jaringanTujuan : Nyeri hilang atau terkontrol.

Intervensi :1). Catat lokasi nyeri, lamanya intensitas, dan penyebaranRasional : membantu mengevaluasi tempat obstruksi dan pergerakan kalkulus.2). Jelaskan penyebab nyeriRasional : memberi kesempatan untuk pemberian analgetik dan membantu meningkatkan koping klien.3). Lakukan tindakan nyamanRasional : meningkatkan relaksasi, menurunkan tegangan otot, dan meningkatkan koping.4). Bantu dengan ambulasi sesuai indikasiRasional : mencegah stasis urine5). Kolaborasi : pemberian obat sesuai indikasiRasional : mengurangi keluhanb.Perubahan pola eliminasi berkemih (polakisuria) berhubungan dengan obstruksi mekanikTujuan : Mempertahankan fungsi ginjal adekuatIntervensi :1). Awasi pemasukan dan pengeluaran dan karakteristik urineRasional : memberikan informasi tentang fungsi ginjal dan adanya komplikasi.2). Tetapkan pola berkemih normal klien dan perhatikan variasiRasional : kalkulus dapat menyebabkan eksibilitas saraf, sehingga menyebabkan sensasi kebutuhan berkemih segera.3). Dorong peningkatan intake cairanRasional : peningkatan hidrasi membilas bakteri, darah, dan dapat membantu lewatnya batu4). Periksan semua urine, catat adanya batuRasional : penemuan batu memungkinkan identifikasi tipe dan jenis batu untuk pilihan terapi.5). Selidiki keluhan kandung kemih penuhRasional : Retensi urine dapat terjadi, menyebabkan distensi jaringan6). Kolaborasi : awasi pemeriksaan laboratoriumRasional : hal ini mengindikasikan fungsi ginjalc.Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis pasca obstruksiTujuan : Mencegah komplikasi

Intervensi :1). Awasi pemasukan dan pengeluaranRasional : membandingkan keluaran aktual dan yang diantisipasi membantu dalam evaluasi adanya kerusakan ginjal2). Tingkatkan pemasukan cairan sampai 3-4 liter / hari dalam toleransi jantungRasional : mempertahankan keseimbangan cairan untuk homeostasis tindakan “mencuci” yang dapat membilas batu keluar.3). Observasi tanda-tanda vitalRasional : indikasi hidrasi / volume sirkulasi dan kebutuhan intervensi4). Kolaborasi : awasi Hb. / Ht., elektrolitRasional : mengkaji hidrasi dan keefektifan / kebutuhan intervensid.Kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan kurang terpajan / mengingat, salah interpretasi informasi, tidak mengenal sumber informasiTujuan : Memberikan informasi tentang proses penyakitnya / prognosis dan kebutuhan pengobatanIntervensi :1). Kaji ulang proses penyakitRasional : memberikan pengetahuan dasar di mana klien dapat membuat pilihan berdasarkan informasi2). Tekankan pentingnya peningkatan masukan cairanRasional : pembilasan sistem ginjal menurunkan kesempatan pembentukan batu3). Kaji ulang program dietRasional : diet tergantung tipe batu4.ImplementasiImplementasi keperawatan merupakan tahap ke ekmpat dari proses keperawatan dimana rencana perawatan dilaksanakan. Pada tahap ini perawat siap untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas – aktivitas yang telah dicatat dalam rencana perawatan pasien.Agar implementasi perencanaan ini dapat tepat waktu dan efektif terhadap biaya, perlu mengidentifikasi prioritas perawatan pasien kemudian bila telah dilaksanakan memantau dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi dan mengkomunikasikan informasi ini kepada penyedia perawatan kesehatan lainnya (Doenges, 1998 Hal 105).5.Evaluasi

Evaluasi dilakukan untuk menilai tingkat keberhasilan pelayanan asuhan keperawatan yang telah dilakukan. Dalam tahap ini, akan terlihat apakah tujuan yang telah disusun tercapai atau tidak.Pada penderita dengan ureterolithiasis, hasil evaluasi yang diharapkan meliputi :a.Nyeri hilang / terkontrolb.Keseimbangan cairan dan elektrolit dipertahankanc.Komplikasi dicegah / minimald.Proses penyakit / prognosis dan program terapi dipahamiC. Long Barbara, Perawatan Medikal Bedah , jilid 3, Yayasan IAPK Pajajaran, Bandung, 1996Doenges ME, dkk., Rencana Asuhan Keperawatan, edisi 3, EGC, Jakarta, 2000Engram, Barbara, Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah, volume I, EGC, Jakarta , 1999Marry Ann Matteson, Introductory Nursing Care of Adults, Sounder Company, Philadelpia Penn Sylvani, 1995Purnomo, B. Basuki, Dasar-dasar Urolog , cetakan I, CV. Infomedika, Jakarta, 2000Robert Prihardjo, Pengkajian Fisik Keperawatan, cetakan II, EGC, Jakarta, 1996Wim de Jong dan Sjamsuhidayat, Buku Ajar Ilmu Bedah, Edisi Revisi, EGC, Jakarta, 1998

2.2.1 Batu Traktus Urinarius

Gangguan pada saluran kemih selain karena infeksi dan kelainan anatomis dapat karena terbentuknya batu di dalam saluran kemih. Batu dapat timbul pada ginjal, ureter maupun pada buli-buli. Bentuk batu dapat bermacam-macam, misalnya persegi, elips, seperti murbei dan sebagainya. Batu dapat lunak keras sehingga sukar dihancurkan. Faktor-faktor yang menjadi predisposisi terjadinya batu saluran kemih adalah hiperkalsiuria, pengeluaran pirofosfat di dalam urinatau natrium dan magnesium. Perbandingan natrium dan kalsium atau magnesium dan kalsium merupakan faktor terpenting dalam pembentukan batu ginjal. Pada beberapa keadaan batu terjadi sekunder terhadap pembendungan air kemih atau infeksi saluran air kemih juga dipengaruhi faktor diet, iklim dan sebagainya.

2.2.1.1 Nefrolitiasis (batu ginjal)

Nefrolitiasis ialah terbentuknya batu di dalam kaliks ginjal atau pelvis renalis. Lebih dari separuh kasus batu ginjal ditemukan pada usia 20-50 tahun dan frekuensinya pria lebih banyak daripada wanita. Nefrolitiasis disebabkan oleh stasis urin di bagian distal, infeksi traktus urinarius baik spesifik maupun non

spesifik, hiperparatiroid atau adenoma paratiroid, diet yang banyak menagndung oksalat seperti bayam, kangkung, kopi, teh, nanas, coklat dan lain-lain, juga artritis asam urat (gout), plak randal dan sebagainya.

Gambaran klinik

Batu ginjal kadang-kadang tidak menunjukkan gejala. Tanda pertama terjadi bila batu keluar melalui kaliks atau piala ginjal ke ureta. Gejala klasik ialah nyeri dan hematuri.

a. Nyeri pinggang atau perut

1) Kolik, serangan sakit berat yang timbul mendadak, berlangsung sebentar dan kemudian hilang mendadak pula untuk kemudian timbul kembali lagi. Nadi cepat, pucat, berkeringat dingin dan tekanan darah turun. Biasanya diikuti muntah atau mual, perut kembung, dan gejala ileus paralitik. Ditemukan pada 80% kasus batu ginjal.

2) Nyeri terus menerus, rasa panas atau terbakar di pinggang yang dapat berlangsung beberapa hari sampai beberapa minggu.

b. Hematuria ditemukan pada 100% kasus. Darah dari ginjal berwarna coklat tua. Dapat terjadi dengan atau tanpa kolik

c. Bila terjadi hidronefrosis dapat diraba pembesaran ginjal.

2.2.1.2 Ureterolitiasis (batu ureter)

Ureterolitiasis adalah terdapatnya batu pada ureter. Penyebab ureterolitiasis biasanya berasal dari batu ginjal yang lepas dan turun ke distal.

Gambaran klinik

a. Nyeri dapat bersifat kolik hebat sehingga pasien berteriak atau berguling-guling. Kadang-kadang nyeri terus-menerus karena peregangan kapsul ginjal. Biasanya nyeri dimulai didaerah pinggang kemudian menjalar ke arah testis disertai mual dan muntah, berkeringat dingin, pucat dan dapat terjadi renjatan.

b. Hematuria.

c. Nyeri ketok di daerah pinggang.

2.2.13 Vesikolitiasis (batu buli-buli)

Batu buli-buli ialah suatu keadaan ditemukannya batu didalam buli-buli. Pada anak 75% ditemukan dibawah usia 12 tahun dan 57% pada usia 1-6 tahun. Batu

buli-buli berasal dari batu ginjal atau ureter yang turun akibat stasis pada striktur uretra, kontraksi leher buli-buli, sistokel, buli-neurogenik dan diventrikel, infeksi traktus urinarius, hiperparatiroid, diet yang mengandung banyak kalsium dan oksalat.

Komplikasi

Hidronefrosis, pielonefritis, uremia dan gagal ginjal akut.

Gambaran klinik

Rasa nyeri waktu miksi (disuria, stranguria). Hematuria kadang-kadang disertai urin keruh. Pancaran urin tiba-tiba berhenti dan keluar lagi pada perubahan posisi. Sering miksi (polakisuria). Pada anak nyeri miksi ditandai oleh kesakitan, menangis, menarik-narik penisnya. Miksi kadang-kadang mengedan sering diikuti defekasi atau prolapsus ani.

Pemeriksaan diagnostik

Pemeriksaan laboratorium

Hematuria dapat terjadi makroskopis, sedimen urin mengandung eritrosit dan leukosit. Ditemukan kristal yang spesifik untuk setiap jenis batu. Pada batu ginjal kadang-kadang terdapat proteinuria ringan. Pada buli-buli, leukosit lebih banyak daripada eritrosit dan terbesar.

Pemeriksaan radiologis

Foto polos abdomen berguna untuk melihat batu radioopak di kaliks atau di piala ginjal, ureter dan buli-buli. Bila batu tidak tampak dapat dilakukan pemeriksaan pielografi intravena (piv) untuk melihat batu radiolusen sekaligus untuk menilai skresi ginjal. Bila dengan foto polos abdomen dan PIV tidak dapat ditentukan adanya batu atau bila PIV merupakan indikasi kontra, maka dapat dilakuka pielografi retrograd.

Pemeriksaan khusus

Pada buli-buli selain pemeriksaan radiologis, dilakukan juga pemeriksaan ketok batu dan perabaan rektum. Anak yang menderita batu pada saluran kemih pada umumnya mengeluh kesakitan sekali (kolik) disamping berkemih yang tidak lancar atau justru terjadi hematuria. Bila menjumpai keadaan demikian sebaiknya pasien langsung dikirim ke dokter. Nyeri hebat juga dapat terjadi pada penyakit lain seperti apendisitis akut atau kolesistisis.

Penatalaksanaan

Pengobatan konservatif diberikan spasmolitik untuk relaksasi otot ureter, banyak minum dan olah raga, diuretika, analgetika, sedativ. Antibiotik diberikan bila terdapat infeksi.

Operasi dilakukan untuk mengeluarkan batu ginjal, ureter dan buli-buli yang tidak mungkin diharapkan dapat keluar sendiri (spontan), dan bila fungsi ginjal masih baik. Jika fungsi ginjal telah buruk dilakukan nefrektomi. Batu buli-buli yang besar dapat dipecahkan dengan litotripsi. Jika batu lebih besar dari 4 cm, biasanya dilakukan vesikolitotomi (Seksio-Alta).

Pengkajian

Data subjektif:

Mengeluh nyeri, kolik, rasa terbakar tergantung adanya daerah batu

Riwayat ISK

Pengeluaran urin tidak lancar

Mengeluh mual muntah

Data objektif:

Hematuria, piuria

Nyeri ketuk

Peningkatan TD/nadi

Diagnosa Keperawatan:

Gangguan rasa nyaman:nyeri

Perubahan eliminasi urin

Resiko tinggi terhadap kekurangan volume cairan

Rencana Tindakan:

Kaji tingkat nyeri, intensitas, dan penyebarannya

Lakukan pain management

Berikan obat sesuai indikasi: narkotik, antispasmodik, antiementik

Observasi intake output, karateristik urine

Anjurkan untuk banyak minum

Persiapkan sampel urine

Pertahankan patensi kateter bila dipasang

Awasi tanda vital