ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKULOSIS PARU

APLIKASI NANDA, NOC, NIC

1. Pengertian

Tuberkulosis adalah penyakit infeksi menular yang disebabkan oleh Mycobacterium

Tubeculosis.

2. Etiologi

Jenis kuman berbentuk batang, ukuran panjang 1-4/um dan tebal 0,3-0,6/um. Sebagian

besar kuman berupa lemak/lipid sehingga kuman tahan terhadap asam dan lebih tahan

terhadap kimia , fisik. Sifat lain dari kuman ini adalah aerob yang menyukai daerah yang

banyak oksigin, dalam hal ini lebih menyenangi daerah yang tinggi kandunagn oksiginnya

yaitu. daerah apikal paru, daerah ini yang menjadi prediksi pada penyakit Tuberkulosis

3. Proses Penularan

Tuberkulosis tergolong airborne disease yakni penularan melalui droplet nuclei yang

dikeluarkan ke udara oleh individu terinfeksi dalam fase aktif. Setiapkali penderita ini

batuk dapat mengeluarkan 3000 droplet nuclei. Penularan umumnya terjadi di dalam

ruangan dimana droplet nuclei dapat tinggal di udara dalam waktu lebih lama. Di bawah

sinar matahari langsung basil tuberkel mati dengan cepat tetapi dalam ruang yang gelap

lembab dapat bertahan sampai beberapa jam. Dua faktor penentu keberhasilan pemaparan

Tuberkulosis pada individu baru yakni konsentrasi droplet nuclei dalam udara dan panjang

waktu individu bernapas dalam udara yang terkontaminasi tersebut di samping daya tahan

tubuh yang bersangkutan. Di samping penularan melalui saluran pernapasan

(paling sering), M. tuberculosis juga dapat masuk ke dalam tubuh melalui saluran

pencernaan dan luka terbuka pada kulit (lebih jarang).

4. Patofisiologi

Basil tuberkel yang mencapai permukaan alveoli biasanya diinhalasi sebagai suatu unit

yang terdiri dari satu sampai tiga basil karena gumpalan yang lebih besar cenderung

tertahan di rongga hidung dan dan tidak menyebabkan penyakit (Dannenberg, 1981

dikutip dari Price, 1995). Setelah berada dalam ruang alveolus (biasanya di bagian bawah

lobus atas atau di bagian atas lobus bawah) basil tuberkulosis ini membangkitkan reaksi

peradangan. Lekosit polimorfonuklear tampak pada tempat tersebut dan mefagosit bakteri

tetapi tidak membunuh organisme tersebut. Sesudah hari-hari pertama maka lekosit diganti

oleh makrofag. Alveoli yang terserang akan mengalami konsolidasi dan timbul gejala-

gejala pneumonia akut. Pneumonia seluler ini dapat sembuh dengan sendirinya tanpa

menimbulkan kerusakan jaringan paru atau proses dapat berjalan terus dan bakteri terus

difagosit atau berkembang biak di dalam sel. Basil juga menyebar melalui kelenjar limfe

regional. Makrofag yang mengalami infiltrasi menjadi lebih panjang dan sebagian bersatu

sehingga membentuk sel tuberkel epiteloid yang dikelilingi oleh limfosit. Reaksi ini

biasanya berlangsung selama 10-20 hari.

Nekrosis bagian sentral lesi memberikan gambaran yang relatif padat seperti keju, lesi

nekrosis ini disebut nekrosis kaseosa. Daerah yang mengalami nekrosis kaseosa dan

jaringan granulasi disekitarnya yang terdiri dari sel epiteloid dan fibroblas menimbulkan

respon berbeda. Jaringan granulasi menjadi lebih fibrosa, membentuk jaringan parut yang

akhirnya membentuk suatu kapsul yang mengelilingi tuberkel.

Respon lain yang terjadi pada daerah nekrosis adalah pencairan dimana bahan cair lepas

ke dalam bronkus dan menimbulkan kavitas. Materi tuberkular yang dilepaskan dari

dinding kavitas akan masuk ke percabangan trakeobronkial. Proses ini dapat terulang

kembali pada bagian lain dari paru atau basil dapat terbawa ke laring, telinga tengah atau

usus.

Kavitas kecil dapat menutup sekalipun tanpa pengobatan dan meninggalkan jaringan parut

fibrosa. Bila peradangan mereda lumen bronkus dapat menyempit dan tertutup oleh

jaringan parut yang terdapat dekat dengan perbatasan bronkus. Bahan perkejuan dapat

mengental sehingga tidak dapat mengalir melalui saluran yang ada dan lesi mirip dengan

lesi berkapsul yang tidak terlepas. Keadaan ini dapat tidak menimbulkan gejala dalam

waktu lama atau membentuk lagi hubungan dengan bronkus dan menjadi tempat

peradangan aktif.

Penyakit dapat menyebar melalui saluran limfe atau pembuluh darah (limfohematogen).

Organisme yang lolos dari kelenjar limfe akan mencapai aliran darah dalam jumlah yang

lebih kecil yang kadang-kadang dapat menimbulkan lesi pada berbagai organ lain

(ekstrapulmoner). Penyebaran hematogen merupakan suatu fenomena akut yang biasanya

menyebabkan tuberkulosis milier. Ini terjadi bila fokus nekrotik merusak pembuluh darah

sehingga banyak organisme masuk ke dalam sistem vaskuler dan tersebar ke dalam sistem

vaskuler ke organ-organ tubuh.

5. Gambaran Klinik

Tuberkulosis sering dijuluki “the great imitator” yaitu suatu penyakit yang mempunyai

banyak kemiripan dengan penyakit lain yang juga memberikan gejala umum seperti lemah

dan demam. Pada sejumlah penderita gejala yang timbul tidak jelas sehingga diabaikan

bahkan kadang-kadang asimtomatik.

Gambaran klinik TB paru dapat dibagi menjadi 2 golongan, gejala respiratorik dan gejala

sistemik:

A. Gejala respiratorik, meliputi:

1.1 Batuk

Gejala batuk timbul paling dini dan merupakan gangguan yang paling sering

dikeluhkan. Mula-mula bersifat non produktif kemudian berdahak bahkan

bercampur darah bila sudah ada kerusakan jaringan.

1.2 Batuk darah

Darah yang dikeluarkan dalam dahak bervariasi, mungkin tampak berupa garis atau

bercak-bercak darak, gumpalan darah atau darah segar dalam jumlah sangat

banyak. Batuk darak terjadi karena pecahnya pembuluh darah. Berat ringannya

batuk darah tergantung dari besar kecilnya pembuluh darah yang pecah.

1.3 Sesak napas

Gejala ini ditemukan bila kerusakan parenkim paru sudah luas atau karena ada hal-

hal yang menyertai seperti efusi pleura, pneumothorax, anemia dan lain-lain.

1.4 Nyeri dada

Nyeri dada pada TB paru termasuk nyeri pleuritik yang ringan. Gejala ini timbul

apabila sistem persarafan di pleura terkena.

B. Gejala sistemik, meliputi:

2.1 Demam

Merupakan gejala yang sering dijumpai biasanya timbul pada sore dan malam hari

mirip demam influeza, hilang timbul dan makin lama makin panjang serangannya

sedang masa bebas serangan makin pendek.

2.2 Gejala sistemik lain

Gejala sistemik lain ialah keringat malam, anoreksia, penurunan berat badan serta

malaise. Timbulnya gejala biasanya gradual dalam beberapa minggu-bulan, akan

tetapi penampilan akut dengan batuk, panas, sesak napas walaupun jarang dapat

juga timbul menyerupai gejala pneumonia.

6. Klasifikasi

Klasifikasi TB Paru dibuat berdasarkan gejala klinik, bakteriologik, radiologik dan riwayat

pengobatan sebelumnya. Klasifikasi ini penting karena merupakan salah satu faktor

determinan untuk menetapkan strategi terapi. Sesuai dengan program Gerdunas P2TB

klasifikasi TB Paru dibagi sebagai berikut:

A. TB Paru BTA Positif dengan kriteria:

Dengan atau tanpa gejala klinik

BTA positif: mikroskopik positif 2 kali, mikroskopik positif 1 kali disokong biakan

positif 1 kali atau disokong radiologik positif 1 kali.

Gambaran radiologik sesuai dengan TB paru.

B. TB Paru BTA Negatif dengan kriteria:

Gejala klinik dan gambaran radilogik sesuai dengan TB Paru aktif

BTA negatif, biakan negatif tetapi radiologik positif.

C. Bekas TB Paru dengan kriteria:

Bakteriologik (mikroskopik dan biakan) negatif

Gejala klinik tidak ada atau ada gejala sisa akibat kelainan paru.

Radiologik menunjukkan gambaran lesi TB inaktif, menunjukkan serial foto yang

tidak berubah.

Ada riwayat pengobatan OAT yang adekuat (lebih mendukung).

7. Terapi

Tujuan pengobatan pada penderita TB Paru selain untuk mengobati juga mnecegah

kematian, mencegsah kekambuhan atau resistensi terhadap OAT serta memutuskan mata

rantai penularan.

Pengobatan tuberkulosis terbagi menjadi 2 fase yaitu fase intensif (2-3 bulan) dan fase

lanjutan (4-7 bulan). Paduan obat yang digunakan terdiri dari obat utama dan obat

tambahan. Jenis obat utama yang digunakan sesuai dengan rekomendasi WHO adalah

Rifampisin, INH, Pirasinamid, Streptomisin dan Etambutol. Sedang jenis obat tambahan

adalah Kanamisin, Kuinolon, Makrolide dan Amoksisilin + Asam Klavulanat, derivat

Rifampisin/INH. Cara kerja, potensi dan dosis OAT utama dapat dilihat pada tabel

berikut:

Obat Anti TB Esensial Aksi Potensi

Rekomendasi Dosis (mg/kg BB)

Per Hari Per Minggu3x 2x

Isoniazid (H)Rifampisin (R)Pirasinamid (Z)Streptomisin (S)Etambutol (E)

BakterisidalBakterisidal Bakterisidal

BakterisidalBakteriostatik

TinggiTinggiRendahRendahRendah

510251515

1010351530

1510501545

Untuk keperluan pengobatan perlu dibuat batasan kasus terlebih dahulu berdasarkan

lokasi tuberkulosa, berat ringannya penyakit, hasil pemeriksaan bakteriologik, hapusan

dahak dan riwayat pengobatan sebelumnya. Di samping itu perlu pemahaman tentang

strategi penanggulangan TB yang dikenal sebagai Directly Observed Treatment Short

Course (DOTS) yang direkomendasikan oleh WHO yang terdiri dari lima komponen

yaitu:

1. Adanya komitmen politis berupa dukungan pengambil keputusan dalam

penanggulangan TB.

2. Diagnosis TB melalui pemeriksaan dahak secara mikroskopik langsung sedang

pemeriksaan penunjang lainnya seperti pemeriksaan radiologis dan kultur dapat

dilaksanakan di unit pelayanan yang memiliki sarana tersebut.

3. Pengobatan TB dengan paduan OAT jangka pendek dengan pengawasan langsung

oleh Pengawas Menelan Obat (PMO) khususnya dalam 2 bulan pertama dimana

penderita harus minum obat setiap hari.

4. Kesinambungan ketersediaan paduan OAT jangka pendek yang cukup.

5. Pencatatan dan pelaporan yang baku.

8. Komplikasi Pneumothorax pada Tuberkulosis Paru

Pneumothorax adalah keadaan dimana terdapat udara dalam rongga pleura. Normalnya

pleura tidak berisi udara, supaya paru-paru leluasa mengembang terhadap rongga dada.

Udara masuk dalam rongga pleura melalui 3 jalan, yakni:

1. Udara atmosfir masuk ke dalam rongga pleura melalui penetrasi di dinding dada

misalnya pada trauma (pneumothorax traumatik).

2. Pembentukan gas oleh mikroorganisme dalam dinding pleura pada penyakit ifeksi

paru (pneumothorax spontan)

3. Pneumothorax artifisial yang sengaja dilakukan melalui tidakan pembedahan pada

trauma.

Penumothorax pada TB paru merupakan pneumothorax spontan yang timbul akibat

nekrosis jaringan yang menjalar sampai pinggir jaringan parut parenkim paru,

membentuk bulla yang selanjutnya robek ke dalam pleura.

Gejala Klinis Pneumothorax:

Keluhan dan gejala penumothorax tergantung pada besarnya lesi dan ada tidaknya

komplikasi penyakit paru. Gejala bervariasi dari asimtomatik yang hanya dapat dideteksi

melalui foto thorax sampai timbulnya gejala utama berupa rasa nyeri tiba-tiba dan bersifat

unilateral. Pada pemeriksaan fisik didapatkan perkusi yang hipersonor, fremitus melemah

sampai menghilang, suara napas melemah sampai menghilang pada sisi yang sakit.

Pada lesi yang lebih besar atau pada tension pneumothorax trakea dan mediastinum dapat

terdorong ke sisi kontralateral. Diafragma tertekan ke bawah, pada sisi yang sakit gerakan

pernapasan terbatas. Fungsi respirasi menurun sehingga dapat terjadi hipoksemia arterial

dan curah jantung menurun.

9. Tes Diagnostik

Tes diagnostik yang dilakukan diuraikan pada tabel berikut:

Jenis Pemeriksaan Interpretasi Hasil

Sputum:-Kultur

-Ziehl-Neelsen

Tes Kulit (PPD, Mantoux, Vollmer)

Foto thorax

Histologi atau kultur jaringan (termasuk bilasan lambung, urine, cairan serebrospinal, biopsi kulit)

Mycobacterium tuberculosis positif pada tahap aktif, penting untuk menetapkan diagnosa pasti dan melakukan uji kepekaan terhadap obat.

BTA positif

Reaksi positif (area indurasi 10 mm atau lebih) menunjukkan infeksi masa lalu dan adanya antibodi tetapi tidak berarti untuk menunjukkan keaktivan penyakit.

Dapat menunjukkan infiltrasi lesi awal pada area paru, simpanan kalsium lesi sembuh primer, efusi cairan, akumulasi udara, area cavitas, area fibrosa dan penyimpangan struktur mediastinal.

Hasil positif dapat menunjukkan serangan ekstrapulmonal

Biopsi jarum pada jaringan paru

Darah:-LED

-Limfosit

-Elektrolit

-Analisa Gas Darah

Tes faal paru

Positif untuk gralunoma TB, adanya giant cell menunjukkan nekrosis.

Indikator stabilitas biologik penderita, respon terhadap pengobatan dan predeksi tingkat penyembuhan. Sering meningkat pada proses aktif.

Menggambarakan status imunitas penderita (normal atau supresi)

Hiponatremia dapat terjadi akibat retensi cairan pada TB paru kronis luas.

Hasil bervariasi tergantung lokasi dan beratnya kerusakan paruPenurunana kapasitas vital, peningkatan ruang mati, peningkatan rasio udara residu dan kapasitas paru total, penurunan saturasi oksigen sebagai akibat dari infiltrasi parenkim/fibrosis, kehilangan jaringan paru dan penyaki pleural

PENATALAKSANAAN :

Penyuluhan

Pencegahan

Pemberian obat-obatan :

1. OAT (obat anti tuberkulosa) :

2. Bronchodilatator

3. Expektoran

4. OBH

5. Vitamin

Fisioterapi dan rehabilitasi

Konsultasi secara teratur

KASUS TB PARU

An.I laki-laki berumur 4 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan utama batuk-batuk yang di

sertai sesak nafas. keluhan muncul terjadi secara berangsur-angsur dari batuk –batuk , batuk

berlendir disertai sesak nafas, tidak mau makan, badan lemah, demam, klien sudah dibawa

kedokter dan di berikan obat dari dokter , namun keluhan bertambah parah/  tidak hilang

sehingga orang tua membawa klien ke rumah sakit. Dari data yang di dapat Keadaan Umum

Klien lemah. Tanda – tanda vital Suhu: 36,5°C, Nadi: 88 kali / menit,Respirasi: 52 X/

menit, Tekanan Darah: 100/ 50 mmHg,Berat Badan :  10   kg.

ASUHAN KEPERAWATAN

PENGKAJIAN

a. Pola aktifitas dan istirahat :

Fatique, Aktivitas berat timbul sesak (nafas pendek), Sulit tidur, Berkeringat pada malam

hari

b. Pola Nutrisi :

Anorexia, Mual, tidak enak diperut, BB menurun

c. Respirasi :

Batuk produktif (pada tahap lanjut), sesak nafas, Nyeri dada.

d. Riwayat Keluarga :

Biasanya keluarga penderita ada yang mempunyai kesulitan yang sama (penyakit yang

sama)

e. Riwayat lingkungan :

Lingkungan kurang sehat (polusi, limbah), pemukiman padat, ventilasi rumah yang

kurang, jumlah anggauta keluarga yang banyak.

f. Aspek Psikososial :

Merasa dikucilkan

Tidak dapat berkomunikasi dengan bebas, menarik diri.

Biasanya pada keluarga yang kurang mampu.

Masalah berhubungan dengan kondisi ekonomi, untuk sembuh perlu waktu yang lama

dan biaya yang bayak.

Masalah tentang masa depan/pekerjaan pasien.

Tidak bersemangat, putus harapan.

g. Riwayat Penyakit sebelumnya :

Pernah sakit batuk yang lama dan tidak sembuh sembuh.

Pernah berobat, tetapi tidak sembuh.

Pernah berobat tetapi tidak teratur (drop out)

h. Pengobatan:

1. Nama obat : INH

Dosis : 1 x 400 mg

Diabsorbsi : dari saluran pencernaan, makanan mengurangi kecepatan

Metabolisme : Tidak diaktifkan oleh acetylation di dalam hati

Eliminasi : waktu paruh 1 - 4 jam, 75 - 96% diekresikan dalam urin dalam 24

jam, diekskresikan dalam air susu

Efek samping : biasanya dihubungkan dengan dosis

Mata : Penglihatan kabur, terganggunya penglihatan, optik neuritis, atropi

GI : Mual , muntah , epigastrium distress, mulut kering, konstipasi

2. Nama obat : Ethambutol hydrochloride

Dosis : Dewasa 15 mg/kgBB (oral), Anak: 6 - 12 tahun: 10 - 15

mg/kgBB/hari

Metabolisme : dimetabolisme dalam hati

Eliminasi : waktu paruh 3 - 4 jam, 50% diekresikan dalam urin selama 24 jam,

20 - 22 % dikeluarkan dalam feses

Efek samping : Nyeri kepala , pening/pusing, kebingungan, halusinasi, parestesia,

neuritis peripheral, nyeri tulang sendi, kelemahan pada ekstremitas

bagian bawah

Mata : Toksisitas bola mata : neuritis retrabulbar optik, kemungkinan

neuritis anterior optik dengan penurunan dalam ketajaman

penglihatan, menyempitnya luas lapang pandang, kebutaan pada

warna merah-hijau, skotoma pada bagian pusat dan periferal, mata

nyeri, fotophobia, perdarahan dan edema retina.

3. Nama obat : Rifampisin

Dosis : 1 x 450 mg

Absorbsi : Dengan mudah diabsorbsi di saluran pencernaan

Eliminasi : Waktu paruh 3 jam. Sampai 30 % diekresikan dalam urin 60% - 65%

dalam feses

Efek samping :fatigue, drowsiness, nyeri kepala, ataxia, kebingungan, pusing, ketidak

mampuan berkonsentrasi, mati rasa secara umum, nyeri pada

ekstremitas, kelemahan otot, gangguan penglihatan , konjungtivitis,

hilangnya pendengaran frekuensi rendah, secara sementara.

4. Nama obat : Pyrazinamide

Dosis : 2 x 500 mg

Absorbsi : Langsung diabsorpsi dari saluran pencernaan

Metabolisme : di metabolisme di hati

Eliminasi : waktu paruh 9 – 10

5. Nama obat : Aldactone

Dosis : 2 x 100 mg

Absorbsi : 73% disaluran pencernaan, onset : perlahan-lahan

Metabolisme : di hati dan di ginjal.

Efek samping : Letargi, Fatique(penurunan BB yang cepat), nyeri kepala dan ataksia.

DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN TIMBUL :

1. Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif berhubungan dengan obstruksi secret ditandai

dengan sesak napas

2. Pola Nafas tidak efektif berhubungan dengan Nyeri ditadai dengan Nafas pendek

3. Gangguan Pertukaran gas berhubungan dengan ketidakseimbangan perfusi ventilasi

ditandai dengan Dyspnea

4. Kurang Pengetahuan berhubungan dengan tidak mengetahui sumber-sumber

informasi ditandai dengan perilaku tidak sesuai.

5. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan

Ketidakmampuan pemasukan atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi

berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi. Ditandai dengan Berat

badan 20 % di bawah ideal, dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA

(Recomended Daily Allowance), dan Keengganan untuk makan

6. Risiko infeksi berhubungan dengan kurang pengetahuan

7. Intoleransi aktivitas berhubungn dengan Ketidakseimbangan antara suplai dan

kebutuhan oksigen ditadai dengan Dispnea setelah beraktivitas

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN TUBERKULOSIS PARU

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak Efektif

Definisi : Ketidakmampuan untuk membersihkan sekresi atau obstruksi dari saluran pernafasan untuk mempertahankan kebersihan jalan nafas.

Batasan Karakteristik :- Dispneu, Penurunan suara nafas- Orthopneu- Cyanosis- Kelainan suara nafas (rales, wheezing)- Kesulitan berbicara- Batuk, tidak efekotif atau tidak ada- Mata melebar- Produksi sputum- Gelisah- Perubahan frekuensi dan irama nafas

Faktor-faktor yang berhubungan:- Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif-POK, infeksi- Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan nafas, asma.- Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus, adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya benda asing di jalan nafas.

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Aspiration Control

Kriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Mampu mengidentifikasikan dan mencegah factor yang dapat menghambat jalan nafas

NIC :Airway suction Pastikan kebutuhan oral / tracheal suctioning Auskultasi suara nafas sebelum dan sesudah suctioning. Informasikan pada klien dan keluarga tentang suctioning Minta klien nafas dalam sebelum suction dilakukan. Berikan O2 dengan menggunakan nasal untuk memfasilitasi suksion nasotrakeal Gunakan alat yang steril sitiap melakukan tindakan Anjurkan pasien untuk istirahat dan napas dalam setelah kateter dikeluarkan dari nasotrakeal Monitor status oksigen pasien Ajarkan keluarga bagaimana cara melakukan suksion Hentikan suksion dan berikan oksigen apabila pasien menunjukkan bradikardi, peningkatan saturasi O2, dll.

Airway Management• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu

• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan• Pasang mayo bila perlu• Lakukan fisioterapi dada jika perlu• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan• Lakukan suction pada mayo• Berikan bronkodilator bila perlu• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.• Monitor respirasi dan status O2

2 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara inspirasi dan/atau ekspirasi tidak adekuat

Batasan karakteristik :- Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi- Penurunan pertukaran udara per menit- Menggunakan otot

NOC : Respiratory status : Ventilation Respiratory status : Airway patency Vital sign StatusKriteria Hasil : Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan

NIC :Airway Management• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi• Identifikasi pasien perlunya

pernafasan tambahan- Nasal flaring- Dyspnea- Orthopnea- Perubahan penyimpangan dada- Nafas pendek- Assumption of 3-point position- Pernafasan pursed-lip- Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama- Peningkatan diameter anterior-posterior- Pernafasan rata-rata/minimal Bayi : < 25 atau > 60 Usia 1-4 : < 20 atau > 30 Usia 5-14 : < 14 atau > 25 Usia > 14 : < 11 atau > 24- Kedalaman pernafasan Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg- Timing rasio- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :- Hiperventilasi- Deformitas tulang- Kelainan bentuk dinding dada- Penurunan energi/kelelahan- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal- Obesitas- Posisi tubuh- Kelelahan otot pernafasan- Hipoventilasi sindrom- Nyeri- Kecemasan- Disfungsi Neuromuskuler- Kerusakan persepsi/kognitif- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Menunjukkan jalan nafas yang paten (klien tidak merasa tercekik, irama nafas, frekuensi pernafasan dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) Tanda Tanda vital dalam rentang normal (tekanan darah, nadi, pernafasan)

pemasangan alat jalan nafas buatan• Pasang mayo bila perlu• Lakukan fisioterapi dada jika perlu• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan• Lakukan suction pada mayo• Berikan bronkodilator bila perlu• Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.• Monitor respirasi dan status O2

Terapi Oksigen Bersihkan mulut, hidung dan secret trakea Pertahankan jalan nafas yang paten Atur peralatan oksigenasi Monitor aliran oksigen Pertahankan posisi pasien Onservasi adanya tanda tanda hipoventilasi Monitor adanya kecemasan pasien terhadap oksigenasi

- Imaturitas Neurologis Vital sign Monitoring Monitor TD, nadi, suhu, dan RR Catat adanya fluktuasi tekanan darah Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas Monitor kualitas dari nadi Monitor frekuensi dan irama pernapasan Monitor suara paru Monitor pola pernapasan abnormal Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit Monitor sianosis perifer Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar, bradikardi, peningkatan sistolik) Identifikasi penyebab dari perubahan vital sign

3 Gangguan Pertukaran gas

Definisi : Kelebihan atau kekurangan dalam oksigenasi dan atau pengeluaran karbondioksida di dalam membran kapiler alveoli

Batasan karakteristik : Gangguan penglihatan Penurunan CO2 Takikardi Hiperkapnia

NOC : Respiratory Status : Gas exchange Respiratory Status : ventilation Vital Sign StatusKriteria Hasil : Mendemonstrasikan peningkatan ventilasi dan oksigenasi yang adekuat Memelihara kebersihan paru paru dan bebas dari tanda tanda distress

NIC :Airway Management• Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila perlu• Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi• Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan

Keletihan somnolen Iritabilitas Hypoxia kebingungan Dyspnoe nasal faring AGD Normal sianosis warna kulit abnormal (pucat, kehitaman) Hipoksemia hiperkarbia sakit kepala ketika bangunfrekuensi dan kedalaman nafas abnormal

Faktor faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi perubahan membran kapiler-alveolar

pernafasan Mendemonstrasikan batuk efektif dan suara nafas yang bersih, tidak ada sianosis dan dyspneu (mampu mengeluarkan sputum, mampu bernafas dengan mudah, tidak ada pursed lips) Tanda tanda vital dalam rentang normal

nafas buatan• Pasang mayo bila perlu• Lakukan fisioterapi dada jika perlu• Keluarkan sekret dengan batuk atau suction• Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan• Lakukan suction pada mayo• Berika bronkodilator bial perlu• Barikan pelembab udara• Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.• Monitor respirasi dan status O2

Respiratory Monitoring• Monitor rata – rata, kedalaman, irama dan usaha respirasi• Catat pergerakan dada,amati kesimetrisan, penggunaan otot tambahan, retraksi otot supraclavicular dan intercostal• Monitor suara nafas, seperti dengkur• Monitor pola nafas : bradipena, takipenia, kussmaul, hiperventilasi, cheyne stokes, biot• Catat lokasi

trakea• Monitor kelelahan otot diagfragma (gerakan paradoksis)• Auskultasi suara nafas, catat area penurunan / tidak adanya ventilasi dan suara tambahan• Tentukan kebutuhan suction dengan mengauskultasi crakles dan ronkhi pada jalan napas utama• auskultasi suara paru setelah tindakan untuk mengetahui hasilnya

4 Kurang Pengetahuan

Definisi :Tidak adanya atau kurangnya informasi kognitif sehubungan dengan topic spesifik.

Batasan karakteristik : memverbalisasikan adanya masalah, ketidakakuratan mengikuti instruksi, perilaku tidak sesuai.

Faktor yang berhubungan : keterbatasan kognitif, interpretasi terhadap informasi yang salah, kurangnya keinginan untuk mencari informasi, tidak mengetahui sumber-sumber informasi.

NOC : Kowlwdge : disease process Kowledge : health Behavior

Kriteria Hasil : Pasien dan keluarga menyatakan pemahaman tentang penyakit, kondisi, prognosis dan program pengobatan Pasien dan keluarga mampu melaksanakan prosedur yang dijelaskan secara benar Pasien dan keluarga mampu menjelaskan kembali apa yang dijelaskan perawat/tim kesehatan lainnya

NIC :Teaching : disease Process1. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang proses penyakit yang spesifik2. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.3. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit, dengan cara yang tepat4. Gambarkan proses penyakit, dengan cara yang tepat5. Identifikasi kemungkinan penyebab, dengna cara yang tepat

6. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi, dengan cara yang tepat7. Hindari harapan yang kosong8. Sediakan bagi keluarga informasi tentang kemajuan pasien dengan cara yang tepat9. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses pengontrolan penyakit10. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan11. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second opinion dengan cara yang tepat atau diindikasikan12. Eksplorasi kemungkinan sumber atau dukungan, dengan cara yang tepat13. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal, dengan cara yang tepat14. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan pada pemberi perawatan kesehatan, dengan cara yang tepat

5 Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

NOC : Nutritional Status :

NIC :Nutrition

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup untuk keperluan metabolisme tubuh.

Batasan karakteristik :- Berat badan 20 % atau lebih di bawah ideal- Dilaporkan adanya intake makanan yang kurang dari RDA (Recomended Daily Allowance)- Membran mukosa dan konjungtiva pucat- Kelemahan otot yang digunakan untuk menelan/mengunyah- Luka, inflamasi pada rongga mulut- Mudah merasa kenyang, sesaat setelah mengunyah makanan- Dilaporkan atau fakta adanya kekurangan makanan- Dilaporkan adanya perubahan sensasi rasa- Perasaan ketidakmampuan untuk mengunyah makanan- Miskonsepsi- Kehilangan BB dengan makanan cukup- Keengganan untuk makan- Kram pada abdomen- Tonus otot jelek- Nyeri abdominal dengan atau tanpa patologi- Kurang berminat terhadap makanan- Pembuluh darah kapiler mulai rapuh- Diare dan atau steatorrhea- Kehilangan rambut yang cukup banyak (rontok)- Suara usus hiperaktif- Kurangnya informasi, misinformasi

Faktor-faktor yang berhubungan :Ketidakmampuan pemasukan

food and Fluid Intake

Kriteria Hasil : Adanya peningkatan berat badan sesuai dengan tujuan Berat badan ideal sesuai dengan tinggi badan Mampu mengidentifikasi kebutuhan nutrisi Tidak ada tanda tanda malnutrisi Tidak terjadi penurunan berat badan yang berarti

Management Kaji adanya alergi makanan Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang dibutuhkan pasien. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein dan vitamin C Berikan substansi gula Yakinkan diet yang dimakan mengandung tinggi serat untuk mencegah konstipasi Berikan makanan yang terpilih ( sudah dikonsultasikan dengan ahli gizi) Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan makanan harian. Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan nutrisi yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring BB pasien dalam batas normal Monitor adanya penurunan berat badan Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa dilakukan Monitor interaksi

atau mencerna makanan atau mengabsorpsi zat-zat gizi berhubungan dengan faktor biologis, psikologis atau ekonomi.

anak atau orangtua selama makan Monitor lingkungan selama makan Jadwalkan pengobatan dan tindakan tidak selama jam makan Monitor kulit kering dan perubahan pigmentasi Monitor turgor kulit Monitor kekeringan, rambut kusam, dan mudah patah Monitor mual dan muntah Monitor kadar albumin, total protein, Hb, dan kadar Ht Monitor makanan kesukaan Monitor pertumbuhan dan perkembangan Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva Monitor kalori dan intake nuntrisi Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah dan cavitas oral. Catat jika lidah berwarna magenta, scarlet

6 Risiko Infeksi

definisi : mengalami

peningkatan risiko terserang

organisme patogen

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …. x 24 jam 

klien  akan:

6540. Infection

Control

Aktivitas

keperawatan:

Faktor Risiko :

1. Penyakit kronis

-  DM

-  Obesitas

2. Pengetahuan yang kurang

untuk menghindari pamajanan

patogen

Pertahanan tubuh primer yang

tidak adekuat

o Gangguan peristalsio Kerusakan

integritas kulit (pemasangan kateter intravena, prosedur invasif)

o Perubahan sekresi pHo Penurunan kerja siliariso Pecah ketubah dinio Pecah ketubah lamao Merokoko Stasis cairan tubuho Trauma

jaringan (mis trauma, destruksi jaringan)

o Malnutrisio Ketidakadekuat

an pertahanan tubuho Penurunan Hbo Imunosupresi

(mis imunitas didapat tidak adekuat, agens farmaseutikal termasuk imunosupresan, steroid, antibodi monoklonal, imunomodulator)

o Leukopeniao Supresi respons

inflamasio Vaksinasi tidak

adekuato Pemajanan

terhadap patogen lingkungan meningkat

o Wabah

0702. Immune Status

0703. Infection

Severity

1807. Knowledge:

Infection control

1004. Nutritional

status

1101. Tissue

Integrity:  Skin &

Mucous membranes,

yang dibuktikan

dengan indikator

sebagai berikut:

(1-5 = tidak pernah,

jarang, kadang-kadang,

sering, atau selalu)

Kriteria Hasil :

Klien bebas dari

tanda dan gejala

infeksi

Mendeskripsikan

proses penularan

penyakit, factor yang

mempengaruhi

penularan serta

penatalaksanaannya,

Menunjukkan

kemampuan untuk

mencegah timbulnya

infeksi

Jumlah leukosit

dalam batas normal

Menunjukkan

perilaku hidup sehat

1. Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

2. Pertahankan teknik isolasi

3. Batasi pengunjung bila perlu

4. Instruksikan pada pengunjung untuk mencuci tangan saat berkunjung dan setelah berkunjung meninggalkan pasien

5. Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

6. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

7. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

8. Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

9. Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

10. Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

11. Tingktkan intake nutrisi

12. Berikan terapi antibiotik bila perlu

     

6550. Infection

Protection

Aktivitas

keperawatan:

1. Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

2. Monitor hitung granulosit, WBC

3. Monitor kerentanan terhadap infeksi

4. Batasi pengunjung5. Saring pengunjung

terhadap penyakit menular

6. Partahankan teknik aspesis pada pasien yang beresiko

7. Pertahankan teknik isolasi k/p

8. Berikan perawatan kuliat pada area epidema

9. Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

10. Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

11. Dorong masukkan nutrisi yang cukup

12. Dorong masukan cairan

13. Dorong istirahat14. Instruksikan

pasien untuk minum antibiotik sesuai resep

15. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

16. Ajarkan cara menghindari infeksi

17. Laporkan kecurigaan infeksi

18. Laporkan kultur positif

7. Intoleransi aktivitas

Definisi : Ketidakcukupan

energu secara fisiologis

maupun psikologis untuk

meneruskan atau

menyelesaikan aktifitas yang

diminta atau aktifitas sehari

hari.

Batasan karakteristik :

Respons tekanan darah abnormal terhadap aktivitas

Respon frekuensi jantung abnormal terhadap aktivitas

Perubahan EKG yang

mencerminkan aritmia

Perubahan EKG yang mencerminkan iskemia

Ketidaknyaman setelah beraktivitas

Dispnea setelah beraktivitas

Menyatakan merasa letih

Menyatakan merasa letih

Faktor yang berhubungan :

Tirah baring Kelemahan umum Ketidakseimbangan

antara suplai dan kebutuhan oksigen

Setelah dilakukan

tindakan keperawatan

selama …. x 24 jam 

klien  akan:

0002. Energy

conservation

0300. Self Care :

ADLs,

yang dibuktikan dengan

indikator sebagai berikut:

(1-5 = tidak pernah,

jarang, kadang-kadang,

sering, atau selalu)

Kriteria Hasil :

Berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi

dan RR

Mampu melakukan

aktivitas sehari hari

(ADLs) secara mandiri

 

0180. Energy

Management

Aktivitas

keperawatan:

1. Observasi adanya pembatasan klien dalam melakukan aktivitas

2. Dorong anak untuk mengungkapkan perasaan terhadap keterbatasan

3. Kaji adanya factor yang menyebabkan kelelahan

4. Monitor nutrisi  dan sumber energi tangadekuat

5. Monitor pasien akan adanya kelelahan fisik dan emosi secara berlebihan

6. Monitor respon kardivaskuler  terhadap aktivitas

7. Monitor pola tidur dan lamanya tidur/istirahat

Imobilitas

Gaya hidup monoton

pasien

 

4310. Activity

Therapy

Aktivitas

keperawatan:

1. Kolaborasikan dengan Tenaga Rehabilitasi Medik dalammerencanakan progran terapi yang tepat.

2. Bantu klien untuk mengidentifikasi aktivitas yang mampu dilakukan

3. Bantu untuk memilih aktivitas konsisten yangsesuai dengan kemampuan fisik, psikologi dan social

4. Bantu untuk mengidentifikasi dan mendapatkan sumber yang diperlukan untuk aktivitas yang diinginkan

5. Bantu untuk mendpatkan alat bantuan aktivitas seperti kursi roda, krek

6. Bantu untu mengidentifikasi aktivitas yang disukai

7. Bantu klien untuk membuat jadwal latihan diwaktu luang

8. Bantu pasien/keluarga

untuk mengidentifikasi kekurangan dalam beraktivitas

9. Sediakan penguatan positif bagi yang aktif beraktivitas

10. Bantu pasien untuk mengembangkan motivasi diri dan penguatan

11. Monitor respon fisik, emoi, social dan spiritual

 

Implementasi

Pada tahap ini untuk melaksanakan intervensi dan aktivitas-aktivitas yang telah

dicatat dalam rencana perawatan pasien. Agar implementasi / pelakasanaan ini dapat

tepat waktu dan efektif maka perlu mengidentifikasi prioritas perawtan, memantau

dan mencatat respon pasien terhadap setiap intervensi yang dilaksanakan seta

mendokumentasikan pelaksanaan perawatan.

Evaluasi

Pada tahap ini yang perlu dievaluasi pada klien dengan TB Paru adalah, mengacu

pada tujuan yang hendak dicapai yakni apakah terdapat :

1. Keefektifan bersihan jalan napas.

2. Intoleran aktivitas teratasi

3. Perilaku/pola hidup berubah untuk mencegah penyebaran infeksi.

4. Kebutuhan nutrisi adekuat, berat badan meningkat dan tidak terjadi malnutrisi.

5. Pemahaman tentang proses penyakit/prognosis dan program pengobatan dan

perubahan perilaku untuk memperbaiki kesehatan.

 

DAFTAR PUSTAKA

Alsagaff Hood, Abdul Mukty, (1995). Dasar – Dasar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.

Amin muhammad, Hood Alsagaff. (1989). Pengantar Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.

B.AC,Syaifudin, Anatomi dan fisiologi untuk perawat. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Blac,MJ Jacob. (1993). l.uckman & Sorensen’s Medical surgical Nursing A Phsycopsicologyc Approach. W.B. Saunders Company. Philapidelpia.

Carpenito, Lynda Juall. (1995). Diagnosa keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Edisi 6, Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Carpenito, Lynda Juall. (1999). Rencana Asuhan & Dokumentasi Keperawatan. Edisi. 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Diana C. Baughman. ( 2000 ), Patofisiologi,Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta.

Engram Barbara. (1999). Rencana Asuhan Keperawatan Medikal Bedah. Volume 1. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Ganong F. William. (1998). Buku Ajar Fisiologi Kedokteran Edisi 17. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Gibson, John, MD. (1995). Anatomi Dan Fisiologi Modern Untuk Perawat.Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Hudak & Gallo, ( 1997 ). Keperawatan kritis : suatu pendekatan holistic,Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta

Keliat, Budi Anna. (1991). Proses Keperawatan. Arcan. Jakarta.

Laboratorium Ilmu Penyakit Paru FK UNAIR. (1994). Dasar – Dasar Diagnostik Fisik Paru. Surabaya.

Lismidar H,dkk. (1990). Proses keperawatan. AUP

Mansjoer, Arif., et all. (1999). Kapita Selekta Kedokteran. Fakultas Kedokteran UI : Media Aescullapius Jakarta.

Marylin E doengoes. (2000). Rencana Asuhan keperawatan Pedoman untuk Perencnaan /pendokumentasian Perawatan Pasien. Penerbit Buku Kedokteran EGC.Jakarta.

Rumah Sakit Umum Daerah Dr. Soetomo. (1994). Pedoman Diagnosis dan Terapi Lab/UPF Ilmu Penyakit Paru. Airlangga University Press. Surabaya.

Soeparman, Sarwono Waspadji. (1990). Ilmu Penyakit Dalam Jilid II. Balai Penerbit FKUI. Jakarta.

Soedarsono. (2000). Guidelines of Pulmonology. Surabaya.

Susan Martin Tucker. (1998). Standar Perawatan Klien. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Sylvia Anderson Price, Lorraine McCarty Wilson. (1995). Patofisiologi Konsep Klinis Proses - Proses Penyakit. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta.

Yunus Faisal. (1992). Pulmonologi Klinik. Bagian Pulmonologi FKUI. Jakarta.