FORMAT PENGKAJIAN

ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITASPADA NY Y DENGAN HPP

DI SUSUN OLEH:

KELOMPOK 2PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

2013PENGKAJIAN KEPERAWATAN MATERNITASI.DATA DEMOGRAFI

A. Biodata

-Nama : Ny. Y-Usia / tanggal lahir : 37 tahun-Jenis kelamin: Perempuan-Alamat: Tidak terkaji-Agama / keyakinan : Tidak terkaji Pendidikan: Tidak terkaji-Pekerjaan / sumber penghasilan: Tidak terkaji-Golongan darah: Tidak terkaji-Diagnosa medik: HPP & anemia-No. medical record: Tidak terkaji-Tanggal MRS: 06-01-2013-Tanggal pengkajian: 06-01-2013B. Penanggung jawab

-Nama

: Tidak terkaji -Usia

: Tidak terkaji-Jenis kelamin

: Tidak terkaji Pendidikan

: Tidak terkaji-Pekerjaan / sumber penghasilan: Tidak terkaji-Hubungan dengan klien: Tidak terkajiII.KELUHAN UTAMA

A. Keluhan Utama Saat MRS: Perdarahan dan lemasB. Keluhan Utama Saat Pengkajian : Haus dan lemasJika terdapat keluhan nyeri:

Skala itensitas numeric

12345678910.

Skala Agency for helath care policy and research

NoIntensitas NyeriDeskripsi

1 Tidak nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri

2 Nyeri ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

Pasien nampak gelisah

3 Nyeri sedang Pasien mengatakan masih nyeri masih bias ditahan atau sedang

Pasien Nampak gelisah

Pasien mampu sedikit berpartisipasi dalam perawatan

4 Nyeri berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau berat

Pasien sangat gelisah

Fungsi mobilitas dan perilaku pasien berubah

5 Nyeri sangat berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat berat

Perubahan ADL yang mencolok (ketergantungan, putus asa)

III.RIWAYAT KESEHATAN

A. Riwayat kehamilan sekarang

Klien mengatakan ini adalah kehamilan ke-2B. Pengkajian status obstetrik

-Menarche : 12 tahun

-Lamanya Haid : 7 hari-Siklus Haid: 28 hari-HPHT: --Perkiraan partus/TP: --Usia Kehamilan: --Riwayat perkawinan:

-Jumlah anak: -Riwayat kehamilan dan persalinann yang lalu:

Anak Ke-Riwayat KehamilanJenis PersalinanPenolongPenyulitAnak hidup/matiJenis KelaminBerat Badan

1.Tanpa keluhanNormalBidan Tidak adaHidupLaki-laki3000 gram

2.Perdarahan Normal Bidan Tidak adaHidup Perempuan 2500 Gram

C. Palpasi : Distensi abdomen, TFU setinggi pusatD. Riwayat kontrasepsi dan rencana kontrasepsiKlien mengatakan menggunakan KB suntik selama 1 tahunE. Riwayat Kesehatan Lalu : Tidak terkajiF. Pemeriksaan Khusus

Lochea: PositifInfeksi: NegatifKondiloma: NegatifLain-lain: G. Pemeriksaan Dalam / VT (Vagina Touche)

Porsio terbukaH. Riwayat penyakit yang lalu

Tidak terkajiI. Riwayat kesehatan keluarga

Tidak terkaji

IV. POLA PEMELIHARAAN KESEHATAN

JenisSMRSMRS

A.Nutrisi

Frekuensi / waktu Jenis

B.Eliminasi ( BAB & BAK )

-Frekuensi / waktu-KonsistensiC.Istirahat Tidur

-Jumlah/ waktuD. Personal Hygiene

Frekuesi mencuci rambut

Frekuensi mandi

Frekuensi gosok gigi

Keadaan kuku

E. Aktivitas lain

Tidak terkajiTidak terkajiTidak terkajiTidak terkajiTidak terkaji

Tidak terkajiBAK : Jam 8 malam sampai 9 pagi 300 cc

Konsistensi kuning pekat

Tidak terkajiTidak terkaji

Tidak terkaji

V.RIWAYAT SOSIAL-EKONOMIA. Latar belakang social, budaya dan spiritual klien : Tidak terkajiB. Ekonomi : Tidak terkaji.

VI.PEMERIKSAAN FISIK

A. Keadaan umum klien

ComposmentisB. Tanda-tanda vital

S

: 36o

RR : 28x/menit

SpO2 : 89%

N

: 122x/menit

TD : 90/70

C. Pemeriksaan WajahMata

InspeksiKelengkapan dan kesimetrisan mata (+/-);

Ekssoftalamus (+/-), endhofthalamus (+/-);

Kelopak mata/palpebra: oedem (+/-) , ptosis (+/-), peradangan (+/-), luka (+/-), benjolan (+/-)

Bulu mata: rontok/tidak

Konjunctiva dan sclera: anemisKornea: berwarna hitamNigtagmus (+/-), strabismus (+/-)

Visus tanpa snellen card: ketajaman penglihatan (baik/kurang)mata berkunang-kunang dan kaburLapang pandang (normal/ haemi anoxia/ hemoxia

Hidung (Inspeksi dan palpasi)

Amati bentuk tulang hidung dan posis septum nasi (adakah pembengkokan atau tidak). Amati meatus : perdarahan ( + / - ), Kotoran ( + / - ), Pembengkakan ( + / - ), pembesaran / polip ( + / - )Mulut

Amati bibir : Kelainan konginetal ( labioscisis, palatoscisis, atau labiopalatoscisis), warna bibir pucat lesi ( + / - ), Bibir pecah (+ / - ), Amati gigi ,gusi, dan lidah : Caries ( + / - ), Kotoran (+/- ), Gigi palsu (+ / - ), Gingivitis ( + / - ), Warna lidah : merah ,Perdarahan (+ / - ) dan abses (+ / - ), membran mukosa keringTelinga (Inspeksi dan Palpasi)Amati bagian telinga luar:

bentuk simetris , lesi ( + / - ), nyeri tekan ( + / - ), peradangan ( + / - ), penumpukan serumen ( + / - ). perdarahan ( + / - ), perforasi ( + / - ).D. Pemeriksaan Kepala dan Leher Kepala Inspeksi : bentuk kepala ( dolicephalus/ lonjong, Brakhiocephalus/ bulat ), kesimetrisan ( + / - ). Hidrochepalus ( + / - ), Luka ( + / - ), darah ( +/-), Trepanasi ( + / - ).

Palpasi : Nyeri tekan ( + / - ), fontanella / pada bayi (cekung / tidak)

Rambut (Inspeksi dan Palpasi)Penyebaran (merata / tidak), Bau (+), rontok (+/-), warna hitamAlopesia ( + / - ),

LeherBentuk leher (simetris atau asimetris), peradangan ( + / - ), jaringan parut ( + / - ), perubahan warna ( + / - ), massa ( + / -)E. Pemeriksaan Thoraks

Dada a. Inspeksi

Bentuk torak (Normal chest / Pigeon chest / Funnel chest / Barrel chest), keadaan kulit normalRetrasksi otot bantu pernafasan : Retraksi intercosta ( + / - ), retraksi suprasternal ( + / - ), Sternomastoid ( + / - ), pernafasan cuping hidung ( + / - ).

Pola nafas :

(Eupnea / Takipneu / Bradipnea / Apnea / Chene Stokes / Biots / Kusmaul)

Amati : cianosis ( + / - ), batuk (produktif / kering / darah ).

b. Palpasi

Pemeriksaan taktil / vocal fremitus : getaran antara kanan dan kiri teraba (sama / tidak sama).

c. Perkusi

Area paru : ( sonor / Hipersonor / dullnes )

d. Auskultasi

1. Suara nafas

Area Vesikuler : ( bersih / halus / kasar ) , Area Bronchial : ( bersih / halus /

kasar ) Area Bronkovesikuler ( bersih / halus / kasar )

2. Suara Ucapan

Terdengar : Bronkophoni ( + / - ), Egophoni ( + / - ), Pectoriloqui ( + / - )

3. Suara tambahan

Terdengar : Rales ( + / - ), Ronchi ( + / - ), Wheezing ( + / - ), Pleural fricion rub ( + / - )

Pemeriksaan jantunga. Inspeksi

Ictus cordis ( + / - )

b. Palpasi

Pulsasi pada dinding torak teraba : ( Lemah / Kuat / Tidak teraba )

c. Perkusi

Batas-batas jantung normal adalah :

Batas atas : ICS II ( N = ICS II )

Batas bawah : ICS V ( N = ICS V)

Batas Kiri : ICS V Mid Clavikula Sinistra ( N = ICS V Mid Clavikula Sinistra)

Batas Kanan : ICS IV Mid Sternalis Dextra ( N = ICS IV Mid Sternalis Dextra)

d. Auskultasi

BJ I terdengar (tunggal / ganda, ( keras / lemah ), ( reguler / irreguler )

BJ II terdengar (tunggal / ganda ), (keras / lemah), ( reguler / irreguler )

Bunyi jantung tambahan : BJ III ( + / - ), Gallop Rhythm (+ / -), Murmur (+ / - )F. Pemeriksaan abdomen

a. Inspeksi

Bentuk abdomen : ( cembung / cekung / datar ), distensi abdomen (+)Massa/Benjolan ( + / - ), Kesimetrisan ( + / - ),

Bayangan pembuluh darah vena (+ /-) , Striae (+)b. AuskultasiFrekuensi peristaltic usus 15 x/menit ( N = 5 20 x/menit, Borborygmi ( + / - )

c. PalpasiPalpasi Hepar :

diskripsikan :Nyeri tekan ( + / - ), pembesaran ( + / - ), perabaan (keras / lunak), permukaan (halus / berbenjol-benjol), tepi hepar (tumpul / tajam) . ( N = hepar tidak teraba).

Palpasi Lien :

Tidak ada pembesaran dan nyeri pada limpaPalpasi Appendik :

Buatlah garis bayangan untuk menentukan titik Mc. Burney. nyeri tekan ( + / - ), nyeri lepas ( + / - ), nyeri menjalar kontralateral ( + / - ).

Palpasi dan Perkusi Untuk Mengetahui ada Acites atau tidak :

Shiffing Dullnes ( + / - ), Undulasi ( + / - ) perkusi pada abdomen adalah tympani.

Palpasi Ginjal :

Bimanual diskripsikan : nyeri tekan( + / - ), pembesaran ( + / - ). (N = ginjal tidak teraba).

G. Pemeriksaan fungsi penglihatan/penciuman/pendengaran Ketajaman penglihatan :Klien mengatakan mata berkunang-kunang dan kabur Lapang pandang :

Lapang pandang klien bagus, nistagmus (-), strabismus (-) Penciuman, perih dihidung, trauma, mimisan

Fungsi penciuman klien masih bagus, mampu membedakan bau-bauan di sekitar .

-Fungsi pendengaran

Fungsi pendengaran klien bagus, seimbang antara telinga kanan dan kiri.H. Sistem saraf

Menguji tingkat kesadaran dengan GCS ( Glasgow Coma Scale )

1. Menilai respon membuka mata 42. Menilai respon Verbal 5

3. Menilai respon motorik 6

Setelah dilakukan scoring maka dapat diambil kesimpulan :

(Compos Mentis / Apatis / Somnolen / Delirium / Sporo coma / Coma)

Memeriksa tanda-tanda rangsangan otak

Peningkatan suhu tubuh ( + / -), nyeri kepala ( + / -), kaku kuduk ( + / -), mual muntah (+/-) kejang ( + / -) penurunan tingkat kesadaran ( + / -)

I. Sistem muskuloskeletal

Inspeksi

Otot antar sisi kanan dan kiri (simetris / asimetris), deformitas (+ / -), fraktur (+ /-)

Palpasi

Oedem : Lakukan uji kekuatan otat :

I.Sistem integumen

Inspeksi : Adakah lesi ( + / - ), Jaringan parut ( + / - )

Warna Kulit :

Palpasi : Tekstur (halus/ kasar ), Turgor/Kelenturan (baik/jelek 2 detik), Struktur (keriput/tegang ), Lemak subcutan ( tebal / tipis ), nyeri tekan ( + / - ) , ekstremitas dingin dan basah.

Pemeriksaan Punggung

Ulcus decubitus (-)

Luka Bakar (-)

L.Sistem reproduksi

-Payudara (putting, areola mammae, besar) :

Hiperpigmentasi di sekitar areola mamae, putting keluar Vagina

Kebersihan rambut pubis (bersih/kotor), lesi (+/-), eritema (+/-), keputihan (+/-), peradangan (+/-), lubang uretra: stenosis/ sumbatan (+/-), lokea (+) 200 ccAnus

Atresia ani (+/-), tumor (+/-), haemorroid (+/-), perdarahan (+/-),perineum: jahitan (+/-), benjolan (+/-),nyeri tekan (+/-),

VI. AKTIFITASE. Olahraga

Klien mengatakan jarang melakukan olehraga secara rutin

F. Aktivitas / mobilitas fisik

Kondisi FisikTingkat KesadaranAktivitasMobilitasInkontinesia

BaikSadarNormalPernahTidak Pernah

SedangApatisJalan/dg alatTerbatasKadang

BurukGelisahKursi rodaSangat TerbatasSelalu/Bak

Sangat BurukStuporTempatImmobilitasBAB/BAK

VII. RIWAYAT PSIKOLOGISA. Kondisi emosi/perasaan klien

Suasana hati yang menonjol pada klien (sedih/gembira), emosi klien sesuai dengan ekpresi wajah klien (ya/tidak).B. Kebutuhan spiritual klien

Kebutuhan untuk beribadah terpenuhi (ya/tidak), klien melakukan sholat dengan posisi berbaring di tempat tidur.C. Tingkat kecemasan

NoKomponen yang dikajiCemas ringanCemas sedangCemas beratPanik

1Orientasi terhadap orang, tempat, waktu Baik Menurun Salah Tidak ada reaksi

2Lapang persepsi Baik Menurun Menyempit Kacau

3Kemampuan meyelesaikan masalah Mampu Mampu dengan bantuan Tidak mampu Tidak ada tanggapan

4Proses berfikir Mampu berkonsentrasi dan mengingat dengan baik Kurang mampu berkonsentrasi dan mengingat Tidak mampu berkonsentrasi dan mengingat Alur pikiran kacau

5Motivasi Baik Menurun Kurang Putus asa

VIII. TERAPI YANG DIBERIKAN

Infus 2 line RL 20 ttL Drip 1 amp

Injeksi metergin 1 amp

Injeksi ceftriakson 1 amp

Injeksi calnex extra

Transfusi prc 3 labu

IX. TEST DIAGNOSTIK

Pemeriksaan darah lengkap pada tanggal 6 Januari 2013

CBCResultUnitNomal

WBC RBC

Hb

Hct

Mcv

MCHC

Plt

RDW-CV

PDW

MPV

PLCR

Differential

Neutrofil

Lymph

MXDA

Neutro #

Lymp#

MXD #

19,5/uL2,43 x 106 uL

7,1g/dl

20,3 %103/uL106/Ul

g/Dl

%

Fl

Pg

g/dl

103/Ul

%

Fi

Fi

%

%

%

%

103

103/Iu

103/Iu

103/Iu4,8-104,2-5,4

12-15

37-47

81-99

27-31

33-37

150-450

11,5-14,5

9-13

7,2-11.1

15-25

4

18-19

4-18

1,5-3,7

0-1,2

ANALISA DATA

NoTglData

EtiologiMasalah

DS :-Klien mengatakan haus dan lemas

-Klien mengatakan ada perdarahan dan lemas

DO :

-Palpasi : Distensi abdomen

-TFU setinggi pusat

-Perdarahan 500cc

-VT : Porsio terbuka

-Lochea (+) 200cc

-TTV : S : 36, N : 122x/menit, RR : 28x/menit, TD : 90/70

-SpO2 : 89%

-Terpasang kateter, konsistensi pekat 300cc (jam 8 malam-9 pagi)

Risiko SyokHPP

Defisit volume cairan Perdarahan

Kekurangan volume cairan Kehilangan cairan aktif

Perubahan perfusi jaringan

Hipovolemia

Resiko infeksi Trauma jaringan, Stasis cairan tubuh, penurunan Hb

DIAGNOSA KEPERAWATANINTERVENSI KEPERAWATAN

NODIAGNOSA KEPERAWATANNOCNIC

IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.TanggalJamDiagnose KeperawatanImplementasiEvaluasi

PAGE Program Profesi Ners FIKES UMM Angkatan V. 2013