Trigger PJBL 1

An. W, usia 2,5 th dibawa ke rumah sakit karena kakinya terlihat bengkak dan nafsu makan anaknya

berkurang sejak 2 bulan yg lalu. Biasanya an. w hanya makan memakai lauk seadanya karena status

ekonomi keluarganya yang tidak mampu. Ayah an. W hanya bekerja sbg buruh tidak tetap dan

ibunya seorang tukang cuci. Ibu klien mengatakan tidak mengetahui tentang kondisi dan cara

merawat anaknya. Hasil pemeriksaan didapatkan: konjungtiva anemis, BB=7 kg, edema pada

ektremitas bawah +, ascites +, karakteristik rambut tipis, mudah rontok dan berwarna merah, kadar

albumin 2 mg/dL. Saat ini an.W dalam perawatan untuk meningkatkan status nutrisinya.

Pengkajian.

1. Identitas Pasien.

Nama : An. W

Umur : 2.5 tahun

Jenis Kelamin : BT

Agama : BT

Suku/Bangsa : bT

Status Pernikahan: Belum menikah

Pendidikan : BT

Pekerjaan :BT

Alamat :BT

Nomor Register : 123456

Tanggal MRS :27 februari 2012

Tanggal Pengkajian: 27 februari 2012

Diagnosa Medis : Marasmus + khwasiochor

2. Identitas Penanggung jawab.

Nama : BT

Umur : BT

Jenis Kelamin :Laki laki

Pendidikan : BT

Pekerjaan : Buruh tidak tetap

Hub. Dengan pasien : Ayah kandung

3. Keluhan Utama

kakinya terlihat bengkak dan nafsu makan anaknya berkurang sejak 2 bulan yg lalu.

4. Riwayat Kesehatan

Riwayat Penyakit sekarang

An. W, usia 2,5 th dibawa ke rumah sakit karena kakinya terlihat bengkak dan nafsu

makan anaknya berkurang sejak 2 bulan yg lalu.

Riwayat Penyakit Dahulu

o Kaji riwayat prenatal, natal dan post natal

o Kaji riwayat alergi makanan atau obat-obatan

o Kaji riwayat imunisasi yang sudah dilakukan

Riwayat Penyakit keluarga

o Kaji apakah ada keluarga yang menderita penyakit serupa atau penyakit

infeksi menular.

o Kaji komposisi keluarga pasien

Riwayat Psikososial

o status ekonomi keluarganya yang tidak mampu.

o Pekerjaan dan pendidikan orang tua klien : Ayah an. W hanya bekerja sbg

buruh tidak tetap dan ibunya seorang tukang cuci.

o Persepsi keluarga tentang penyakit yang diderita klien : Ibu klien mengatakan

tidak mengetahui tentang kondisi dan cara merawat anaknya.

Riwayat Tumbuh Kembang

A. Pertumbuhan Fisik

1. Berat badan : 7 kg

2. Tinggi badan :……………. cm.

3. Waktu tumbuh gigi ………………….gigi tanggal ………….........…………..…

Jumlah gigi ...................... buah.

(Deteksi dini pertumbuhan anak dengan cara mengukur BB,TB dan lingkar kepala

anak)

B. Perkembangan Tiap tahap

Usia anak saat

1. Berguling : …………… bulan

2. Duduk : …………… bulan

3. Merangkak : …………… bulan

4. Berdiri : …………… tahun

5. Berjalan : …………… tahun

6. Senyum kepada orang lain pertama kali : …………… tahun

7. Bicara pertama kali : …………… tahun dengan menyebutkan : ……………

8. Berpakaian tanpa bantuan : ……………

(Deteksi dini perkembangan anak dengan menggunakan form KPSP, Tes daya dengar dan tes

data lihat)

Riwayat Nutrisi

A. Pemberian ASI........................................................

B. Pemberian susu formula: Alasan pemberian, Jumlah pemberian, Cara pemberian

Pola perubahan nutrisi tiap tahap usia sampai nutrisi saat ini

Usia Jenis Nutrisi Lama Pemberian

Riwayat Psikososial

¤ Anak tinggal bersama : orang tua di : rumah sendiri

¤ Lingkungan berada di :lingkungan kumuh

¤Rumah dekat dengan:.................tempat bermain/kamar klien

¤ Rumah ada tangga :

¤ Hubungan antar anggota keluarga :

¤ Pengasuh anak : ................................................

(Perlu dikaji seberapa besar perhatian orang tua dan keluarga terutama dalam pemberian

nutrisi yang adekuat)

Riwayat Spiritual

¤ Support sistem dalam keluarga : ................................................

¤ Kegiatan keagamaan : ................................................

Reaksi Hospitalisasi

A. Pengalaman keluarga tentang sakit dan rawat inap

- Ibu membawa anaknya ke RS karena :

- Apakah dokter menceritakan tentang kondisi anak :

- Perasaan orang tua saat ini :

- Orang tua selalu berkunjung ke RS :

- Yang akan tinggal dengan anak :

B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap

Aktivitas sehari-hari

A. Nutrisi

nafsu makan berkurang sejak 2 bulan yang lalu, biasanya hanya makan dengan lauk

seadanya

(Perlu dikaji muntah setelah makan atau minum susu, komposisi makanan yang dikonsumsi

anak disesuaikan dengan kebutuhan energy, protein, dan vitamin)

B. Cairan

Jenis minuman, Frekuensi minum, Kebutuhan cairan, Cara pemenuhan cairan saat sebelum

sakit dan saat sakit (acitas (+) edema (+)

(Perlu dikaji kebutuhan cairan anak sesuai usia anak. Perlu dikaji adanya edema periorbital,

ekstrimitas, dan wajah yang menunjukkan kelebihan cairan.)

C. Eliminasi (BAB&BAK)

Tempat pembuangan, Frekuensi (waktu), Konsistensi, Kesulitan, Obat pencahar

(Pada anak dengan PEM biasa terjadi diare lebih dari 4 kali dengan konsistensi cair, urin

pekat, dan produksinya menurun, warna keruh, bau busuk menunjukkan infeksi, ISK)

D. Istirahat tidur

(Jam tidur: Siang,Malam),Pola tidur, Kebiasaan sebelum tidur, Kesulitan tidur pada waktu

sebelum sakit dan saat sakit

(Pada anak dengan PEM akan banyak tidur dan mengantuk karena nutrisi otak berkurang )

E. Personal Hygiene

Mandi, keramas, gosok gigi, potong kuku, ganti baju (cara, frekuensi)

(Pada anak dengan PEM biasanya anak akan malas memenuhi perawatan dirinya terutama

mandi yang justru memudahkan resiko infeksi.)

F. Aktifitas/Mobilitas Fisik

(Anak akan malas untuk bermain dan beraktivitas dengan temannya, mereka cenderung apatis

terhadap lingkungan sekitar akibat dari kelemahan fisiknya)

XI. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan umum : Lemah (Biasanya anak terlihat lemah, apatis, dan tidak aktif serta kurang

berespon terhadap lingkungannya )

2. Kesadaran : Compos metis GCS : 4,5,6

3. Tanda – tanda vital :

a. Tekanan darah : ........(N: 100/60 mmHg )

b. Denyut nadi : ........(N: 105 x / menit)

c. Suhu : ........(N: <37,5o C)

d. Pernapasan : ........( N: 20-30 x/ menit)

T me↑ 38,5-40°C menunjukkan infeksi

ND me↑karena adanya gangguan transport oksigen

RR me↑ jika terjadi bronkopneumonia

TD me↓ karena kurangnya nutrisi pada jantung

4. Berat Badan : 7 kg ( N: umur x 2 + 8= ...kg= 13-14 kg), (50% BB Ideal + edema (+)

khwarsiorkor

5. Tinggi Badan : .......( N: 95 cm)

6. Kepala

Inspeksi

Keadaan rambut & Hygiene kepala: Warna rambut:merah,Penyebaran: tidak merata,

Mudah rontok: iya, Kebersihan rambut: -

Palpasi:

Benjolan : ada / tidak ada, Nyeri tekan : ada / tidak ada,Tekstur rambut : kasar/halus:

rambut tipis

(Perlu dikaji tengkorak datar, tulang frontal menonjol, lingkar kepala kurang normal)

7. Muka

Inspeksi

(Simetris / tidak,Bentuk wajah,Gerakan abnormal,Ekspresi wajah)

Palpasi

Nyeri tekan / tidak,Data lain : -

8. Mata

Inspeksi

(Pelpebra: Edema / tidak , Radang / tidak ),(Sclera: Icterus / tidak),(Conjungtiva: Anemis

),(Pupil: - Isokor / anisokor/ Myosis / midriasis, Refleks pupil terhadap cahaya : -

(Posisi mata : Simetris / tidak, Gerakan bola mata, Penutupan kelopak mata, Keadaan

bulu mata, Keadaan visus), (Penglihatan: Kabur / tidak /Diplopia / tidak )

Palpasi

Tekanan bola mata,Data lain : -

(Perlu dikaji terdapat bintik putih pada kornea, mata merah, mata cekung)

9. Hidung & Sinus

Inspeksi: Posisi hidung, Bentuk hidung, Keadaan septum, Secret / cairan, Data lain

(Perlu dikaji terdapat cairan mukopurulen bila ada infeksi pada hidung )

10. Telinga

Inspeksi: Posisi telinga, Ukuran / bentuk telinga, Aurikel, Lubang telinga: Bersih / serumen /

nanah, Pemakaian alat bantu

Palpasi: Nyeri tekan / tidak

Pemeriksaan uji pendengaran:Rinne, Weber, Swabach, Pemeriksaan vestibuler, Data lain

(Perlu dikaji adanya OMP yang ditandai dengan keluarnya cairan telinga purulen, eritema

pada membran timpani)

11. Mulut

Inspeksi

a. Gigi: Keadaan gigi, Karang gigi / karies, Pemakaian gigi palsu

b. Gusi: Merah / radang / tidak

c. Lidah: Kotor / tidak

d. Bibir: Cianosis / pucat / tidak, Basah / kering / pecah, Mulut berbau / tidak,

Kemampuan bicara, Data lain

(Perlu dikaji lesi pada mulut, lidah pucat dan lecet, pengecapan berkurang, gusi mudah

berdarah, caries, stomatitis, dan lesi pada bibir.)

12. Tenggorokan: Warna mukosa, Nyeri tekan, Nyeri menelan

13. Leher

Inspeksi: Kelenjar thyroid:Membesar / tidak

Palpasi: Kelenjar thyroid:Teraba / tidak , Kaku kuduk / tidak, Kelenjar limfe: Membesar atau

tidak , Data lain : -

(Perlu dikaji adanya pembesaran tiroid karena kekurang yodium.)

14. Thorax dan pernapasan: Bentuk dada, Irama pernafasan, Pengembangan di waktu

bernapas: Tipe pernapasan, Data lain

Palpasi: Vokal fremitus, Massa / nyeri

Auskultasi: Suara nafas :Vesikuler / Bronchial / Bronchovesikuler , Suara tambahan:

Ronchi / Wheezing / Rales /Perkusi/Redup / pekak / hypersonor / tympani ,Data lain

Adanya retraksi intercostae menunjukkan bronkopneumonia

Auskultasi: ronkhi, wheezing, dan focal fremitus meningkat (bronkopenumonia)

Perkusi: resonan

15. Jantung

Palpasi: Ictus cordis:

Perkusi: Pembesaran jantung:

Auskultasi: BJ I, BJ II, BJ III, Bunyi jantung tambahan, Data lain

Inspeksi: nadi apical terlihat jelas karena lemak subkutan yang sangat tipis

Auskultasi: BJ I terlihat lebih keras pada anak anemia, BJ II terdengar di intercostae II

kanan dan intercostae kiri

16. Abdomen

Inspeksi: Membuncit : acites (+), Ada luka / tidak

Palpasi: Hepar: acites (+), Lien, Nyeri tekan

Auskultasi: Peristaltik

Perkusi: Tympani/Redup, Data lain

Inspeksi: pembesaran abdomen, ikterik bila ada penyakit hati

Auskultasi: bising usus tinggi jika anak diare

Perkusi: adanya bunyi pekak pada abdomen

Palpasi: hepar teraba di bawah iga kanan selama inspirasi bayi, sedangkan tepi limpa

teraba 1-2 cm di bawah batas iga kiri ketika anak menyusui.

17. Genitalia dan Anus

(Pada anak dengan PEM pada pemeriksaan genetalia umumnya tidak ditemukan kelainan,

bisa terjadi lecet kemerahan daerah anal karena diare.)

18. Ekstremitas

Ekstremitas atas:MotorikPergerakan kanan / kiri, Pergerakan abnormal, Kekuatan otot

kanan / kiri, Tonus otot kanan / kiri, Koordinasi gerak

a. Refleks: Biceps kanan / kiri, Triceps kanan / kiri

b. Sensori:Nyeri, Rangsang suhu, Rasa raba

Ekstremitas bawah: MotorikGaya berjalan, Kekuatan kanan / kiri, Tonus otot kanan / kiri

a. Refleks: KPR kanan / kiri, APR kanan / kiri, Babinsky kanan / kiri

b. Sensori: Nyeri, Rangsang suhu, Rasa raba, Data lain: inspeksi edema (+)

(Pada ekstrimitas akan teraba dingin dan sianosis. Gejala khas pada ekstrimitas yaitu crazy

pavement dermatosis yaitu bercak-bercak putih dan merah muda pada bagian tubuh yang

tertekan khususnya di daerah ekstrimitas dan juga terjadi atrofi otot.)

19. Status Neurologi.

Saraf – saraf cranial

a. Nervus I (Olfactorius) : penghidu : -

b. Nervus II (Opticus) : Penglihatan : -

c. Nervus III, IV, VI (Oculomotorius, Trochlearis, Abducens)

- Konstriksi pupil, Gerakan kelopak mata, Pergerakan bola mata, Pergerakan mata ke

bawah & dalam

d. Nervus V (Trigeminus)

- Sensibilitas / sensori, Refleks dagu, Refleks cornea

e. Nervus VII (Facialis)

- Gerakan mimik, Pengecapan 2 / 3 lidah bagian depan

f. Nervus VIII (Acusticus)

Fungsi pendengaran

g. Nervus IX dan X (Glosopharingeus dan Vagus)

- Refleks menelan, Refleks muntah, Pengecapan 1/3 lidah bagian belakang , Suara

h. Nervus XI (Assesorius)

- Memalingkan kepala ke kiri dan ke kanan , Mengangkat bahu

i. Nervus XII (Hypoglossus)

- Deviasi lidah

Tanda – tanda perangsangan selaput otak: Kaku kuduk, Kernig Sign, Refleks Brudzinski,

Refleks Lasegu, Data lain

Px Integumen

( Pada anak PEM kulit akan kering, hiperpigmentasi pada kulit, bersisik, ujung tangan

dingin, turgor mwnurun, CRT > 3 detik. Juga terdapat kelainan kulit yaitu crazy pavement

dermatosis (bercak putih dan merah muda) dengan tepi hitam yang terdapat pada bokong,

lutut, lipatan kulit dan tubuh.)

XI. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan (2– 3Tahun )

Dengan menggunakan DDST, menurut DepKes RI, 2005:

1. Motorik kasar: jalan naik tangga sendiri, dapat bermain dan menendang bola kecil

2. Motorik halus:mencoret-coret pensil pada kertas

3. Bahasa: bicara denganbaik menggunakan 2 kata, melihat gambar dan dapat

menyebutkan dengan benar nama 2 benda atau lebih

4. Personal social: membantu memungut mainannya sendiri atau membantu mengangkat

piring jika diminta, makan nasi sendiri tanpa banyak tumpah, melepas pakaiannya

sendiri

XII. Test Diagnostik

Laboratorium

1. Pemeriksaan Darah lengkap : albumin 2 mg/dl

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN

DS:

- Ibu kx mengatakan

nafsu makan anaknya

berkurang sejak 2 bulan

yg lalu

-Ibu kx mengatakan An. w

hanya makan memakai

lauk seadanya

-Ibu kx mengatakan

status ekonomi

keluarganya yang tidak

mampu

DO:

- BB=7 kg

- kadar albumin 2

Mg/dl

Status ekonomi rendah

↓

Tidak mampu memenuhi keb. Nutrisi↓

Intake nutrisi inadekuat ↙ Ketdkseimbangan

nutrisi:

Krg dr keb.tubuh

Defisiensi protein

Hipoalbunemia

Tekanan Osmotik plasma ↓

Merembes ke Merembes ke ruang interstitialruang peritonium

Edema Ascites

Kelebihan Volume Cairan

Tdk tahu kondisi Anak & cara merawat

Defisiensi Kognitif

Defisiensi Pengetahuan

Nutrisi Kurang dari

kebutuhan

DS :- Ibu kx mengatakan kakinya terlihat bengkak

DO :- edema pada ektremitas bawah +

- ascites +

-kadar albumin 2 mg/dL.

KELEBIHAN VOLUME

CAIRAN

DS :- Ibu klien mengatakan tidak mengetahui tentang kondisi dan cara merawat anaknya

DEFISIENSI

PENGETAHUAN

DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor

ekonomi

2. Kelebihan Volume Cairan tubuh berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan nutrisi berhubungan

dengan defisit kognitif

INTERVENSI KEPERAWATAN

1. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan factor ekonomi

Tujuan : setelah diberikan intervensi keperawatan selama 3x24 jam klien menunjukkan

peningkatan status gizi

KH :

- keluarga klien dapat menjelaskan penyebab gangguan nutrisi yang dialami klien, kebutuhan

nutrisi pemulihan, susunan menu dan pengolahan makanan sehat seimbang

- Keluarga klien dapat mendemonstrasikan pemberian diet (per sonde / per oral) sesuai

program dietetic.

Intervensi Rasional

Jelaskan kepada keluarga tentang penyebab

malnutrisi, kebutuhan nutrisi pemulihan, susunan

menu dan pengolahan makanan sehat seimbang,

tunjukkan contoh jenis sumber makanan

ekonomis sesuai status sosial ekonomi klien bila

perlu keluarga juga mencatat informasi yang telah

diajarkan.

Meningkatkan pemahaman keluarga tentang

penyebab dan kebutuhan nutrisi untuk pemulihan

klien sehingga dapat meneruskan upaya terapi

dietetik yang telah diberikan selama hospitalisasi.

Timbang berat badan, ukur lingkar lengan atas dan

tebal lipatan kulit setiap pagi.

Menilai perkembangan masalah klien.

Pelihara higiene oral sebelum makan Mengurangi citarasa yang tidak enak dan

merangsang selera makan

Berikan peningkatatan intake protein, kalori,

makanan yang berserat, zat besi, dan vitamin C

Memenuhi AKG pada pasien sesuai umur dan diet tepat pada kwasiorkor

Berikan makanan ringan, sup yang kental, dan

makanan yang sudah dilunakkan

Mempermudah absorbsi makanan dalam saluran

cerna

Instruksikan pada keluarga/caregiver untuk

memberikan snack diantara makan

Memenuhi AKG yang belum didapatkan pada

makanan

Tawarkan makan makanan dengan porsi sedikit

tapi sering

Makanan dengan porsi kecil dan sering lebih ditolerir oleh penderita anoreksia.

Kolaborasi dalam pemasangan NGT Mual muntah menyebabkan pasien sulit mendapatkan nutrisi peroral. Namun kondisi gaster yang normal mengidikasikan pemasangan NGT dapat dilakukan agar pasien mendapatkan pemenuhan nutrisi yang adekuat

2. Kelebihan Volume Cairan tubuh berhubungan dengan gangguan mekanisme regulasi

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2x24 jam volume cairan dalam

tubuh kembali seimbang

KH : tidak terdapat tanda2 edema dan ascites, kadar albumin normal

Intervensi Rasional

a) Batasi asupan natrium jika di

instruksikan

b) Berikan albumin serum

c) Berikan diuretik, suplemen kalium

dan protein seperti yang

dideskripsikan

d) Catat asupan dan haluaran cairan

e) Ukur dan catat lingkar perut setiap

hari

f) Jelaskan rasional pembatasan

cairan dan natrium

a) Meminimalkan pembentukan ascites dan

edema

b) menormalkan tekanan osmotik plasma

c) Meningkatkan ekskresi cairan lewt ginjal dan

mempertahankan keseimbangan cairan

serta elektrolit yang normal

d) Menilai efektivtas terapi dankecukupan

asupan cairan

e) Memantau perubahan dalam pembentukan

ascites dan penumpukan cairan

f) Meningkatkan pemahaman dan kerjasama

pasien dalam menjalani dan melaksanakan

3. Kurang pengetahuan tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan nutrisi berhubungan dengan

defisit kognitif

Tujuan : setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pengetahuan keluarga

bertambah

KH :

- Keluarga mengerti dan memahami isi penyuluhan

- Dapat mengulang isi penyuluhan

- Mampu menerapkan isi penyuluhan di rumah sakit maupun di rumah

Intervensi Rasional

a) Kaji ulang pengetahuan keluarga a) Mengidentifikasi tingkat pengetahuan

tentang proses penyakit dan

prognosisnya

b) Jelaskan tentang:

-Nama penyakit anak

-Penyebab

-Akibat yang ditimbulkan

-Pengobatan yang dilakukan

c) Jelaskan tentang:

-Pengertian nutrisi dan pentingnya

-Pola makanan yang betul untuk anak

sesuai umurnya

-Bahan makanan yang banyak

mengandung protein yang sesuai

dengan status ekonomi klien.

d) Beri kesempatan keluarga untuk

mengulangi isi penyuluhan.

e) Anjurkan keluarga untuk membawa

anak kontrol di poligizi setelah pulang

dari rumah sakit.

keluarga terhadap proses penyakitnya

dan agar pendidikan kesehatan yang

diberikan dapat sesuai dengan kebutuhan

pasien

b) Mengetahui sejauh mana pengetahuan

dan kebenaran informasi yang didapat

dan kesiapan untuk belajar

c) Keluarga mengerti dan memahami

penyakit anak dan menambah

pengetahuan keluarga.

d) Keluarga mengerti dan memahami serta

untuk menambah pengetahuan tentang

nutrisi.

e) Mengetahui sejauh mana isi penyuluhan

dipahami oleh keluarga.

f) Pemantauan tumbuh kembang anak

selanjutnya.