ASUHAN KEPERAWATAN MELAHIRKAN KALA II

Persalinan kala II yang juga disebut tahap pengeluaran. Proses ini diawali

dengan terjadinya dilatasi serviks penuh (10 cm) dan berakhir dengan lahirnya

bayi. Ibu berupaya untuk mengejan yang terjadi secara involunter selama

kontraksi, yaitu tiap 1,5-2 menit selama 60-90 detik. Rata-rata kecepatan turunnya

janin adalah 1 cm/jam untuk nulipara, juga 2 cm atau lebih untuk multipara.

A. Pengkajian

1. Aktivitas/istirahat : kaji adanya kelelahan, ketidakmampuan melakukan

relaksasi sendiri, letargi, dan adanya lingkaran hitam di bawah mata.

2. Sirkulasi : adanya peningkatan tekanan darah sebesar 5-10 mmHg di

antara kontraksi.

3. Integritas ego : berkurangnya kemampuan dalam mengontrol dan

berespons terhadap emoasi dapat dikali dengan rentang dari perasaan fear,

irritation, relief, dan joy.

4. Eleminasi : kaji adanya keinginan defekasi yang involunter pada kontraksi,

kemungkinan adanya distensi kandung kemih, dan rabas fekal saat

mengejan.

5. Nyeri/ketidaknyamanan : kaji apakah terdapat penurunan kesadaran di

antara kontraksi karena nyeri seperti rasa terbakar pada perineum,

kontraksi uterus kuat, meringis selama kontraksi, adanya kemungkinan

klien melawan kontraksi karena tidak ikut latihan saat antenatal care

(ANC).

6. Pernapasan : frekuensi pernapasan meningkat.

7. Keamanan : diaforesis, bradikardia janin dapat terjadi selama kontraksi.

8. Seksualitas : serviks dilatasi penuh, bertambahnya perdarahan per

vaginam, perineum menonjol, selaput ketuban pecah, dan peningkatan

pengeluaran cairan amnion selama kontraksi.

Keluhan :

Mengerang kesakitan, gelisah, mengatakan dorongan bayi sangat kuat dan

merasa ingin BAB

Pemeriksaan Fisik :

Inspeksi

- Vulva membuka

- Perineum menonjol

- Anus membuka

- Keringat di atas bibir

- Ekstremitas bergetar

- HIS 5x/10, durasi 45 detik

- Dilatai serviks lengkap

- Ketuban (+)

- Kepala hodge 4

B. Diagnosa Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

1. Nyeri b.d

kontraksi dan

dilatasi uterus

Tingkatan Nyeri

Indikator :

Melaporkan

Nyeri

Frekuensi nyeri

Ekspresi nyeri

lisan

Ekspresi wajah

saat nyeri

Kegelisahan

Ketegangan otot

Perubahan

frekuensi

pernapasan

Manajemen nyeri

Aktivitas :

Lakukan penilaian nyeri secara

komprehensif dimulai dari

lokasi, karakteristik, durasi,

frekuensi, kualitas, intensitas

dan penyebab.

Kaji ketidaknyamanan secara

nonverbal, terutama untuk

pasien yang tidak bisa

mengkomunikasikannya secara

efektif

Tentukan tingkat kebutuhan

pasien yang dapat memberikan

kenyamanan pada pasien dan

rencana keperawatan

Ajari untuk menggunakan tehnik

non-farmakologi (spt:

biofeddback, TENS, hypnosis,

relaksasi, terapi musik, distraksi,

terapi bermain, acupressure,

apikasi hangat/dingin, dan

pijatan ) sebelum, sesudah dan

jika memungkinkan, selama

puncak nyeri , sebelum nyeri

terjadi atau meningkat, dan

sepanjang nyeri itu masih

terukur.

Kontrol faktor lingkungan yang

dapat menimbulkan

ketidaknyamanan pada pasien

(suhu ruangan, pencahayaan,

keributan)

2. Resiko tinggi

kekurangan

volume cairan

b.d

perdarahan

Keseimbangan

cairan

Indikator :

Tekanan darah :

DBH

Hipotensi

Ortostatik (-)

Kesimbangan

intake & output

(24jam)

Asites (-)

Pengurangan perdarahan

Aktivitas :

Instruksikan pasien dan

keluarga terhadap keparahan

kehilangan darah dan tindakan

yang tepat untuk dilakukan

Identifikasi etiologi perdarahan

Monitor pasien secara ketat akan

perdarahan

Monitor jumlah dan karakter

(nature) kehilangan darah pasien

Catat kadar Hb/Ht sebelum dan

setelah kehilanga darah sebagai

indikasi

Monitor TD dan paameter

hemodinamik, jika tersedia

(contoh: tekanan vena sentral

dan kapiler paru/tekanan arteri

temporalis)

Monitor status/keadaan cairan

termasuk intake dan output

3. Pola nafas

tidak efektif

b.d kekuatan

mengejan

Status

pernapasan :

ventilasi

Indikator :

Rata-rata

Pernafasan

dalam rentang

yang diharapkan

Irama

pernafasan

dalam rentang

yang diharapkan

Kedalaman

pernafasan

Tidak ada

penggunaan

otot-otot bantu

pernafasan

Tidak ada

penggunaan

otot-otot bantu

pernafasan

Monitor Pernapasan

Aktivitas :

Monitor kelemahan otot

diafragma

Auskultasi bunyi nafas,

catat ventilasi yang turun atau

hilang

Monitor pola nafas seperti

bradipnu, takipnu, hiperventilasi,

pernafasan kussmaul, Ceyne

stokes, apnu, biot dan pola ataksi

Monitor frekuensi, rata-

rata, irama, kedalaman dan usaha

bernafas

Catat pergerakkan dada,

lihat kesimetrisan, penggunaan

otot tambahan, dan

supraklavikula dan retaksi otot

intercostal

Patofisiologi Melahirkan Kala II

Pada kala II, his terkoordinasi kuat, cepat, dan lebih lama, kira-kira 2-3 menit

sekali. Kepala janin telah turun dan masuk ruang panggul. Sehingga terjadilan

tekanan pada otot-otot dasar panggul yang secara reflektoris menimbulkan rasa

ingin meneran. Karena tekanan rectum, ibu merasa seperti mau BAB, dengan

tanda anus terbuka. Pada waktu terjadinya his, kepala janin mulai kelihatan, vulva

membuka, dan perineum menegang. Dengan his meneran, maka akan lahir kepala

janin diikuti oleh seluruh badan janin.

WOC Melahirkan Kala IIPembukaan lengkap (10 cm)

Kekuatan his Kekuatan mengedan

Nyeri b.d kontraksi dan dilatasi uterus

Kepala janin masuk ruang panggul

Kepala janin membuka cincin vulvaKetuban pecah/dipecahkanPerineum tegangKepala janin di dorong melewati cincin vulva

Retraksi uterus lebih erat mencengkram tubuh janinKepala menekan didnding posterior vagina bawah

Ibu mengejan sekalipun tanpa kontraksi uterusBayi lahir

Kehilangan darah

Referensi :

Pola nafas tidak efektif b.d kekuatan mengejan

Resiko tinggi kekurangan volume b.d

perdarahan cairan

Lelah meng

Respirasi mengedan

Fitria, Riska. 2012. Pendidikan Kesehatan pada Kala II. Diakses pada tanggal 26 Februari 2015 dari https://www.academia.edu/6836199/Pendidikan_Kesehatan_pada_Kala_II

Hamilton, Persis Marry. 1995. Dasar-dasar Keperawatan Maternitas. Jakarta : EGC

Oxorn, Harry dan William R. Forte. 2010. Ilmi Kebidanan : Patologi dan Fisiologi Persalinan. Yogyakarta : Yayasan Essentia Medica

Rani. 2011. Persalinan. Diakses pada tanggal 26 Februari 2015 dari https://www.academia.edu/7049255/BAB_1_dan_BAB_2_persalinan