ASUHAN KEPERAWATAN PADA DENGANDI RUANG MAWAR RSUD SARAS HUSADA PURWOREJO
DisusunOlehNANANG RIYANTONIM. 10/1738/PR/0092
PROGRAM STUDI PROFESI NERSSEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN HARAPAN BANGSA PURWOKERTO 2014
ASUHAN KEPERAWATAN
A. PENGKAJIANOleh: Nanang RiyantoTanggal: 28 Oktober 2014I. IDENTITASa) PASIENNama: Tn. NUmur: 46 thJenis Kelamin: PerempuanPendidikan: SDPekerjaan: Agama: IslamAlamat: Sambeng, 1/6 Bayan PurworejoTanggal MRS: 27 Oktober 2014Dx: TB ParuNo Registrasi: 319882
b) PENANGGUNG JAWABNama: PonisihUmur: 40 thJenis Kelamin: PerempuanAgama: IslamAlamat: Sambeng, 1/6 Bayan PurworejoPekerjaan: PetaniPendidikan: Hub. Dengan Pasien:
II. RIWAYAR KESEHATANa) KELUHAN UTAMA
b) RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
c) RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
d) RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
III. PENGKAJIAN POLA FUGSIONAL MENERUT GORDONNoPola Fungsional GordonSebelum SakitSaat Sakit
1.
Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
Pasien mengatakan kesehataan itu penting, pernah mengalami melena.Pasien mengatakan kesehatannya terganggu.
2Pola nutrisi atau metabilok Nafsu makan
Kesulitan untuk menelan Mual dan muntah
3 kali sehari porsi sedangtidak adaada2 hari muntah darah
3 kali sehari, habis porsi sedangtidak adaadatidak mual, muntah
3Pola Eliminasi-BAKWarnaKekeruhan-BABKonsistensi WarnaBAK seringKuning keruh
BAB encer Hitam disertai darahBAK sering kuning keruh
BAB encer Hitam disertai darah
4Pola aktifitas dan latihan Berpakaian Eliminasi Mobilisasi Pindah Mandi
01234
01234
Keterangan :0 : Mandiri1 : Bantuan alat2 : Bantuan orang lain3 : Bantuan alat dan orang lain dan 4 : Tergantung total
5Pola istirahat dan tidur 8 Jam/hari
6 Jam/hari
6Pola kognitif Pemahaman penyakit
Indra Penglihatan Penciuman Peraba pendengaranPasien mengatakan pasien tidak memahami tentang penyakitnya
Pasien juga tidak tahu pengertian, penyebab, pencegahan dan cara pengobatan penyakitnya
7Pola konsep diri Gambaran diri
Identitas diri
Peran diri
Harga diri
Pasien menyadari bahwa pasien sedang sakit
Pasien menyadari ia seorang perempuan
Pasien tidak ingin sakit
Pasien merasa di terima di keluarga dan lingkungan
Pasien menyadari bahwa pasien sedang sakit
Pasien menyadari ia seorang perempuan
Pasien ingin cepat sembuh
Saat pasien di rumah sakit tetangganya banyak yang menjenguk
8Pola seksualitas dan reproduksi Status perkawinan Anak
Sudah menikah
2 anak
Sudah menikah
2 anak
9Pola peran dan hubungan Peran Pasien
Pengambilan keputusan
Orang terdekat pasien
Pasien di keluarga ssebagai ibu rumah tangga yang mengurus 2 anak Pasien mengatakan pengambilan keputusan dengan cara di musyawarahkan dengan seluruh anggota keluarga
Suami
Pasien mengatakan selama sakit suami yang mengurus kedua anaknyaPasien mengatakan pengambilan keputusan dengan cara di musyawarahkan dengan seluruh anggota keluarga
Suami
10Pola management koping-stresMenceritakan kepada suami
Menceritakaan pada suami
11Pola nilai dan kepercayaanPasien beragama islam, suami pasien mengatakan sebelum sakit klien melakukan sholat 5 waktuSelama di RS tidak pernah menjalakan sholat 5 waktu
IV. OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIKA. Vital SignTekanan darah : 90/60 mmhgNadi: 78x/menitSuhu: 36 CRR: 19x/menit
B. Kesadaran GCS: ComposmetisA. Eye: 4B. Verbal: 5C. Motorik: 6Jumlah: 15C. Kesadaran umum- Nyeri: P = nyeri setelah BAB Q= seperti ditusuk-tusuk R= perut sebelah atas S= skala 4 T= 3 - 5 menit sekali- Status gizi: BB= 60 kg TB= 160 cm - Sikap: Gelisah- Personal hygiene: Bersih- Orientasi waktu/tempat: Terganggu
D. Pemeriksaan fisik Head to toe Kepala: Bentuk: Meso chepalKulit rambut: BersihWarna rambut: HitamKerntokan: Rontok Mata:Ketajaman: NormalKonjungtiva: AnanemisSklera: AnikterikPupil: Isokor Hidung:Fungsi penciuman: normalPerdarahan: tidak ada perdarahan Cuping hidung: tidak ada pernafasan cuping hidung Telinga:Bentuk: Simetris kanan kiriSerumen: tidak adaKetajaman: Normal Mata dan gigi:Stomatitis: Tidak adaPerdarahan gigi&gusi: Tidak ada Leher:Pembesaran tiroid: Tidak adaJVP: 5 + 2 (Normal)Kelenjar limfe: Thorax: Jantung:Inspeksi: Tidak ada jaringan parut, bentuk dada normal ( simetri, iktus kordis terlihatPalpasi: Pekat, iktus kordis terabaPerkusi:Tidak ada pelebaran jantungAuskultasi: Bunyi jantung normal S1 S2 ( LUP DIP ) Paru Paru :Inspeksi: Tidak ada jaringan parut, bentuk dada normal, tidak ada tarikan dinding dadaPalpasi: Fokal fremitus terlihatPerkusi: Suara sonorAuskultasi: Suara nafas veskuler Abdomen:Inspeksi: tidak ada jaringan parutAuskultasi: Peristaltik 15 x/menitPerkusi: TimpaniPalpasi: ada nyeri tekan di perut sebelah atas Ektremitas Atas: terpasang infuse RL di tangan kananAkral: hangatCRT: 2 detikOdema: Tidak ada Ektremitas Bawah: Akral: DinginCRT: 2 detikOdema: Tidak ada
V. DATA PENUNJANGPemeriksaanHasilSatuanNilai Normal
Hematologi
Pakket darah otomotif
HemoglobinL 7,29/dl11,7-15,5
Leukosit4,010^3/ul3,6-11,0
HematokritL 23*35-47
EritrositL 2,810^6/ul3,80-5,20
TrombositL 6210^3/ul150-400
MCV81Fc80-100
MCH26Pg26-34
MCHC329/dl32-36
Diff Count
NetrofilH 73,30*50-70
LimfositL 17,20*25-40
Monosit7,50*2-8
EisonofilL 1,50*2,00-4,00
Basofil 0,50*0-1
Massa Perdarahan/BTMenit1-3
Kimia Klinik
GDSH 132Mg/dl70-120
Ureum47,0Mg/dl10-50
Kreatinin0,97Mg/dl0,40-0,90
SGOT25u/l0-35
SGPT21u/l0-35
HBsAg--
Tes kehamilan : Negatif
B. ANALISIS DATANoTanggalDataProblemEtiologi
1.
2.
Senin, 13 oktober 2014
Ds: Pasien mengeluh nyeri pada saat setelah BAB Nyeri seperti tertusuk-tusuk benda tajam, skala nyeri 4 , nyeri bertambah saat berpindah posisi, nyeri berkurang saat istirahat, nyeri terus menerus selama 3-5 menit Do : Pasien terlihat menahan nyeri TD : 90/70 MMHg
Ds : pasien mengatakan lemasDo : Pasien terlihat lemas tidak berdaya TD :90/70 mmhg N :78x/menit RR :19x/menit S :36 CNyeri Akut
Intoleransi aktivitas
Agen cidera biologi
Kelemahan fisik
C. DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS MASALAH
1. Nyeri akut b.d Agen cidera biologi2. Intoleransi Aktifitas b.d kelemahan fisik
D. PERENCANAANNoDiagnosa KeperawatanNOCNIC
1.
2.Nyeri akut b.d Agen cidera biologi
Intoleransi aktivitas b.d kelemahan fisikSetelah dilakukan tinfakan keperawatan selama 3 x 24 jam Pasien tidak mengalami nyeri, dengan kriteria hasil:1. pain control
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk mengurangi nyeri, mencari bantuan)1. Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri1. Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)1. Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang1. Tanda vital dalam rentang normal1. Tidak mengalami gangguan tidur
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x30 menit diharapkan suhu badan pasien menurun, dg KH:Activity Tolerance (0005)Pasien mampu melakukan aktivitas secara mandiriPaint Management 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi1. Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan1. Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan1. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan1. Kurangi faktor presipitasi nyeri1. Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi1. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dala, relaksasi, distraksi, kompres hangat/ dingin1. Kolaborai berikan analgetik untuk mengurangi nyeri1. Tingkatkan istirahat1. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari prosedur1. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali
Activity Therapy (4310) Tentukan penyebab intoleransi aktivitas Bantu klien dalam meningkatkan aktivitas Jika memungkinkan tingkatkan aktivitas secara bertahap Anjurkan pasien untuk meningkatkan aktivitas sedikit demi sedikitLakukan latihan ROM ringan
E. IMPLEMENTASI 1
Hari, tanggalDxJamImplementasiRespon
Senin, 13 Okt 2014110.00
11.30
12.30 Mengkaji nyeri secara komprehensif
Mengukur TD pasien
Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian analgetikS: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3 menitO: pasien terlihat menahan nyeri
S:O: TD : 90/70 mmHg
S: -O: inj masuk Ceftriaxon 1 ampul
Senin, 13 Okt 2014213.00
Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sedikit demi sedikit
Melatih pasien untuk melakukan ROM ringan untuk meningkatkan aktivitas pasienS: Pasien mengatakan akan mengikuti anjuran perawatO: Pasien terlihat lemas
S:O: Pasien melakukan apa yang perawat ajarkan
F. EVALUASI
Hari, tanggalDxJamEvaluasi
Senin, 13 Okt 2014110.00S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3 menitO: Pasien terlihat menahan nyeri TD : 90/70 mmHgA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T) Monitor TD pasien
Senin, 13 Okt 2014213.00S: -O: pasien terlihat lemasA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Anjurkan pasien untuk melakukan ROM ringan saat dirumah Monitor aktivitas pasien saat kontrol selanjutnya
IMPLEMENTASI 2
Hari, tanggalDxJamImplementasiRespon
Selasa, 14 Okt 2014110.00
11.30
12.30 Mengkaji nyeri secara komprehensif
Mengukur TD pasien
Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian analgetikS: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 2 dengan waktu 3 menitO: pasien terlihat menahan nyeri
S:O: TD : 80/50 mmHg
S: -O: inj masuk Ceftriaxon 1 ampul
Selasa, 14 Okt 2014213.00
Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sedikit demi sedikit
Melatih pasien untuk melakukan ROM ringan untuk meningkatkan aktivitas pasienS: Pasien melaksanakan anjuran perawatO: Pasien terlihat lemas
S:O: Pasien melakukan apa yang perawat ajarkan
EVALUASI 2
Hari, tanggalDxJamEvaluasi
Selasa, 14 Okt 2014110.00S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3 menitO: Pasien terlihat menahan nyeri TD : 80/50 mmHgA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T) Monitor TD pasien
Selasa, 14 Okt 2014213.00S: -O: pasien terlihat lemasA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Anjurkan pasien untuk melakukan ROM ringan saat dirumah Monitor aktivitas pasien saat kontrol selanjutnya
IMPLEMENTASI 3
Hari, tanggalDxJamImplementasiRespon
Rabu, 15 Okt 2014110.10
11.45
13.00 Mengkaji nyeri secara komprehensif
Mengukur TD pasien
Mengkolaborasikan dengan dokter pemberian analgetikS: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 1 dengan waktu 1 menitO: pasien terlihat lemas
S:O: TD : 110/60 mmHg
S: -O: inj masuk Ceftriaxon 1 ampul
Rabu, 15 Okt 2014213.20
Menganjurkan pasien untuk melakukan aktivitas sedikit demi sedikit
S: Pasien mengatakan sudah mengikuti anjuran perawatO: Pasien terlihat lemas
EVALUASI 3
Hari, tanggalDxJamEvaluasi
Rabu, 15 Okt 2014110.10S: Klien mengatakan nyeri perut, nyeri terasa setelah BAB, terasa seperti ditusuk, skala 4 dengan waktu 3 menitO: Pasien terlihat menahan nyeri TD : 80/50 mmHgA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Kaji nyeri secara komprehensif (P,Q,R,S,T) Monitor TD pasien
Rabu, 15 Okt 2014213.20S: -O: pasien terlihat lemasA: Masalah belum teratasiP: Lanjutkan intervensi: Anjurkan pasien untuk melakukan ROM ringan saat dirumah Monitor aktivitas pasien saat kontrol selanjutnya