LOPARAN KASUS KELOLAAN

8/19/2019 LOPARAN KASUS KELOLAAN

1/23

LAPORAN KASUS KELOLAAN

PADA PASIEN ANAK V DENGAN PNEUMONIA

DI BANGSAL MELATI II RS DR. MOEWARDI SURAKARTA

Identitas diri

Nama : An. V

Nama pani!an : V

Tana! !a"ir : #$ apri! %#

Um'r : % ('!an

Tana! inter)ie* : #+ ,'ni %# ,am &-.#

Dian/sa : pne'm/nia

Oran t'a : N0. P

Usia : -# ta"'n

A!amat : pra*it1 #-2# N's'3an Ban,arsari S'ra3arta

Aama : Is!am

Pe3er,aan : i(' r'ma" tana

Pendidi3an : SLTP

In4/rman : i('

Tana! mas'3 :&- mei %# ,am #5.##

A. Ke!'"an 'tama : sesa3 napas

B. Ri*a0at pen0a3it saat ini :

1. Onset ter,adin0a : pasien sesa3 napas se!ama + min' dari tana! %-

apri! 6 & mei %# 3adan pasien ,'a panas (adann0a

2. Kara3teristi3 : pasien sesa3 napas1 3adan (adann0a panas

3. Per3em(anan pen0a3it : 7 min' sete!a" An.V p'!an dari pera*atan

3e!a"iran di RSUDM1 An. V mena!ami sesa3 napas a3i(at aspirasi.

Kadan pasien ,'a panas1 /ran t'a s'da" memeri3sa3an 3e p's3esmas

tapi tida3 sem('"8sem('" dan tida3 ada per3em(anan 3em'dian pada


2/23

taana! &- mei %# /ran t'a mem(a*a ana3n0a peri3sa 3e RSUDM

dan atas intr'3si d/3ter diminta 'nt'3 ra*at inap.

C. Ri*a0at Kese"atan La!'

1. Ke"ami!an : i(' menata3an se!ama "ami! tida3 perna" sa3it ata' ,at'"1

se!ama "ami! r'tin peri3sa 3e (idan dan se!ama "ami! tida3 ada 3e!'"an.

2. Ke!a"iran : ana3 !a"ir S91 'sia 3e"ami!an - min'1 (erat (adan !a"ir

%$## ram1 !a"ir di RSUD M/e*ardi.

3. P/st nata! : ana3 !a"ir denan menanis tapi tida3 3eras

4. Pen0a3it se(e!'mn0a1 /perasi dan edera : tida3 ada

5. A!eri : (e!'m di3eta"'i seara pasti

6. Pen/(atan saat ini : O% + !pm1 diet s's' 4/rm'!a # 6 $ !e*at NGT1

IVRD D ; S +tpm1 in,. Ami3asin &# m2"ari1 parasetam/! s0rp 3a!a'

per!'.

7. Im'nisasi : an. V (ar' mendapat3an im'nisasi p/!i/

8. Pert'm('"an dan per3em(anan : BB : 31 Lin3ar 3epa!a : < m1

pan,an (adan2 TB : $ m1 Lin3ar !enan atas : m1 Lin3ar dada : +

m.

D. Re)ie* S0stem

1. Keadaan 'm'm : ana3 !ema"

2. K'!it : *arna p'ti" (ersi"1 t'r/r 3'!it 3em(a!i epat1 !em(a(

3. Kepa!a : mes/ep"a!1 tida3 ada (en,/!an

4. Mata : simetris1 tida3 anemis1 tida3 i3teri3

5. =id'n : tida3 terdapat p/!ip1 simetris1 terpasan NGT

6. Te!ina : simetris1 (ersi"

7. M'!'t : tida3 terdapat s/matitis1 m'3/sa (asa"

8. Ten/r/3an : tida3 ada peradanan


3/23

9. Le"er : tida3 ada pem(esaran 3e!en,ar tir/id1 tida3 ada 3eter(atasan

era31 tida3 ada 3e3a3'an.

10.Dada : perera3an dada simetris1 terdapat retra3si dindin dada1 tida3

ada massa.

11.Respirasi : ana3 3es'!itan (ernapas1 p/!a napas ire'!er1 RR :

$+>2menit

12.Kardi/)as3'!er : it's /rdis tida3 tampa31 irama terat'r

13.Gastr/intestina! : tida3 ada massa1 "ati !impa tida3 tera(a1 perista!ti 7

+>2menit

14.Genit/'rinar0 : tida3 ada 3e!ainan

15.Gine3/!/i : tida3 ada 3e!ainan

16.M's'!/s3e!eta! tida3 ada 'dem pada 3a3i1 tida3 ada 3e!ainan

17. Ne'r/!/is : ana3 tida3 3e,an

18.End/3rin : tida3 ada 3e!ainan

E. Ri*a0at n'trisi : ana3 perna" di(eri asi se!ama 7& ('!an

N'trisi *a3t' sa3it : ana3 di(eri s's' 4/rm'!a !e*at s/nde1 i(' mem(eri3an

s's' 4/rm'!a ?ne/s're@ 3eti3a ana3n0a menanis ata' !apar1 ana3 tida3 min'm

asi 3arena asi i(' tida3 3e!'ar1 i(' mem('at3an s's' 4/rm'!a & send/3 ta3ar

denan & e!as air ?%$# @ : ener

F. E!iminasi :

Se(e!'m sa3it ana3 BAB %>2 "ari1 sete!a" sa3it ana3 BAB %>2"ari

Se(e!'m sa3it ana3 BAK 7 2 "ari1 sete!a" sa3it ana3 BAK 7 >2"ari

G. Ri*a0at 3ese"atan 3e!'ara

1. P/"/n 3e!'ara


4/23

2. Pen0a3it 3et'r'nan dan 3e!ainan /nenita! : tida3 ada

3. Ke(iasaan 3e!'ara1 me!ip'ti mer/3/31 ata' pen'naan at 3imia : tida3

ada

4. Per,a!anan ,a'" 0an (ar' di!a3'3an : tida3 ada

H. Ri*a0at s/sia!

1. Str'3t'r 3e!'ara

8 K/mp/sisi 3e!'ara : An. V ada!a" ana3 3e % dari pasanan Tn. R dan

N0. P1 da!am sat' 3e!'ara terdapat - /ran terdiri dari /rant'a1 ana3

& dan an. V

8 Lin3'nan r'ma" dan 3/m'nitas : pasien tina! (ersama 3ed'a

/rant'a dan sa'daran0a.

8 Pendidi3an dan pe3er,aan : a0a" pasien pendidi3an SLTP dan i('

tamat SLTP1 pe3er,aan a0a" *iras*asta dan i(' se/ran r'ma" tana

8 Tradisi ('da0a dan aama : tida3 ada 3eiatan spirit'a! di !in3'nan

3/m'nitas1 an/ta 3e!'ara (eraama is!am dan se!a!' taat

men,a!an3an i(ada" s"/!at.

2. C'nsi 3e!'ara

8 Intera3si dan peran 3e!'ara : an/ta 3e!'ara (erantian men,aa

pasien1 serin (erdis3'si dan sa!in mem(er mas'3an 'nt'3

menin3at3an 3ese"atan pasien

8 Pem('at 3ep't'san dan pr/(!em s/!)in : 3ed'a /rant'a ter'tama

a0a"


5/23

8 K/m'ni3asi : antar an/ta 3e!'ara 3/m'ni3asi ter,a!in (ai3 dan

dapat (ers/sia!isasi denan !in3'nan se3itarn0a.

8 Ri*a0at se3s'a! : ,enis 3e!amin !a3i8!a3i

I. Pemeri3saan 4isi3

8 Pen'3'ran pert'm('"an dan per3em(anan

Pan,an (adan : $ m Lin3ar dada : + m

Berat (adan : ###ram Lin3ar !enan : m

Lin3ar 3epa!a : < m

8 Pemeri3saan 4isi3

S'"' t'('" 1-#9 Den0't nadi : &-$>2menit

Pernapasan : $+>2menit

8 Pemeri3saan 'm'm

a) Keadaan 'm'm : !ema"

Keadaan n'trisi : 3'ran

Per3em(anan : tanan serin te('3a1 re4!e3 menenam m'!ai

men"i!an1

b) K'!it : *arna p'ti" (ersi"1 t'r/r 3em(a!i denan epat %dt3

c) Str'3t'r ases/ris : ram('t *arna "itam1 distri('si merata1 (ersi"1 tida3

ada !'((in 4iner

d) Ke!en,ar !im4e : tida3 mem(esar1 tida3 tean

e) Kepa!a : simetris1 (ent'3 mes/epa!1 4/ntane! (e!'m men't'p

f) Mata : *arna s!era p'ti" (enin1 3/rnea (enin1 3/n,'nti)a mera"

m'da1 era3an mata simetris


6/23

g) Te!ina : (ersi"1 mamp' meresp/n s'm(er s'ara

h) =id'n : simetris1 tida3 ada p/!ip1 terpasan NGT

i) M'!'t : *arna (i(ir mera" m'da1 tida3 sian/sis1 *arna 'si mera"

m'da1 (e!'m t'm('" ii1 !ida" dapat (erera3 (e(as

j) Le"er : tida3 mena!ami pem(esaran 3e!en,ar tir/id

k) Dada : (ent'3 simetris 3a83i1 era3an dada 3a83i sama

l) Par'8par' :

Inspe3si : 3ed'a sisi dada simetris

Pa!pasi : tida3 terdapat massa

Per3'si : s/n/r

A's3'!tasi : )esi3'!er

m) Fant'n :

Inspe3si : it's /rdis tida3 ter!i"at

Pa!pasi : it's /rdis tera(a

Per3'si : s'ara red'p

A's3'!tasi : irama terat'r

n) A(d/men :

Inspe3si : 'm(i!i's (ersi"1 tida3 mena!ami pem(esaran

A's3'!tasi : perista!ti 7 +>2menit

Per3'si : t0mpani

Pa!pasi : tida3 tera(a massa

o) Geneta!ia : 3eadaan s3r/t'm tida3 ada 3e!ainan1 3eadaan !ans penis

tida3 ada 3e!ainan

p) An's : !'(an an's (ersi"1 tida3 ada "em/r/id


7/23

q) P'n'n dan e3stremitas : tida3 ada 3e!ainan1 tida3 ada per'(a"an

*arna p'n'n 0an menanda3an iritasi1 p'n'n tida3 eritema

E3tremitas tida3 ada 3e!ainan1 ,'m!a" ,ari tanan dan 3a3i masin8

masin

J. Pemeri3saan pen'n,an !a(/rat/ri'm tana! & apri! %#

=em/!/(in 51$ 2d! N : &&.$ 6 &1$

=emat/3rit : # N : - 6 -#

Le'3/sit :


8/23

Nitrit : neati)e N : neati)e

Pr/tein : neati)e N : neati)e

G!'3/sa : n/rma! N : n/rma!

Ket/n : neati)e N : neati)e

Ur/(i!in/en : n/rma! N : n/rma!

Bi!ir'(in : neati)e N neati)e

Eritr/sit : neati)e N : neati)e

Mi3r/s3/pis

Eritr/sit : 8 N : # 6 &

Le'3/sit : # 6 & N : 6 $

Epite!

Epite! sH'am/s : % 6 -

Epite! transisi/na! : 8 N : neati)e

Epite! ('!at : # 6 & N : neati)e

Si!iner

=0!ine : # N : # 6

Gran'!ated : 8 N : 8

Le3/sit : 8 N : 8

Krista! a />a!ate : 7 N : 8

Lain8!ain : (a3teri 77


9/23

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

& DS : i(' menata3an ana3n0a

s'sa" da!am (ernapas1 ana3n0a

3adan e!isa"

DO :

Ana3 e!isa"

Terdapat retra3si dindin dada

P/!a napas ire'!ar1 pernapasan

$+>2menit

Pemeri3saan t"/ra> :

p'!m/ : tampa3 in4i!trat

s'pra"i!er sinistra1 par' de>tra

tampa3 "0peraerated.

Adan0a pr/ses

in4!amasi

P/!a napas tida3

e4e3ti4

% DS : i(' menata3an ana3n0a

tida3 min'm asi 3arena asi i('

tida3 3e!'ar1 i(' menata3an

mem(eri3an s's' 3eti3a ana3

menanis2 !apar

DO :

Berat (adan !a"ir : %$##r

Inta3e n'trisi 3'ran

ade3'at

N'trisi 3'ran dari

3e('t'"an


10/23

BB : ###r

Lin3ar !enan atas : m

TB : $ m

K/n,'nti)a tida3 anemis

=asi! ni!ai N9=S di(a*a"

aris n/rma!

Min'm s's' 4/rm'!a me!a!'i

NGT 3eti3a ana3 menanis

ata' !apar

Re4!e3 men"isap ana3 !ema"

Dian/sa 3epera*atan

1. P/!a napas tida3 e4e3ti4 (er"'('nan denan pen'r'nan e3spansi par'

Sete!a" di!a3'3an tinda3an 3epera*atan se!ama > %- ,am di"arap3an p/!a

napas e4e3ti4 denan 3riteria "asi! : pernapasan ana3 da!am (atas n/rma!1 tida3

men'na3an a!at (ant' napas1 ana3 (isa tid'r tenan ata' n0en0a3.

Inter)ensi :

a. Ka,i 4re3'ensi pernapasan pasien tiap % ,am

Rasi/na! : mani4estasi distres pernapasan terant'n pada indi3asi dera,at

3eter!i(atan par' dan stat's 3ese"atan 'm'm

b. O(ser)asi *arna 3'!it1 mem(ran m'3/sa1 sian/sis1 3'3'.


11/23

Rasi/na! : sian/sis 3'3' men'n,'33an )as/3/ntri3si resp/n t'('"

ter"adap demam nam'n sian/sis pada da'n te!ina1 mem(ran m'3/sa dan

3'!it se3itar m'!'t men'n,'33an "ip/3semia sistemi3

c. M/nit/r tanda8tanda )ita! setiap % ,am

Rasi/na! : 'nt'3 meneta"'i 3eadaan 'm'm pasien

d. Ka,i adan0a pen'r'nan 3esadaran pada pasien

Rasi/na! : e!isa"1 (in'n dan s/mn/!en dapat men'n,'33an "ip/3sia

ata' pen'r'nan /3sien sere(a!

e. Tini3an 3epa!a dan d/r/n 'nt3 serin men'(a" p/sisi

Rasi/na! : tinda3an ini menin3at3an inspirasi ma3sima!

f. Beri3an terapi /3sien % !iter2menit !e*at nasa! 3an'!

Rasi/na! : menam(a" s'p!ai /3sien dan memperta"an3an PaO% diatas

+#mm=.

2. N'trisi 3'ran dari 3e('t'"an (r"'('nan denan 3'ran ade3'atn0a inta3e

n'trisi.

Sete!a" di!a3'3an tinda3an 3epera*atan se!ama > %- ,am di"arap3an

3e('t'"an n'trisi terpen'"i denan 3riteria "asi! : ter,adi penin3atan (erat

(adan #1$ 32 "ari1 (erat (adan da!am (atas n/rma! ?- 6 -1$3@1 ,'m!a"

4re3'ensi min'm menin3at1 re4!e3 men"isap 3'at

Inter)ensi :

1. Ka,i ,'m!a" mas'3an 0an di(eri3an pada ana3 tiap % ,am

Rasi/na! : 'nt'3 meneta"'i ,'m!a" mas'3an pada ana31 mas'3an 0an

3'ran ade3'at dapat mempenar'"i pert'm('"an ana3

2. Ka,i dan tim(an (erat (adan setiap "ari

Rasi/na! : 'nt'3 menata"'i adan0a menam(a"an (erat (adan pada ana3


12/23

3. An,'r3an pada i(' 'nt'3 mem(eri3an s's' 4/rm'!a ses'ai denan ta3aran

?& send/3 ta3ar +# m! air@

Rasi/na! : 'nt'3 men'3'pi 3e('t'"an n'trisi pada ana3 ses'ai denan

ta3aran

4. An,'r3an pada i(' 'nt'3 mem(eri3an s's' 4/rm'!a tiap % ,am

Rasi/na! : pem(erian s's' tida3 "ar's men'n' ana3 menanis1 3e('t'"an

ana3 'nt'3 min'm setiap % ,am aar 3e('t'"an n'trisi ana3 terpen'"i

5. Berita"' pada i(' saat pera*atan di r'ma" pem(erian s's' me!a!'i send/3

sedi3it demi sedi3it

Rasi/na! : 'nt'3 me!ati" re4!e3 men"isap pada ana3

6. An,'r3an pada i(' 'nt'3 men,aa 3e(ersi"an tempat min'm.

Rasi/na! : menea" pert'm('"an (a3teri pada tempat min'm

Imp!ementasi tana! #+8#+8%#

=ari2 tana!2 ,am N/. D> Tinda3an Resp/n TTD

Min'1 #+8#+8

%#. &$.-$

&$.$$

&+.#$

&+.

I

I

8 Men3a,i 4re3'ensi

pernapasan pasien

8 Mem/nit/r tanda )ita!

8 Men/(ser)asi *arna

3'!it1 mem(ran m'3/sa1

sian/sis1 3'3'

S : 8

O : pasien masi"

men'na3an a!at (ant'

napas1 terpasan O%1 RR :

$+>2 menit1 N :

&-$>2menit1 S : 1 -#9

S : 8

O : 3'!it pasien tida3

sian/sis1 m'3/sa !em(a(

S : 8

O : pasien e!isa"

S : 8

O : RR : $+>2menit1

terdapat retra3si dindin


13/23

&


14/23

II

II

E)a!'asi

=ari2tana!2 ,am N/. D> E)a!'asi TTD

Min'1 #+8#+8

%#.

%#.#

I S : 8

O : pasien men'na3an a!at (ant'

pernapasan1 terpasan O% % !pm1 pasien

e!isa"1 terdapat retra3si dindin dada1RR : $+>2menit

A : ana3 masi" sesa3 napas1 masi"

men'na3an a!at (ant' napas1 masi"

terpasan O% ?masa!a" (e!'m teratasi@

P : inter)ensi !an,'t

8 Ka,i 4re3'ensi napas tiap % ,am

8 O(ser)asi sian/sis1 mem(ran m'3/sa


15/23

II

8 Beri3an O% me!a!'i nasa! 3an'!

8 Tini3an 3epa!a dan d/r/n 'nt3 serinmen'(a" p/sisi

S : i(' menata3an masi" mem(eri3an s's'

"an0a 3eti3a ana3 menanis ata' !apar1

i(' menata3an s's' di('at pada see!as

air ?%$# @ dan s's' & send/3 ta3ar

O : (erat (adan : 31 !in3ar dada : +m1

!in3ar !enan atas : m

A : i(' masi" mem(eri3an min'm pada ana3

3eti3a menanis ata' !apar ?masa!a"

(e!'m teratasi@


8 Ka,i ,'m!a" mas'3an 0an di(eri3an

pada ana3 tiap % ,am

8 Ka,i dan tim(an (erat (adan setiap "ari

8 An,'r3an pada i(' 'nt'3 mem(eri3ans's' 4/rm'!a tiap % ,am

8 An,'r3an pada i(' 'nt'3 men,aa

3e(ersi"an tempat min'm.

Imp!ementasi tana! #8#+8%#

=ari2 tana!2 ,am N/. D> Tinda3an Resp/n TTD

Senin1 #8#+8%#.

&$.-$

I 8 Men3a,i 4re3'ensi

pernapasan pasien

8 Mem/nit/r tanda )ita!

S : 8

O : pasien masi"

men'na3an a!at

(ant' napas1 terpasan

O%1 RR : $%>2 menit1

N : &->2menit1 S :


16/23

&$.$$

&+.#$

&+.&$

&


17/23

pada ana3n0a

8 An,'r3an pada i('

'nt'3 men,aa

3e(ersi"an tempat

min'm

E)a!'asi


Senin1 #8#+8%#.

%#.#

I S : 8

O : pasien masi" men'na3an a!at (ant'

pernapasan1 terpasan O% % !pm1 pasiens'da" tida3 e!isa"1 masi" terdapat

retra3si dindin dada1 RR : $%>2menit

A : ana3 masi" sesa3 napas1 masi"

men'na3an a!at (ant' napas1 masi"

terpasan O% ?masa!a" (e!'m teratasi@


8 Ka,i 4re3'ensi napas tiap % ,am


18/23

II

8 O(ser)asi sian/sis1 mem(ran m'3/sa

8 Beri3an O% me!a!'i nasa! 3an'!

8 Tini3an 3epa!a dan d/r/n 'nt3 serin

men'(a" p/sisi

8 M/nit/r tanda )ita! tiap % ,am

S : i(' menata3an s'da" mem(eri3an

min'm pada ana3 tiap % ,am

O : (erat (adan : 31 !in3ar dada : +m1!in3ar !enan atas : m

A : i(' s'da" mem(eri3an min'm pada ana3

tiap % ,am1 BB: 3 ?masa!a" teratasi

se(aian@


8 Ka,i ,'m!a" mas'3an 0an di(eri3an

pada ana3 tiap % ,am

8 Ka,i dan tim(an (erat (adan setiap "ari

8 An,'r3an pada i(' 'nt'3 men,aa

3e(ersi"an tempat min'm.

8 Berita"' pada i(' saat pera*atan di

r'ma" pem(erian s's' me!a!'i send/3

sedi3it demi sedi3it


19/23

Imp!ementasi tana! # Tinda3an Resp/n TTD

Se!asa1 #2 menit1

N : &-#>2menit1 S : #9

S : 8

O : 3'!it pasien tida3 sian/sis1 m'3/sa !em(a(

S : 8

O : BB ana3 #$# ram

S : 8

O : pasien tida3 e!isa"1

pasien tenan

S : i(' menata3an s'da"

mem(eri3an s's'

tiap % ,am pada ana3


20/23

&%.&$

&%.#

II

I

II

II

II

8 Men3a,i 3esadaran

pasien

8 Men3a,i ,'m!a"

mas'3an 0an

di(eri3an pada ana3

8 An,'r3an pada i('

'nt'3 se!a!' men,aa

3e(ersi"an tempat

min'm

8 Berita"' pada i(' saat pera*atan di r'ma"

pem(erian s's' me!a!'i

send/3 sedi3it demi

sedi3it

O : mem(eri3an min'm

s'da" tiap %,am

S : i(' menata3an 0a

O : i(' menan'3

S : i(' menata3an 0a

O : i(' menan'3

pa"am


21/23

E)a!'asi


Se!asa1 #


22/23

LAPORAN KASUS KELOLAAN

PADA PASIEN ANAK V DENGAN PNEUMONIA

DI BANGSAL MELATI II RS DR. MOEWARDI SURAKARTA

Dis's'n O!e" :

ATIK ARANI

F%##5###-


23/23

PROGRAM PROCESI NERS

CAKULTAS ILMU KESE=ATAN

UNIVERSITAS MU=AMMADIA= SURAKARTA

LOPARAN KASUS KELOLAAN

Documents

Transcript of LOPARAN KASUS KELOLAAN