Asuhan Keperawatan …… pada …..

dengan Masalah Keperawatan ………………………………..

di …………………………………………

1. Pengkajian1) Anamnesa

Tanggal masuk :12 maret 2015 Jam masuk : 16.00 WIBRuang : Dahlia No. Reg Med : 21336Pengkajian : 13 Maret 2015Diagnosa Medis: Retinopati Diabetik

A. Identitas

Nama Pasien : ibu “S” Nama P.Jawab: Tn. “T”Umur : 48 Tahun Hubungan : SuamiJenis Kelamin : Perempuan Umur : 50 TahunSuku/Bangsa : Jawa Suku/bangsa : JawaAgama : Islam Agama : IslamPendidikan : SMP Pendidikan : SMAPekerjaan : Ibu Rumah Tangga Pekerjaan : PetaniAlamat : Belo Utara, Bima

A. Keluhan Utama:

Terdapat bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah

penglihatan pasien

B. Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian

bawah penglihatan pasien. Pasien merupakan pasien konsulan dari

poliklinik penyakit dalam dengan diagnosis diabetes mellitus. Bayangan

hitam ini diawali dengan muncul titik hitam pada penglihatan pasien.

Semakin lama semakin memberat dan saat ini berbentuk garis – garis.

Pasien mengalami keluhan ini sejak 3 bulan yang lalu pada mata

kanannya saat bangun tidur, kemudian dilanjutkan 2 bulan yang lalu pada

mata kirinya. menurut pasien bayangan hitam bergaris ini muncul

perlahan sedikit demi sedikit sehingga pasien tidak datang berobat sampai

bayangan hitam tersebut menjadi semakin berat dan pandangan

bertambah kabur seperti saat ini. Bayangan hitam yang dilihat pasien

dirasakan terus menerus. Saat awal muncul gejala, pasien juga

mengeluhkan ada rasa gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien

menyangkal adanya rasa gatal dan mata berair.

C. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien mengaku tidak pernah mengalami penyakit yang sama

sebelumnya. Riwayat trauma (-). Pasien memiliki riwayat hipertensi dan

diabetes mellitus. Pasien sudah didiagnosa diabetes mellitus sejak 10

tahun yang lalu.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarganya yang mengalami hal serupa dengan pasien. Bapak

pasien memiliki riwayat diabetes mellitus

E. Riwayat Alergi

Riwayat alergi makanan (-)

Riwayat alergi obat (-)

F. Riwayat Pengobatan

Pasien menyatakan teratur minum obat diabetes berupa pil dari dokter.

Pasien belum pernah berobat untuk penyakit mata yang dideritanya.

1. Pemeriksaan Fisik

− Status Generalis

Keadaan Umum : Baik

Kesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6

− Pemeriksaan Tanda Vital

Tekanan darah : 130/60 mmHg

Nadi : 82 kali/menit

Frekuensi Napas : 16 kali/menit

Suhu : 36,1 O C

− Status Lokalis

No Pemeriksaan Mata Kanan Mata Kiri

1. Visus 1/60 sc 6/40 sc

2. Lapang pandang Menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior

menyempit hingga pertengahan

Menyempit dari segala arah, lapang pandang inferior

menyempit hingga pertengahan

3. Gerakan bola mata Baik ke segala arah Baik ke segala arah

4. Palpebra Superior

Edema (-) (-)

Hiperemi (-) (-)

Pseudoptosis (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

5. Palpebra Inferior

Edema (-) (-)

Hiperemi (-) (-)

Entropion (-) (-)

Ektropion (-) (-)

6. Fissura palpebra + 10 mm + 10 mm

7. Konjungtiva Palpebra Superior

Hiperemi (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

8. Konjungtiva Palpebra Inferior

Hiperemi (-) (-)

Sikatrik (-) (-)

9. Konjungtiva Bulbi

Injeksi Konjungtiva

(-) (-)

Injeksi Siliar (-) (-)

Massa (-) (-)

Edema (-) (-)

10. Kornea Bentuk Cembung Cembung

Kejernihan Jernih Jernih

Permukaan Licin Licin

Sikatrik (-) (-)

Benda Asing (-) (-)

11. Bilik Mata Depan

Kedalaman Cukup Cukup

Hifema (-) (-)

12. Iris Warna Coklat Coklat

Bentuk Bulat dan regular Bulat dan regular

13. Pupil Bentuk Bulat Bulat

Refleks cahaya langsung

(+) (+)

Refleks cahaya tidak langsung

(+) (+)

14. Lensa Kejernihan Jernih Jernih

Iris Shadow (-) (-)

15. TIO Palpasi Kesan normal Kesan normal

Tonometri 12 mmHg 17 mmHg

16. Funduskopi Refleks Fundus (+) Terang (+) Terang

Gambaran fundus Eksudat (+)

Perdarahan (+)

Pelebaran vena (+)

Eksudat (+)

Perdarahan (+)

Pelebaran vena (+)

A. Pemeriksaan Per Sistem

1) Sistem Pernafasan Anamnesa : tidak ada keluhan pada sistem pernafasan Hidung

Inspeksi : tidak ada pernafasan cuping hidung Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Mulut Inspeksi : ada karies gigi

Sinus Paranasalis Inspeksi : - Palpasi : tidak ada nyeri tekan

Leher Inspeksi : simetris, tidak ada benjolan Palpasi : Kelenjar Tiroid dan Kelenjar Getah Bening Tidak

teraba, JVP 5-2 cm H2O, tiroid di tengah, serta vena jugularis tidak ada kelainan

Faring Inspeksi : tidak ada benjolan

Area Dada Inspeksi : Simetris kiri kanan, retraksi ( - ) Palpasi : Fremitus kiri kanan

Perkusi : sonor Auskultasi : Vesikuler, Ronchi ( - ), Wheezing ( - )

2) Cardiovaskuler dan Limfe Inspeksi : Ictus tidak terlihat Palpasi : Ictus teraba 1 jari medial LMCS RIC V Perkusi : Batas jantung normal, batas jantung kanan RIC II,

linea staralis kanan, batas jantung kiri RIC V, 1 jari media linea Auskultasi : Irama jantung murni, murmur (-), HR: 89 X/menit

3) Persyarafan Anamnesa : Sakit kepala terutama di daerah tengkuk atau dahi

Pemeriksaan nervus Nervus I olfaktorius (pembau)

Klien bisa membedakan aroma saat di beri minyak wangi dan minyak kayu putih.

Nervus II opticus (penglihatan)Ketajaman Penglihatan Penglihatan kabur , pandangan seperti ada bayangan garis-garis hitam di bagian bawah.

Nervus III oculomotoriusPada miopia mata terkadang menonjol dan celah mata tertutup setengah sedangkan pada hipermetropia terkadang bola mata relatif lebih kecil, begitu juga dengan korneanya.

Nervus IV toklearis Pemeriksaan pupil :

Pupil yang normal Nervus V trigeminus (sensasi kulit wajah)

Bisa merasakan tusukan jarum tajam dan tumpul pada wajah.

Nervus VI abdusenGerakan bola mata sama saat bergerak

Nervus VII facialisKlien dapat membedakan rasa asin dan manis dengan mata tertutup, bentuk wajah simetris

Nervus VIII auditorius/akustikusFungsi pendengaran baik  

Nervus IX glosoparingealReflek menelan klien baik dan dapat membedakan rasa pahit

Nervus X vagusUvula klien simetris terlihat ketika klien membuka mulut dan berkata“ah”.

Nervus XI aksesoriusKlien tidak kesulitan untuk mengangkat bahu

Nervus XII hypoglosal/hipoglosum

Bentuk lidah simetris, klien mampu menjulurkan lidah dan menggerakkannya ke segala arah.

4) Perkemihan-Eliminasi Uri Anamnesa : Pada sistem perkemihan-eliminasi uri tidak ada

gangguan pada umumnya. Genetalia Eksterna

Inspeksi: Tidak ada odem, tidak ada tanda – tanda infeksi Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.

5) Pencernaan-Eliminasi Alvi Anamnesa : Pada sistem pencernaan-eliminasi alvi tidak ada

gangguan pada umumnya. Mulut

Inspeksi : Mukosa bibir lembabPalpasi : Tidak ada nyeri tekan pada rongga mulut,

LidahInspeksi : Bentuk simetris, tidak ada tremor dan lesi.Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan edema.

AbdomenInspeksi : tidak terdapat pembesaran abdomen (distensi abdomen), tidak ada luka.Auakultasi : peristaltic ususPerkusi : hipertympaniPalpasiKuadran I

Hepar tidak terdapat hepatomegali dan nyeri tekan

Kuadran II

Gaster tidak ada nyeri tekan abdomen dan tidak terdapat distensi

abdomen

Kuadran III

Tidak ada massa dan nyeri tekan

Kuadran IV

Tidak ada nyeri tekan pada titik Mc Burne

1. 6. Sistem Muskuloskeletal Dan Integumen

Anamnesa : Pada sistem musculoskeletal dan integumen tidak ada

gangguan pada umumnya.

Warna Kulit

Warna kulit tidak terdapat kelainan dan turgor kulit baik

7. Sistem Endokrin dan Eksokrin

Anamnesa : didapatkan perubahan pada bentuk muka ( moon

face ), cepat lelah, hasil laboratorium gula darah meningkat.

Kepala

Inspeksi : terlihat moon face

Leher

Inspeksi : bentuk leher simetris.

Palpasi : ada pembesaran kalenjar tyyroid

Ekstremitas bawah

Palpasi : tidak ada varises, oedem, ada luka gangren

8. Sistem Reproduksi

Anamnesa : Pada sistem reproduksi tidak ada gangguan pada

umumnya.

9. Persepsi Sensori

Anamnesa : klien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasien

Mata Fungsi Penglihatan : Kabur Ukuran pupil : 3 mm/3mm Reflek pupil : (+)/ (+) Akomodasi : Isokhor Palpebra : Tidak edema Konjungtiva : Anemis Sklera : tidak ikterik

B. Pola Fungsi Kesehatan

a. Pola Persepsi dan penanganan kesehatan

Persepsi terhadap penyakit :

Klien mengatakan menyerahkan sepenuhnya keputusan pengobatan dan

perawatannya kepada dokter.Klien mematuhi semua program pengobatan.

Klien merasa optimis akan penyembuhan penyakitnya.

Rokok : klien tidak merokok

Alkohol : Klien tidak pernah mengkonsumsi alkohol

Obat Bebas : Tidak ada.

Alergi Penggunaan (Obat-obat), makanan, plester,zat warna : Tidak ada

a. Pola Nutrisi dan Metabolik

Diet/Suplemen Khusus : DD 2100 kkal

Instruksi Diet Sebelumnya : Diit DM

Nafsu makan : Tidak ada keluhan

Perubahan BB 6 Bulan Terakhir : Tidak ada

Kesulitan Menelan (Disfagia) : Tidak ada

Gigi : Caries Atas

(Lengkap), Caries Bawah (Lengkap)

b. Riwayat Masalah Kulit / Penyembuhan : Kulit kering, Turgor

kulit baik Gambaran diet pasien dalam sehari:

Makan Pagi : nasi+lauk+sayur

Makan Siang : nasi+lauk+sayur

Makan Malam : Nasi+lauk+sayur Kien menghabiskan

porsi dari diet yang disediakan Pantangan/ Alergi : tidak ada

alergi makanan

Suplemen khusus : tidak ada

Keluhan : klien mengeluh sering merasa lapar-lapar dan haus-

haus

Klien beberapa kali tampak memakan makanan yang di beli

dari luar 

c. Pola Eliminasi

Kebiasaan defekasi : 1 x defekasi/ hari, tanggal 18

September 2013 defekasi terakhir

Kebiasaan Berkemih : BAK sering 6-8 x, terutama

malam hari

Inkontinensi : Tidak ada

d.Pola Aktifitas/Olahraga

Kemampuan Perawatan Diri:

0 = Mandiri

1 = Dengan Alat Bantu

2 = Bantuan Orang lain

3 = Bantuan Peralatan dan orang lain

4 = Tergantung/tidak mampu

Aktifitas 0 1 2 3 4

Makan/minum V

Mandi V

Berpakaian/berdandan V

Toileting V

Mobilisasi di tempat

tidur

V

Berpindah V

Berjalan V

Menaiki tangga V

Berbelanja V

Memasak V

Pemeliharaan rumah V

Bantu : Kursi roda

Keluhan saat beraktivitas : Klien tidak beraktifitas sepertinya karena adanya

luka pada kaki

4. Pola Istirahat Tidur

Kebiasaan : 6 jam/malam dan 2 jam tidur siang

Tidur klien terganggu karena seringnya BAK malam hari sehingga klien

sering terbangun,serta nyeri pada ulkus nyeri dirasakan pada derajat 8

5.Pola Kognitif Persepsi

Status mental : Sadar

Bicara : normal

Bahasa sehari-hari : Daerah

Kemampuan membaca bahasa Indonesia : Ya

Kemampuan berkomunikasi : Ya

Kemampuan mamahami : Ya

Tingkat ansietas : Ringan

Keterampilan interaksi : Baik

Pendengaran : Dalam batas normal

Penglihatan : Terjadi penurunan

penglihatan, penglihatan seperti melihat bayangan garis-garis hitam

dibagian bawah.

6. Pola Peran Hubungan

Pekerjaan :Wiraswasta

Status Pekerjaan : tidak bekerja

System pendukung : keluarga serumah

Masalah keluarga berkenaan dengan perawatan dirumah sakit : Tidak ada

anggota keluarga yang menunggu pasien selama di RS hanya anak laki-

laki klien yang berumur 10 tahun.

Kegiatan sosial : di RS klien tidak mengikuti kegiatan social

7. Pola Seksualitas

Tanggal Menstruasi terakhir : -

Masalah Menstruasi : -

Masalah seksual B/D seksual : tidak ada masalah sexualitas

9. Pola Koping – Toleransi Stres

Perhatian utama tentang perawatan di rumah sakit atau penyakit

( financial, Perawatan diri ) : tidak ada masalah

Kehilangan/perubahan besar di masa lalu : penglihatan dengan pandangan

bayangan garis-garis hitammengganggu aktifitas mengaji klien.

10.Pola Keyakinan-Nilai

Agama : Islam

Pantangan keagamaan: Tidak ada

Pengaruh agama dalam kehidupan: Menurut klien agama merupakan

tonggak dalam kehidupaan, dan klien terus berdoa untuk kesembuhannya.

Permintaan kunjungan rohaniawan pada saat ini : tidak ada

2. Analisa Data

NS. DIAGNOSIS(NANDA-I)

Gangguan rasa nyaman

DEFINITION

Merasa kurang senang, atau lega, dn sempurna dalam dimensi fisik, psikospiritual,, lingkungan, dan sosial.

DEF

ININ

G C

HAR

ACTE

RIST

ICS

- Ansietas- Menangis- Gangguan pola tidur- Takut- Ketidakmampuan untuk relaks- Iritabilitas- Merintih- Melaporkan merasa dingin- Melaporkan merasa panas- Melaporkan merasa nyaman- Melaporkan gejala distres- Melaporkan rasa lapar- Melaporkan rasa gatal- Melaporkan kurang puas dengan keadaan- Melaporkan kurang senang dengan situasi tersebut- Gelisah- Berkeluh kesah

RELATED FACTORS

Gejala terkait penyakit Sumber yang tidak adekuat (mis., dukungan

finansial dan sosial) Kurang pengendalian lingkungan Kurang privasi Kurang kontrol situasional Stimulasi lingkungan yang menggangu Efek samping terkait terapi (mis., medikasi, radiasi)

ASSE

SSM

ENT

Subjective data entry :

- Pasien mengeluhkan ada bayangan hitam berbetuk garis - garis di bagian bawah penglihatan pasien

- Saat awal muncul gejala, pasien juga mengeluhkan ada rasa gatal dan mata berair. Namun sekarang pasien menyangkal adanya rasa gatal dan mata berair

- Klien mengeluhkan pandangannya kabur

Objective data entry :

-pupil : ada warna keabuan , ada

penurunan ketajaman penglihatan dan

silau terhadap cahaya.

-Visus : kanan 1/60 sc kiri 6/40 sc

DIA

GN

OSI

SClient Diagnostic Statement

Ns. Diagnosis (Specify):

Gangguan rasa nyaman

Related to:

Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala terkait penyakit

3. Intervensi

Diagnosa Keperawatan :

Definisi :

NIC NOC

INTERVENSI AKTIVITAS OUTCOME

Def :

Pengkajian

Def :

Pendidikan untuk pasien/keluarga

Kolaborasi

Aktivitas lain

4. Implementasi

Nama Pasien : No RM : Dx Medis :

NO Dx.KEP TGL/JAM IMPLEMENTASI TTD

1

5. Evaluasi

Nama Pasien : No RM : Dx Medis :

NO Dx.KEP TGL/JAM PERKEMBANGAN

1 - S :

- O :

- A :

- P :