Format Kosong Near Miss

269
TABEL RESIKO KESELAMATAN PASIEN BULAN: JANUARI 2014 NO JENIS INSIDEN NAMA/RUANG JUMLAH AKAR MASALAH 1 Lantai keramik pecah 1 15/12/2013 2 1 konfirmasi UTD 27/1/2013 3 1 17/1/2014 4 1 20/1/2014 5 1 31/1/2014 6 Ban kursi roda kempes sebelah 1 lapor IPS, ganti ban baru 7 1 mengosongkan bed pasien 4/1/2014 8 Closet mampet 1 28/1/2014 Closet mampet TINDAKAN SEGERA DARI UNIT KERJA DILAPORKAN TANGGAL TINDAK LANJUT UNIT KERJA TGL PENYELESAIAN membersihkan pecahan keramik, memberi tanda bahaya, lapor ke IPS, lapor tim patient safety lantai keramik pecah Nomor etiket tidak sesuai dengan blangko darah milik pasien ketidaksesuain nomor etiket Botol monitol sudah terpakai tidak tertutup kertas parafilm memberitahu ulang teman- teman untuk jangan lupa lupa menutup botol manitol yang sudah terpakai dengan parafilm Bekas bungkus spuit dan alkohol swab dibuang di safety box edukasi tentang pembuangan sampah kepada tenaga medis dan mahasiswa kesalahan pembuangan sampah Follow up dokter stase tidak sesuai dengan pasien melakukan verifikasi terhadap CM pasien setiap hari Kesalahan follow up Ban kursi roda kempes sebelah Atap bocor, air menetes ke bed pasien Atap bocor, air menetes ke bed pasien hanya tidak diperbolehkan untuk digunakan

Transcript of Format Kosong Near Miss

TABEL RESIKO KESELAMATAN PASIENBULAN: JANUARI 2014NO JENIS INSIDENNAMA/RUANG JUMLAHAKAR MASALAH 1 Lantai keramik pecah 1 15/12/2013 lantai keramik pecah2 1 konfrmasi UTD 27/1/20133 1 17/1/20144 1 20/1/20145 1 31/1/2014 Kesalahan follow p! "an krsi ro#a kempes se$elah 1 lapor %&'( )anti $an $ar7 1 men)oson)kan $e# pasien 4/1/2014* +loset mampet 1 2*/1/2014 +loset mampetTINDAKAN SEGERA DARI UNIT KERJADILAPORKAN TANGGALTINDAK LANJUT UNIT KERJAmem$ersihkan pecahan keramik( mem$eri tan#a $aha,a( lapor ke %&'( lapor tim patient safet, -omor etiket ti#ak sesai #en)an $lan)ko #arah milik pasienketi#aksesain nomor etiket "otol monitol s#ah terpakai ti#ak terttp kertas paraflmmem$eritah lan) teman.teman ntk /an)an lpa lpa mentp $otol manitol ,an) s#ah terpakai #en)an paraflm"ekas $n)ks spit #an alkohol swa$ #i$an) #i safet, $o0 e#kasi tentan) pem$an)an sampah kepa#a tena)a me#is #an mahasiswakesalahan pem$an)an sampah1ollow p #okter stase ti#ak sesai #en)an pasienmelakkan 2erifkasi terha#ap +3 pasien setiap hari"an krsi ro#a kempes se$elah4tap $ocor( air menetes ke $e# pasien4tap $ocor( air menetes ke $e# pasienhan,a ti#ak #iper$olehkan ntk #i)nakan5 +loset mampet 1 17/1/2014 +loset mampet10 Tn#a operasi karena anemia 1 2*/1/201411 Tn#a operasi karena hipertensi 1 21/1/201412 Tn#a operasi karena 6D' tin))i 1 1*/1/201413 Tn#a operasi karena T%7 tin))i 1 15/1/201414 Tn#a operasi karena hipertermi 1 7/1/201415 Tn#a operasi karena T%7 tin))i 1 2/1/20141! +loset kamar man#i )o,an) 1 lapor %&' 30/1/201417 Dapr ke$ocoran 1 lapor %&' 22/1/2014 Dapr ke$ocoran1* 8'D rsak 1 lapor %&' 15/1/2014 8'D rsak15 1 24/1/201420 4ir pa#a 4+ $ocor ke lantai 1 5/1/201421 4tap kamar pasien $ocor 1 */1/2014han,a ti#ak #iper$olehkan ntk #i)nakankonfrmasi D&9&( konsl interna( transfsi sampai :$ le$ih #ari 10m)/#lTn#a operasi karena anemiakonfrmasi D&9&( konsl interna( pem$erian terapi ntk penrnan hipertensiTn#a operasi karena hipertensikonfrmasi D&9&( konsl interna( pem$erian terapi D3Tn#a operasi karena 6D' tin))ikonfrmasi D&9&( pem$erian terapi ntk penrnan T%7Tn#a operasi karena T%7 tin))ikonfrmasi D&9&( konsl interna( pem$erian terapi ntk penrnan hipertermiTn#a operasi karena hipertermikonfrmasi D&9&( pem$erian terapi ntk penrnan T%7Tn#a operasi karena T%7 tin))i+loset kamar man#i )o,an)&asien ti#ak terpasan) )elan) i#entitasmencetakkan )elan) i#entitas #an memasan)kan kem$ali ke pasien&asien ti#ak terpasan) )elan) i#entitasmem$ersihkan #an memper$aiki 4+ ,an) $ocor4ir pa#a 4+ $ocor ke lantailapor $a)ian sarana #an prasarana4tap kamar pasien $ocor22 1 5/1/201423 1 3/1/201424 Ke$ocoran 4+ 1 25/1/2014 Ke$ocoran 4+25 'alran air kamar man#i $er$a 12! 1 5/2/201427 Depan pint lift $elakan) $ocor 1 lapor $a)ian %&' #an %;-4 30/1/20142* 1 lapor %&' #an %;-4 4/2/201425 1 15/1/201430 Lantai keramik $erl$an)/pecah 1 23/1/201431 "el pasien rsak