ASKEP SH

BAB III

TINJAUAN KASUS

3.1 PENGKAJIAN

3.1.1 Identitas pasien

Nama : Tn. S

Jenis kelamin : Laki-laki

Umur : 50 tahun

Statu perkawinan : Sudah kawin

Agama : Islam

Pendidikan :SMP

Pekerjaan : Petani

Alamat : Jln. H

Suku : Batak karo

Tanggal Masuk : 12 maret 2012

No. Register : 05 45 31

Ruangan/Kamar :SC

Dokter Pengobatan : dr. K

Diagnosa Medis :SH

3.1.2 Penanggung jawab

Nama : Tn. K

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : jln. T

3.1.3 Keluhan Utama

klien datang ke rumah sakit dengan keluhan, kelemahan anggota gerak sebelah kanan badan, bicara

pelo, dan tidak dapat berkomunikasi.

3.1.4 Riwayat Penyakit Sekarang

Keterangan dari keluarga klien diperoleh bahwa ketika klien mandi, klien terjatuh karena tiba-tiba

nyeri kepala,mual,muntah, kemudian terjatuh dan tidak dapat bangun.

3.1.5 Riwayat Kesehatan Masa lalu

Klien mengatakan pernah dirawat di rumah sakit sekitar 2 tahun yang lalu dengan keluhan yang

sama, teatapi setelah pengobatan tidak pernah kambuh lagi. Dan klien tidak memeiliki alergi terhadap obat

apapun.

3.1.6 Riwayat Kesehatan Keluarga

Keluarga klien tidak ada yang mengalami penyakit yang sama, dan penyakit yang lain serta penyakit

keturunan.

3.1.7 Riwayat psikososial

Klien merasa takut dan cemas serta bertanya-tanya tentang penyakit yang sedang dialaminya dan

berharap penyakitnya cepat sembuh dan dapat berkumpul dengan keluarganya.

3.1.8 Pemeriksaan Fisik

a. Vital Sign tanggal 03 oktober 2011

Keadaan umum : lemah

Kesadaran : compos mentis

Pemeriksaan : T/D : 120/70mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/menit

Temp: 38c

b. Pemeriksaan head to toe

1. Kepala

- bentukya : simetris, bulat lonjong

- rambut : rapi dan pendek

- warna : hitam

- kulit kepala : putih

2. Mata

- ketajaman : baik

- sclera : tidak ikhterik

- konjungtiva : anemis

- palpebra : simetris

- kornea : keruh

- pupil : normal (bulat dan simetri3-4 mm)

3. Hidung

- bentuknya : simetris

- polip : tidak ada

- perdarahan : tidak ada

- peradangan : tidak ada

- fungsi penciuman : baik

4. Telinga

- serumen : dalam batas normal

- cairan : tidak ada

- tanda-tanda peradangan : tidak ada

- alat bantu : tidak ada

- fungsi pendengaran :baik

5. Mulut

- rongga maulut : bersih

- perdarahan : tidak ada

- peradangan : tidak ada

6. gigi

- lidah : bersih

- tonsil : ada, tidak meradang

- fungsi pengecapan : baik

7. leher

- kelenjar tyroid : tidak membesar

8. thorax dan pernapasan

- bentuk : simetris

- pernapasan : regular

- frekuensi : 20x/menit

- nyeri : tidak ada

9. jantung

- tekanan darah :120/70 mmhg

- frekuensi : 80x/menit

- nyeri : tidak ada

10. abdomen

a. inspeksi

1. bentuk abdomen : besar dan simetris

2. benjolan/masa : kembung

b. auskultasi

1. peristaltic usus : penurunan

2. suara tambahan : terdengar

c. palpasi

1. tanda nyeri tekan : tidak ada

2. benjolan / massa : tidak ada

3. tanda acietas : tidak ada

d. perkusi

1. suara abdomen : terdengar peristaltic usus menurun

2. periksaan ascites : tidak ada

11. Reproduksi

1.genitalia

a. rambut pubis : tidak ada kelainan

b. lubang uretra : tidak ada retensi

c. kelainan pada daerah inguinal : tidak ada ditemui

12. Ekstremitas

1. kesimetrisan otot : simetris dan bentuknya sama

2. pemeriksaan edema : tidak dijumpai edema

3. kekuatan otot :masih dapat digerakkan pada bagian ekstremitas atas dan bawah sbelah kiri tetapi pada ekstremitas atas

dan bawah sebelah kanan terjadi kelumpuhan.

13. pemeriksaan neurologi

1. tingkat kesadaran : GCS: E4,M=4,V=4

2. Status mental

a. kondisi emosi atau perasaan

klien tidak tenang dengan keadaan yang dirasakanya

b. konsep diri

Klien merasa tidak berdaya, tidak ada harapan, mudah marah, tidak kooperatif.

c. proses berfikir

klien masih dapat mengingat kegiatan sehari-hari yang dilakukannya, dan klien masih bisa menjawab

pertanyaan yang diberikan.

3.1.9 Kebiasaan Sehari-hari

No Kebiasaan Sebelum masuk rumah sakit Sesudah masuk rumah sakit

1. Nutrisi Pola makan 3x/hari, terdiri dari

nasi, lauk, nafsu makan baik,

tidak ada maanan pantangan,

smua jenis makanan disukai

Pola makan 3x/hari, nafsu makan

me nurun, diet porsi habis, BB

sebelummasuk rumah sakit 70 kg

setelah masuk RS 65 kg

2. Minum Minum 8 gelas /hari klien lebih sering minum kopi.

3. Istirahat Klien tidur siangtidak pernah,

tidur malam7-8 jam /hri

Klien tidur siang 2 jam / hari,

tidur malam 7-8 jam/hari

4. Eliminasi BAB

dan BAK

Klien BAB 1x/hari, warna

kuning kecoklatan,konsistensi

padat dan lunak, klien BAK

8x/hari, warna kuning bau khas

Klien BAB 1x/hari, klien BAK

8x/hari, warna kuning bau khas

5. Personal hygine Klien mandi 2x/hari, gosok gigi

2x/ hari,mencuci rambut

2x/minggu, dan potong kuku

1x/minggu

Klien di lap 2x/hari, gosok gigi

1x/ hari,mencuci rambut

1x/minggu, dan potong kuku

1x/minggu

3.1.10 Riwayat Psikososial

Klien beragama Kristen dan taat menjalani ibadahnya dan mendekatkan diri kepada Tuhan, selama

di RS klien hanya dapat berdoa di tempat tidur karena klien bedrest total.

3.2 PENGELOMPOKAN DATA

1. Data subjektif

- Klien mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan

- Klien mengatakan nafsu makan berkurang

- Klien mengatakan susah untuk berbicara cepat

- Klien mengatakan tidak mengetahui tentang penyakitnya

- Klien mengatakan takut dengan penyakitnya

2. Data Subjektif

- Ekstremitas atas dan bawah lemah

- diet yang disajikan habis porsi

- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi 65kg

- tampak gelisah, cemas, dan takut

- bertanya-tanya tentang penyakitnya

- bicara lambat

- bed rest total

- melakukan aktifitas di tempat tidur

- Kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga

3.3 ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Klien mengatakan tangan dan

kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan

DO : - Ekstremitas atas dan bawah

lemah

- bed rest total

- melakukan aktifitas di tempat tidur

- Kebutuhan segala sesuatunya

dilakukan oleh perawat dan keluarga

kelemahan,

hemiparese/hemiplegia

Gangguan mobilitas

fisik

2. DS : - Klien mengatakan nafsu makan

berkurang

DO : - diet yang disajikan habis porsi

- BB menurun 5kg dari 70kg menjadi

65kg

Anoreksia Gangguan

pemenuhan nutrisi

kurang dari

kebutuhan tubuh

3. DS : - Klien mengatakan susah untuk

berbicara cepat

DO : - bicara pelo

kerusakan sentral

bicara

Gangguan

komunikasi verbal

4. DS : - Klien mengatakan tidak

mengetahui tentang penyakitnya

- Klien mengatakan takut dengan

penyakitnya

DO : - tampak gelisah, cemas, dan

takut

- bertanya-tanya tentang penyakitnya

Kurang pengetahuan Ansietas

3.4 DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan kelemahan, hemiparese/hemiplegia ditandai dengan Klien

mengatakan tangan dan kaki sebelah kiri tidak dapat digerakkan, ekstremitas atas dan bawah lemah,bed rest

total,melakukan aktifitas di tempat tidur,kebutuhan segala sesuatunya dilakukan oleh perawat dan keluarga

2. Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, ditandai dengan

klien mengatakan nafsu makan berkurang, diet yang disajikan habis porsi, BB menurun 5kg dari 70kg

menjadi 65kg

3. Gangguan komunikasi verbal berhubungan dengan kerusakan sentral bicara ditandai dengan klien

mengatakan susah untuk berbicara cepat, bicara pelo

4. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan ditandai dengan Klien mengatakan tidak mengetahui

tentang penyakitnya, klien mengatakan takut dengan penyakitnya, tampak gelisah, cemas, dan takut,

bertanya-tanya tentang penyakitnya

3.5 INTERVENSI KEPERAWATAN

No Tgl Diagnosa Perencanaan

Tujuan dan

Kriteria hasil

Intervensi Rasional

1. 03/10/11 Gangguan mobilitas

fisik berhubungan

dengan kelemahan,

hemiparese/hemiplegia

ditandai dengan Klien

mengatakan tangan dan

kaki sebelah kiri tidak

dapat digerakkan,

ekstremitas atas dan

bawah lemah,bed rest

total,melakukan

aktifitas di tempat

tidur,kebutuhan segala

sesuatunya dilakukan

oleh perawat dan

keluarga

Tujuan :

Klien mampu

melaksanakan

aktivitas fisik

sesuai dengan

kemampuannya

Kriteria hasil

- Tidak terjadi

kontraktur sendi

- Bertambahnya

kekuatan otot

- Klien

menunjukkan

tindakan untuk

meningkatkan

mobilitas

Rencana tindakan

a) Ubah posisi

klien tiap 2 jam

b) Ajarkan klien

untuk melakukan

latihan gerak aktif

pada ekstrimitas

yang tidak sakit

c) Lakukan gerak

pasif pada

ekstrimitas yang

sakit

d) Berikan papan

kaki pada

ekstrimitas dalam

posisi

Rasional

a) Menurunkan

resiko terjadinnya

iskemia jaringan

akibat sirkulasi

darah yang jelek

pada daerah yang

tertekan

b) Gerakan aktif

memberikan

massa, tonus dan

kekuatan otot serta

memperbaiki

fungsi jantung dan

pernapasan

c) Otot volunter

fungsionalnya

e) Tinggikan kepala

dan tangan

f) Kolaborasi

dengan ahli

fisioterapi untuk

latihan fisik klien

akan kehilangan

tonus dan

kekuatannya bila

tidak dilatih untuk

digerakkan

2. 04/10/11 Gangguan pemenuhan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

berhubungan dengan

anoreksia, ditandai

dengan klien

mengatakan nafsu

makan berkurang, diet

yang disajikan habis

porsi, BB menurun 5kg

dari 70kg menjadi

65kg

Tujuan :

Kebutuhan nutrisi

terpenuhi

Kriteria hasil :

a. Tidak ada

tanda-tanda

malnutrisi

b. Berat badan

dalam batas

normal

c. Conjungtiva

ananemis

d. Tonus otot baik

e. Lab: albumin,

Hb, BUN dalam

batas normal

Rencana tindakan

:

1. Kaji factor

penyebab yang

mempengaruhi

kemampuan

menerima

makan/minum

2. Hitung

kebutuhan nutrisi

perhari

3. Observasi tanda-

tanda vital

4. Catat intake

makanan

5. Timbang berat

badan secara

berkala

6. Beri latihan

menelan

7. Beri makan via

NGT

8. Kolaborasi :

Pemeriksaan

lab(Hb, Albumin,

Rasional

a)Untuk

menetapkan jenis

makanan yang

akan diberikan

pada klien

b) Untuk klien

lebih mudah untuk

menelan karena

gaya gravitasi

c)Membantu

dalam melatih

kembali sensori

dan meningkatkan

kontrol muskuler

d) Memberikan

stimulasi sensori

(termasuk rasa

kecap) yang dapat

mencetuskan

usaha untuk

menelan dan

meningkatkan

masukan

e)Klien dapat

BUN), pemasangan

NGT, konsul ahli

gizi

berkonsentrasi

pada mekanisme

makan tanpa

adanya

distraksi/gangguan

dari luar

f) Makan

lunak/cairan

kental mudah

untuk

mengendalikannya

didalam mulut,

menurunkan

terjadinya aspirasi

g) Menguatkan

otot fasial dan dan

otot menelan dan

menurunkan

resiko terjadinya

tersedak

h) Dapat

meningkatkan

pelepasan

endorfin dalam

otak yang

meningkatkan

nafsu makan

i) Mungkin

diperlukan untuk

memberikan

cairan pengganti

dan juga makanan

jika klien tidak

mampu untuk

memasukkan

segala sesuatu

melalui mulut

3. 05/10/11 Gangguan komunikasi

verbal berhubungan

dengan kerusakan

sentral bicara ditandai

dengan klien

mengatakan susah

untuk berbicara cepat,

bicara pelo

Tujuan :

Proses

komunikasi klien

dapat berfungsi

secara optimal

Kriteria hasil

- Terciptanya

suatu komunikasi

dimana kebutuhan

klien dapat

dipenuhi

- Klien mampu

merespon setiap

berkomunikasi

secara verbal

maupun isarat

Rencana tindakan

:

a) Berikan metode

alternatif

komunikasi, misal

dengan bahasa

isarat

b) Antisipasi setiap

kebutuhan klien

saat berkomunikasi

c) Bicaralah dengan

klien secara pelan

dan gunakan

pertanyaan yang

jawabannya ya

atau tidak

d) Anjurkan kepada

keluarga untuk

tetap

berkomunikasi

dengan klien

e) Hargai

kemampuan klien

Rasional :

a) Memenuhi

kebutuhan

komunikasi sesuai

dengan

kemampuan klien

b) Mencegah rasa

putus asa dan

ketergantungan

pada orang lain

c) Mengurangi

kecemasan dan

kebingungan pada

saat komunikasi

d) Mengurangi

isolasi sosial dan

meningkatkan

komunikasi yang

efektif

e) Memberi

semangat pada

klien agar lebih

sering melakukan

dalam

berkomunikasi

f) Kolaborasi

dengan fisioterapis

untuk latihan

wicara

komunikasi

f) Melatih klien

belajar bicara

secara mandiri

dengan baik dan

benar

4. 06/10/11 Ansietas berhubungan

dengan kurang

pengetahuan ditandai

dengan Klien

mengatakan tidak

mengetahui tentang

penyakitnya, klien

mengatakan takut

dengan penyakitnya,

tampak gelisah, cemas,

dan takut, bertanya-

tanya tentang

penyakitnya

Tujuan :

Pengetahuan klien

dan keluarga

tentang penyakit

dan perawatan

meningkat.

Kriteria hasil :

a. Klien dan

keluarga

berpartisipasi

dalam proses

belajar

b.Mengungkapkan

pemahaman

tentang penyakit,

pengobatan, dan

perubahan pola

hidup yang

diperlukan

Rencana tindakan

:

1. Evaluasi derajat

gangguan persepsi

sensuri

2. Diskusikan

proses patogenesis

dan pengobatan

dengan klien dan

keluarga

3. Identifikasi cara

dan kemampuan

untuk meneruskan

progranm

perawatan di rumah

4. Identifikasi

factor risiko secara

individual dal

lakukan perubahan

pola hidup

5. Buat daftar

perencanaan pulang

Rasional :

a)Harapan-

harapan yang

tidak realistic

tidak dapat

mengurangi

kecemasan, justru

malah

menimbulkan

ketidak percayaan

klien terhadap

perawat

b)memungkinkan

klien untuk

memilih metode

komunikasi yang

palng tepat untuk

kehidupan nya

sehari-hari

disesuaikan

dengantingkat

keteramplanya

sehingga dapat

mengurangi rasa

cemas dan frustasi

c)dukungan dari

beberapa orang

yang memiliki

pengalaman yang

sama akan sangat

membantu klien

d)agar klien

menyadari

sumber-sumber

apa saja yang ada

di sekitarnya yang

dpat mendukung

dia untuk

berkomunikasi.

3.6 IMPLEMENTASI

NO Tgl Diagnosa Implementasi Evaluasi

1. 04/10/11 DX 1 Dinas pagi

09.00

- operan dengan dinas malam

- mengobservasi keadaan umum klien

*pasien tampak lemah

*pasien bed rest

10.00

- memberikan injeksi Transamin 1 amp/8 jam

- mengganti cairan R-sol 20 tts/ mnit

- memberikan diet ekstra pasien

- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi

12.00

- memberikan diet siang pada klien : M II

S : klien dapat

menggerakkan

tubuhnya

O : klien mulai

dapat mencoba

menngerak-

gerakkan

ekstremitas

kanannya

A : masalah

teratasi sebagian

P : rencana

- Mengukur vital sign klien

T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 38c

-Memberikan therapy

- memberikan sanmol per oral

- mengganti posisi klien ke arah kiri

Dinas sore : 15.00

- operan dengan dinas pagi


*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit tenang

*pantau demam

- memandikan klien


T/D : 120/70 mmHg

Pols : 80x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-menganti posisi klien kea rah kanan

18.30

- memberikan diet klien M II

- mengganti cairan infuse R-sol 20 tts/menit


Dinas malam

21.00


-mengobservasi keadaan umum klien

* klien tampak segar

- mengganti posisi klien kea rah kanan

22.00

- menganjurkan klien untuk beristirahat

24.00

- memberikan injeksi Transamin 1amp/8 jam

05.00

-memantau klien

- memandikan klien

- mengukur vital sign klien

T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

tindakan

dipertahankan

Melanjutkan terapi

oral dan injeksi

06.30

- memberikan diet M II klien

07.30

- mengajurkan klien untuk

beristirahat

2. 05/10/11 DX II Dinas pagi

09.00



*klien tidak mual lagi

*klien tampak bersemangat

10.00

- memberikan diet extra klien


12.00



T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-Memberikan therapy

- memberikan B-Compleks oral


Dinas sore : 15.00



*klien susah tidur

- memandikan klien


T/D : 130/70 mmHg

Pols : 80x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-menganti posisi klien kea rah kanan

S : klien

menatakan selera

makan bertambah

O : porsi makan

yang disajikan

habis 1 porsi

A : masalah

teratasi

P : rencana

tindakan di

pertahankan dan

terapi dilanjutkan

18.30

- memberikan diet klien M I



-Memberikan Esilgan per oral

Dinas malam 21.00

- operan dengan dinas sore




-klien dapat tidur

22.00


24.00

- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit

05.00

-memantau klien

- memandikan klien


T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

06.30


07.30

- mengajurkan klien untuk beristirahat

3. 06/10/11 DX III Dinas pagi

09.00



- memberikan metode alternatif komunikasi, misal

dengan bahasa isarat

10.0

- memberikan diet extra klien


- mengantisipasi setiap kebutuhan klien saat

berkomunikasi

12.00



T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-Memberikan therapy

- mengajak klien berbicara dengan secara pelan dan

gunakan pertanyaan yang jawabannya ya atau

tidak


Dinas sore : 15.00



- memandikan klien


T/D : 130/70 mmHg

Pols : 80x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-mengganti posisi klien ke arah kanan

- menganjurkan kepada keluarga untuk tetap

S : klien

mengatakan dapat

berkomunikasi

dengan lambat tapi

jelas

O : klien tampak

senang

A : masalah

teratasi sebagian

P : rencana

tindakan

dipertahankan

berkomunikasi dengan klien

-meng hargai kemampuan klien dalam berkomunikasi

-Kolaborasi dengan fisioterapis untuk latihan wicara

18.30




Dinas malam : 21.00




- mengganti posisi klien ke arah kanan

-klien tidur

22.00


24.00

- mengganti caiaran infuse R-sol 20 tts/ menit

05.00

-memantau klien

- memandikan klien


T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

06.30


07.30

- mengajurkan klien untuk beristirahat

4. 07/10/11 DX IV Dinas pagi :

09.00



*klien tampak lemah

*klien tak bersemangat

10.00

- memberikan injeksi Ranitidine 1 amp/8 jam


S : klien

mengatakan tidak

cemas dan takut

lagi

O : klien tampak

tenang

A : Masalah

teratasi

P : rencana

- memberikan diet ekstra pasien

- berkolaborasi dengan pihak fisioterapi

- Memberikan motivasi kepada klien bahwa klien aan

sembuh jika semangat dan rutin minum obat

12.00



T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-Memberikan therapy


- memberikan pengetahuan tentang perawatan

mengenai terapi yang dapat dilakukan untuk penyakit

klien

Dinas sore : 15.00



*keadaan klien masih lemah tetapi sudah sedikit tenang

- memandikan klien


T/D : 120/70 mmHg

Pols : 80x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

-menganti posisi klien ke arah kanan

18.30




Dinas malam 21.00

- operan dengan dinas sore




22.00


24.00

- memberikan injeksi ranitidine 1 amp/ 8 jam

05.00

tindakan

dipertahankan

-memantau klien

- memandikan klien


T/D : 110/70 mmHg

Pols : 82x/menit

RR : 20x/ menit

Temp : 37c

06.30


07.30

- mengajurkan klien untuk

beristirahat

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. H

DENGAN MASALAH STROKE HEMORAGIK

A. Pengkajian

1. Biodata

a. Identitas klien

Nama : Tn. H

Umur : 40 tahun

Jenis Kelamin : Pria

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Status Perkawinan : Menikah

Agama : Islam

Suku : Jawa

Alamat : Jl. Pramuka 72 E

Sumber Informasi : Klien, keluarga klien

Tanggal Masuk : 16 Desember 2007

Tanggal Pengkajian : 23 Desember 2007

Dx Medis : Stroke Hemoragik

b. Identitas penanggung jawab

Nama : Ny. Z

Umur : 35 tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jl. Pramuka 72 E

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pendidikan : S1

Pekerjaan : Guru

Hubungan dengan penderita : Istri

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

Terjadi kelumpuhan

b. Riwayat kesehatan sekarang

- Pusing

- Hilangnya rasa atau adanya sensasi abnormal pada lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

- Penglihatan ganda

- Hilangnya sebagian penglihatan atau pendengaran

- Bicara tidak jelas (vero)

- Sulit memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat

- Tidak mampu mengenali bagian dari tubuh

- Hilangnya pengendalian terhadap kandung kemih

- Pingsan

- Kelemahan/kelumpuhan lengan atau tungkai atau salah satu sisi tubuh

c. Riwayat kesehatan dahulu

- Hipertensi - Kolesterol tinggi

- Obesitas - Gagal jantung kongestif

- Diabetes

d. Riwayat kesehatan keluarga

- Diabetes

- Hipertensi

e. Riwayat kesehatan lingkungan

Tempat tinggal klien bukan merupakan daerah endemik. Lingkungan sekitar pasien cukup bersih.

3. Pola fungsi kesehatan

a. Persepsi terhadap kesehatan

Jika ada yang sakit, hal-hal yang biasanya dilakukan adalah :

- Langsung membeli obat diwarung

- Menggunakan obat tradisional

- Berobat ke dokter

b. Pola aktifitas latihan

Kemampuan pasien dalam menata diri apabila tingkat kemampuannya 0, berarti mandiri, 1 berarti

menggunakan alat bantu, 2 berarti dibantu orang lain, 3 berarti dibantu orang lain dengan alat bantu, 4

berarti ketergantungan atau tidak mampu. Yang dimaksud aktifitas sehari-hari antara lain seperti yang

tercantum dibawah ini :

Aktifitas 0 1 2 3 4

Mandi

Berpakaian/berdandan

Eliminasi

Mobilisasi

Pindah

Ambulansi

Makan

c. Pola nutrisi/metabolik

Yang perlu diperhatikan adalah :

- Diet khusus/suplemen yang dikonsumsi

- Intruksi diet sebelumnya

- Nafsu makan, jumlah makan atau minum, serta cairan yang masuk

- Ada tidaknya mual-mual, muntah, stomatis, dan

- Adanya kesukaran menelan (disfagia dan disastria)

d. Pola eliminasi

Yang perlu diperhatikan adalah :

- Jumlah kebiasaan defeksi tiap hari

- Ada atau tidaknya konstipasi

- Tidak bisa menahan air kencing (BAK) dan BAB

e. Pola tidur dan istirahat

Hal-hal yang harus diperhatikan adalah :

- Jumlah jam tidur pada pagi, siang, dan malam

- Masalah selama tidur

- Adanya terbangun dini, insomnia, atau mimpi buruk

f. Pola perseptual

Pada pola ini yang diperhatikan adalah pada :

- Pendengaran

- Penglihatan

- Kemampuan mengerti

- Adanya persepsi sensorik atau nyeri

g. Pola konsep diri

Hal-hal yang menyangkut konsep diri antara lain :

- Peran diri

- Ideal diri

- Konsep diri

- Gambaran diri dan

- Identitas diri

h. Pola seksual dan reproduksi

Pola seksual dan reproduksi menurun karena menderita stroke hemoragik

i. Pola peran hubungan

Hubungan dengan anggota keluarga yang lain dan masyarakat sekitar baik, tidak ada permusuhan

atau masalah dalam hubungan antara manusia.

j. Pola koping

Jika terjadi masalah, maka hal-hal yang dilakukan adalah :

- Bercerita kepada orang terdekat, atau

- Pergi ke psikolog atau psikiater

k. Pola nilai kepercayaan

Waktu sakit, klien tidak menjalankan sholat lima waktu

4. Pemeriksaan fisik

a. Keadaan umum

Tergantung berat-ringannya penyakit. Misalnya kesadaran berkaitan dengan GCS (Glasglow Coma

Scale) yang kriterianya :

Compos Meutis = 14-15

Sedang = 9-13

Coma = 3-8

b. Tanda-tanda vital

Suhu 36,5-37,0o C

Nadi >100 x / menit

Respirasi 16-24 x / menit

TD S = >140 mmHG

D = > 90 mmHG

c. Kepala

Inspeksi

Bentuk muka simetris, kulit kepala bersih, tidak ada lesi, rambut berwarna hitam, rambut tidak mudah

patah.

Palpasi

Kulit kepala tidak ada massa.

d. Kulit, rambut, dan kuku

Inspeksi

Warna kulit sawo matang, warna kuku putih kemerahan, jumlah rambut lebat, tidak ada lesi.

Palpasi

Tekstur kulit kasar, tidak ada edema.

e. Mata

Bentuk bola mata bulat, sklera merah muda, kornea bening, pupil isokor

f. Telinga

Inspeksi

Dua telinga simetris, tidak ada serumen, membran timpani utuh.

Palpasi

Kartilago elastis, tidak ada nyeri tekan.

g. Hidung

Inspeksi

Bagian luar dan dalam hidung simetris, tidak ada pendarahan.

Palpasi

Tidak ada nyeri tekan.

h. Mulut

Inspeksi

Bibir tidak simetris, tidak ada tensilitas.

Palpasi

Lidah tidak ada nyeri tekan.

i. Leher

Inspeksi

Bentuk leher simetris.

Palpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

j. Abdomen

Inspeksi

Kontur permukaan rata, bentuk simetris.

Palpasi


Auskultasi

Peristaltik usus antara 5-35 x / menit.

k. Ektremitos

Inspeksi

Tangan dan kaki susah digerakkan.

Palpasi


l. Neurologi

Gerakan tidak seperti biasa, terjadi perubahan sensasi (rasa).

B. Diagnosa Keperawatan

Data Fokus

Terjadi kelumpuhan

Abnormal berbicara

Kelemahan ekstremitas

Perubahan respon motorik

Kerusakan lapisan kulit (dermis)

Tidak mampu memenuhi kebutuhan dasar

Perubahan pola komunikasi

Kuku tampak panjang dan kotor serta hitam

Perilaku tidak seperti biasa

Rambut kotor, perinealnya tampak kotor dan bau

Penurunan emosi

Keluarga cemas

Kesulitan berkemih

Terdapat nyeri kepala

Posisi mengurangi nyeri

Hilangnya sebagian penglihatan/pendengaran

Fokus pada diri sendiri

Pusing

Inkontinesia tidak disadari

Bicara tidak jelas

Ekskresi (pengeluaran keringat)

Sukar memikirkan atau mengucapkan kata-kata yang tepat dan tidak mampu mengenali bagian tubuh

Pergerakan yang tidak biasa

Perubahan sensasi

Hilangnya pengendalian kandung kemih

Ketidakseimbangan dan terjatuh

Tampak lemah

Pingsan

Nafsu makan hilang

Kehilangan sensasi (rasa kecap) pada lidah, pipi, dan tenggorokan

Terdapat nyeri bahu

Kelurga tampak sulit menerima ketidakmampuan pasien

Obesitas

TTV

Suhu : 36,5 37,0 C

Nadi : >100 kali / menit

Respirasi : 16 24 kali / menit

TD : S : >115 mmHG

D : >60 mmHG

No. SYMTON PROBLEM ETOLOGI

1 Do :

- Terdapat nyeri pada bahu

- Posisi untuk mengurangi nyeri

- Fokus pada diri sendiri

Nyeri (bahu nyeri) Hemiplegia dan disose

2 Do :

- Abnormal berbicara

- Kelemahan ekstremitas

- Kesulitas menelan

- Perubahan respon motorik

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

Perifer/cerbral

Interupsi aliran darah

(hemoragik)

- TTV

3 Do :

- Nafsu makan hilang

- Kehilangan sensasi (rasa kecap)

pada lidah, pipi, dan tenggorokan

Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh

Tidak mampu dalam

memasukkan, mencerna,

mengabsorbsi makanan

karena faktor biologi

4 Do :

- Sering berkemih

- Hilangnya pengendalian kandung

kemih

- Inkontenesia tidak disadari

Inkontinensia Kandung kemih flaksid

dan ketidakstabilan

detrusor

5 Do :

- Ekskresi

- Perubahan status nutrisi (obesitas)

- Perubahan sensasi

- Kerusakan lapisan kulit (dermis)

Resiko terhadap

kerusakan

intregritas kulit

Hemiparesis/hemiplegia,

penurunan mobilitas

6 Do :

- Ketidakseimbangan dan terjatuh

- Tubuh tampak lemah

- Pergerakan yang tidak biasa

Kerusakan mobilitas

fisik

Hemiparesis kehilangan

sistem koordinasi, cidera

otak, spastisitas

7 Do :

- Bicara tidak jelas

- Sukar memikirkan/mengucapkan

kata-kata yang tepat

Kerusakan

komunikasi verbal

Kerusakan otak

8 Do :

- Penurunan emosi

- Perilaku tidak seperti biasa

Perubahan proses

berfikir

Kerusakan otak,

konfusi,

ketidakmampuan untuk

mengikuti instruksi

9 Do :

- Kuku tampak panjang, kotor serta

hitam

- Rambut kotor

- Perinielnya tampak kotor dan

berbau

Kurang perawatan

diri (higiene,

berpindah, toileting

makanan)

Gejala sisa stroke

10 Do :

- Keluarga tampak cemas

- Keluarga tampak sulit menerima

ketidakmampuan pasien

Perubahan proses

keluarga

Penyakit berat dan

beban pemberian

perawatan

Diagnosa Keperawatan dan Prioritas, misal :

1. Nyeri (bahu nyeri) yang berhubungan dengan hemiplegia dan disuse

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer/cebral interupsi aliran darah (hemoragik)

3. Ketidakseimbangan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh, tidak mampu dalam memasukkan,

mencerna, mengabsorbsi makanan, karena faktor biologi

4. Inkontinensia, kandung kemih flaksid, ketidakstabilan detrusor

5. Resiko terhadap kerusakan intgritas kulit, hemiparesis/hemiplegia, penurunan mobilitas

6. Kerusakan mobilitas fisik, hemiparesis, kehilangan

7. Kerusakan komunikasi verbal, kerusakan otak

8. Perubahan proses berpikir, kerusakan otak, konfusi, ketidakmampuan untuk mengikuti instruksi

9. Kurang perawatan diri (higiene, berpindah, toileting, makanan), gejala sisa stroke

10. Perubahan proses keluarga, penyakit berat dan beban pemberian perawatan

C. Perencanaan

No

Dx Diagnosa

Rencana Kepercayaan

Tujuan Intervensi

1 Nyeri akut (bahu

nyeri), Hemiplegia dan

disuse

Setelah dilakukan tindakan

keperawatan selama....x 24jam.

Kontrol nyeri dengan kriteria

hasil :

- Adanya mobilisasi bahu

- Latihan bahu

- Lengan dan tangan dinaikkan

sesuai interval

- Mengenali faktor penyebab

nyeri

- Menggunakan metode

pencegahan non analgetik

sesuai kebutuhan

- Mengenali gejala-gelaja nyeri

- Mencatat pengalaman nyeri

sebelumnya

Pain management

- Melakukan pengkajian

nyeri secara

komprehensif meliputi

lokasi karakteristik,

onset, durasi frekuensi,

koalitas, intersitas nyeri,

dan faktor presipitasi.

- Observasi tanda-tanda

non verbal dari

ketidaknyamanan

- Gunakan komunikasi

terapi agar pasien dapat

mengekpresikan nyeri

- Kaji latar belakang

budaya pasien

- Kontrol faktor-faktor

lingkungan yang dapat

mempengaruhi respon

pasien terhadap

ketidaknyamanan

- Berikan informasi

tentang nyeri

- Anjurkan pasien untuk

memonitor sensasi nyeri

- Tingkatkan tidur

No

Dx Diagnosa

Rencana Kepercayaan

Tujuan Intervensi

istirahat yang cukup

2 Ketidakefektifan

perfusi jaringan :

perifer/serebral,

interupsi aliran darah

(hemoragik)


keperawatan selama ....x 24 jam

perfusi jaringan perifer dan

serebral dengan kriteria hasil :

- Tidak ada nyeri pada

ekstrimitas

- Perfusi jaringan perifer

- Kekuatan pulsasi perifer

- Tidak ada pelebaran vena

- Tidak ada edema perifer

Monitor tanda vital

- Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR setiap 6

jam sekali

- Catat adanya fluktuasi

TD

- Monitor TD, nasi, RR,

sebelum, selama, dan

setelah aktivitas

- Monitor bunyi jantung

- Monitor frekuensi dan

irama pernafasan

- Monitor status

neurologi

- Monitor tingkat

kesadaran

- Monitor status

pernafasan

- Monitor ukuran

- Monitor tingkat

orientasi

3 Ketidakseimbangan

nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh


keperawatan selama... x

24jam. Ketidakseimbangan

nutrisi dengan kriteria hasil:

- Tenaga

- Penyembuhan jaringan

- Dada tahan tubuh

Nutririon management

- Kaji adanya alergi

makanan

- Berikan makanan yang

terpilih

- Monitor jumlah nutrisi

dan kandungan kalori

- Berikan kalori tentang

kebutuhan nutrisi

- Kaji kemampuan

No

Dx Diagnosa

Rencana Kepercayaan

Tujuan Intervensi

pasien untuk

mendapatkan nutrisi

yang dibutuhkan

Nutrition Monitoring

- Berat badan pas dalam

batas normal

- Monitor adanya

penurunan berat badan

- Monitor tungor kulit

- Monitor mual dan

muntah

4 Inkontinensia, kandung

kemih, flaksit, dan

ketidakstabilan

detrusor


keperawatan selama...x 24jam.

Inkontinensia dengan kriteria

hasil :

- Kandung kemih dapat diatur

- Pola perkemihan lebih baik

- Monitor pola

perkemihan

- Monitor status

perkemihan

- Catat frekuensi dan

jumlah berkemih

- Anjurkan pasien untuk

minum paling tidak

200ml/dalam batas

toleransi jantung dan

termasuk minum jus

buah

5 Resiko terhadap

kerusakan integritas

kulit,

hemiparesis/hemiplegia

penurunan mobilitas


keperawatan selama ....x 24jam.

Integritas kulit dengan kriteria

hasil :

- Mengidentifikasi faktor resiko

individu

- Mengungkapkan pemenuhan

kebutuhan tindakan

- Berpastisipasi pada tingkat

- Inspeksi seluruh area

kulit

- Berikan perhatian

khusus pada daerah

belakang kepala kulit,

didaerah kaos kaki atau

pada lekukan dimana

kulit sering

tersentuh/tertekan

No

Dx Diagnosa

Rencana Kepercayaan

Tujuan Intervensi

kemampuan untuk mencegah

kerusakan kulit

- Lakukan masase dan

lubrikasi pada kulit

dengan lotion atau

minyak

- Lindungi sendi dengan

menggunakan bantalan

busa

6 Kerusakan mobilitas

fisik, hemiparasis

kehilangan sistem

cidera otak dan

spastisitas


keperawatan selama .... x

24jam. Kerusakan mobilitas

fisik dengan kriteria hasil :

- Mempertahankan posisi

optimal dari fungsi yang

dibuktikan oleh adanya

kontraktur

-

Mempertahankan/meningka

tkan kekuatan dan fungsi

bagian tubuh yan

terkena/kompensasi

- Mendemonstrasikan

teknik/perilaku yang

memungkinkan melakukan

aktivitas

- Ubah posisi setiap 2jam

(terlentang, pola miring

dan sebagainya) dan

juga memungkinkan

bisa lebih sering jika

diletakkan dan posisi

bagian yang terganggu

- Kaji kemampuan secara

fungsi anal atau luasnya

kerusakan awal dan

dengan cara yang teratur

- Mulailah melakukan

latihan-latihan tentang

gerak aktif pada semua

ekstrimitas saat masuk

- Evakuasi penggunaan

dari kebutuhan alat

bantu untuk pengaturan

posisi

- Bantu untuk

mengembangkan

keseimbangan duduk

(seperti meninggikan

bagian kepala tempat

tidur) bantu untuk

No

Dx Diagnosa

Rencana Kepercayaan

Tujuan Intervensi

duduk disisi tempat

tidur, biarkan pasien

menggunakan kekuatan

tangan untuk

menyokong berat badan

7 Kerusakan komunikasi

verbal, kerusakan otak


keperawatan selama ...x 24jam.

Kerusakan komunikasi verbal

dengan kriteria:

- Klien dapat berkomunikasi

dengan baik

- Mengidenkasikan pemahaman

tentang masalah komunikasi

- Membuat metode komunikasi,

dimana kebutuhan dapat

diekspresikan

- Kaji tipe disfungsi

seperti pasien tidak

tampak memahami kata

atau mengalami

kesulitan berbicara atau

membuat pengertian

sendiri

- Bedakan antara afesia

dengan disastria

- Perhatikan kesalahan

dalam komunikasi dan

berikan umpan balik

- Tunjukkan objek dan

minta pasien untuk

menyebutkan nama

benda tersebut

- Berikan metode

komunikasi alternatif

- Bicaralah dengan nada

normal dan hindari

percakapan yang cepat

- Katakan secara

langsung dengan pasien,

bicara perlahan dan

tenang

8 Perubahan proses

berpikir, kerusakan


keperawatan selama .....x

- Kaji tentang perhatian

kebingungan dan catat

No

Dx Diagnosa

Rencana Kepercayaan

Tujuan Intervensi

otak konfusi,

ketidakmampuan untuk

mengikuti instruksi

24jam. Perubahan proses

berpikir dengan kriteria hasil:

- Mempertahankan/malakukan

kembali orientasi mental dan

realitas biasanya

- Mengenali perubahan

berpikir/perilaku

- Berpartisipasi dalam aturan

teraupetik/penyerapan kognitis

tingkat ansietas pasien

- Pastikan dengan orang

terdekat untuk

membandingkan

kepribadian/tingkah

laku pasien sebelum

mengalami trauma

dengan respon pasien

sekarang

- Usahakan untuk

menghindarkan realitas

secara konsisten dan

jelas, hindari pikiran-

pikiran yang tidak

masuk akal

- Dengarkan dengan

penuh perhatian semua

hal yang diungkapkan

pasien

- Tingkatkan sosialisasi

dalam batas-batas yang

wajar

- Pertahankan harapan

realitas dari kemampuan

pasien untuk mengontrol

tingkah-lakunya sendiri,

memahami dan

mengingat informasi

yang ada

9 Kurang perawatan diri Setelah dilakukan tindakan


Kurang perawatan diri dengan

- Kaji kemampuan dan

tingkat kekurangan

untuk melakukan

No

Dx Diagnosa

Rencana Kepercayaan

Tujuan Intervensi

kriteria hasil :

- Mendemonstrasikan teknik

atau perubahan gaya hidup

untuk memenuhi kebutuhan

perawatan diri

- Melakukan aktivitas perawatan

diri dan tingkat kemampuan

sendiri

- Mengidentifikasi sumber

pribadi/komunikasi,

memberikan bantuan sesuai

kebutuhan

kebutuhan sehari-hari

- Hindari malakukan

sesuatu untuk pasien

yang dapat dilakukan

pasien sendiri, tapi

berikan bantuan sesuai

kebutuhan

- Pertahankan dukungan,

sikap yang tegas. Beri

pasien waktu yang

cukup untuk

mengerjakan tugasnya

- Gunakan alat bantu

pribadi seperti

kombinasi pisau

bereabang, tangkai

panjang untuk

mengambil sesuatu dari

lantai

- Identifikasi kebiasaan

devokasi sebelumnya

dan kembalikan

kebiasaan pola normal

tersebut. Kadar

makanan yang terserat,

anjurkan minum yang

banyak dan aktivitas

10 Perubahan proses

keluarga



Proses keluarga dengan kriteria

hasil :

- Mulai mengekspresikan

- Catat bagian-bagian

dari unit keluarga

keberadaan/keterlibatan

sistem pendukung

- Anjurkan keluarga

No

Dx Diagnosa

Rencana Kepercayaan

Tujuan Intervensi

perasaan yang bebas dan tepat

- Mengidentifikasi sumber-

sumber internal dan eksternal

untuk menghadapi situasi

- Mengarahkan energi dengan

cara yang bertujuan untuk

merencanakan resolusi krisis

- Memdorong dan

memungkinkan anggota yang

cidera untuk maju kearah

kemandirian

untuk mengemukakan

hal-hal yang menjadi

perhatian tentang

keseriusan kondisi

memungkinkan untuk

meninggal atau

kecacatan

- Dengarkan pasien

denga penuh perhatian

selama pasien

mengungkapkan

ketidakberdayaan yang

membuatnya gelisah

- Anjurkan untuk

mengakui perasaannya,

jangan

menyangkal/meyakinka

n bahwa segala

sesuatunya akan beres

atau baik-baik saja

- Tekankan pentingnya

untuk selalu menjaga

suatu dialog terbuka

secara terus-menerus

antara anggota keluarga

Asuhan Keperawatan pada Tn D dengan Stroke Haemmorragi di ruang Dahlia II PU II

Format pengkajian keperawatan medical bedah rumah sakit harapan bunda

I. BIODATA

A. Identitas Pasien Nama : Tn D

Jenis kelamin : laki-laki

Umur : 52 tahun

Status perkawinan : menikah

Agama : islam

Pendidikan : SMU

Pekerjaan : ekspedisi

Alamat : pasar rebo ciracas Rt 08/01 No 16

Tanggal masuk RS : 11-01-2011 jam 16.30

Tanggal pengkajian : 12-01-2011 jam 09.00

No. register : 11 10 15

Ruang/kamar : dahlia II

Diagnostic medis : stroke hemoragi + hipertensi

B. Penanggung Jawab Nama : Indah

Hubungan dengan pasien : Anak

Pekerjaan : karyawan

Alamat : pasar rebo ciracas Rt. 08 / 01 No. 16

II. Keluhan Utama Ektremitas diri tidak dapat digerakan dan lemas, rasa seperti kesemutan atau kebas pada bagian tubuh seblah

kiri, sakit kepala/pusing, kedua telinga tidak dapat mendengar seperti berdengung, tetapi yang lebih tidak

bisa medengar adalah sebelah kiri.

III. Riwayat Kesehatan Sekarang

1. Provative / palliative a. Apa Penyebabnya

Pada tanggal 10-01-2011, klien bergadang tidak tidur, setelah itu pada pagi hari tanggal 11-01-2011, badan

pasien terasa lemas terutama tangan dan kaki kiri, sulit bicara/pelo, pendengaran tidak berfungsi

b. Hal-hal yang memperbaiki keadaan

Istirahat, minum obat, lalu tidak ada perbaiki di bawa ke rumah sakit.

2. Quality a. Bagaimana dirasakan

Sakit kepala / kesemutan, tidak bisa mendengar seperti berdengung.

b. Bagaimana dilihat

Sangat tidak nyaman dan mengganggu

3. Region a. Dimana lokasinya

Daerah kepala

b. Apa penyebabnya

Stroke berulang,

Memiliki riwayat stroke yang pertama tahun 2000 dan stroke yang kedua tahun 2004.

4. Severity (menggangu aktivitas) Sangat mengganggu dan tidak nyaman

5. Time (kpan mulai timbul dan bagaimana terjadinya) Tanggal 11-01-2011 pagi, badan pasien terasa lemas terutama tangan dan kaki, sulit bicara, tidak dapat

mendengar karena pada tanggal 10-01-2011 tidak tidur.

IV. Riwayat Kesehatan Masa lalu a. Penyakit yang pernah dialami

Pada tahun 2000 dan tahun 2004 , pernah dirawat karena stroke dan hipertensi.

b. Pengobatan / tindakan yang dilakukan

Dirawat dirumah sakit dan perawatan di ICU selama 3 hari

c. Pernah dirawat / operasi

Pernah

d. lamanya perawatan

Selama sebulan

e. Alergi

Tidak ada

f. Imunisasi

ya

V. Riwayat Kesehatan Keluarga a. Orang tua

Orang tua menderita hipertensi

b. Saudara kandung

Kakak pasien pernah mengalami stroke, dirawat di ICU, dan meninggal dunia.

c. Penyakit keturunan yang ada

Hipertensi

d. Anggota keluarga yang meninggal

Kakak pasien

e. Penyebab meninggal

Meninggal karena stroke haemmorage

VI. Riwayat / Keadaan Psikologis a. Bahasa yanag digunakan

Bahasa Indonesia

b. Persepsi tentang keyakinan

Sholat 5 waktu

c. Penyakit keturunan yang ada

1) Body image : terganggu karena gangguan pendengaran

2) Ideal diri : baik

3) Harga dir : terganggu karena penyakit yang diderita (stroke berulang)

4) Peran diri : terganggu sebagi kepala keluarga

5) Personal identity : terganggu

d. keadaan emosi

Tidak stabil karena gangguan pendengaran

e. Perhatian terhadap orang lain

Kurang, karena telinga tidak dapat mendengar dan berdengung

f. Hubungan dengan keluarga

Baik

g. Hubungan dengan saudara kandung

Baik

h. Hubungan dengan orang lain

Baik

i. Kegemaran

Nonton TV, begadang / tidur malam

i. Daya adaptasi

Baik

j. Mekanisme pertahanan diri

Baik

C. Pemeriksaan Fisik a. Keadaan umum

Sedang

b. Tanda-tanda vital

Suhu tubuh : 37,80C

TD : 160/100 mmHg

TB : 185 cm

Nadi : 100 x/mnt

RR : 10x/mnt

BB : 85 kg, informasi dari keluarga klien

c. Pemeriksaan kepala dan leher

1) Kepala dan rambut

Kepala : tidak simetris

Ubun-ubun : -

Kulit kepala : berminyak

Penyebaran dan keadaan rambut : baik dan hitam

Bau : berbau

Warna kulit : sawo matang

Struktur wajah : tidak simetris, hemiplegi.

2) Mata

a) Kelengkapan dan kesimetrian : Lengkap dan simetris

b) Palpebra : terdapat kekakuan

c) Konjungtiva dan sclera : tidak anemis, sclera ikterik, dan pendarahan pada mata kiri.

d) Pupil : sebelah mata kanan terdapat katarak, kedua mata midriasis, warna pupil hitam, bentuk bundar.

e) Kornea dan iris :

f) Visus : menggunakan kacamata +

g) Tekanan bola mata dilakukan kedua mata, mata kiri keras dan mata kanan lunak.

3) Hidung

a) Tulang hidung dan posisi septum nasi : normal

b) Lubang hidung : normal

c) Cuping hidung : ada

4) Telinga

a) Betuk telinga : simetris, normal

b) Ukuran telinga : normal

c) Lubang telinga : normal

d) Ketajaman pendengaran : terganggu pada kedua telinga, tetapi sebelah lebih terganggu

5) Mulut dan faring

a) Keadaan bibir : agak kering

b) Keadaan gusi dan gusi : baik

c) Keadaan lidah : kotor

d) Orofaring : normal

6) Leher

a) Posisi trachea :

b) Thyroid : tidak ada pembengkakan

c) Suara : normal

d) Kelenjar limfa : tidak ada pembengkakan

e) Vena jugularis : 5-2H20

f) Denyut nadi karotis : teraba

D. Pemerikasaan integument 1. Kebersihan : kurang dan berminyak

2. Kehangatan : normal

3. Warna : sawo matang

4. Turgor : normal

5. Kelembapan : lembab

6. Kelainan pada kulit : tidak ada

E. Pemeriksaan thorax / dada

1. Inspeksi thorax a. Bentuk thorax : simetris

b. Pernafasan :

1. Frekuensi : 10 x/mnt

2. Irama : Bradypnoe

c. Tanda kesulitan bernapas : nafas dalam dan cepat

2. Pemeriksaan paru a. Palpasi gerakan dada : pergerakan dada simetris

b. Perkusi : Hipersonor

c. Auskultasi

Suara nafas :

Suara ucapan : Vokal Fremitus

Suara tambahan : Terdapat Ronchi

3. Pemeriksaan jantung a. Inspeksi : Simetris

b. Palpasi : ada denyutan

1. Pulsasi : teraba pada apeks cordis

2. Ictus cordis : ada getaran

c. Perkusi

Batas jantung: atas costa 2 atau 3

Apeks ICS 5

d. Auskultasi

Bunyi jatung I : Tricus & Mitral

Bunyi jantung II : Pulmonal & Aorta

Bunyi jantung tambahan : Tidak ada

Murmur : Tidak ada

Frekuensi : HR : 10x/mnt

F. Pemeriksaan abdomen 1. Inspeksi abdomen

Bentuk abdomen : Simetris

Benjolan / massa : Normal

Bayangan pembuluh darah : tidak ada

2. Auskultasi

Peristaltic usus : Normal

3. Palpasi

Tanda nyeri tekan : tidak ada

Benjolan / massa : tidak ada

Tanda asietas : tidak ada

Hepar : normal

Lien : normal

Titik Mc Burney : normal

4. Perkusi

Suara abdomen : normal

Pemeriksaan asietas : normal

G. Pemeriksaan musculoskeletal Kesemetrian otot : simetris

Pemeriksaan edema : -

Kekuatan otot : 4, disamping dapat melawan gaya berat, klien dapat pula mengatasi seedikit tahanan yang

diberikan

Kelainan pada ekstremitas dan kuku : fleksi dan ekstensi secara tiba-tiba pada tangan.

H. Pemeriksaan neurologis 1. Tingkat kesadaran:

GCS : 11 E : 3 M : 4 V: 4

2. Meningeal sign : -

3. Status mental :

a. Kondisi emosi / perasaan : cemas

b. Orientasi : bingung

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) :

d. Bahasa : Indonesia

4. Nervus kranialis

a. Nervus olfaktorius / N I : normal

b. Nervus optikus / N II : ketajaman penglihatan berkurang sejak stroke pertama tahun 2000, silau melihat

cahaya.

c. Nervus okulomotorius / N III : midriasis

d. Nervus troklearis / N IV : mampu mengangkat kelopak mata :

e. Nervus abdusen / N VI : mampu mengangkat kelopak mata

f. Nervus trigeminus / N V :

a. Motorik : otot mengunyah baik

b. Sensorik : sensibilitas muka baik, maksilaris/mandibularis.

g. Nervus fasialis / N VII : Dapat mengerutkan dahi, otot wajah dapat digerakan

h. Nervus vestibularis / N VIII : terganggu pendengaran (nerve deafness) kedua telinga,khusus pada telingga

kiri lebih berat

i. Nervus glossopharingeus / N IX, N X / vagus : baik .

- Pasien dapat membuka mulut dan mengatakan huruf a - Pasien dapat mengangkat pundak

- Tidak ada tahanan, pada waktu pundak pasien ditekan.

j. Nervus asesorius / N XI : Baik. Dapat memutarkan kepala dan leher

k. Nervus hipoglossus / N XII : Baik. Dapat menggerakan lidah.

5. Fungsi motorik

a. Cara berjalan :

b. Romberg test :

c. Test jari hidung : Hemiplegia

d. Pronasi supinasi test :

e. Heel to stin :

6. Fungsi sensoris

a. Identifikasi sentuh ringan : kurang

b. Test tajam tumpul : kurang

c. Test panas dinging : kurang d. Test getaran : Defisit pendengaran

7. Reflex

a. Reflek bisep :

i. Kiri ii. Kanan +

b. Reflek trisep :

i. Kiri ii. Kanan +

c. Reflex brachiradialis :

i. Kiri ii. Kanan +

d. Reflex patella

i. Kiri ii. Kanan +

e. Reflex tendon archiles

i. Kiri ii. Kanan +

f. Reflex plantar

i. Kiri ii. Kanan +

D. Pola Kebiasaan Sehari-hari a. Pola tidur dan kebiasaan

o Waktu tidur : 5 jam, malam kadang sulit tidur

o Waktu bangun : agak pusing

o Masalah tidur : ada

o Hal-hal yang mempermudah tidur : nonton tv

o Hal-hal yang mempermudah bangun : tidak ada

b. Pola eliminasi

1. BAB

o Pola BAB :Dua hari sekali ; penggunaan laksatif : tidak

o Karakter feces : keras ; BAB terakhir : 11-01-2011

o Riwayat perdarahan : tidak ada ; diare : tidak

2. BAK

o Pola BAK : sehari 3X ; inkontinensia; tidak

o Karakteristik : kuning keruh retensi ; ya

o Kesulitan BAK : ya

o Riwayat penyakit ginjal / kandung kemih : tidak ada

o Pengunaan diuretic : tidak

3. Upaya mengatasi masalah : -

c. Pola makan dan minum

1. Gejala (subjektif)

o Diit (type) : biasa, sering makan daging (makanan padang).Jumlah makanan perhari : normal

o Pola diet : baik-normal

o Kehilangan selera makan : Tidak

o Nyeri ulu hati : Tidak ada

o Yang berhubungan dengan : -

o Disembuhkan dengan : -

o Alergi / intoleransi makanan : tidak ada

o Berat badan bersih : 85 kg

2. Tanda (objektif)

Berat badan sekarang : 85, informasi dari keluarga

Bentuk tubuh : Proposional

3. Upaya mengatasi masalah :

Agak sulit, karena gemar makanan yang berlemak dan berkholestrol tinggi.

4. Jumlah dan jenis makanan :

Banyak

5. Waktu pemberian dan pemberian makanan : -

6. Masalah makanan dan minuman : tidak ada

Kesulitan mengunyah : tidak ada

Kesulitan menelan : tidak ada

Tidak dapat makan sendiri : tidak

Upaya mengatasi masalah : -

d. Kebersihan Diri / Personal Hygiene

o Pemeliharaan badan : kurang

o Pemeliharaan gigi dan mulut : kurang

o Pemeliharaan kuku : kurang

e. Hasil Pemeriksaan Penunjang / Diagnotik

1. Diagnose Medis

Stroke hemmoragic + hipertensi

2. Pemeriksaan diagnostic / penunjag medis

3. Laboratorium

GDS = 96

PH = 7,345

PCO2 = 31,7 mmHg

PO2 = 84 mmol/L

HCO3 = 16,8 mmol/L

SBC = 18,4 mmol/L

ABE = -7,4 mmol/L

SBE = -7,7 mmol/L

SO2 sat = 95,5 %

O2CT = 15,4 Vol %

Kal = 3,5

Clorida = 100

Tgl 12 -1- 2011

Fungsi Ginjal

Creatinin 1,83 mg/dl

4. Rontgen

Thoraks : cardiomegali ringan dan dilatasi aorta

5. EEG

Left anterior fascicular block

Consider left ventricular hypertrophy

6. USG : -

7. Lain-lain :

CT-Scan cranium : infark hemorrhagic di thalamus dextra, old infark di corona radiate sinistra,

pneumatisasi mastoid dextra minimal.

f. Penatalaksanaan & Therapi

1. Neurosanbe Amp

2. Gastridin Amp

3. Kalnex 500mg

4. Antrain Amp

5. Cholestat

6. Ulceram

7. Neulin Amp

8. Manitol

9. Brain Act amp

ANALISA DATA

No Data Etiologi masalah

1 DS = klien mengatakan sesak nafas & sakit kepala.

DO =

1. Gangguan visual dan gangguan pendengaran

2. Penurunan CO2(PO2 = 31,7 mmHg)

3. Takikardia, nadi 120x/menit

4. Somnolen

5. Tidak dapat istirahat

6.Hipoksia, dypsnoe

7. Hipokarbia, HCO3 = 16,8 mmol/L

8. Frekuensi irama dan kedalaman pernafasan

abnormal

9. Sakit kepala saat bangun tidur

10. Diaphoresis

11.Mengorok/tridor

Ketidak seimbangan

perfusi ventilasi

Gangguan pertukaran

gas

2 DS:

1. keluarga klien mengatakan mata klien tampak

berdarah

2. Klien mengatakan nyeri kepala

3. Keluarga klien mengatakan tiba-tiba anggota gerak

klien tidak dapat digerakan dan tidak sadar

DO:

1. perubahan tingkat kesadaran: somnolen

2. gangguan atau kehilangan memori

3. defisit sensorik: pengurangan pendengaran

4. perubahan tanda-tanda vital:

TD: 160/100mmHg

Nadi :120x/menit

RR : 10x/mnt

Suhu : 37, 50C

5. perubahan pola istirahat

6. gangguan berkemih

7. perubahan reflex

8. perubahan kekuatan otot

9.Pergerakan tak terkontrol

Peningkatan tekanan

intrakranial

Ketidakefektifan

perfusi jaringan

serebral

3 DS:

1. klien mengatakan sulut bergerak dan kesemutan.

DO:

1. kelemahan

2. parestesia

3. paralisis

4. kerusakan koordinasi

5. keterbatasan rentang gerak (tangan kanan

terpasang infus)

6. penurunan kekuatan otot

Gangguan

neurovaskuler

Gangguan mobilitas

fisik

4 DS:

1. klien mengatakan telinga tampak berdengung

Gangguan perfusi

jaringan dilobus

Deficit

pendengaran/Penurunan

khususnya telinga kiri

2. klien mengatakan tidak dapat mendengar dengan

jelas

DO:

1. klien tampak binggung ketika seseorang berbicara

kepada klien

2. klien berteriak dalam berbicara karena tidak dapat

mendengar

3. klien tampak ingin memukul-mukul telinganya

sendiri.

temporalis ketajaman pendengaran

5 DS:

1. klien mengatak sulit dan nyeri saat berkemih

DO:

1. klien terpasang kateter

Hilangnya kekuatan

kandung kemih

Gangguan pola

eliminasi

6 DS:

1. klien mengatakan tidak dapat mandi sendiri dan

oral hygine sendiri

2. klien mengatakan tidak dapat menggunakan

pakaian sendiri.

3. klien mengatakan tidak dapat menyisir rambut

sendiri.

DO:

1. klien tampak kusam dan tidak rapih

2. gigi klien tampak kotor

Keterbatasan aktivitas Deficit perawatan diri

7 DS:

Klien mengatakan badan klien atau ekstremitas kiri

tidak dapat digerakan

DO:

1. hemiplegia

2. CT-Scan Cranium:

- infark hemoragic di thalamus dekstra

- oldInfark di corona radiate sinistra, pneumatisasi,

Kelemahan fisik Resiko cedera :

hemiparesis

mastoid dekstra minimal

8 DS:

1. Klien bertanya mengenai masalah kesehatan klien

2. keluarga klien mengatakan pernah mengalami

stroke pada tahun 2000 dan tahun 2004

DO:

1. klien tidak melakukan pemeriksaan secara akurat

2. klien tidak menjaga pola makan yang dianjurkan

3. kurang mengenal masalah

4. keterbatasan pengetahuan

Keterbatasan kognitif

dan informasi

penyakitnya

Kurang pengetahuan

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Gangguan pertukaran gas b.d ketidak seimbangan perfusi ventilasi dan perubahan membrane alveolar

kapiler

2. Ketidakefektifan perfusi jaringan serebral b.d peningkatan intra cranial

3. Gangguan mobilitas fisik b.d gangguan neurovaskuler

4. Deficit pendengaran/penurunan ketajaman pendengaran b.d gangguan perfusi jaringan di lobus temporalis

5. Gangguan pola eliminasi b.d hilangnya kekuatan kandung kemih

6. Deficit perawatan diri b.d keterbatasan aktivitas

7. Resiko cedera : hemiparesis b.d kelemahan fisik

8. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan terapi b.d keterbatasan kognitif dan informasi penyakitnya.

ASKEP SH

Documents

Transcript of ASKEP SH