ASKEP JIWA SEMINAR FIX.docx

76
ASKEP SEMINAR GANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI DISUSUN OLEH KELOMPOK MELATI Fitriani, S.Kep 14350062 Lisa Mardiana, S.Kep 14350080 Maria Ulfah, S.Kep 14350083 Tresia Krisnawati, S.Kep 14350101 Titin Handayani, S.Kep 14350100 Yuyun Yulandari, S.Kep 14350106 PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERS UNIVERSITAS MALAHAYATI

Transcript of ASKEP JIWA SEMINAR FIX.docx

ASKEP SEMINARGANGGUAN PERSEPSI SENSORI : HALUSINASI

DISUSUN OLEH KELOMPOK MELATI

Fitriani, S.Kep14350062Lisa Mardiana, S.Kep14350080Maria Ulfah, S.Kep14350083Tresia Krisnawati, S.Kep14350101Titin Handayani, S.Kep14350100Yuyun Yulandari, S.Kep14350106

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN PROFESI NERSUNIVERSITAS MALAHAYATI BANDAR LAMPUNG 2014/2015

BAB IPENDAHULUAN

A.Latar BelakangKeperawatan jiwa adalah area khusus dalam praktik keperawatan yang menggunakan ilmu tingkah laku manusia sebagai dasar dan menggunakan diri sendiri secara terapeutik dalam meningkatkan, mempertahankan, memulihkan kesehatan mental klien dan kesehatan mental masyarakat dimana klien berada. Fenomena yang terjadi di Indonesia mengungkapkan bahwa metode proses keperawatan ini merupakan pendekatan asuhan keperawatan yang disepakati untuk meningkatkan pelayanan keperawatan (Nurjannah, 2005)

Masalah keperawatan jiwa akan menjadi the global burdon of disease. Hal ini akan menjadi tantangan bagi public healthy policy yang secara tradisional memberikan perhatian yang lebih pada penyakit infeksi. Standar pengukuran untuk kebutuhan kesehatan global secara tradisional adalah angka kematian akibat penyakit. Ini telah menjadi gangguan jiwa seolah-olah bukan masalah. Dengan adanya indikator baru: yaitu DALY (Disability Ajusted Life Year), di ketahuilah bahwa gangguan jiwa merupakan masalah kesehatan utama secara internasional (Michard & Chaterina, 1999 dalam (Yosep, 2010).

Diperkirakan bahwa 2-3 % dari jumlah penduduk Indonesia penderita gangguan jiwa berat. Bila separuh dari mereka memerlukan perawatan di rumah sakit dan jika penduduk Indonesia berjumlah 120 juta maka ini berarti bahwa 120 ribu orang dengan gangguan jiwa berat memerlukan perawatan di rumah sakit (Yosep, 2007).Masalah jiwa, diantaranya skizofrenia paranoid yang mempunyai gejala umum gangguan sensori persepsi sensori Halusinasi. Halusinasi adalah penyakit otak persisten dan serius yang mengakibatkan prilaku psikotik, pemikiran konkret, dan kesulitan dalam memproses informasi, hubungan interpersonal, serta memecahkan masalah (Yosep, 2010).

Ada enam jenis halusinasi antara lain halusinasi pendengaran/audiotori, halusinasi penglihatan/visual, halusinasi penghidu/olfatori, di antara ke enam halusinasi tersebut yang paling sering adalah halusinasi dengar, halusinasi ini bisa terjadi kekerasaan yang dapat melukai orang di sekitar maupunlingkungan, sehingga resiko menciderai diri sendiri pun jadi lebih besar, suara- suara yang di dengar oleh klien dapat menimbulkan respon ketidakmampuan individu dalam membina hubungan bagi orang lain, tidak mampu merawat diri, kemarahan, curiga, terkadang klien bicara, senyum dan tertawa sendiri (Stuart, 2007).

Menurut Stuart (2006), gejala psikosa dikelompokkan dalam lima kategori utama fungsi otak, yaitu: kognisi, persepsi, emosi, perilaku dan sosialisasi yang juga saling berhubungan. Perilaku ini termasuk masalah pada semua aspek memori, perhatian, bentuk dan isi bicara, pengambilan keputusan serta isi pikir. Persepsi mengacu pada idintifikasi dan interpretasi awal dari suatu stimulus berdasarkan informasi yang diterima melalui salah satu gangguan jiwa yaitu adanya perubahan persepsi yang dapat terganggu oleh panca indra.

B.Tujuan1.Tujuan UmumUntuk mengetahui gambaran asuhan keperawatan secara komprehensif meliputi biopsikososialspiritual pada klien dengan Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi Pendengaran dengan pendekatan proses keperawatan.

2.Tujuan KhususPenulis mampu menggambarkan:a.Konsep teori penyakit dan asuhan keperawatan pada klien dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran .b.Melakukan pengkajian status kesehatan pada klien dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.c.Merumuskan masalah keperawatan pada klien dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.d.Menegakkan diagnosa keperawatan pada klien dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.e.Menentukan rencana asuhan keperawatan pada klien dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.f.Melakukan tindakan keperawatan pada klien dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.g.Melakukan evaluasi asuhan keperawatan pada klien dengan Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi Pendengaran.

BAB IITINJAUAN TEORIA. Masalah UtamaGangguan Persepsi Sensori : Halusinasia. Definisiterjadinya penglihatan, suara, sentuhan, bau, maupun rasa tanpa stimulus eksternal terhadap organ-organ indera (Fontaine, 2009)Halusinasi adalah suatu bentuk persepsi atau penglihatan indera dimana tidak terdapat stimulus terhadap reseptornya (Towsend, 2009)Halusinasi adalah : Distorsi persepsi palsu yang terjadi pada respon neurobiologi yang maladaptif, klien mengalami distorsi sensori yang nyata dan meresponya (Stuart, 2009)Halusinasi adalah persepsi sensori yang salah atau pengalaman persepsi yang tidak terjadi dalam realitas, halusinasi dapat melibatkan panca indra dan sensasi tubuh (Videback, 2008)

b. Jenis Halusinasi1. Halusinasi pendengaran (70%)2. Halusinasi penglihatan (20%)3. Halusinasi Penghidu4. Halusinasi Pengecapan5. Halusinasi Perabaan6. Halusinasi Sintetik

a) Halusinasi PendengaranHalusinasi Pendengaran adalah halusinasi yang ditandai dengan mendengar bunyi atau suara, rentang suara dari suara sederhana atau suara yang jelas, suara tersebut membicarakan tentang pasien, sampai percakapan yang komplit. suara yang didengar dapat berupa perintah yang memberitahu pasien untuk melakukan sesuatu, kadang-kadang dapat membahayakan atau mencederai (Stuart, 2009). Melirik mata ke kanan/ ke kiri untuk mencari sumber suara Mendengarkan dengan penuh perhatian pada orang sedang berbicara/ benda mati didekatnya Terlibat pembicaraan dengan benda mati ayau orang yang tidak nampak Menggerakkan mulut seperti mengomel

b) Halusinasi PenglihatanHalusinasi penglihatan adalah melihat bayangan yang sebenarnya tidak ada sama sekali, misalnya cahaya atau orang yang telah meninggal atau sesuatu yang bentuknya menakutka (Vide back, 2008)isinya halusinasi penglihatan adalah individu melihat cahaya, bentuk geometris, kartun atau campuran antara bayangan yang kompleks dan bayangan tersebut menyenangkan klien atau juga sebaliknya mengerikan (Stuart, 2009). Tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan karena orang lain, benda mati atau stimulus yang tak terlihat Tiba lari ke ruang lain Tiba-tiba tampak tergagap, ketakutan karena orang lain, benda mati atau stimulus yang tak terlihat Tiba lari ke ruang lain

c) Halusinasi PenciumanPada halusinasi penciuman isi halusinasi dapat berupa klien mencium aroma atau bau tertentu seperti urine atau feces atau bau yang tidak sedap (Vide back, 200)Menurut stuart, 2009 pada halusinasi penciuman klien dapat mencium bau busuk, jorok dan bau tengkik seperti darah, kadang-kadang menyenangkan, halusinasi penciuman biasanya berhubungan dengan stroke, tumor, kejang dan dimensia. Mengkerutkan hidung seperti menghirup udara yang tidak enak Menghirup bau tubuh Menghirup bau udara ketika berjalan kearah orang lain Berespon terhadap bau dengan panic

d) Halusinasi PengecapanIsi halusinasi berupa mengecap rasa yang tetap ada dalam mulut, atau perasaan bahwa makanan terasa seperti sesuatu yang lain. Rasa tersebut dapat berupa rasa logam atau pahit atau mungkin seperti rasa tertentu. Ada berupa rasa busuk, tak sedap dan anyir seperti darah, urine atau feces (Stuart, 2009) Meludahkan makanan atau minuman Menolak makanan atau minum obat Tiba-tiba meninggalkan meja makan

e) Halusinasi Perabaanisinya seperti individu merasakan sensasi seperti aliran listrik yang menjalar ke seluruh bagian tubuh atau binatang kecil yang merayap dikulit (Vide Back, 2008) Menampar diri sendiri seakan-akan sedang memadamkan api Melompat-lompat di lantai seperti menghindari sesuatu yang menyakitkan.

f) Halusinasi SintetikTerjadi ketika klien tidak bergerak tetapi melaporkan sensasi gerakan tubuh, yang tidak lazim seperti melayang diatas tanah, sensasi berdiri tak bergerak (Vide Back, 2008) Mengverbalisasi terhadap proses tubuh Menolak menyelesaikan tugas yang menggunakan bagian tubuh yang diyakini tidak berfungsi

c. Fase Halusinasi1. Comforting (Halusinasi menyenangkan, Cemas ringan)Klien yang berhalusinasi mengalami emosi yang intense seperti cemas, kesepian, rasa bersalah, dan takut dan mencoba untuk berfokus pada pikiran yang menyenangkan untuk menghilangkan kecemasan. Seseorang mengenal bahwa pikiran dan pengalaman sensori berada dalam kesadaran control jika kecemasan tersebut bisa dikelola.Perilaku yang dapat diobservasi:a) Tersenyum lebar, menyeringai tetapi tampak tidak tepatb) Menggerakan bibir tanpa membuat suarac) Pergerakan mata yang cepatd) Respon verbal yang lambat seperti asyike) Diam dan tampak asyik

2. Comdemning (Halusinasi menjijikan, Cemas sedang)Penngalaman sensori menjijikan dan menakutkan. Klien yang berhalusinasi mulai merasa kehilangan control dan mungkin berusaha menjauhkan diri, serta merasa malu dengan adanya pengalaman sensori tersebut dan menarik diri dari orang lain.Perilaku yang dapat diobservasi:a) Ditandai dengan peningkatan kerja system saraf autonomic yang menunjukan kecemasan misalnya terdapat peningkatan nadi, pernafasan dan tekanan darah.b) Rentang perhatian menjadi sempitc) Asyik dengan penngalaman sensori dan mungkin kehilangan kemampuan untuk membedakan halusinasi dengan realitas.3. Controlling (Pengalaman sensori berkuasa, Cemas berat)Klien yang berhalusinasi menyerah untuk mencoba melawan pengalaman halusinasinya. Isi halusinasi bisa menjadi menarik/meimkat. Seseorang mungkin mengalami kesepian jika pengalaman sensori berakhir.Perilaku yang dapat diobservasi:a) Arahan yang diberikan halusinasi tidak hanya dijadikan objek saja oleh klien tetapi mungkin akan diikitu/diturutib) Klien mengalami kesulitan berhubungan dengan orang lainc) Rentang perhatian hanya dalam beberapa detik atau menitd) Tampak tanda kecemasan berat seperti berkeringat, tremor, tidak mampu mengikuti perintah.

4. Conquering (Melebur dalam pengaruh halusinasi, Panic)Pengalaman sensori bisa mengancam jika klien tidak mengikuti perintah dari halusinasi. Halusinasi mungkin berakhir dalam waktu empat jam atau sehari bila tidak ada intervensi terapeutik.Perilaku yang dapat diobservasi:a) Perilakku klien tampak seperti dihantui terror dan panicb) Potensi kuat untuk bunuh diri dan membunuh orang lainc) Aktifitas fisik yang digambarkan klien menunjukan isi dari halusinasi misalnya klien melakukan kekerasan, agitasi, menarik diri atau katatoniad) Klien tidak dapat berespon pada arahan komplekse) Klien tidak dapat berespon pada lebih dari satu orang

d. Rentang Respon Neurobiologis (Stuart. 2007)

Rentang Respon NeurobiologisRespon AdaftifRespon Maladaftif

Pikiran logisPersepsi akuratEmosi konsisten dengan pengalamanPerilaku sesuaiHubungan sosial harmonisKadang proses pikir tergangguIlusi EmosiPerilaku tidak biasaMenarik diriGangguan proses pikir (waham)HalusinasiRPKPerilaku tidak terorganisirIsolasi sosial

e. Proses Terjadinya Masalah1. Faktor PredisposisiMenurut Stuart dan Laraia (2005; Stuart, 2009), faktor predisposisi yang dapat menyebabkan terjadinya halusinasi pada klien skizofrenia meliputi faktor biologi, psikologi dan juga sosialkultural.a) Faktor BiologiMenurut Videbeck (2008), faktor biologi yang dapat menyebabkan terjadinya skizofrenia adalah faktor genetik, neuroanatomi, neurokimia serta imunovirologi.1) GenetikSecara genetik ditemukan perubahan pada kromosom 5 dan 6 yang mempredisposisiskan individu mengalami skizofrenia (Copel, 2007). Sedangkan Buchanan dan Carpenter (2000, dalam Stuart & Laraia, 2005; Stuart, 2009) menyebutkan bahwa krornosom yang berperan dalam menurunkan skizofrenia adalah kromosom 6. Sedangkan kromosom lain yang juga berperan adalah kromosoni 4, 8, 15 dan 22, Craddock et al (2006 dalam Stuart, 2009). Penelitian lain juga menemukan gen GAD 1 yang bertanggung jawab memproduksi GABA, dimana pada klien skizofrenia tidak dapat meningkat secara normal sesuai perkembangan pada daerah frontal, dimana bagaian ini berfungsi dalam proses berfikir dan pengambilan keputusan Hung et al, (2007 dalam Stuart, 2009) Penelitian yang paling penting memusatkan pada penelitian anak kembar yang menunjukkan anak kembar identik beresiko mengalami skizofrenia sebesar 50%, sedangkan pada kembar non identik/fraternal berisiko 15% mengalami skizofrenia, angka ini meningkat sampai 35% jika kedua orangtua biologis menderita skizofrenia (Cancro&Lehman, 2000; Videbeck, 2008; Stuart, 2009) Semua penelitian ini menunjukkan bahwa faktor genetik hanya sebagian kecil penyebab terjadinya skizofrenia dan ternyata masih ada faktor lain yang juga berperan sebagai faktor penyebab terjadinya skizofrenia.

2) NeuroanatomiPenelitian menunjukkan kelainan anatomi, fungsional dan neurokimia di otak klien skizofrenia hidup dan postmortem, penelitian menunjukkan bahwa kortek prefrontal dan system limbik tidak sepenuhnya berkembang pada di otak klien dengan skizofenia. Penurunan volume otak mencerminkan penurunan baik materi putih dan materi abu-abu pada neuron akson (Kuroki et al, 2006; Higgins, 2007 dalam Stuart, 2009). Hasil pemeriksaan Computed Tomography (CT) dan Magnetic Resonance Imaging (MRI), memperlihatkan penurunan volume otak pada individu dengan skizofrenia, temuan ini memperlihatkan adanya keterlambatan perkembangan jaringan otak dan atropi. Pemeriksaaan Positron Emission Tomography (PET) menunjukkan. Penurunan aliran darah ke otak pada lobus frontal selama tugas perkembangan kognitif pada individu dengan skizofrenia. Penelitian lain juga menunjukkan terjadinya penurunan volume otak dan fungsi otak yang abnormal pada area temporalis dan frontal (Videbeck, 2008). Perubahan pada kedua lobus tersebut belum diketahui secara pasti penyebabnya.

Keadaan patologis yang terjadi pada lobus temporalis dan frontalis berkorelasi dengan terjadinya tanda-tanda positif dan negatif dan skizofrenia. Copel (2007) menyebutkan bahwa tanda-tanda positif skizofrenia seperti psikosis disebabkan karena fungsi otak yang abnormal pada lobus temporalis. Sedangkan tanda-tanda negatif seperti tidak memiliki kemauan atau motivasi dan anhedonia disebabkan oleh fungsi otak yang abnormal pada lobus frontalis.

Hal ini sesuai dengan Sadock dan Sadock (2007 dalam Townsend, 2009) yang menyatakan bahwa fungsi utama lobus frontalis adalah aktivasi motorik, intelektual, perencanaan konseptual, aspek kepribadian, aspek produksi bahasa. Sehingga apabila terjadi gangguan pada lobus frontalis, maka akan terjadi perubahan pada aktivitas motorik, gangguan intelektual, perubahan kepribadian dan juga emosi yang tidak stabil. Sedangkan fungsi utama dan lobus temporalis adalah pengaturan bahasa, ingatan dan juga emosi. Sehingga gangguan yang terjadi pada korteks temporalis dan nukleus-nukeus limbik yang berhubungan pada lobus temporalis akan menyebabkan timbulnya gejala halusinasi.

3) NeurokimiaPenelitian di bidang neurotransmisi telah memperjelas hipotesis disregulasi pada skizofrenia, gangguan terus menerus dalam satu atau lebih neurotransmitter atau neuromodulator mekanisme pengaturan homeostatic menyebabkan neurotransmisi tidak stabil atau tidak menentu. Teori ini menyatakan bahwa area mesolimbik overaktif terhadap dopamine, sedangkan apa area prefrontal mengalami hipoaktif sehingga terjadi ketidakseimbangan antara system neuritransmiter dopamine dan serotonin serta yang lain (Stuart, 2009). Pernyataan ini memberi arti bahwa neurotransmiter mempunyai peranan yang penting menyebabkan terjadinya skizofrenia.

Beberapa referensi menunjukkan bahwa neurotransmiter yang berperan menyebabkan skizofrenia adalah dopamin dan serotonin. Satu teori yang terkenal memperlihatkan dopamin sebagai faktor penyebab, ini dibuktikan dengan obat-obatan yang menyekat reseptor dopamin pascasinaptik mengurangi gejala psikotik dan pada kenyataannya semakin efektif obat tersebut dalam mengurangi gejala skizofrenia. Sedangkan serotonin berperan sebagai modulasi dopamine, yang membantu mengontrol kelebihan dopamin, beberapa peneliti yakin bahwa kelebihan serotonin itu sendiri berperan dalam perkembangan skizofrenia, ini dibuktikan dengan penggunaan obat antipsikotik atipikal seperti klozapin (clozaril) yang merupakan antagonis dopamin dan serotonin. Penelitian menunjukkan bahwa klozapin dapat menghasilkan penurunan gejala psikotik secara dramatis dan mengurangi tanda-tanda negatif skizofrenia (OConnor, 1998; Marder, 2000 dalam Videbeck, 2008).

Adanya overload reuptake neurotransmiter dopamin dan serotonin mengakibatkan kerusakan komunikasi antar sel otak, sehingga jalur penerima dan pengiriman informasi di otak terganggu. Keadaan inilah yang mengakibatkan informasi tidak dapat diproses sehingga terjadi kerusakan dalam persepsi yang berkembang menjadi halusinasi dan kesalahan dalam membuat kesimpulan yang berkembang menjadi delusi.

4) ImunovirologiSebuah penelitian untuk menemukan virus Skizofrenia telah berlangsung (Torrey et al, 2007; Dalman et al, 2008). Bukti campuran menunjukkan bahwa paparan prenatal terhadap virus influenza, terutama selama trimester pertama, mungkin menjadi salah satu faktor penyebab skizofrenia pada beberapa orang tetapi tidak pada orang lain (Brown et al, 2004). Teori ini didukung oleh temuan riset yang memperlihatkan lebih banyak orang dengan skizofrenia lahir di musim dingin atau awal musim semi dan di daerah perkotaan (Van Os et al, 2004). Temuan ini menunjukkan musim potensial dan tempat lahir dampak terhadap risiko untuk skizofrenia. Infeksi virus lebih sering terjadi pada tempat-tempat keramaian dan musim dingin dan awal musim semi dan dapat terjadi in utero atau pada anak usia dini pada beberapa orang yang rentan (Gallagher et al, 2007; Veling et al, 2008 dalam Stuart, 2009).

b) Faktor PsikologisSelain faktor biologi diatas, faktor psikologis juga ikut berperan mengakibatkan terjadinya skizofrenia. Menurut Townsend, (2009). awal terjadinya skizofrenia difokuskan pada hubungan dalam keluarga yang mempengaruhi perkembangan gangguan ini, teori awal menunjukkan kurangnya hubungan antara orangtua dan anak, serta disfungsi system keluarga sebagai penyebab skizofrenia. Dalam penelitian lain disebutkan beberapa anak dengan skizofrenia menunjukkan kelainan halus yang meliputi perhatian, koordinasi, kemampuan sosial, fungsi neuromotor dan respon emosional jauh sebelum mereka menunjukkan gejala yang jelas dari skizofrenia (Schiffman et al, 2004 dalam Stuart, 2009). Hal diatas didukung oleh Sinaga, (2007) yang menyebutkan bahwa lingkungan emosional yang tidak stabil mempunyai resiko yang besar pada perkembangan skizofrenia, pada masa kanak disfungsi situasi sosial seperti trauma masa kecil, kekerasan, hostilitas dan hubungan interpersonal yang kurang hangat diterima oleh anak sangat mempengaruhi perkembangan neurologikal anak sehingga lebih rentan mengalami skizofrenia dikemudian hari.

Berdasarkan Stuart dan Laraia (2005) faktor psikologis yang dapat mempengaruhi adalah tingkat inteligensi, kemampuan verbal, moral, kepribadian, pengalaman masa lalu, konsep diri dan motivasi. Selain itu faktor penyebab terjadinya skizofrenia berdasarkan teori interpersonal berpendapat bahwa skizofrenia muncul akibat hubungan disfungsional pada masa kehidupan awal dan masa remaja, skizofrenia terjadi akibat ibu yang cemas berlebihan, terlalu protektif atau tidak perhatian secara emosional atau ayah yang jauh dan suka mengontrol (Torrey, 1995 dalam Videbeck, 2008). Hal ini memberi arti bahwa anak akan belajar pada orangtuanya yang mengalami skizofrenia dan akan mempraktekkan apa yang dilihatnya setelah ia besar dalam setiap ia mengalami masalah.

c) Faktor Sosial BudayaFaktor sosial budaya yang dapat menyebabkan terjadinya skizofrenia adalah adanya double bind didalam keluarga dan konflik dalam keluarga. Torrey (1995, dalam Videbeck, 2008) juga menyebutkan bahwa salah satu faktor sosial yang dapat menyebabkan terjadinya skizofrenia adalah adanya disfungsi dalam pengasuhan anak maupun dinamika keluarga. Konflik tersebut apabila tidak diatasi dengan baik maka akan menyebabkan resiko terjadinya skizofreniaBerdasarkan Towsend (2005), faktor sosial kultural meliputi disfungsi dalam keluarga, konflik keluarga. komunikasi doeble bind serta ketidakmampuan seseorang untuk memenuhi tugas perkembangan. Hal ini didukung oleh Seaward (1997, dalam Videbeck, 2008) menyebutkan bahwa skizofrenia disebabkan oleh faktor interpersonal yang meliputi komunikasi yang tidak efektif, ketergantungan yang berlebihan atau menarik diri dalam hubungan, dan kehilangan kontrol emosional. Pernyataan ini menunjukkan bahwa faktor sosial budaya seperti pengalaman sosial dapat menjadi faktor penyebab terjadinya skizofrenia.

Selain itu Seaward (1997, dalam Videbeck, 2008) juga menyebutkari bahwa faktor budaya dan sosial yang dapat menyebabkan terjadinya skizofrenia adalah karena tidak adanya penghasilan, adanya kekerasan, tidak memiliki tempat tinggal (tunawisma), kemiskinan dan diskriminasi ras, golongan, usia maupun jenis kelamin. Dan diperkuat oleh Sinaga, (2007) menyatakan bahwa stressor sosial juga mempengaruhi perkembangan skizofrenia, diskriminasi pada komunitas minoritas mempunyai angka kejadian skizofrenia yang tinggi, skizofrenia lebih banyak didapatkan pada masyarakat dilingkungan perkotaan disbanding masyarakat pedesaan, individu dengan skizofrenia akan bergeser ke kelompok social ekonomi rendah, bergantung dengan lingkungan sekitar, kehilangan pekerjaan dan berkurang penghasilan. Stuart dan Laraia (2005) menyebutkan bahwa faktor sosial kultural yang dapat mempengaruhi yaitu usia, jenis kelamin, pendidikan, penghasilan, pekerjaan. posisi sosial, latar belakang budaya, nilai dan pengalaman sosial individu. Hal diatas memberikan gambaran pada kita semua bahwa faktor sosial budaya seperti masalah kemiskinan, pendidikan maupun pekerjaan juga dapat mempengaruhi kualitas kesehatan jiwa individu. Dan oleh sebab itu perlu ditingkatkan kemampuan individu dalam beradaptasi menghadapi situasi tersebut agar individu tidak jatuh pada skizofrenia.

Pemyataan diatas didukung oleh penelitian Tamer dkk (2002) yang menunjukkan bahwa karakteristik responden skizofrenia yang mengalami halusinasi adalah 216 orang berjenis kelamin laki-laki (70%) dan berusia rata-rata 27 tahun. Hal berbeda dinyatakan oleh Sinaga, (2007) yang menyatakan bahwa prevalensi skizofrenia sama antara laki-laki dan perempuan, tetapi berbeda dalam onset dan perjalanan penyakit. Laki-laki mempunyai onset skizofrenia lebih awal dibandingkan pada wanita.

Penelitian Tamer dkk (1998) juga menunjukkan bahwa 76 responden skizofrenia tidak mempunyai pekerjaan (90%). Pekerjaan sangat erat kaitannya dengan penghasilan dan status ekonomi individu. Hal mi didukung oleh Sinaga (2007) yang menyatakan bahwa stres yang dialami oleh anggota kelompok sosial ekonomi rendah berperan dalam perkembangan skizofrenia.Masalah keluarga dan pendidikan dapat menjadi pencetus terjadinya skizofrenia. Hal mi ditunjukkan oleh penelitian Tarrier dkk (1998) yang menemukan bahwa skizofrenia ditemukan pada 24 responden (33.33%) yang hidup sendiri dan 78 responden tidak rnempunyai pendidikan ataupun keahlian (91%). Hal ini menunjukkan bahwa memang kehidupan perkawinan dapat menjadi pencetus terjadinya skizofrenia jika terjadi akumulasi masalah yang tidak dapat diselesaikan (Hawari, 2001 dalam Carolina, 2008). Begitu juga pendidikan, pendidikan dapat menjadi sumber koping individu yang dapat membantu individu dalam mengatasi stress (Stuart & Laraia, 2005).

Menurut Sinaga (2007), prevalensi terjadinya skizofrenia pada laki-laki pada usia 15 sampai 25 tahun, sedangkan pada wanita terjadi pada usia 25 sampai 35 tahun, sedangkan onset terjadinya skizofrenia sebelum umur 10 tahun atau sesudah 50 tahun sangat jarang. Carolina (2008) menyebutkan bahwa usia berhubungan dengan variasi stressor dalam hidup, sumber dukungan dan sumber koping dalam mengatasi masalah.

2. Factor PresipitasiPada kondisi normal, otak mempunyai peranan penting dalam meregulasi sejumlah informasi. Informasi normal diproses melalui aktivitas neuron. Stimulus visual dan auditory dideteksi dan disaring oleh thalamus dan dikirim untuk diproses di lobus frontal. Sedangkan pada klien skizofrenia terjadi mekanisme yang abnormal dalam memproses informasi (Perry, Geyer & Braff, 1999 dalam Stuart & Laraia, 2005). Gejala pencetus yang menyebabkan hal tersebut terjadi adalah faktor kesehatan, lingkungan, sikap dan perilaku individu (Stuart & Laraia, 2005; Stuart, 2009).

Faktor pencetus halusinasi diakibatkan gangguan umpan balik di otak yang mengatur jumlah dan waktu dalam proses informasi. Stimuli penglihatan dan pendengaran pada awalnya di saring oleh hipotalamus dan dikirim untuk diproses oleh lobus frontal dan bila informasi yang sampaikan terlalu banyak pada suatu waktu atau jika informasi tersebut salah, lobus frontal mengirimkan pesan overload ke ganglia basal dan di ingatkan lagi hipotalamus untuk memperlambat transmisi ke lobus frontal. Penurunan fungsi dari lobus frontal menyebabkan gangguan pada proses umpan balik dalam penyampaian informasi yang menghasilkan proses informasi overload (Stuart & Laraia, 2005; Stuart, 2009). Stessor presipiatsi yang lain adanya abnormal pada pintu mekanisme pada klien skizofrenia, Pintu mekanisme adalah proses elektrik yang melibatkan elektolit, hal ini memicu penghambatan saraf dan rangsang aksi dan umpan balik yang terjadi pada system saraf. Penurunan pintu mekanisme/gating proses ini ditunjukkan dengan ketidakmampuan individu dalam memilih stimuli secara selektif (Hong et al., 2007 dalam Stuart, 2009).

f. Mekanisme Koping1. Regresimenjadi malasberaktivitas sehari-hari berhubungan dengan masalah proses dan upaya untuk mengurangi ansietas2. ProyeksiMencoba untuk menjelaskan gangguan persepsi dengan mengalihkan tanggung jawab kepada orang lain atau benda3. Menarik DiriBiasanya sulit mempercayai orang lain dan asyik dengan stimulus intelektual4. DenialMengingkari Masalah yang dialami klien (Stuart, 2009).

g. Penilaian terhadap stressorPenilaian terhadap stressor merupakan penilaian individu ketika menghadapi stressor yang datang. Menurut Sinaga (2007), faktor biologis, psikososial dan lingkungan saling benintegrasi satu sama lain pada saat individu mengalami stres sedangkan individu sendiri memiliki kerentanan (diatesis), yang jika diaktiflan oleh pengaruh stres maka akan menimbulkan gejala skizofrenia. Model diatesis stress diatas sama seperti Model Adaptasi Stuart dan Laraia (2005). Berdasarkan Stuart dan Laraia. (2005). penilaian seseorang terhadap stressor terdiri dan respon kogiitif, afektif, fisiologis, perilaku dan sosial. Hal ini memberikan arti bahwa apabila individu mengalami suatu stressor maka ia akan merespon stressor maka ia akan merespon stressor tersebut dan akan tampak melalui tanda dan gejala yang muncul.

h. Sumber KopingBerdasarkan Stuart dan Laraia (2005), sumber koping merupakan hal yang penting dalam membantu klien dalam mengatasi stressor yang dihadapinya. Sumber koping tersebut meliputi asset ekonomi, sosial support, nilai dan kemampuan individu mengatasi masalah. Apabila individu mempunyai sumber koping yang adekuat maka ia akan mampu beradapatasi dan mengatasi stressor yang ada.

Keluarga merupakan salah satu sumber koping yang dibutuhkan individu ketika mengalami stress. Hal tersebut sesuai dengan Videbeck (2008) yang menyatakan bahwa keluarga memang merupakan salah satu sumber pendukung yang utama dalam penyembuhan klien skizofrenia. Psikosis atau Skizofrenia adalah penyakit menakutkan dan sangat menjengkelkan yang memerlukan penyesuaian baik bagi klien dan keluarga. Proses penyesuaian pasca psikotik terdiri dari empat fase: (1) disonansi kognitif (psikosis aktif), (2) pencapaian wawasan, (3) stabilitas dalam semua aspek kehidupan (ketetapan kognitif), dan (4) bergerak terhadap prestasi kerja atau tujuan pendidikan (ordinariness). Proses multifase penyesuaian dapat berlangsung 3 sampai 6 tahun (Moller, 2006, dalam Stuart, 2009): 1. Efikasi/Kemanjuran pengobatan untuk secara konsisten mengurangi gejala dan menstabilkan disonansi kognitif setelah episode pertama memakan waktu 6 sampai 12 bulan. 2. Awal pengenalan diri/insight sebagai proses mandiri melakukan pemeriksaan realitas yang dapat diandalkan. Pencapaian keterampilan ini memakan waktu 6 sampai 18 bulan dan tergantung pada keberhasilan pengobatan dan dukungan yang berkelanjutan. 3. Setelah mencapai pengenalan diri/insight, proses pencapaian kognitif meliputi keteguhan melanjutkan hubungan interpersonal normal dan reengaging dalam kegiatan yang sesuai dengan usia yang berkaitan dengan sekolah dan bekerja. Fase ini berlangsung 1 sampai 3 tahun. 4. Ordinariness/kesiapan kembali seperti sebelum sakit ditandai dengan kemampuan untuk secara konsisten dan dapat diandalkan dan terlibat dalam kegiatan yang sesuai dengan usia lengkap dari kehidupan sehari-hari mencerminkan tujuan prepsychosis. Fase ini berlangsung minimal 2 tahun. sumber daya Keluarga, seperti pemahaman orang tua terhadap penyakit, keuangan, ketersediaan waktu dan energi, dan kemampuan untuk menyediakan dukungan yang berkelanjutan, mempengaruhi jalannya penyesuaian postpsychotic. i. Mekanisnie KopingPada klien skizofrenia, klien berusaha untuk melindungi dirinya dan pengalaman yang disebabkan oleh penyakitnya. Klien akan melakukan regresi untuk mengatasi kecemasan yang dialaminya, melakukan proyeksi sebagai usaha untuk menjelaskan persepsinya dan menarik diri yang berhubungan dengan masalah membangun kepercayaan dan keasyikan terhadap pengalarnan internal (Stuart & Laraia, 2005; Stuart, 2009).

B. Tanda dan gejala1. Fisik : Ekspresi wajah tegang, berkeringat, pernafasan dan nadi menngkat, sulit tidur2. Emosional : Merasa ketakutan, dan tidak masuk akal, tidak mampu membedakan yang nyata dan dengan yang tidak nyata3. Perilaku : Berbicara, senyum dan tertawa sendiri, mengatakan mendengar suara, melihat, menghirup, mengecap dan merasa sesuatu yang tidak nyata, merusak diri sendiri, orang lain dan lingkungan seerta tidak melakukan perawatan diri seperti mandi, sikat gigi dan ganti pakaian dan kontak mata negatif4. Sosial : Sikap curiga dan bermusuhan sehingga lama kelamaan klien menarik diri dari orang lain ( Towsend, 2009)

C. Pohon Masalah

Risiko Perilaku Kekerasan

Gangguan Sensori Persepsi: Halusinasi

Isolasi Sosial

Gangguan Konsep Diri: HargaDiri Rendah

Pohon Masalah Gangguan Persepsi Sensori : Halusinasi (Keliat, 2010)

D. DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN DAN DATA YANG PERLU DIKAJI1. Masalah keperawatan : Diagnosis Keperawatan NANDA-I rentang respon neurobiologis, skizofrenia dan gangguan psikotik (Stuart, 2009): Anxiety Impaired Verbal Communication * Confusion,Acute Compromised family coping Ineffective coping Decisional conflict Hopelessness Impaired memory Noncompliance Disturbed personal identity Ineffective role performance Self care deficit (bathing/ hygiene, dressing/ grooming) Disturbed sensory perception* Impaired social interaction* Social isolation Risk for suicide Ineffective therapeutic regiment management Disturbed thought processes *(*Diagnosis keperawatan primer rentang respon neurobiologis, skizofrenia dan gangguan psikotik)

E. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATANDiagnosa KeperawatanSP KlienSP Keluarga

Gangguan Persepsi Sensori : HalusinasiSP 1 :1. Identifikasi halusinasi: isi, frekuensi, waktu terjadi, situasi pencetus, perasaan, respon 2. Jelaskan cara mengontrol halusinasi: hardik, obat, bercakap-cakap, melakukan kegiatan 3. Latih cara mengontrol halusinasi dg menghardik 4. Masukan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardikSP 1:1. Diskusikan masalah yg dirasakan dalam merawat pasien 2. Jelaskan pengertian, tanda & gejala, dan proses terjadinya halusinasi (gunakan booklet) 3. Jelaskan cara merawat halusinasi 4. Latih cara merawat halusinasi: hardik 5. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi pujian

SP 2 :1. Evaluasi kegiatan menghardik. Beri pujian 2. Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat (jelaskan 6 benar: jenis, guna, dosis, frekuensi, cara, kontinuitas minum obat) 3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik dan minum obatSP 2 :1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik. Beri pujian 2. Jelaskan 6 benar cara memberikan obat 3. Latih cara memberikan/ membimbing minum obat 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberi pujian

SP 3 :1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat. Beri pujian 2. Latih cara mengontrol halusinasi dg bercakap-cakap saat terjadi halusinasi 3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat dan bercakap-cakapSP 3 :1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik dan memberikan obat. Beri pujian 2. Jelaskan cara bercakap-cakap dan melakukan kegiatan untuk mengontrol halusinasi 3. Latih dan sediakan waktu bercakap-cakap dengan pasien terutama saat halusinasi 4. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian

SP 4 :1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat & bercakap-cakap. Beri pujian 2. Latih cara mengontrol halusinasi dg melakukan kegiatan harian (mulai 2 kegiatan) 3. Masukkan pada jadual kegiatan untuk latihan menghardik, minum obat, bercakap-cakap dan kegiatan harianSP 4 :1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik, memberikan obat & bercakap-cakap. Beri pujian 2. Jelaskan follow up ke RSJ/PKM, tanda kambuh, rujukan 3. Anjurkan membantu pasien sesuai jadual dan memberikan pujian

SP 5 :1. Evaluasi kegiatan latihan menghardik & obat & bercakap-cakap & kegiatan harian. Beri pujian 2. Latih kegiatan harian 3. Nilai kemampuan yang telah mandiri 4. Nilai apakah halusinasi terkontrolSP 5 :1. Evaluasi kegiatan keluarga dalam merawat/melatih pasien menghardik & memberikan obat & bercakap-cakap & melakukkan kegiatan harian dan follow up. Beri pujian 2. Nilai kemampuan keluarga merawat pasien 3. Nilai kemampuan keluarga melakukan kontrol ke RSJ/PKM

BAB IIITINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN JIWA DENGAN MASALAH UTAMA GANGGUAN SENSORI PERSEPSI HALUSINASI PENDENGARAN, RPK, DPD TERHADAP Nn. RDI RUANG MELATI RS. JIWA PROVINSI LAMPUNG

A. IDENTITAS KLIENInisial: Nn. RAlamat: Kedondong kabupaten PesawaranUmur: 20 TahunPendidikan: SLTPPekerjaan : PelajarSuku/Bahasa: SundaAgama: IslamInforman : Ny. STanggal Masuk : 24 Desember 2014Tanggal Pengkajian: 23 Januari 2015No.Register : 025710

Identitas Penanggung jawabNama: Ny.KAlamat: Kedondong, Kabupaten PesawaranUmur: 45 TahunPendidikan: SDSuku: Sunda Pekerjaan: PetaniAgama: IslamHubungan Klien : Ibu Kandung

B. ALASAN MASUKKlien masuk RSJ pada tanggal 24 Desember 2014 dengan diantar oleh keluarganya karena selama di rumah klien sering bicara sendiri, tertawa sendiri, gelisah, marah-marah, membanting-banting barang, klien mengatakan mendengar suara-suara/bisikan yang menyuruhnya untuk marah. Keluarga mengatakan klien mempunyai riwayat kejang usia 4 bulan. Keluarga mengatakan sudah menjaga klien agar tidak meresahkan warga, namun karena klien sulit diarahkan, klien tidak terkontrol hingga akhirnya klien dibawa ke RS. Jiwa untuk diberi pengobatan lebih lanjut.

C. FAKTOR PREDISPOSISIa. Klien pernah mengalami gangguan jiwa 6 bulan yang lalu.b. Pengobatan sebelumnya kurang berhasil dikarenakan pasien tidak minum obat dan keluarga tidak dapat mengontrolnya dengan baik.c. Klien disini sebagai korban karena pernah dipukuli oleh ibunya karena klien tidak menuruti perintah orangtuanya, berbicara kasar, dan sulit diarahkan.d. Adakah anggota keluarga yang mengalami gangguan iwa Didalam anggota keluarga klien tidak terdapat anggota keluarga klien yang mengalami gangguan jiwa.Masalah Keperawatan : Resiko perilaku kekerasane. Pengalaman masa lalu yang tidak menyenangkanKlien mengatakan sedih karena klien tidak diizinkan untuk bekerja ke Jakarta. Klien merasa ortunya tidak sayang dengannya. Klien mengurung diri, tidak mau bertemu dengan siapa-siapa. Klien sering murung tidak mau berbicara dengan keluarga.Masalah Keperawatan : Berduka kompleksD. PEMERIKSAAN FISIKa. Tanda-tanda vitalTD = 100/70 mmhg RR = 20 x/mntN = 74 x/mnt S = 36,5 C

b. Ukur TB: 148 cmBB: 42 kg

c. Keluhan FisikMenurut keluarganya saat di rumah klien merasa pusing dan mengeluh sakit kepala : nyeri akutKepala: Kulit kepala klien tampak kotor, terdapat ketombe dan rambut sedikit bau, keadaan rambut lepek, mukosa bibir kering, gigi tampak kuning, terdapat caries gigi, wajah tampak kusam.Leher:Tidak terdapat pembesaran kelenjar tiroid dan kelenjar limfe.Abdomen :Tidak terdapat nyeri abdomen dan tidak terdapat pembesaran abdomen,tidak ada nyeri tekan, bising usus 12x/mnt.Integumen : Keadaan kulit kusam, kuku tampak kotor, terdapat bekas luka di kaki klien.Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

E. PSIKOSOSIALa. Genogram

Keterangan : : Laki-laki : Menikah : Perempuan : Garis keturunan : Klien : Tinggal serumah

Penjelasan :Pola komunikasi tidak baik antara anak dan orangtua, kehendak anaknya tidak sesuai dengan kehendak ayahnya. Pola asuh klien baik, klien diasuh oleh ayah dan ibunya, hanya saja klien tidak ,menuruti perintah orangtuanya. Klien diberi kesempatan untuk menentukan keputusan selagi keputusan yang diambil tidak menyimpang.Masalah keperawatan : Koping individu inefektif

b. Konsep Diri1. Gambaran DiriKlien mengatakan bagian tubuh yang disukai adalah rambut. Bagian yang tidak disukai adalah organ vitalnya, klien mengatakan tidak suka dilahirkan sebagai perempuan, karena dia merasa kalau dirinya laki-laki, dia tidak suka sebagai seorang perempuan, klien mengatakan merasa tiak berguna sebagai anak karena selalu menyusahkan orangtua.Masalah keperawatan : Gangguan Gambaran Diri

2. Identitas DiriStatus klien sebagai seorang anak pertama dari dua bersaudara, klien belum menikah. Identitas klien adalah sebagai seorang perempuan. Namun klien tidak puas dengan identitasnya sebagai seorang perempuan karena klien berharap menjadi seorang laki-laki. Klien mengatakan tidak mau sekolah karena tidak ada gunanya hanya menghabiskan uang orangtua saja, klien hanya ingin bekerja. Identitas klien adalah seorang perempuan namun klien merasa tidak puas sebagai perempuan karena klien berharap menjadi seorang laki-laki. Klien selalu berpakaian dan bertingkah seperti laki-laki.Masalah keperawatan : Gangguan Identitas Diri

3. Peran Tugas atau peran yang diemban klien dalam keluarga adalah sebagai seorang anak. Klien merasa tidak berguna sebagai seorang anak karena hanya bisa menyusahkan saja. Karena hanya menghabiskan uang orang tua. Masalah keperawatan: ketidakefektifan penampilan peran.

4. Ideal DiriHarapan klien terhadap tubuhnya bahwa dia ingin menjadi seorang laki-laki. Harapan klien terhadap perannya ingin menjadi anak yang dapat membahagiakan orang tuanya, harapan klien terhadap penyakitnya klien ingin cepat sembuh agar cepat bertemu dengan keluarga dan harapan terhadap orang lain klien ingin diterima dilingkungannya.

5. Harga DiriKlien tidak percaya diri dengan organ vitalnya, karena dia berharap sebagai seorang laki-laki, klien merasa malu sebagai seorang perempuan, klien kadang merasa minder dengan oranglain karena merasa terpojokkan, klien merasa tidak berguna karena selalu menyusahkna orang lain.Masalah keperawatan : Harga Diri Rendah Kronis

c. Hubungan SosialKlien mengatakan orang yang berarti dalam hidupannya adalah ibu, karena ibunyalah tempat ia mengadu dan meminta bantuan. Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan sosial di lingkungan rumahnya karena klien merasa tidak PD dengan dirinya sendiri. Klien lebih banyak berdiam diri di kamar.Masalah keperawatan: Isolasi sosial

d. SpiritualKlien adalah orang yang beragama islam, klien merasa yakin bahwa kejadian yang ia alami hanya cobaan. Selama di RSJ klien tidak menjalani ibadah sholat 5 waktu, klien mengatakan malas malas untuk beribadah.Masalah keperawatan: Distress spiritual.

F. STATUS MENTALa. PenampilanPenampilan klien kurang rapih baju tampak berantakan, rambut klien juga tampak acak-acakan, kulit kusam, mata mengantuk, cara berpakaian klien selalu memakai pakaian seperti laki-laki.Masalah Keperawatan: Defisit perawatan diri

b. PembicaraanPembicaraan klien cepat dalam menjawab pertanyaan, klien juga pembicaraannya tepat, tidak berpindah-pindah dari satu kalimat ke kalimat lain.

c. Aktivitas motorikKlien mengatakan lesu, klien tampak menyendiri, klien tampak tremor, klien tampak gemetar ketika diminta menunjukkan sesuatu. Masalah keperawatan: intoleransi aktivitas

d. Alam PerasaanKlien kadang merasa sedih dan putus asa terhadap penyakitnya, karena klien ingin pulang untuk bertemu keluarganya. Klien juga merasa takut terhadap suara-suara yang mengikutinya.Masalah keperawatan: -

e. AfekAfek klien labil, klien tidak bisa mengendalikan emosinya, emosinya berubah-ubah, klien mengatakan sering marah-marah, tegang dan gelisah, klien berbicara kasar, klien mudah marah, klien tampak mondar-mandir, klien juga suka marah-marah, mengamuk dan memukul mejaemosi klien juga tidak sesuai dengan stimulus yang ada.Masalah keperawatan : Resiko prilaku kekerasan

f. Interaksi selama wawancaraSaat diajak mengobrol atau wawancara klien kooperatif, bisa menjawab pertanyaan dengan baik, kontak mata baik.

g. PersepsiJenis halusinasi klien yaitu halusinasi pendengaran, isi halusinasi klien adalah suara-suara yang menyuruhnya untuk marah. Klien mengatakan suara-suara itu muncul disaat klien sendiri dan malam hari sebelum klien tidur, dan pada saat tidak ada kegiatan, dengan gejala mulut komat-kamit, bicara sendiri, tertawa sendiri, klien juga tampak mendengarkan sesuatu dengan frekuensi halusinasi 4-5x/hari. klien merasa khawatir saat suara-suara itu datang.Masalah keperawatan: GSP halusinasi pendengaran

h. Proses PikirKlien berbicara berbelit-belit, klien juga berfikiran bahwa ingin menjadi orang terkenal, karena klien mempunyai suara yang cukup bagus dan klien merasa bisa menciptakan lagu suatu saat nanti ia akan menjadi penyanyi yang terkenal.Masalah keperawatan: GPP Waham kebesaran

i. Isi PikirKlien mengatakan ingin menjadi penyanyi terkenal, klien mengatakan terobsesi ingin menjadi penyanyi terkenal, klien mengatakan suaranya bagus dan klien mampu menciptakan lagu, walaupun pada kenyataannya suara klien pas-pasan dan tidak dapat menciptakan lagu.Masalah Keperawatan: GPP : waham kebesaran

j. Tingkat KesadaranPada saat wawancara klien tampak bingung klien juga mengalami gangguan motorik seperti menggerak-gerakkan kedua bahunya. Klien tidak dapat menjekaskan waktu ketika ditanya. Klien juga mengatakan bahwa dirinya tidak sakit. Klien selalu bertanya-tanya mengapa dia berada di RS. Jiwa.Masalah keperawatan : kebingungan akut

k. MemoriKonfabulasi: klien bicara tidak sesuai kenyataan untuk menutupi gangguan daya ingatnya, klien mengatakan mempunyai banyak saudara kandung padahal ia hanya memiliki satu adik. Klien mengeluh sering mengalami lupa. Klien tidak mampu mengingat yang pernah ia lakukan sebelumnya.Masalah keperawatan : kerusakan memori

l. Tingkat konsentrasi baikPerhatikan klien tetap satu objek, klien dapat menghitung secara sederhana saat wawancara seperti 5+5 = 10. Konsentrasi baik untuk menjawab.

m. Kemampuan PenilaianKlien mengalami gangguan kemampuan penilaian ringan contohnya seperti klien diberikan kesempatan untuk mandi dulu sebelum makan atau makan sebelum mandi. Klien dapat mengambil keputusan sederhana dengan dibantu oleh perawat atau teman.Masalah keperawatan : Kerusakan penilaian

n. Daya Tilik DiriKlien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit, klien merasa tidak perlu pertolongan dari RS jiwa. Klien mengatakan semua ini terjadi karena orang tuanya yang tidak mengizinkan dia untuk pergi ke Jakarta.Masalah keperawatan: kerusakan penilaian

G. KEBUTUHAN PERSIAPAN PULANGa. MakanKlien mengatakan makan 3x/hari, klien suka makan terburu-buru, jumlah makana klien masih wajar, frekuensinya pun teratur.

b. BAB/ BAKBAB klien stabil 1x/ hari pada saat wawancara klien bau pesing, klien kurang membersihkan diri pada saat BAK. Klien juga pernah mengompol di celana.Masalah keperwatan: Defisit perawatan diri

c. MandiKlien mengatakan mandi 2x/hari, kadang 1x/hari karena malas, klien jarang menyikat gigi, klien cuci rambut namun tidak menggunakan shampo, kebersihan tubuh kurang, klien tampak kusam dan bau keringat.Masalah keperawatan : Defisit Perawatan Diri

d. BerpakaianKlien mampu mengambil, memilih pakaian dan mengenakan pakaian serta alas kaki, klien nampak acak-acakan, klien tidak mampu berdandan, frekuensi ganti pakaian telah diarahkan petugas.Masalah keperawatan : Defisit perawatan diri

e. Istirahat dan tidur Klien mengatakan tidurnya kurang karena klien suka mendengar suara-suara yang mengganggu, klien tidak mempunyai persiapan sebelum tidur, baik cuci kaki maupun sikat gigi, kegiatan sesudah tidur klien jarang merapihkan tempat tidur, tidak langsung mandi bahkan sikat gigi.Masalah keperawatan : gangguan pola tidur.f. Penggunaan obatKlien mengatakan tidak mengerti tentang frekuensi, dosis, waktu dan caranya apalagi reaksi obat terhadap tubuh klien.Masalah keperawatan: kurang pengetahuang. Pemeliharaan kesehatanKlien mengatakan akan berobat jalan jika dibolehkan pulang dari RS Jiwa.

h. Kegiatan didalam rumahKlien tidak bisa masak, karena yang bisa memasak adalah ibunya, biasanya klien hanya menyapu dan merapihkan kamar tidur saja. Klien bisa mencuci pakaian sendiri. Klien tidak mengatur kebutuhan biaya sendiri karena itu klien memang belum waktunya mencari uang.

i. Kegiatan Diluar RumahKlien mampu belanja keperluan sehari-hari, seperti disuruh ibunya kewarung klien jug mampu berjalan kaki secara mandiri.

H. MEKANISME KOPINGKlien mengatakan belum pernah minum alkohol, klien mengatakan tidak ingin bersekolah padahal klien disuruh orangtua untuk bersekolah dahulu baru bekerja, namun klien tidak mengerti pentingnya sekolah, dia berfikir bisa bekerja apa saja yang penting menghasilkan uang. Klien tetap bersikikuh ingin bekerja padahal tidak diijinkan. Klien tampak murung.Mekanisme Keperawatan : Koping Individu in efektif

I. MASALAH PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN Klien berhubungan dengan dukungan kelompok spesifikKlien mengatakan jarang dijenguk oleh keluarganya Masalah berhungan dengan lingkungan fisikKlien mengatakan tidak suka dengan keramaian Masalah berhungan dengan pendidikan spesifikKlien mengatakan sekolah sampai SMP Masalah berhubungan dengan penurunan spesifikKlien mengatakan tinggal dengan orang tua nya Masalah berhubungan dengan ekonomi spesifikKlien mengatakan saat ini tidak bekerja Masalah berhubungan dengan pelayanan kesehatanKlien mengatakan ingin cepat sembuh dan pulang

J. KURANG PENGETAHUAN TENTANGKlien mengatakan tidak mengetahui tentang obat yang diminumKlien tidak bisa menyebutkan nama obat, warna, kerugian dan keuntungan jika tidak minum obat. Klien tampak bingung harus minum obat terus.Masalah keperawatan : kurang pengetahuan

K. ASPEKDiagnosa medik : SkizofreniaTerapi medik RISPERIDON 2 x 2 mg TRIHEXYPENIDIL 2x1 PROLEPSI 2x1L. ANALISA DATANODATA PENUNJANGMASALAH

1.DS: klien mengatakan mendengar suara-suara bisikan yang menyuruhnya untuk marah, klien mengatakan mendengar suara-suara itu saat sendirian dan pada malam hari sebelum tidur klien mengatakan mendengar suara-suara itu jika tidak ada kegiatan, tetapi suara-suara tersebut dihiraukan oleh klien klien mengatakan merasa khawatir saat suara-suara itu datang Klien mengatakan suara itu muncul dengan frekuensi 4-5x/hari

DO: Klien juga sering tampak mondar-mandir, Bebicara kacau Klien tampak gelisah Klien juga tampak seperti sedang mendengarkan sesuatu Mulut klien komat-kamit Klien tampak bicara sendiri Klien tampak tertawa sendiriGSP: Halusinasi Pendengaran

2.DS: Klien tidak bisa mengendalikan emosi

DO: Klien mudah marah, mengamuk dan memukul meja Berbicara kasar Klien tidak bisa mengendalikan emosinya. Klien tampak tegang Emosi labil. Klien tampak mondar-mandir Klien tampak gelisahResiko Prilaku Kekerasan

3. DS: Klien merasa sedih tidak diizinkan bekerja kejakarta Klien mengatakan ingin merantau ke Jakarta Klien mengatakan orangtua nya tidak sayang lagi dengan dirinyaDO: Klien tampak sedih dan murung Klien tidak mau bicara dengan keluarga Klien tampak mempunyai keinginan yang tidak terwujudBerduka Komplek

4.DS : Keluarga mengatakan klien pernah mengalami gangguan jiwa 6 bulan yang lain Klien mengatakan tidak mau minum obat karena malas

DO : -

Regiment Terapi In Efektif

5.DS : Klien mengatakan pola komunikasi kurang baik terhadap orang tuanya Klien mengatakan tidak menuruti perintah orangtuanya Klien sejak kecil diasuh oleh kedua orangtuanya

DO: Klien termasuk anak yang nakal Klien sulit diarahkan Klien nampak sedikit manja

Koping keluarga inefektif

6.DS : Klien mengatakan bagian tubuh yang tidak disukainya adalah organ vital karena klien merasa kalau dirinya laki-laki Klien mengatakan tidak suka dilahirkan sebagai perempuan. Klien mengatakan merasa tidak berguna sebagai anak karena selalu menyusahkan orangtua.

DO : -

Gangguan Gambaran Diri

7.DS: Klien mengatakan tidak mau sekolah karena tidak ada gunanya hanya menghabiskan uang orangtua saja. Identitas klien adalah seorang perempuan namun klien merasa tidak puas sebagai perempuan karena klien berharap menjadi seorang laki-laki.

DO: Klien selalu berpakaian seperti laki-laki Klien bertingkah seperti laki-lakiGangguan identitas diri

8.DS: Tugas / peran yang diemban klien dalam keluarga adalah sebagai seorang anak Klien merasa tidak berguna sebagai seorang anak karena hanya bisa menyusahkan saja karena hanya menghabiskan uang orang tua.

DO: Klien tampak sedihKetidakefektifan penampilan peran

9.DS: Klien mengatakan tidak percaya diri dengan organ vitalnya karena dia berharap sebagai seorang laki-laki Klien mengatakan merasa malu sebagai seorang perempuan Klien kadang merasa minder dengan orang lain karena merasa terpojokan Klien merasa tidak berguna karena selalu menyusahkan oranglain.

DO: Kontak mata klien kurang Ekspresi wajah tampak sedih

Harga diri rendah kronik

10.DS : Klien mengatakan orang yang berarti dalam hidupnya adalah ibu Klien mengatakan jarang mengikuti kegiatan sosial dilingkungan rumahnya karena klien merasa tidak PD dengan dirinya sendiri Klien lebih banyak berdiam dikamar

DO : Klien tampak sering menyendiri dikamarnya

Isolasi Sosial

11.DS : Klien mengatakan kejadian yang ia alami hanya cobaan Klien mengatakan malas untuk sholat

DO : Klien selama di RSJ tidak menjalani ibadah sholat 5 waktu Klien mengatakan malas untuk beribadah.

Distress Spiritual

12.DS : Klien mengatakan mandi kadang 1x/hari karena malas Klien mengatakan mandi tidak menggunakan shampoo

DO: Penampilan klien kurang rapi Kuku tampak kotor Rambut sacak-acakan Keadaan rambut lepek dan sedikit berbau Mukosa bibir kering Kulit kusam

Defisit perawatan diri

13.DS: Klien mengatakan ingin menjadi orang terkenal Klien mengatakan terobsesi ingin menjadi penyanyi terkenal Klien mengatakan suranya bagus dan klien mampu menciftakan lagu walaupun pada kenyataannya suara klien pas-pasan dan tidak dapat menciftakan lagu

DO: Klien tampak menyanyi terus Klien tampak bernyanyi asal-asalan

GPP : Waham kebesaran

14.DS : Klien berbicara tidak sesuai dengan kenyataan Klien mengatakan mempunyai banyak saudara kandung padahal ia hanya memiliki satu adik Klien mengeluh sering mengalami lupa

DO: Klien tidak mampu mengingat yang pernah ia lakukan sebelumnya Klien sering berkata yang tidak sesuai dengan kenyataan Klien nampak menutupi gangguan daya ingatnyaKerusakan memori

15.DS : Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit Klien merasa tidak perlu pertolongan dari RSJ Klien mengatakan semua ini terjadi karena orang tuanya yang tidak mengijinkan dia untuk pergi ke jakarta

DO : Klien mengalami gangguan kemampuan penilaian ringan contohnya seperti ketika klien diberi kesempatan untuk memilih mandi dulu sebelum makan atau makan dulu sebelum mandi klien dapat mengambil keputusan sederhana dengan dibantu oleh perawat atau teman,

Kerusakan Penilaian

16.DS: Klien mengatakan tidurnya kurang karena suka mendengar suara-suara yang mengganggu Klien tidak mempunyai persiapan sebelum tidur baik cuci kaki maupun gosok gigi

DO: Saat diwawancarai klien tampak lemas dan mengantuk

Gangguan pola tidur

17.DS: Klien mengatakan tidak mengetahui tentang obat yang diminum Klien mengatakan tidak mengerti tentang frekuensi, dosis, waktu dan reaksi obat terhadap tubuh.

DO: Klien tidak bisa menyebutkan nama obat, warna, kerugian dan keuntungan jika tidak minum obat. Klien selalu bertanya-tanya tentang obat Klien tampak bingung harus minum obat terus

Kurang pengetahuan

18.DS: Klien mengatakan belum pernah minum alkohol Klien mengatakan tidak ingin bersekolah Klien mengatakan bersikukuh ingin bekerja padahal tidak diizinkanDO: Klien selalu membantah orangtua nya Klien tampak murungKoping individu inefektif

19.DS: Klien mengatakan tidak mampu mempertahankan rutinitas yang biasa ia lakukan Klien mengatakan malas melakukan aktifitas karena lemesDO: Klien tampak lesu Klien tampak menyendiri

Intoleransi Aktifitas

20.DS : Klien mengatakan bahwa dirinya tidak sakit Klien selalu bertanya-tanya kenapa dia berada di RS.

DO : Pada saat wawancara klien tampak bingung Klien juga mengalami gangguan motorik seperti menggerak-gerakkan kedua bahunya Klien tidak dapat menjelaskan waktu ketika ditanya.

Kebingungan Akut

M. POHON MASALAH

RPK Kerusakan Penilaian

DPD Kerusakan Memori

Intoleransi Kebingungan Kronis Akitifitas

GSP : HalusinasiGangguan HalusinasiGPP : Waham Distress Pola Tidur Kebesaran Spiritual

ISOS

HDRGangguan Penampilan Peran

Koping Individu tidakEfektifGangguan Identitas DiriRegiment Therapy Berduka Kompleks In efektif

Kurang PengetahuanKoping Keluarga tidakGangguan Gambaran DiriEfektif

N. DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATANa. GSP : Halusinasi Pendengaranb. Resiko Perilaku Kekerasanc. Defisit Perawatan Dirid. Gangguan Pola tidure. Intoleransi Aktifitasf. Regiment Terapi Inefektifg. Kurang Pengetahuanh. Isolasi Sosiali. Harga Diri Rendah Kronikj. Koping Individu tidak Efektifk. Berduka Kompleksl. Koping Keluarga Tidak Efektifm. Kerusakan Penilaiann. Kerusakan Memorio. Kebingungan Akutp. GPP : Waham Kebesaranq. Distress Spiritualr. Kerusakan Penampilan Perans. Gangguan Identitas Dirit. Gangguan Gambaran Diri

CATATAN PERKEMBANGANSTRATEGI PELAKSANAAN PENGKAJIANIMPLEMENTASIEVALUASI

Tanggal: 23 Januari 2015 Pukul: 08.00 WIB

Data: -

Diagnosa : -

Tindakan : mengajarkan klien mengenal masalah yang dialami.

RTL :1. Latih cara menghardik2. Latih merawat diri3. Latih pukul bantal kasurS : Klien mengatakan mendengar suara-suara / bisikan yang menyuruhnya untuk marah, Klien belum mampu menghardik. Klien mengatakan belum bias mengendalikan emosi, klien belum mampu tarik nafas dalam dan latihan pukul bantal kasur. Klien mengatakan mandi kadang 1x/hari,klien mengatakan mandi tidak menggunakan shampo, klien belum mampu mandi dengan baik.

O : Klien belum mampu menghardik Klien belum mampu tarik nafas dalam dan latihan menghardik Klien belum mampu mandi dengan baik

A : GSP halusinasi pendengaran (+) Resiko prilaku kekerasan (+) Deficit perawatan diri(+)

P : minta klien untuk menceritakan hal-hal yang belum ditanyakan

CATATAN PERKEMBANGANSTRATEGI PELAKSANAAN 1

IMPLEMENTASIEVALUASI

Tanggal: 23 januari 2015 Pukul: 14.00 WIB

Data: Klien mengatakan mendengar suara-suara/bisikan yang menyuruhnya untuk marah, suara itu mengganggu, klien nampak komat-kamit. Klien mengatakan tidak bisa mengendalikan emosi, klien tampak tegang. Klien mengatakan sudah mandi, mandi tidak pakai shampo, klien tampak kusam.

Diagnosa :1. GSP halusinasi pendengaran2. Resiko prilaku kekerasan3. Deficit perawatan diri

Tindakan : Pukul 08.00 wib mengajarkan klien untuk mengidentifikasi halusinasi dan latihan menghardik. Pukul 10.00 wib mengajarkan klien untuk mengidentifikasi RPK dan latihan tarik nafas dalam dan pukul bantal kasur. 12.00 wib mengajarkan klien untuk kebersihan diri dan latihan mandi.

RTL : Latih cara mengontrol halusinasi dengan obat Latih cara mengontrol RPK dengan obat. Latih cara berdandan.S : Klien mengatakan sedikit tenang; diskusi tentang suara-suara yang mengganggu; latihan menghardik. Klien mengatakan sedikit lega; diskusi marah-marah klien; latihan tarik nafas dalam dan latihan pukul bantal kasur. Klien mengatakn segar; diskusi cara mandi; mandi dengan baik.

O : Klien mampu menghardik Klien mampu tarik nafas dalam dan latihan menghardik Klien mampu mandi dengan baik

A : GSP halusinas pendengaran (+) Resiko prilaku kekerasan (+) Deficit perawatan diri(+)

P :1. Latihan menghardik tiga x sehari2. Latihan tarik nafas dalam dan pukul bantal,kasur tiga x sehari3. Latihan mandi 2x sehari

CATATAN PERKEMBANGANSTRATEGI PELAKSANAAN 2

IMPLEMENTASIEVALUASI

Tanggal: 24 januari 2015 Pukul: 08.00 WIB

Data: Klien mengatakan suara-suara itu masih ada, klien nampak komat-kamit. Klien mengatakan masih suka marah-marah, klien tampak tegang, gelisah. Klien mengatakan tidak memakai sisir, rambut acak-acakan

Diagnosa :1. GSP halusinasi pendengaran2. Resiko prilaku kekerasan3. Deficit perawatan diri

Tindakan : Pukul 08.00 wib mengajarkan klien untuk menghilangkan suara2 yang mengganggu dengan obat Pukul 10.00 wib mengajarkan klien mengontrol marah2 dengan obat. 12.00 wib mengajarkan klien untuk perawatan diri dengan berdandan

RTL : Latih cara mengontrol halusinasi dengan berbincang-bincang. Latih cara mengontrol RPK dengan verbal Latih cara perawatan diri dengan makan minum yang baikS : Klien mengatakan sedikit tenang; diskusi tentang suara-suara yang mengganggu; latihan dengan obat. Klien mengatakan sedikit lega; diskusi marah-marah klien; latihan dengan obat Klien mengatakan cantik dan rapih; diskusi cara dandan; dandan dengan baik

O : Klien mampu mengenal obat Klien mampu mengenal obat Klien mampu berdandan

A : GSP halusinas pendengaran (+) Resiko prilaku kekerasan (+) Deficit perawatan diri(+)

P :1. Latihan menghardik tiga x sehari2. Latihan tarik nafas dalam dan pukul bantal,kasur tiga x sehari3. Latihan mandi 2x sehari4. Latihan mengenal obat 3xsehari5. Latihan mengenal obat 3x sehari6. Latihan berdandan 2x sehari

CATATAN PERKEMBANGANSTRATEGI PELAKSANAAN 3

IMPLEMENTASIEVALUASI

Tanggal: 24 januari 2015 Pukul: 14.00 WIB

Data: Klien mengatakan suara-suara itu muncul disaat sendirian, klien tampak bicara sendiri. Klien mengatakan suka marah-marah, klien tampak tegang, emosi labil. Klien mengatakan makan terburu-buru, klien Nampak terengah-engah

Diagnosa :1. GSP halusinasi pendengaran2. Resiko prilaku kekerasan3. Deficit perawatan diri

Tindakan : Pukul 08.00 wib mengajarkan klien untuk menghilangkan suara2 yang mengganggu dengan berbincang-bincang Pukul 10.00 wib mengajarkan klien mengontrol marah2 secara verbal(mengungkapkan, meminta, menolak dengan baik 12.00 wib mengajarkan klien untuk perawatan diri dengan makan,minum dengan baik.

RTL : Latih cara mengontrol halusinasi dengan kegiatan harian. Latih cara mengontrol RPK dengan spiritual. Latih cara perawatan diri dengan BAB&BAK yang benar..S : Klien mengatakan sedikit tenang; diskusi tentang suara-suara yang mengganggu; latihan dengan berbincang-bincang Klien mengatakan sedikit lega; diskusi marah-marah klien; latihan secara verbal (mengungkapkan, meminta, menolak dengan baik) Klien mengatakan mulai santai, diskusi makan,minum, latihan makan, dan minum yang baikO : Klien mampu berbincang-bincang Klien mampu komunikasi secara verbal Klien mampu makan, minum yang baik

A : GSP halusinas pendengaran (+) Resiko prilaku kekerasan (+) Deficit perawatan diri(+)

P :1. Latihan menghardik tiga x sehari2. Latihan tarik nafas dalam dan pukul bantal,kasur tiga x sehari3. Latihan mandi 2x sehari4. Latihan mengenal obat 3xsehari5. Latihan mengenal obat 3x sehari6. Latihan berdandan 2x sehari7. Latihan berbincang-bincang 3xsehari8. Latihan secara verbal 3xsehari9. Latihan makan, minum 3xsehari

CATATAN PERKEMBANGANSTRATEGI PELAKSANAAN 4

IMPLEMENTASIEVALUASI

Tanggal: 25 januari 2015 Pukul: 08.00 WIB

Data: Klien mengatakan mendengar suara-suara yang mengganggu, klien nampak komat-kamit. Klien mengatakan suka marah-marah, klien tampak tegang dan berbicara kasar. Klien mengatakan mengompol dicelana, klien bau pesing

Diagnosa :1. GSP halusinasi pendengaran2. Resiko prilaku kekerasan3. Deficit perawatan diri

Tindakan : Pukul 08.00 wib mengajarkan klien untuk menghilangkan suara2 yang mengganggu dengan kegiatan harian. Pukul 10.00 wib mengajarkan klien mengontrol marah2 secara spiritual. 12.00 wib mengajarkan klien untuk perawatan diri dengan BAB&BAK dengan baik.

RTL :Latihan secara mandiri sesuai jadwal yang sudah dijadwalkan.S : Klien mengatakan sedikit tenang; diskusi tentang suara-suara yang mengganggu; latihan dengan kegiatan harian. Klien mengatakan sedikit lega; diskusi marah-marah klien; latihan secara spiritual. Klien mengatakan mulai merawat diri; diskusi BAB&BAK; latihan BAB&BAK dengan baik.

O : Klien mampu melakukan kegiatan harian Klien mampu melakukan kegiatan spiritual Klien mampu BAB&BAK yang baik

A : GSP halusinas pendengaran (+) Resiko prilaku kekerasan (+) Deficit perawatan diri(+)

P :1. Latihan menghardik tiga x sehari2. Latihan tarik nafas dalam dan pukul bantal,kasur tiga x sehari3. Latihan mandi 2x sehari4. Latihan mengenal obat 3xsehari5. Latihan mengenal obat 3x sehari6. Latihan berdandan 2x sehari7. Latihan berbincang-bincang 3xsehari8. Latihan secara verbal 3xsehari9. Latihan makan, minum 3xsehari10. Latihan kegiatan harian 2x sehari11. Latihan secara spiritual 5xsehari12. Latihan BAB&BAK 3xsehari