ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGANDI RUANG MAWAR RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO

DisusunOlehNANANG RIYANTONIM. 10/1738/PR/0092

PROGRAM STUDI PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2014

ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIANOleh: Nanang RiyantoTanggal: 28 Oktober 2014I. IDENTITASa) PASIENNama: Tn. NUmur: 46 thJenis Kelamin: PerempuanPendidikan: SDPekerjaan: Agama: IslamAlamat: Sambeng, 1/6 Bayan PurworejoTanggal MRS: 27 Oktober 2014Dx: TB ParuNo Registrasi: 319882

b) PENANGGUNG JAWABNama: PonisihUmur: 40 thJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Sambeng, 1/6 Bayan PurworejoPekerjaan: PetaniPendidikan: Hub. Dengan Pasien:

II. RIWAYAR KESEHATANa) KELUHAN UTAMA

b) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

c) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

d) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

III. PENGKAJIAN POLA FUGSIONAL MENERUT GORDONNoPola Fungsional GordonSebelum SakitSaat Sakit

1.

Persepsi dan pemeliharaan kesehatan

Pasien mengatakan kesehataan itu penting, pernah mengalami melena.Pasien mengatakan kesehatannya terganggu.

2Pola nutrisi atau metabilok Nafsu makan

Kesulitan untuk menelan Mual dan muntah

3 kali sehari porsi sedangtidak adaada2 hari muntah darah

3 kali sehari, habis porsi sedangtidak adaadatidak mual, muntah

3Pola Eliminasi-BAKWarnaKekeruhan-BABKonsistensi WarnaBAK seringKuning keruh

BAB encer Hitam disertai darahBAK sering kuning keruh

BAB encer Hitam disertai darah

4Pola aktifitas dan latihan Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Pindah Mandi

01234

01234

Keterangan :0 : Mandiri1 : Bantuan alat2 : Bantuan orang lain3 : Bantuan alat dan orang lain dan 4 : Tergantung total

5Pola istirahat dan tidur 8 Jam/hari

6 Jam/hari

6Pola kognitif Pemahaman penyakit

Indra Penglihatan Penciuman Peraba pendengaranPasien mengatakan pasien tidak memahami tentang penyakitnya

Pasien juga tidak tahu pengertian, penyebab, pencegahan dan cara pengobatan penyakitnya

7Pola konsep diri Gambaran diri

Identitas diri

Peran diri

Harga diri

Pasien menyadari bahwa pasien sedang sakit

Pasien menyadari ia seorang perempuan

Pasien tidak ingin sakit

Pasien merasa di terima di keluarga dan lingkungan

Pasien menyadari bahwa pasien sedang sakit

Pasien menyadari ia seorang perempuan

Pasien ingin cepat sembuh

Saat pasien di rumah sakit tetangganya banyak yang menjenguk

8Pola seksualitas dan reproduksi Status perkawinan Anak

Sudah menikah

2 anak

Sudah menikah

2 anak

9Pola peran dan hubungan Peran Pasien

Pengambilan keputusan

Orang terdekat pasien

Pasien di keluarga ssebagai ibu rumah tangga yang mengurus 2 anak Pasien mengatakan pengambilan keputusan dengan cara di musyawarahkan dengan seluruh anggota keluarga

Suami

Pasien mengatakan selama sakit suami yang mengurus kedua anaknyaPasien mengatakan pengambilan keputusan dengan cara di musyawarahkan dengan seluruh anggota keluarga

Suami

10Pola management koping-stresMenceritakan kepada suami

Menceritakaan pada suami

11Pola nilai dan kepercayaanPasien beragama islam, suami pasien mengatakan sebelum sakit klien melakukan sholat 5 waktuSelama di RS tidak pernah menjalakan sholat 5 waktu

IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIKA. Vital SignTekanan darah : 90/60 mmhgNadi: 78x/menitSuhu: 36 CRR: 19x/menit

B. Kesadaran GCS: ComposmetisA. Eye: 4B. Verbal: 5C. Motorik: 6Jumlah: 15C. Kesadaran umum- Nyeri: P = nyeri setelah BAB Q= seperti ditusuk-tusuk R= perut sebelah atas S= skala 4 T= 3 - 5 menit sekali- Status gizi: BB= 60 kg TB= 160 cm - Sikap: Gelisah- Personal hygiene: Bersih- Orientasi waktu/tempat: Terganggu

D. Pemeriksaan fisik Head to toe Kepala: Bentuk: Meso chepalKulit rambut: BersihWarna rambut: HitamKerntokan: Rontok Mata:Ketajaman: NormalKonjungtiva: AnanemisSklera: AnikterikPupil: Isokor Hidung:Fungsi penciuman: normalPerdarahan: tidak ada perdarahan Cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga:Bentuk: Simetris kanan kiriSerumen: tidak adaKetajaman: Normal Mata dan gigi:Stomatitis: Tidak adaPerdarahan gigi&gusi: Tidak ada Leher:Pembesaran tiroid: Tidak adaJVP: 5 + 2 (Normal)Kelenjar limfe: Thorax: Jantung:Inspeksi: Tidak ada jaringan parut, bentuk dada normal ( simetri, iktus kordis terlihatPalpasi: Pekat, iktus kordis terabaPerkusi:Tidak ada pelebaran jantungAuskultasi: Bunyi jantung normal S1 S2 ( LUP DIP ) Paru Paru :Inspeksi: Tidak ada jaringan parut, bentuk dada normal, tidak ada tarikan dinding dadaPalpasi: Fokal fremitus terlihatPerkusi: Suara sonorAuskultasi: Suara nafas veskuler Abdomen:Inspeksi: tidak ada jaringan parutAuskultasi: Peristaltik 15 x/menitPerkusi: TimpaniPalpasi: ada nyeri tekan di perut sebelah atas Ektremitas Atas: terpasang infuse RL di tangan kananAkral: hangatCRT: 2 detikOdema: Tidak ada Ektremitas Bawah: Akral: DinginCRT: 2 detikOdema: Tidak ada

V. DATA PENUNJANGPemeriksaanHasilSatuanNilai Normal

Hematologi

Pakket darah otomotif

HemoglobinL 7,29/dl11,7-15,5

Leukosit4,010^3/ul3,6-11,0

HematokritL 23*35-47

EritrositL 2,810^6/ul3,80-5,20

TrombositL 6210^3/ul150-400

MCV81Fc80-100

MCH26Pg26-34

MCHC329/dl32-36

Diff Count

NetrofilH 73,30*50-70

LimfositL 17,20*25-40

Monosit7,50*2-8

EisonofilL 1,50*2,00-4,00

Basofil 0,50*0-1

Massa Perdarahan/BTMenit1-3

Kimia Klinik

GDSH 132Mg/dl70-120

Ureum47,0Mg/dl10-50

Kreatinin0,97Mg/dl0,40-0,90

SGOT25u/l0-35

SGPT21u/l0-35

HBsAg--

Tes kehamilan : Negatif

B. ANALISIS DATANoTanggalDataProblemEtiologi

1.

2.

Senin, 13 oktober 2014

Ds: Pasien mengeluh nyeri pada saat setelah BAB Nyeri seperti tertusuk-tusuk benda tajam, skala nyeri 4 , nyeri bertambah saat berpindah posisi, nyeri berkurang saat istirahat, nyeri terus menerus selama 3-5 menit Do : Pasien terlihat menahan nyeri TD : 90/70 MMHg

Ds : pasien mengatakan lemasDo : Pasien terlihat lemas tidak berdaya TD :90/70 mmhg N :78x/menit RR :19x/menit S :36 CNyeri Akut

Intoleransi aktivitas

Agen cidera biologi

Kelemahan fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH

1. Nyeri akut b.d Agen cidera biologi2. Intoleransi Aktifitas b.d kelemahan fisik

D. PERENCANAANNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC

1.

2.Nyeri akut b.d Agen cidera biologi

Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisikSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 3 x 24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:1. pain control

1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri1. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang1. Tanda vital dalam rentang normal1. Tidak mengalami gangguan tidur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan suhu badan pasien menurun, dg KH:Activity Tolerance (0005)Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiriPaint Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan1. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan1. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan1. Kurangi faktor presipitasi nyeri1. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi1. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin1. Kolaborai berikan analgetik untuk mengurangi nyeri1. Tingkatkan istirahat1. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

Activity Therapy (4310) Tentukan penyebab intoleransi aktivitas Bantu klien dalam meningkatkan aktivitas Jika memungkinkan tingkatkan aktivitas secara bertahap Anjurkan pasien untuk meningkatkan aktivitas sedikit demi sedikitLakukan latihan ROM ringan

E. IMPLEMENTASI 1

Hari, tanggalDxJamImplementasiRespon

Senin, 13 Okt 2014110.00

11.30

12.30 Mengkaji nyeri secara komprehensif

Mengukur TD pasien

Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian analgetikS: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3 menitO: pasien terlihat menahan nyeri

S:O: TD : 90/70 mmHg

S: -O: inj masuk Ceftriaxon 1 ampul

Senin, 13 Okt 2014213.00

Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sedikit demi sedikit

Melatih pasien untuk melakukan ROM ringan untuk meningkatkan aktivitas pasienS: Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawatO: Pasien terlihat lemas

S:O: Pasien melakukan apa yang perawat ajarkan

F. EVALUASI

Hari, tanggalDxJamEvaluasi

Senin, 13 Okt 2014110.00S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3 menitO: Pasien terlihat menahan nyeri TD : 90/70 mmHgA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T) Monitor TD pasien

Senin, 13 Okt 2014213.00S: -O: pasien terlihat lemasA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Anjurkan pasien untuk melakukan ROM ringan saat dirumah Monitor aktivitas pasien saat kontrol selanjutnya

IMPLEMENTASI 2

Hari, tanggalDxJamImplementasiRespon

Selasa, 14 Okt 2014110.00

11.30

12.30 Mengkaji nyeri secara komprehensif

Mengukur TD pasien

Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian analgetikS: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 2 dengan waktu 3 menitO: pasien terlihat menahan nyeri

S:O: TD : 80/50 mmHg

S: -O: inj masuk Ceftriaxon 1 ampul

Selasa, 14 Okt 2014213.00

Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sedikit demi sedikit

Melatih pasien untuk melakukan ROM ringan untuk meningkatkan aktivitas pasienS: Pasien melaksanakan anjuran perawatO: Pasien terlihat lemas

S:O: Pasien melakukan apa yang perawat ajarkan

EVALUASI 2

Hari, tanggalDxJamEvaluasi

Selasa, 14 Okt 2014110.00S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3 menitO: Pasien terlihat menahan nyeri TD : 80/50 mmHgA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T) Monitor TD pasien

Selasa, 14 Okt 2014213.00S: -O: pasien terlihat lemasA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Anjurkan pasien untuk melakukan ROM ringan saat dirumah Monitor aktivitas pasien saat kontrol selanjutnya

IMPLEMENTASI 3

Hari, tanggalDxJamImplementasiRespon

Rabu, 15 Okt 2014110.10

11.45

13.00 Mengkaji nyeri secara komprehensif

Mengukur TD pasien

Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian analgetikS: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 1 dengan waktu 1 menitO: pasien terlihat lemas

S:O: TD : 110/60 mmHg

S: -O: inj masuk Ceftriaxon 1 ampul

Rabu, 15 Okt 2014213.20

Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sedikit demi sedikit

S: Pasien mengatakan sudah mengikuti anjuran perawatO: Pasien terlihat lemas

EVALUASI 3

Hari, tanggalDxJamEvaluasi

Rabu, 15 Okt 2014110.10S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3 menitO: Pasien terlihat menahan nyeri TD : 80/50 mmHgA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T) Monitor TD pasien

Rabu, 15 Okt 2014213.20S: -O: pasien terlihat lemasA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Anjurkan pasien untuk melakukan ROM ringan saat dirumah Monitor aktivitas pasien saat kontrol selanjutnya