PRESENTASI KASUS

Stroke HemmorhagicOleh :

Nico Kusuma (2013-061-018)

IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. Mariati

Umur : 53 tahun

Jenis kelamin : Perempuan

Pendidikan : -

Agama : Islam

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Alamat : Pontianak, Kalimantan Barat

Tanggal Masuk : 13 Oktober 2015

Tanggal periksa: 2 November 2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama :

Tidak sadarkan diri sejak ± 1 jam SMRS

Keluhan Tambahan :

Tangan kiri lemas sejak ± 1 jam SMRS

ANAMNESIS Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSSA dibawa keluarga dengan keluhan tidak sadar sejak 1 jam SMRS. ± 10 menit sebelum kehilangan kesadaran pasien mengeleuh tangan kirinya terasa lemah dan nyeri kepala dirasakan pasien. Keluarga memberikan penangan pertama berupa menggosokan tangan kiri pasien dengan botol yang diisi air panas. Kemudian pasien ditemukan tidak sadarkan diri dengan mulut pasien menutup rapat.

Saat datang ke IGD RSSA, pasien tidak sadar dengan GCS (E1M4V1), dengan tekanan darah 160/100 mmHg, nadi 64 x/menit, pernafasan 30 x/menit, dan suhu 35C, ditemukan juga pupil pasien anisokor

Riwayat penyakit terdahulu

- Hipertensi Grade 2 tidak terkontrol diketahui sejak 6

tahun SMRS

- Riwayat stroke iskemik 6 tahun SMRS dengan gejala

kelemahan tangan kiri

- Diabetes Melitus disangkal

- Penyakit jantung disangkal

- Alergi disangkal

- Asma disangkal

Riwayat kebiasaan : tidak ada yang bermakna

PEMERIKSAAN UMUM(2 November 2015)

KU : tampak sakit berat

GCS :Compos Mentis/ 14 (E4M6V5)

Kooperatif : kooperatif

Tipe badan : piknis

Kelainan kongenitas : tidak ada

HR : 64x/menit teratur, kuat, penuh

RR : 20x/menit

S : 36,4°C

TD : 130/90 mmHg

Pembuluhdarah [pulsasi/getaran/bising] (kanan/kiri)

A. Karotiskomunis: (+/-/-)(+/-/-)

A. Temporalis : (+/-/-)(+/-/-) A. Subklavia : (+/-/-)(+/-/-) A. Dorsalis pedis : (+/-/-)(+/-/-)

Keadaan regional [inspeksi-palpasi-perkusi-auskultasi] :

Kepala;

Kalvarium : hematom -, krepitasi -, VL -, VE -

Wajah : hematom -, krepitasi -, VL -, VE -

Mata : hematom -, KA -/-, SI -/-, Ptosis +/-, Deviasi +/-

Hidung : sekret -/-, deviasi septum -, hiperemi konkha -/-, terpasang NGT

Mulut : mukosa oral basah, asimetris

Telinga : sekret -/-, membrane timpani intak

Leher;

JVP :5+2 mmHg

Karotis : teraba pulsasi teratur, kuat, dan penuh

Kel.tiroid : tidak teraba adanya pembesaran

Trakea : terletak di tengah

Kelenjar/benjolan :tidak ada

Toraks:

Paru-paru :

I :gerak dada simetris.

P : fremitus kanan dan kiri sama

P : vocal fremitus sama ,

A :vesikuler +/+ ,Rhonki-/-, wheezing -/-

Jantung :

I :ictus cordis tidak terlihat

P: ictus tidak teraba

P: kesan kardiomegali -

A: BJ I&II regular, murmur - gallop -

Abdomen :

I :tampak cembung

P :supel, nyeri tekan(-)

P : timpani di seluruh regio abdomen

A :bising usus (+)

Hepar :tidak teraba

Lien : tidak teraba

Vesika urinaria : tidak teraba

Genitalia eksterna :tidak diperiksa

Ekstremitas : CRT < 2 detik, akral hangat, edema -/-/-/-

Sendi dan otot : rigiditas (-), spastis (-)

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

Tanda perangsangan selaput otak

Kaku kuduk : - Brudzinski I: -/-

Kernig : -/- Brudzinski II: -/-

Tanda peningkatan intrakranial

Sakit kepala : +

Penglihatan kabur : -

Bradikardi : -

Papil edema : tidak diperiksa

Saraf Kranial

N. I (kanan/kiri) :SD

N. II (kanan/kiri) :

Asiesvisus :tidak dilakukan

Lihat warna :tidak dilakukan

Kampus visus :SD

Funduskopi

Warnapapil :tidak dilakukan

Pembuluh darah :tidak dilakukan

Batas papil :tidak dilakukan

N.III-IV-VI (kanan/kiri) :Kedudukan bola mata :asimetri, mata

kanan deviasi ke arah temporal

Ptosis : +/-

Eks/enoftalmus : -/-

Diplopia :+

Gerak bola mata :

Lateral : -/+

Medial : -/+

Atas : -/+

Bawah : -/+

Medial bawah : -/+

Pupilbentuk/besar : bulat, 4mm/3mmisokor :anisokor

Reflekscahaya :langsung : -/+tidaklangsung : -/+Refleksakomodasi : -/+

N. V (kanan/kiri)

Motorik

Membuka mulut :+

Menggerakkan rahang :+

Menggigit/mengunyah :+

Sensorik [raba, suhu, nyeri]

Oftalmikus :---/+++

Maksilaris :---/+++

Mandibularis :---/+++

Refleks kornea :tidak dilakukan

Refleks maseter : -

 

N.VII (kanan/kiri)

Raut wajah :asimetris

Kerutan dahi :SD

Tutup mata rapat-rapat :simetris

Kembungkan pipi :+/+

Memperlihatkan gigi :+/+

Mencucurkan bibir :+/+

Rasa kecap 2/3 depan : tidak dilakukan

N. VIII (kanan/kiri)

N. Vestibularis

Nistagmus :-/-

Vertigo :-Keseimbangan : SD

N. Koklearis

Tinitus : SD

Gesekan jari : -/+

Tes Schwabach : tidak dilakukan

Tes Rinne : tidak dilakukan

Tes Weber : tidak dilakukan

N. IX-X (kanan/kiri)

Suara (afoni/disfoni/normal) :disfoni

Menelan :+

Batuk :SD

Refleks faring :tidak diperiksa

Arkus faring

Istirahat :simetris, uvula ditengah

Fonasi :simetris, uvula ditengah

N. XI (kanan/kiri)

Menoleh (M. Sternokleidomastoideus) :SD

Angkatbahu (M. Trapezius) :SD

 

N. XII (kanan/kiri)

Disartria :-

Posisilidah

Di dalam mulut :lateralisasi ke kanan

Saat menjulur :ke kanan

Gerak lidah

Kekanan :+/+

Kekiri :+/+

Fasikulasi :tidak ada

Atrofi : tidak ada

PEMERIKSAAN MOTORIK

Kekuatan Motorik : 2224 1111

2222 1111

Tonus : normotonus

Lengan : normotonus

Tungkai : normotonus

Trofik :

Lengan : normotrofik

Tungkai : normotrofik

PEMERIKSAAN REFLEKS

Refleks Fisiologis

Biceps : +/+++ Patella : +/+++

Triceps : +/+++ Achilles : +/+++

Kulit dinding perut : ++Otot dindnig perut : +/+

Refleks Patologis

Hoffman Tromner : -/- Oppenheim: -/-

Babinski : -/- Gordon: -/-

Chaddock : -/-Schaeffer: -/-

Koordinasi dan fungsi serebelar:

Intention tremor : -/-

Telunjuk – telunjuk : SD

Telunjuk-hidung : SD

Tumit-tumit : SD

Sistem Otonom : miksi +, BAB +, keringat +

Fungsi Luhur : afasia motoric -, afasia sensorik -, Daya ingat dan menghitung baik, Apraksia SD

Tanda-tanda regresi : Refleks glabella -, Refleks mencucur -, Refleks pegang -

PEMERIKSAAN PENUNJANG

CT Scan kepala (13//2015)

Expertise : lesi hiperdens di pons, ukuran ± 21 mm x 27 mm, lesi hiperdens di cisterna interpeduncularis

Lesi hipodens kecil di thalamus bilateral dan corona radiata sinistra

Kesan:

- Perdarahan di pons dan perdarahan minimal di cisterna interpeduncularis

- Suggest infark kecil di thalamus bilateral dan corona radiata sinistra

CT Scan Kepala (27/10/2015):

- Perdarahan di pons, dibanding CT Scan 13-10-2015 tampak berkurang

- suggest infark di regio thalamus dextra dan corona radiata bilateral

Pemeriksaan Laboratorium(13-10-2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

Leukosit 6,8 ribu/uL 4-11 ribu/uL

Eritrosit 4,9 juta/uL 4,1-5,1

Hb 13,1 g/dL 11,5-16,5 g/dL

Ht 41,9% 35-47

MCV 86,4 fL 77-96

MCH 27 pg 27-32

MCHC 31,3 g/dL 31-35

Trombosit 281 ribu/uL 150-400

Pemeriksaan Laboratorium(13-10-2015)

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan

SGOT 12 0-31

SGPT 11 0-32

Kolesterol Total 236 <220

LDL 149 <150

HDL 48 >55

Trigliserida 92 <200

Ureum 31,9 10-50

Kreatinin 0,89 0,5-1,2

Natrium 142

Kalium 3,3

Ca 9,3

Cl 104

RESUME

Pasien datang ke IGD RSSA dibawa keluarga dengan keluhan tidak sadar sejak 1 jam SMRS. ± 10 menit sebelum kehilangan kesadaran pasien mengeleuh tangan kirinya terasa lemah dan nyeri kepala dirasakan pasien. Keluarga memberikan penangan pertama berupa menggosokan tangan kiri pasien dengan botol yang diisi air panas. Kemudian pasien ditemukan tidak sadarkan diri dengan mulut pasien menutup rapat.

Pasien memiliki riwayat stroke 6 tahun SMRS dan darah tinggi tidak terkontrol sejak 6 tahun SMRS

Pada pemeriksaan fisik (2 november 2015), pasien tampak sakit berat, dengan kesadaran CM, GCS 14 E4M6V4. TTV pasien, TD : 130/90 mmHg, HR : 64 x/menit, RR : 20 x/menit, Suhu : 36,4 derajat selsius. Pada PF umum didapatkan hasil pemeriksaan dalam batas normal. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan wajah asimetris, pupil anisokor, mata kanan deviasi ke lateral dan ptosis, didapatkan juga kelemahan motorik sisi kiri dan kelumpuhan nervus kranial sisi kanan wajah.

DIAGNOSA

Klinis : penurunan kesadaran, hemiparesis alternans

Topis : Intrakranial sampai batang otak.

Etiologi : GPDO

Patologi : ICH

Wanita 53 tahun dengan penurunan kesadaran dan hemiparesis alternans ec SH

Diagnosa tambahan : Hipertensi grade II tidak terkontrol

Diagnosa banding : stroke non hemoragik, SOL

TATALAKSANA

Rawat dalam bangsal

IVFD NaCl 0,9% 1500cc/24 jam

O2 2-3 lpm nasal cannule

Pasang NGT, diet 1200 kkal/hari : entramix 6x150 cc per NGT

Pasang Kateter 18F

IVFD Manitol 20% 4 x 100 cc

Nikardipin 5 mg/jam IV (target penurunan tensi 20%)

Dexamethasone 4x5mg IV

Omeprazole 2x1 amp IV

Citicoline 2x500 mg IV

Asam Tranexamat 3 x 500 mg IV

Tinjauan Pustaka

Stroke Hemoragik

Dibagi menjadi 2