ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.K DENGAN DIAGNOSA KANKER NASOFARINGDI RUANG TANJUNG (PENYAKAKIT DALAM PRIA) RSUD. ULIN BANJARMASIN

DISUSUN OLEH :KELOMPOK 6B

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMAADIYAH BANJARMASINPROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN REGULERTAHUN AJARAN 2013/2014NAMA KELOMPOK VI B :

ABDUL MUISABDUL RAHMAN SALAMARIEF FIRDAUSEMA RAHMAWATIFITRIADI AKBAR HIKMAHKALIS SINODARSONONISA HIDAYANI

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMAADIYAH BANJARMASINPROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN REGULERTAHUN AJARAN 2013/2014

LEMBAR PENGESAHAN PEMBIMBING

Lembar pengesahan ini dengan judul Asuhan Keperawatan Pada Tn, K dengan Diagnosa KANKER NASOFARING di Ruang Tanjung (PDP), RSUD Ulin Banjarmasin.

Di buat Oleh :Nama Kelompok : Kelompok VI B

Telah dikonsulkan didepan Pembimbing Klinik dan Pembimbing Akademik, untuk Dilakukan Seminar Kasus

Banjarmasin, Desember 2013Mahasiswa (Kelompok VIB)

Clinical Instruktur (CI)(Laila, AMK)Clinical Teacher (CT)(Novia Heriani, S. Kep. Ns)Clinical Teacher (CT)(Rohni Taufika Sari, S.Kep, Ns)

Coordinator PKK II(Suci Fitri Rahayu, S.Kep, Ns)Mengetahui,Pembimbing Lahan Praktik(Icha Lisnawati, S. Kep. Ns)

LEMBAR KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP SEMINAR PEMBIMBING RUANGAN / CLINICAL INTRUCTURPROGRAM STUDY D3 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

NoHari/ TanggalRuangMateri Bimbingan Catatan PembimbingParaf CI

LEMBAR KONSULTASI LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASKEP SEMINAR PEMBIMBING AKADEMIK / CLINICAL TEACHERPROGRAM STUDY D3 KEPERAWATANSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

NoHari/ TanggalRuangMateri Bimbingan Catatan PembimbingParaf CT

LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PRAKTIK KLINIKPROGRAM STUDY D3 KEPERAWATAN REGULERSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN MUHAMMADIYAH BANJARMASIN

Hari/ Tanggal Pengkajian: 16-November-2013Ruangan : Flamboyan ( PDP )I. Pengkajian A. IdentitasIdentitas KlienNama: Tn. KJenis Kelamin: Laki-lakiUmur: 40 TahunAlamat: Jl. Kusan hilir, tanah lautPendidikan: S1 pendidikanPekerjaan: GuruStatus Perkawinan: KawinAgama: IslamSuku/ Bangsa: Banjar/ IndonesiaTanggal Masuk RS: 16 November 2013Tanggal Pengkajian: 16-november-2013Diagnosa Medis: Ca NasofaringNo Rekam Medik: 0-96-34-46

Identitas Penanggung JawabNama: Ny. SJenis Kelamin: PerempuanUmur: 70 tahunPekerjaan : Pensiunan guruAlamat : Jl. Kusan hilir, tanah bumbuHubungan Dengan Klien: Mertua

B. RIWAYAT KESEHATAN1. Keluhan UtamaPada saat melakukan pengkajian pada tanggal 16 November 2013, klien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan, dan klien mengatakan ada luka dibagian belakang telinga sebelah kanannya.

2. Riwayat Penyakit SekarangSebelum dibawa kerumah sakit klien mengatakan mau dievaluasi oleh dokter tentang penyakit kankernya yang sudah 15 kali dikemoterapi dan akhirnya dirawat di RSUD ulin banjarmasin tepatnya di ruang flamboyan (PDP) untuk perawatan dan pemeriksaan lebih lanjut.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit DahuluKlien mengatakan 2 tahun yang lalu klien mengalami tabrakan sehingga giginya remuk, dokter menyarankan giginya tersebut jangan dicabut tetapi klien bersikeras untuk mencabut giginya tersebut karena giginya sudah remuk, selang beberapa bulan setelah giginya dicabut klien merasakan gatal dan nyeri ditelinga sebelah kanan. Setelah dibawa kerumah sakit ada sesuatu ditelinga klien dan akhirnya diputuskan dokter untuk dioperasi di RS Cipto Mangunkosumu jakarta, setelah itu 6 bulan, klien merasa ada benjolan ditelinga sebelah kanannya, lama- kelamaan semakin membesar dan akhirnya diperiksa kedokter THT dan di diagnosa sebagai kanker, setelah itu dikonsulkan dengan dokter dan klien disarankan untuk kemoterapi, setelah dikemoterapi selama 15 kali, akhirnya benjolan disekitar telinga kanan klien pecah, berlubang dan bernanah (push). klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit hipertensi dan diabetes mellitus

4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit KeluargaKlien mengatakan ibunya mengidap penyakit kanker payudara dan akhirnya meninggal dunia pada tahun 2007.

C. PEMERIKSAAN FISIK1. Keadaan UmumKeadaan umum klien tampak gelisah dan meringis kesakitan, klien hanya terbaring ditempat tidur, kesadaran Compos MentisTTV : TD = 100/70 mmHgRR= 22 x/mN= 88 x/mT= 36,2 C

Dengan G C S = E4, V5, M6.Ket : Eye : 4 = Spontan3 = Terhadap Panggilan2 = Terhadap Nyeri1 = Tidak Ada Respon

Motorik : 6 = Mengikuti Perintah5 = Menunjukkan Lokasi Nyeri4 = Reaksi Mehindar3 = Reaksi Abnormal2 = Ekstensi Abnormal1 = Tidak Ada Respon Verbal : 5 = Orientasi Baik4 = Bingung3 = Kata Tidak Dimengerti2 = Hanya Suam1 = Tidak Ada Respon-klien sudah 15 kali dikemoterapi dalam 6 bulan

Data Genogram

Data AntropometrikBB = 50 kgTB = 160 cmLLA=BBI = (TB-100)+10%(TB-100)(TB-100)-10%(TB-100)(160-100)+10%(160-100)(160-100)-10%(160-100)60 + 6 60 666 54

2. Kulit Kebersihan kulit klien cukup bersih, tidak ada lesi, turgor kulit baik dapat kembali 2 detik, tidak ada pitting edema, warna kulit kemerah merahan. Warna kuku pada tangan sianosis, pengukuran suhu, T = 36,2 C. Tampak ada luka.

3. Kepala dan LeherStruktur kepala tampak simetris, namun terlihat adanya luka berdiameter 3cm dengan kedalaman 5cm dibagian belakang telinga sebelah kanan dan terasa nyeri. distribusi rambut tidak ada ( botak ), kulit kepala terlihat bersih tidak terdapat adanya kotoran.Warna kulit leher klien kemerah mudaan, klien mengunyah secara perlahan, klien mengalami keterbatasan gerak antara kepala dan leher klien.Klien mengatakan nyeri disekitar belakang telinga sebelah kanan, nyeri seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 2 (sedang), nyeri dirasa terus menerus, klien terlihat meringis kesakitan, karakteristik nyeri :P = Agen cidera fisik ( luka terbuka pada telinga )Q = nyeri seperti ditusuk-tusukR = dibelakang telinga sebelah kananS = skala nyeri 2 ( sedang )T = terus menerusMk: nyeri akut

4. Penglihatan dan MataStruktur mata kanan dan kiri semetris, dipinggir kelopak mata tidak ada lesi, tidak ada kelainan pada mata seperti strombus (juling), sclera mata pasien tidak ikterik saat membuka mata atau memeriksa pasien konjuntiva tidak ada gangguan, mata pasien dapat digerakan kesegala arah, klien tidak menggunakan alat bantu penglihatan seperti kacamata, penglihatan pasien cukup baik (pasien dapat membaca papan nama perwat dalam jarak meter dari tempat pasien berbaring)

5. Penciuman dan Hidungbentuk hidung simetris, tidak terlihat adanya pengeluaran secret yang berlebih, tidak tampak polip, peradangan atau nyeri tekan pada hidung, klien tidak menggunakan alat bantu bernafas seperti oksigen, penciuman klien cukup baik.

6. Pendengaran dan TelingaBentuk telinga tidak semetris, pada telinga dextra klien terdapat luka berlubang, terdapat pus ditelinga klien tidak ada pendarahan, fungsi pendengaran telinga klien tergaggu (pasien tidak bisa merespon 1x pertanyaan dari perawat), klien tidak dapat mendengar pada telingan sebelah kanan.Tes fungsiMk: - kerusakan integritas jaringan Gangguan persepsi sensori

7. Mulut dan GigiBentuk bibir simetris, mokusa bibir klien tampak kering, tidak terlihat pendarahan pada mulut, pasien mengatakan tidak ada sariawan, klien mengatakan nyeri pada saat menelan.gigi klien tidak lengkap, klien tidak menggunakan gigi palsu, kebersihan gigi kurang terawat. Fungsi mengunyahMk.

8. Dada, Pernapasan dan Sirkulasi inspeksiDada: bentuk dada klien normal dan simetris, tidak terlihat adanya pembengkakan, luka atau peradangan pada daerah dada, tidak tampak adanya benjolan. auskultasi saat di auskultasi bunyi nafas vesikuler. Perkusisaat diperkusi bunyi dada klien resonan. Palpasisaat dipalpasi tidak teraba adanya massa atau benjolan, tidak terdapat adanya nyeri tekan, taktil fremitus normal.Pernafasan : bunyi nafas vesikuler, frekuensi nafas 22x/menit, irama pernafasan teratur tapi cepat. Kedalaman ventilasi normal,pergerakan rongga dada saat melakukan pernafasan tampak simetris, pasien bernafas melalui hidung, klien tidak menggunakan otot bantu pernafasan dan alat bantu napas seperti oksigen.Sirkulasi : kuku tangan sianosis.9. Abdomen Inspeksi : bentuk abdomen simetris, kebersihan abdomen cukup bersih, tidak tampak adanya pembesaran peradangan dan luka pada abdomen, pergerakan nafas pada abdomem normal. Auskultasi : Terdengar peristaltik usus 10x/menit Perkusi :Abdomen tympani Palpasi :Saat dipalpasi tidak terdapat benjolan atau pembesaran sekitar abdomen, tidak terdapat nyeri tekan pada abdomen, klien mengatakan tidak ada keluhan pada abdomennya.

10. Genetalia dan ReproduksiPasien berjenis kelamin laki-laki, sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, kebersihan genetalia klien cukup bersih, tidak ada kelainan pada genetalia, tidak ada keluhan nyeri pada saat eliminasi, baik BAK maupun BAB, tidak terdapat benjolan, massa, peradangan, pendarahan dan genetalia, pasien tidak menggunakan kateter, pasien mengatakan tidak ada keluhan atau gangguan pada system reproduksi.

11. Ekstremitas Atas dan BawahEkstremitas atas tampak simetris, jari tangan pasien lengkap, pertumbuhan kuku normal, tidak tampak adanya lesi atau luka pada ekstremitas atas dan tidak ada keterbatasan gerak, terpasang infuse RL pada tangan kanan pasien, struktur ekstremitas bawah terlihat simetris, jumlah jari kaki lengkap, pertumbukan kuku normal, terlihat tidak ada keterbatasan gerak, tidak ada lesi dan luka

tonus otot klien 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 Ket : 0 = prioritas total1 = tidak ada gerak, teraba atau terlihat kontraksi otot2 = gerakan otot penuh gravitasi dengan songkongan3 = gerakan normal memotong gravitasi4 = gerakan normal penuh memotong gravitasi dengan sedikit tekanan 5 = gerakan aktif melawan tahanan penuh tanpa adanya kelelahan otot

Klien terlihat barbaring di tempat tidur dan sesekali terlihat berjalan sebentar- sebentar, klien dibantu oleh keluarga saat melakukan aktivitas, skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawasan dan pengajaran ), klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarganya karena nyeri yang dirasa klien terus menerus membuat klien sedikit sulit beraktivitas sendiri.

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, dan Spiritual1. Aktivitas Istirahat dan TidurDi Rumah: Aktivitas klien saat dirumah adalah seorang guru, klien mengatakan bisa tidur malam 7-8 jam dan tidur siang 1-2 jam.Di RS: Aktivitas klien saat dirumah sakit hanya berbaring ditempat tidur dan sesekali terlihat berjalan-jalan sebentar, skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawalan atau pengajaran), pada saat dirumah sakit klien tidur malam 5-6 jam dan tidur siang 1-2 jam sehari, klien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluargannya karena nyeri yang dirasakan terus- menerus membuat klien sedikit sulit beraktivitas sendiri.

2. Personal HygieneDi Rumah: klien mengatakan dirumah mandi mandi 3x sehari, dan ganti pakaian bila dirasa perlu sesuai kebutuhan.Di RS: Selama dirumah sakit klien mandi dengan dibantu oleh keluarganya dengan cara diseka, tidak keramas dan tidak gosok gigi, klien hanya berkumur-kumur saja, dang anti pakain bila perlu sesuai dengan kebutuhan.3. NutrisiDi Rumah: klien mengatakan di rumah biasanya makan 3x sehari tetapi tidak terlalu banyak karena sakit pada saat menelan, klien mengatakan tidak ada alergi dalam makan, klien tidak pernah memilih dalam menentukan makanan, klien minum 4-5 gelas perhari.Di RS: Pada saat dirumah sakit klien mengatakan nafsu makannya menurun, klien hanya menghabiskan 3-4sendok saja dari porsi yang diberikan oleh rumah sakit, karena klien merasa sakit (nyeri) pada saat menelan, klien minum 4-5 gelas perhari,klien terlihat tidak menghabiskan makanan yang diberikan rumah sakit.Mk.4. EliminasiDi Rumah: klien mengatakan dirumah klien BAB 1-2x/ hari dan BAK 4-5x sehari,tidak ada keluhan nyeri pada saat BAB/BAK.Di RS: keluarga klien mengatakan pada saat dirumah klien BAB 1x sehari, BAK 3-4 x sahari, tidak ada keluhan nyeri pada saat melakukan proses BAB/BAK.

5. SeksualitasKlien berjenis kelamin laki-laki, klien sudah menikah dan mempunyai 2 orang anak, klien mengaku hubungannya dengan istrinya sangat rukun dan harmonis.

6. PsikososialpsikologisKlien tampak sabar menghadapi penyakitnya, saat ditanya penyakitnya klien mengaku sedikit banyak mengetahui tentang penyakitnya, klien mengaku hubungannya dengan dokterr baik, klien mengatakan sekarang dapat menyesuaikan diri dengan lingkungan rumah sakit.sosial7. SpiritualKlien bergama islam, klien mengatakan bisa sholat 5 waktu saat dirumah, ketika dirumah sakit klien hanya bisa berzikir dan berdoa demi kesembuhan penyakitnya.

E. Data Fokus

a. Data Subjektif Keluarga klien mengatakan nyeri pada leher sebelah kanan, nyeri terasa ditusuk-tusuk, skala nyeri 2 (sedang), klien mengatakan nyeri terus-menerus. Klien mengatakan ada luka pada telinga pada bagian kanan (klien kemoterapi 15 kali) Klie mengatakan fungsi pendengarannya sebelah kanannya terganggu Klien mengatakan kurang nafsu makan, klien makan 3-4 sendok saj dari porsi yang diberikan rumah sakit, karena klien merasa sakit (nyeri) pada saat menelan.

b. Data Objektif

Inspeksi: Klien tampak meringis kesakitan Terlihat adanya luka disekitar telinga klien sebelah kanan R: 22x/menit Tampak adanya pus pada luka dan berbau Terlihat kedalaman luka 5cm, diameter 3cm Terlihat warna luka kemerah-merahan Klien dibantu keluargannya saat melakukan aktivitas Skala aktivitas 2 (memerlukan bantuan orang lain untuk pertolongan, pengawasan atau pengajaran) Mukosa bibir klien tampak kering BB: 50kg, TB: 160cm, BBI: 54kg-66kg

Auskultasi: suara napas vesikuler bising usus 10x/ m TD = 100/ 70 mmHg Perkusi: Perkusi paru resunan Terdengar bunyi tympani pada abdomen Palpasi: Kulit teraba hangat, T: 36,2C Turgor kulit baik ( kembali < 2 detik) N = 88 x/mF. Data PenunjangHasil lab, 14 november 2013PemeriksaanHasilNilai rujukanSatuan

Hematologi

Hemoglobin7,414,00 18,00g/dl

Leukosit25,9*4,0 - 10.5Ribu/ul

Hematokrit20,542,00 52,00Juta/ul

Trombosit6,5150 - 450Vol%

RDW-CV14,511,5 14,7Ribu/ul

MCV, MCH, MCHC

MCV77,780,0 97,0Fl

MCH28,027,0 32,0Pg

MCHC36,132,0 38,0%

Hitung Jenis

Basofil %0,00,0 1,0%

Eosofil %0,21,0 3,0%

Gran %91,050,0 70,0%

Limfosit %2,525,0 40,0%

Monosit %6,53,0 9,0%

Basofil #0,00< 1Ribu/ul

Eosofil #0,05< 3Ribu/ul

Gran #23,562,50 7,00Ribu/ul

Limfosit #0,71,25 4,0Ribu/ul

Monosit #1,630,30 1,00Ribu/ul

Gula Darah

GDP139>0 105Mg/dl

Hati

SGOT630 46u/l

SGPT590 45u/l

Transfusi???/jenis,kolf keberapa

Fhoto thorax , tanggal 14 november 2012Ket : TB paru aktif USG Abdomen, tanggal 14 november 2013Ket: Tak tampak metastase

G. Terapi FarmakologiNoNama klienNama obatJalur PemberianDosisWaktuDukumentasi

1Tn. KInfus NaclIV20 tpmSetiap waktu

ceftriaxoneIV2x1 gr09-17

KeterolakIV3x30 K/PK/P

AmbroxolPO3x109-17-20

OndansentronIV

Asam FolatPO3x1

B6/B12PO3x1

Inf. NaclIndikasi: mengembalikan keseimbangan elektrolit pada dehidrasiKontra indikasi: hipernatremia, asidosis, hipokalemia.

Inj. KeterolacIndikasi: penatalaksanaan jangka pendek nyeri akut sedang sampai beratKontra indikasi: Pasien dehidrasi Riwayat asma Anak dibawah 16 tahun Pasien penderita ulkus peptikum

Inj. CeftriaxoneIndikasi: Sebagai obat antibiotic jangka pendekKontra Indikasi: Wanita hamil Wanita menyusui Alergi/ Hipersensitif pada ceftriaxone

Inj. NovaldoIndikasi: bekerja dengan menghilangkan rasa sakit, seperti sakit kepala, sakit gigi, dan antipiretik (menurunkan demam).Kontra indikasi: penderita fungsi hati yang berat dan penderita hipersensitif terhadap novaldo.

OndansentronIndikasi: mengatasi mual muntah dan tidak nafsu makanKontra indikasi: penderita hipersensitif terhadap ondansentron

Asam folatIndikasi: anemia megaloblastik, pencegahan defek tabung syaraf, profilaksis pada status hemolitik kronik, profilaksis defisiensi folat pada pasien cucu darahKontra indikasi: Hipersensiifitas terhadap asam folat dan komponen lain dalam formulasi

B6Indikasi: memperlancar metabolism, membantu transmisi impuls syaraf, meningkatkan kekebalan tubuh, menjaga keseimbangan garam-garam mineral dan membantu sintetis RNA dan DNA Kontra Indikasi: Pasien dengan sejarah sensitivitas pada vitamin hipersensitivitas terhadap piridoksin atau komponen lain dalam formulasi.

B12Indikasi: mencegah kerusakan syaraf membentu pembentukan sel darah merah memperlancar metabolisme sistem tubuh mengubah karbohidrat, protein dan lemak menjadi energi Kontra indikasi:Pasien dengan sejarah sensitivitas pada vitamin, hipersensitivitas terhadap piridoksin atau komponen lain dalam formulasi.

I. Analisa DataNoHari/ tanggalAnalisa DataMasalahEtiologi

1Ds : klien mengatakan, nyeri pada bagian leher sebelah kanan, Klie mengatakan nyerinya seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 2 (sedang), dan nyerinya terus-menerus.

Do : Terlihat adanya luka disekitar telinga/belakang telinga klien sebelah kanan Klien terlihat meringis kesakitan TTV = TD = 100/70 mmHg RR= 22 x/mN= 88 x/m T= 36,2 C P = Agen cedera fisik Q = Nyeri seperti ditusuk- ditusuk R = dibelakang telinga sebelah kanan S = skala nyeri 2 (sedang) T = sakit terus-menerus

Nyeri AkutAgen-agen cidera fisik(Diagnosa keperawatan, Nanda, Edisi:09,2011, Hal:530-

2

3

4

Ds : klien mengatakan adanya luka disekitar telinga pada bagian kanannya (klien kemoterapi 15 kali)

Do : Terlihat adanya luka disekitar telinga klien sebelah kanan Tampak adanya pus dan bau Warna luka kemerah merahan Terlihat kedalaman luka 5cm, diameter 3cm TTV = TD = 100/70 mmHg RR= 22 x/mN= 88 x/m T= 36,2 C

DS: Klien mengatakan kurang nafsu makan, klien makan 3-4 sendok saja dari porsi yang diberkan oleh rumah sakit, karena klien merasa sakit (nyeri) pada saat menelan.DO: Klien tampak lemah terbaring di tempat tidur Mukosa bibir klien tampak kering Turgor kulit baik( kembali < 2 detik) Klien terlihat tidak menghabiskan makanan dari porsi yang diberikan oleh rumah sakit Bising usus 10x/menit Perkusi abdomen tympani BB: 50kg, TB: 160cm, BBI: 54kg 66kg

DS: klien mengatakan tidak dapat mendengar pada telinga sebelah kanan

DO: Klien meminta saat perawat berbicara agar lebih mendekatkan mulutnya ke telinga sebelah kiri klien. Klien tampak kurang mendengar perkataan perawat ketika perawat berbicara di sebelah kanan klien

Kerusakan Integritas Jaringan

Ketidakseimbangan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Perubahan persepsi sensori: Gangguan pendengaranPenurunan Imunologi Efek dari kemoterapi (diagnose Keperawatan Nanda, Edisi:2013

Kesulitan mengunyah atau menelan (Diagnosa Keperawatan), Nanda, Edisi:09, 2011Hal:503

Perubahan Status Organ Indra (Obstrusi)

RENCANA KEPERAWATANNoDiagnosa KeperawatanPERENCANAAN

TujuanIntervensiRasional

1

2.

3.

4Nyeri akut b.d. agen cedera fisik (adanya luka berlubang pada belakang telinga sebelah kanan)Ds: klien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan, klien mengatakan nyari seperti ditusuk-tusuk, skala nyeri 2 (sedang), nyeri terus-menerus.Do:- terlihat adanya pus pd luka Disekitar telinga belakang sebelah kanan.- klien terlihat meringis kesekitan- karakteristik nyeri P: agen cidera fisik (adanya luka berlubang pada belakang telinga kanan klien Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk R : dibelakang telinga sebelah kanan S: skala nyeri 2 (sedang) T: terus menerus- Hasil TTVTD: 100/40 mmHgN: 88x/mRR : 22x/mT : 36,C

Kerusakan integritas jaringan b.d penurunan immunologi, efek dari kemoterapi ditandai dengan :Ds :Klien mengatakan ada luka disekitar telinga pada bagian kanan (Klien kemoterapi 15 kali).Do:-tampak ada luka disekitar telinga atau belakang telinga klien sebelah kanan.-tampak adanya push dan bau.-warna luka kemerah merahan-kedalaman luka 5CM diameter luka 3CM-Hasil TTVTD: 100/40 mmHgN: 88x/mRR : 22x/mT : 36,C

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d kesulitan mengunyah atau mengulang, ditandai dengan :Ds:Klien mengatakan nafsu makannya menurun, klien hanya menghabiskan 3-4 sendok saja dari porsi yang diberikan oleh rumah sakit, karena nyeri saat menelan.

Do:-Klien tampak lemah terbaring ditempat tidur-Mukosa bibir klien tampak kering.-Klien tampak tidak menghabiskan porsi makanan yang diberikan oleh RS-bising usus 10x/M (Normal :8-12x/M)-Perkusi abdomen tympani-BB : 50kg TB:160CM BBI : 54-66Kg

Perubahan persepsi sensori(Gangguan pondengaran)b.d perubahan status organ indera (Obstruksi)Ditandai dengan :Ds:Klien mengatakan tidak dapat mendengar pada telinga sebelah kanan, kecuali pada telinga kiri.Do:-Terdapat push pada telinga sebelah kanan.-Pada belakang telinga kanan klien terdapat luka berlubang.- Indera pendengaran klien sebelah kanan terganggu akibat luka.-klien tampak kurang mendengar perkataan perawat ketika perawat berbicara di sebelah kanan klien.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama < 3 jam nyeri akut dapat berkurang atau teratasi dengan kriteria hasil :1. Pus pada luka pada belakang telinga sebelah kanan dapat berkurang Skala nyeri 2 02. TTV NormalTD:120/90 mmHgN: 60-80 x/mRR : 15-20x/mT : 36,5 -37,C

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah kerusakan integritas jaringan dapat teratasi dengan kriteria hasil :1. Tidak ada push dan bau.2. TTV dalam batas normal.

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil :1. Klien dapat menghabiskan makanan yang diberikan oleh rumah sakit.2. Mukosa bibir lembab3. Nyeri saat menelan dapat berkurang4. BBI: 54-66Kg

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam masalah perubahan persepsi sensori (Gangguan pendengaran) dapat teratasi dengan criteria hasil :1. Indera pendengaran tidak terganggu2. Luka berlubang pada belakang telinga klien berkurang atau hilang.

1. Kaji keluhan nyeri, catat intensitasnya (0-5)2. Kaji lokasi dan lama (durasi) nyeri3. Ajarkan teknik distraksi dan relaksasi4. Atur posisi klien senyaman mungkin sesuai kebutuhan 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.6. Observasi TTV7. Ciptakan lingkungan yang tenang.

1. Kaji TTV klien2. Kaji keadaan luka dan panjangnya luka serta proses penyembuhan.3. Rawat luka dengan baik dan benar.4. Ajarkan keluarga klien tentang perawatan luka yang baik dan benar.5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

1. Kaji TTV klien2. Awasi pola makan klien3. Berikan makanan selagi hangat4. Anjurkan untuk oral hygiene5. Timbang BB klien6. Kolaborasi dengan ahli gizi

1. Kaji ketajaman pendengaran.2. Observasi TTV 3. Sarankan klien untuk memakai alat bantu pendengaran.4. Berikan suara yang lebih jelas saat berbicara kepada klien.5. Kolaborasi dengan ahli medis dalam tindakan kemoterapi1. Untuk mengetahui keluhan nyeri yang dirasakan klien.2. Untuk mengetahui kapan dan dimana sumber nyeri tersebut.3. Membantu klien agar tidak terlalu fokus terhadap rasa nyeri4. Mempermudah dan memberikan kenyamanan.5. Untuk menentukan dosis-dosis yang sesuai dan mengurangi rasa nyeri.6. Untuk mengetahui peningkatan atau perkembangan TTV klien yang diharapkan7. Memberikan kenyaman lingkungan kepada klien.

1. Untuk mengetahui peningkatan atau perkembangan TTV klien yang diharapkan.2. Pengkajian yang tepat akan membantu dalam menentukan tindakan selanjutnya.3. Membersihkan luka secara asseptik agar tidak terjadi adanya push, jaringan nikrotik, dan aroma yang tidak sedap.4. Mengajarkan keluarga dengan harapan keluarga dapat membantu klien dalam merawat lukanya ketika klien dirumah.5. Untuk menentukan dosis yang sesuai dengan indikasi.

1. Untuk mengetahui peningkatan atau perkembang TTV klien yang diharapkan.2. Mengidentifikasi pemasukan yang adekuat.3. agar klien merasa nyaman ketika memakannya.4. Memberikan kenyamanan kepada klien.5. Untuk mengetahui peningkatan BB klien.6. Sangat bermanfaat dalam pemberian diet yang sesuai

1. Mengetahui kejelasan pendengaran klien.2. MengetahuiPeningkatan atau perkembangan TTV klien yang diharapkan.3. Mempermudah klien dalam mendengar.4. Agar klien bisa laluasa merespon perkataan perawat.5. Dapat mengurangi obstruktif yang ada ditelinga maupun hidung sehingga pasien merasa nyaman.

NoHari/ tanggalJamNo. DxImplementasiEvaluasi TindakanParaf

1.Jumat, 16 November 201308.30

08.30

08.35

08.40

12.00

09.001. Mengkaji keluhan nyeri, mencatat intensitasnya (0-5)2. Mengkaji lokasi dan lama (durasi) nyeri3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin sesuai kebutuhan 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.6. Mengobservasi TTV7. Menciptakan lingkungan yang tenang.

1. Nyeri akibat agen cidera fisik (adanya luka berlubang pada belakang telinga kanan klien), intensitas nyeri 2 (sedang)2. Nyeri terasa pada belakang telinga sebelah kanan, nyeri terasa terus menerus3. Klien dapat melakukan tehnik relaksasi dengan baik4. Klien terlihat nyaman dengan posisi fowler yang telah diatur oleh perawat5. Memberikan injeksi cetorolac pada intravena dengan dosis 2mg6. Hasil TTV ; TD: 100/40 mmHg, N: 88x/m, RR : 22x/m, T : 36,C7. Membatasi pengunjung yang bertamu

2.Jumat, 16 November 201312.0009.30

09.35

09.35

09.301. Mengkaji TTV klien2. Mengkaji keadaan luka dan panjangnya luka serta proses penyembuhan.3. Merawat luka dengan baik dan benar.4. Mengajarkan keluarga klien tentang perawatan luka yang baik dan benar.5. Berkolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat.

1. Hasil TTV ; TD: 100/40 mmHg, N: 88x/m, RR : 22x/m, T : 36,C2. Terlihat adanya luka disekitar telinga atau belakang telinga klien sebelah kanan, adanya push dan bau, warna luka kemerah merahan, kedalaman luka 5CM diameter luka 3CM3. Mendressing luka klien dengan cara aseptic, dan klien merasa nyaman setelah didressing4. Memberikan informasi kepada keluarga klien agar menjaga atau merawat luka klien dengan baik dan benar5. Memberikan injeksi ceftriaxon pada intravena dengan dosis 10mg

3.Jumat, 16 November 201312.0011.50

11.50

11.50

12.2011.301. Mengkaji TTV klien2. Mengawasi pola makan klien3. Memberikan makanan selagi hangat4. Menganjurkan untuk oral hygiene5. Menimbang BB klien6. Berkolaborasi dengan ahli gizi

1. Hasil TTV ; TD: 100/40 mmHg, N: 88x/m, RR : 22x/m, T : 36,C2. Pola makan klien diawasi, klien makan 3 kali sehari3. Klien dapat memakan makanan yang diberikan oleh perawat selagi hangat4. Klien hanya berkumur-kumur sebelum makan5. BB : 50 kg6. Klien diberikan diet BBTKTP

4.Jumat, 16 November 201308.30

12.0008.50

08.30

1. Mengkaji ketajaman pendengaran.2. Mengobservasi TTV 3. Menyarankan klien untuk memakai alat bantu pendengaran.4. Memberikan suara yang lebih jelas saat berbicara kepada klien.

1. Klien hanya dapat mendengar pada bagian telinga sebelah kiri ketika perawat mengajak berbicara2. Hasil TTV ; TD: 100/40 mmHg, N: 88x/m, RR : 22x/m, T : 36,C3. Klien terlihat tidak menggunakan alat bantu pendengaran4. Perawat berbicara dengan suara jelas kepada klien ketika perawat berbicara dengan klien

NoHari/ TanggalJamNo DxEvaluasi HasilParaf

1Jumat16 November 201309.00

S : Klien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan, nyeri seprti ditusuk-tusuk.O : Tampak luka disekitar telinga belakang sebelah kanan Klien terlihat meringis kesakitanP : agen cidera fisikQ : nyeri seperti ditusuk-tusukR : dibelakang telinga sebelah kananS : skala nyeri 2 ( nyeri sedang)T : sakit terus-menerus

A : Masalah Nyeri belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi1. Teliti keluhan nyeri2. Kaji lokasi dan lama nyeri3. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi4. Atur posisi klien senyaman mungkin5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

2Jumat16 November 201309.00

S : Klien mengatakan ada luka disekitar telinga kanan, dan sudah kemoterapi 15 kaliO : Tampak ada luka ditelinga bagian belakang, kedalaman 5 cm, diameter 3 cm Tampak adanya pus dan bau

A : Masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji keadaan muka dan panjangnya luka serta proses penyembuhan nya3. Rawat luka dengan baik dan benar4. Ajarkan keluarga klian perawatan luka yang baik dan benar5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

3Jumat16 November 201309.00S : Klien mengatakan kurang nafsu makan, klien merasa sakit saat menelanO : Mukosa bibir klien tampak kering BB: 50 kg, TB: 160 cm, BBI: 54-6 kg Bising usus 10x/m

A : Masalah ketidakseimbangan nutris kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji tanda-tanda vital2. Awasi pola makan klien3. Berikan makanan selagi hangat4. Anjurkan untuk oral hygiene5. Kolaborasi dengan ahli gizi

4Jumat16 November 201309.00S : Klien mengatakan tidak dapat mendengar pada telinga sebelah kananO : Terdapat pus ditelinga sebelah kanan Pada belakang telinga kaan klien terdapat luka berlubang Indera pendengaran klien sebelah kanan terganggu akibat luka Klien tampak kurang mendengarperkataan perawat ketika perawat berbicara disebelah kanan klien

A : Masalah perubahan persepsi sensori: gangguan pendengaran belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji ketajaman pendengaran2. Obesrvasi tanda-Tanda Vital3. Sarankan klien untuk memakai alat bantu pendengaran4. Memberikan suara yang lebih jelas saat berbicara kepada klien5. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan kemoterapi

NoHari/TanggalJamNo DxImplementasEvaluasi

1Sabtu, 17 November 20131. Mengkaji keluhan nyeri, mencatat intensitasnya (0-5)2. Mengkaji lokasi dan lama (durasi) nyeri3. Mengajarkan teknik distraksi dan relaksasi4. Mengatur posisi klien senyaman mungkin sesuai kebutuhan 5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat.6. Mengobservasi TTV7. Menciptakan lingkungan yang tenang.

S : Klien mengatakan nyeri pada bagian leher sebelah kanan, nyeri seprti ditusuk-tusuk.O : Tampak luka disekitar telinga belakang sebelah kanan Klien terlihat meringis kesakitanP : agen cidera fisikQ : nyeri seperti ditusuk-tusukR : dibelakang telinga sebelah kananS : skala nyeri 2 ( nyeri sedang)T : sakit terus-menerus

A : Masalah Nyeri belum teratasi

P : lanjutkan Intervensi1. Teliti keluhan nyeri2. Kaji lokasi dan lama nyeri3. Ajarkan tekhnik distraksi dan relaksasi4. Atur posisi klien senyaman mungkin5. Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat

21. Mengkaji TTV klien2. Mengkaji keadaan luka dan panjangnya luka serta proses penyembuhan.3. Merawat luka dengan baik dan benar.4. Mengajarkan keluarga klien tentang perawatan luka yang baik dan benar.S : Klien mengatakan ada luka disekitar telinga kanan, dan sudah kemoterapi 15 kaliO : Tampak ada luka ditelinga bagian belakang, kedalaman 5 cm, diameter 3 cm Tampak adanya pus dan bau

A : Masalah kerusakan integritas jaringan belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji tanda-tanda vital 2. Kaji keadaan muka dan panjangnya luka serta proses penyembuhan nya3. Rawat luka dengan baik dan benar4. Ajarkan keluarga klian perawatan luka yang baik dan benar5. Kolaborasi dengan dokter dalam pemberian obat

31. Mengkaji TTV klien2. Mengawasi pola makan klien3. Memberikan makanan selagi hangat4. Menganjurkan untuk oral hygiene5. Menimbang BB klien6. Berkolaborasi dengan ahli gizi

S : Klien mengatakan kurang nafsu makan, klien merasa sakit saat menelanO : Mukosa bibir klien tampak kering BB: 50 kg, TB: 160 cm, BBI: 54-6 kg Bising usus 10x/m

A : Masalah ketidakseimbangan nutris kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji tanda-tanda vital2. Awasi pola makan klien3. Berikan makanan selagi hangat4. Anjurkan untuk oral hygiene5. Kolaborasi dengan ahli gizi

41. Mengkaji ketajaman pendengaran.2. Mengobservasi TTV 3. Menyarankan klien untuk memakai alat bantu pendengaran.4. Memberikan suara yang lebih jelas saat berbicara kepada klien.

S : Klien mengatakan tidak dapat mendengar pada telinga sebelah kananO : Terdapat pus ditelinga sebelah kanan Pada belakang telinga kaan klien terdapat luka berlubang Indera pendengaran klien sebelah kanan terganggu akibat luka Klien tampak kurang mendengarperkataan perawat ketika perawat berbicara disebelah kanan klien

A : Masalah perubahan persepsi sensori: gangguan pendengaran belum teratasiP : Intervensi dilanjutkan 1. Kaji ketajaman pendengaran2. Obesrvasi tanda-Tanda Vital3. Sarankan klien untuk memakai alat bantu pendengaran4. Memberikan suara yang lebih jelas saat berbicara kepada klien5. Kolaborasi dengan tim medis untuk tindakan kemoterapi