ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R DENGAN VULNUS APPERETUM POST KLL

Departemen Keperawatan Gawat Darurat

Puskesmas Dinoyo

DI SUSUN OLEH:

Sofia Setiyawati

201310461011014PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2014

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURATPENGKAJIAN

A. IDENTITAS KLIEN

NAMA KLIEN

: USIA

: JENIS KELAMIN

: TANGGAL MASUK: NO. REGISTER

:

DIAGNOSA MEDIK: B. KELUHAN UTAMA ALASAN MASUK PUSKESMAS

P: Q: R: S: T:C. PENGKAJIAN PRIMER

AIRWAY

Sumbatan Benda asing :

Darah

:

Sputum/lendir:

BREATHING

Sesak dengan

Aktifitas

: Tanpa aktivitas

: Nafas cuping hidung: Menggunakan otot tambahan

Frekuensi

Irama

Teratur

: Tidak teratur:

Kedalaman

Dalam

:

Dangkal

:

Bunyi nafas tambahan

Ronkhi

: Crackles

: Wheezing

:

CIRCULATION

Kesadaran

: Sirkulasi perifer: Nadi

: Irama

: Denyut

: Tekanan Darah : Ekstremitas: Warna kulit

: Pengisian kapiler : Edema

: DISABILITY

Pemeriksaan neurologis singkat

Alert

: Voice Respons: Pain Respons: Unresponsive: Reaksi pupil:EKSPOSURE/ENVIRONMENT/EVENT

Pemeriksaan seluruh tubuh disertai tindakan mencgah hipotermia, perdarahan: Pemeriksaan penunjang yang tekah dilakukan: Penyebab kejadian:FITAL SIGN:

TD

:N

:S

:RR

:D. PENGKAJIAN SEKUNDER

Riwayat Kesehatan Sekarang Riwayat Kesehatan Keluarga Anamnesa Singkat (SAMPLE) Simptom: Allergies : Medikasi: Nyeri: Terakhir kali makan : Event of injury : PEMERIKSAAN HEAD TO TOE Kepala

Kesimetrisan wajah: Rambut:Sensori :

Mata :. Telinga: Hidung : Mulut : Leher Dada I: P:P:A: Abdomen : I,A,P,PI :A:

P:

P: Ekstremitas/Musculoskletal

Rentang gerak: Kekuatan otot : Deformitas : Kontraktur : Edema: Nyeri : Krepitasi : PMS pada ektremitas

Pulse:

Motorik: Sensorik:

Kulit/Integumen

Turgor:Mukosa:Kulit::E. PEMERIKSAAN PENUNJANGPemeriksaan radiologi : Pemeriksaan lab darah: Pemeriksaan penunjang lainnya : F. TERAPI MEDIS

ANALISA DATA

NOTGL/JAMDATA FOKUSETIOLOGIPROBLEM

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

NODIAGNOSAPRIORITAS

1.

2.

3.

RENCANA KEPERAWATANNOTGL/JAMNOC DAN NIC

IMPLEMENTASI

No DxTGLJAMIMPLEMENTASITTD/NAMA

.

EVALUASI

No DxTGLJAMEVALUASITTD/NAMA