LAPORANASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Bp. T DENGAN SCI (SPINAL CORD INJURY) COMPLETE DI RUANG IMC 1 RSUP DR SARDJITO

Disusun untuk memenuhi tugas praktik klinik Keperawatan Gawat Darurat

OLEHNAMA : VINDA ASTRI PERMATASARINIM : P07120112080

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA POLTEKKES KEMENKES YOGYAKARTA JURUSAN KEPERAWATAN2015

LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN PADA Bp. T DENGAN SCI (SPINAL CORD INJURY) COMPLETE DI RUANG IMC 1 RSUP DR SARDJITO

Disusun Oleh :Vinda Astri Permatasari(P07120112080)

TINGKAT III REGULER B

Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal ___ Mei 2015Oleh :

Mengetahui,Pembimbing KlinikPembimbing Pendidikan

( )( )

BAB ITINJAUAN PUSTAKA

A. PENGERTIANTrauma medula spinalis adalah suatu kerusakan fungsi neurologis yang disebabkan oleh benturan pada daerah medulla spinalis (Brunner & Suddarth, 2001). Trauma medulla spinalis adalah buatan kerusakan tulang dan sumsum yang mengakibatkan gangguan sistem persyarafan didalam tubuh manusia yang diklasifikasikan sebagai berikut (Doengoes, 2000) :1. Komplet (kehilangan sensasi dan fungsi motorik total)2. Tidak komplet (campuran kehilagan sensori dan fungsi motorik)Klasifikasi menurut American Spinal Injury Association (ASIA) impairement scale (modifikasi dari klasifikasi frankle) (Chin, 2013) :1. Grade A : komplit. Motoris (-), sensoris (-) termasuk pada segmen sakral S4-S52. Grade B : inkomplit. Motoris (-), sensoris (+)3. Grade C : inkomplit. Motoris (+) dengan kekuatan otot < 34. Grade D : inkomplit. Motoris (+) dengan kekuatan otot > 3 atau lebih dari sama dengan 35. Grade E : Motoris dan sensoris normal

B. PATOFISIOLOGI KEPERAWATAN (MIND MAP)

Defisit perawatan diriAsupan nutrisi tidak adekuatKetidakseimbangan nutrisiPenekanan jaringan setempatKemampuan batuk menurun, kurang mobilitas fisikRisiko kerusakan integritas kulitRisiko ketidakefektifan bersihan jalan nafasRefleks spinalBlok saraf parasimpatikKelumpuhan otot pernapasanIskemia dan hipoksemiaKetidakefektifan pola nafasKehilangan kontrol tonus vasomotor persarafan simpatis ke jantungTrauma mengenai tulang belakangCedera kolumna vertebralisCedera medula spinalisPerdarahan mikroskopikKerusakan jalur simpatik desendenReaksi peradanganHipoventilasiGagal nafasKematianKomaSyok spinalEdemaPembengkakanReaksi anestetikRespon nyeri hebat dan akutPenekanan saraf dan pembuluh darahPenurunanPerfusijaringanIleus paralitik, gangguan fungsi rektum dan kandung kemihGangguan eliminasi urineMengaktifkan sistem saraf simpatisKonstriksi pembuluh darahRisiko infark miokardiumNyeriHambatan mobilitas fisikParalisis dan paraplegiaTerputusjaringansaraf dimedulaspinalisKelemahan fisik umumKetidakefektifan koping individuRisiko jatuhPenurunan tingkat kesadaranRisiko ketidakefektifan managemen regimenRisiko distress spiritualPerubahan proses keluargaGangguan psikologisAnsietasPerubahan persepsi sensoriDisfungsi persepsispasial dankehilangan sensori

BAB IIASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN DATA UMUMTanggal pengkajian : Senin, 25 Mei 2015Jam : 08.00 WIBOleh : VindaSumber data : Pasien, keluarga, status dan tenaga kesehatan lainMetode pengumpulan data : Observasi, pemeriksaan fisik, studi dokumen dan wawancara

1. IDENTITAS PASIENNama : Bp. TTempat/tgl.lahir: Sleman/ 06 Juni 1974Status perkawinan: KawinAgama/suku: Islam/ JawaWarga negara: IndonesiaPendidikan : SMPPekerjaan: PetaniDx. Medis: 2. PENANGGUNG JAWABNama: Ny. RHubungan dgn pasien : IstriAlamat: Umbul Harjo, Cangkringan, DIYUmur: 40 tahun

B. PENGKAJIAN DATA DASAR1. PRIMARY ASSESSMENTAIRWAY: Jalan nafas bersih, tidak ada sumbatan jalan nafas maupun bunyi abnormal, tidak ada cairan keluar dari mulut maupun hidung. Terpasang soft collar neck.BREATHING : I : Pernapasan 12 x/menit dangkal, pernapasan perut, tidak terlihat penggunaan otot pernapasan tambahanP : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolanP : Suara sonor di lapang paruA : Suara vesikuler di lapang paruCIRCULATION : Nadi 53 x/menit teratur, teraba kuat di arteri radialis kanan, tekanan darah 107/68 mmHg di tangan kanan dalam posisi berbaring, CRT 2 detik, akral teraba hangat. Tidak terlihat sianosis. SpO2 99%.2. FOCUS ASSESSMENTKEADAAN UMUM: SedangTINGKAT KESADARAN: ComposmentisGCS: E 4/ V 5/ M XTANDA TANDA VITAL: S : 36,2 CN : 53 x/menitRR : 12 x/menitTD : 107/68 mmHg KELUHAN UTAMA : Pasien mengeluhkan sesak nafas. Pasien mengatakan kaki dan tangannya tidak bisa digerakkan.

3. SEKUNDER ASSESSMENT RIWAYAT PENYAKIT DAHULU : Istri pasien mengatakan pasien baru masuk RS pertama kali. Keluarga pasien mengatakan pasien hanya sakit ringan seperti batuk, pilek maupun pusing ringan dan cepat sembuh.RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG (AMPLE): Keluarga pasien mengatakan pada tanggal 14 Mei 2015 pasien mengangkat rumput kemudian terpeleset dan rumput yang diangkat oleh pasien menimpa pasien. Setelah kejadian tersebut, pasien mengatakan tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannya. Pasien kemudian dibawa ke RS Panti Nugroho. Di RS Panti Nugroho dilakukan tindakan foto rontgen. Kemudian pasien dilakukan rawat jalan selama 3 hari

Istri pasien mengatakan pasien sempat dibawa ke pengobatan alternatif berupa ruqyah, tetapi penyakit belum juga sembuh. Pasien kemudian dibawa ke RSUD Sleman kemudian dirujuk ke RSS.Allergy: Istri pasien mengatakan pasien tidak mempunyai alergi terhadap makanan maupun obat-obatanMedication: Istri pasien mengatakan pasien minum obat apabila badannya merasa demam dan pusing serta pasien tidak sedang menjalani pengobatanPast illness: Istri pasien mengatakan pasien tidak ada riwayat penyakit menular maupun menurunLast meal: Istri pasien mengatakan sebelum dibawa ke RSS pasien makan dan minum seperti biasanya.Event: Pasien jatuh terpeleset dengan posisi menggendong rumput.RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA : Keluarga pasien mengatakan tidak ada riwayat penyakit menurun maupun menular di keluarga pasien.

4. PEMERIKSAAN FISIKa. KEPALA DAN MAKSILOFASIAL :Kepala mesosepal, persebaran rambut merata, bersih. Konjungtiva tidak anemis, tidak ada lesi, tidak ada perdarahan di hidung telinga mulut. Pernafasan hidung, membran mukosa kering, bibir tidak sianosis. Terpasang NGT. Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm.b. VERTEBRA SERVIKALIS DAN LEHER :Leher terpasang soft collar neck .c. THORAKS 1) INSPEKSI :Tidak terdapat lesi, terdapat otot pernafasan tambahan.2) PALPASI : Ekspansi dada paru simetris, tidak ada nyeri tekan.3) PERKUSI :Kanan 1 5 sonor, 6 redupKiri 1 3 sonor, 4 6 redup 4) AUSKULTASI :Suara nafas vesikuler d. ABDOMEN1) INSPEKSI :Warna kulit sama dengan sekitar, tidak ada jaringan parut dan distensi.2) AUSKULTASI :Terdengar bising usus3) PERKUSI :Timpani4) PALPASITidak ada nyeri tekan dan massa.e. GENETALIA / REKTUMTerpasang DC sejak 22 Mei 2015 urine terlihat berwarna coklat tak terlihat darah dan pengendapan. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2. Terlihat jaringan nekrosis di tepi dekubitus. Pasien mengatakan kemampuan menahan b.a.b berkurang.f. MUSKULOSKELETAL11

11

Anggota gerak lengkap tidak ada oedem, akral teraba hangat, turgor kulit elastis, CRT 2 detik, tidak ada clubbing finger. Pasien tidak mampu memakai pakaian sendiri. Pasien tidak mampu mandi sendiri. Pasien tidak mampu melakukan pemenuhan eliminasi sendiri. Kekuatan otot : Tetraplegi.

5. TERAPIa. IVFD NaCl 0,9 % di tangan sebelah kiri terpasang sejak 18 Mei 2015 kondisi agak kotor tidak ada tanda infeksi atau plebitisb. O2 kanul binasal 3 liter per menitNONAMA OBATDOSISRUTE

1Ceftriaxone1 gram/12 jamIV

2Mecobalamine500 mg/ 12 jamIV

3Ketorolac k/p30 mgIV

4Paracetamol k/p500 mgPO

6. DATA LABORATORIUMa. Hasil pemeriksaan darah tanggal 18 Mei 2015NOPEMERIKSAANHASILNILAI NORMALINTERPRETASI

1Gram positifTidak ditemukanTidak ditemukanNormal

2Gram negatifTidak ditemukanTidak ditemukanNormal

3JamurTidak ditemukanTidak ditemukanNormal

4KulturNegatifNegatifNormal

b. Hasil pemeriksaan darah tanggal 20 Mei 2015NOPEMERIKSAANHASILSATUANNILAI NORMAL

1Albumin2,8g/dL3,4-5

2SGOT/AST130U/L15-37

3SGPT/ALT56U/L12-78

4BUN36mg/dL7-20

5Creatinin1,72mg/dL0,6-1,3

6Natrium126mmol/L136-145

7Kalium3,26mmol/L3,5-5,1

8Klorida93mmol/L98-107

9PO289,3mmHg> 80

10PCO229,6mmHg35-45

11pH7,457,353-7,45

12tHb13,412-16

13SO297,1%>98

14cHCO320,2mmol/L22-28

15ctCO2(P)21,1mmol/L

16BE-2,7mmol/L-2 2

17cHCO3st22,2mmol/L

18BEecf-3,8mmol/L

19SO2(c)97,2%

20AaDO289,2mmHg

21ctO218,4Vol%

22a/AO250%

23BB44,7mmol/L

24RI100%

25FIO20,3

26Baro753,5mmHg

27Temp39C

28HBsAgNon ReaktifNon Reaktif

29Leukosit8,9110^3/L4,5-11

30Eritrosit4,2110^3/L4,7-6,1

31Hemoglobin12,4g/dL13,2-17,3

32Hematokrit35,4%39,6-51,9

33MCV84,1fL80-98

34MCH29,5pg27-32

35MCHC35g/dL32-36

36Trombosit143x10^3/L150-450

37RDW-SD37,2fL35-45

38RDW-CV12,2%11,5-14,5

39PDW13fL0-99,9

40MPV11,5fl7,2-10,4

41P-LCR36,4%15-25

42PCT0,17%0-1

43NRBC#0,4%

44Netrofil%74%50-70

45Limfosit%20,4%22-40

46Monosit%5,5%2-8

47Eosinofil%0%2-4

48Basofil%0,1%0-1

49IG (Immatur granulocyte)#0,0310^3/L0-1

50NRBC%0,0410^3/L

51Netrofil#6,5910^3/L2,2-4,8

52Limfosit#1,8210^3/L1,3-2,9

53Monosit#0,4910^3/L0,3-0,8

54Eosinofil#010^3/L0-0,2

55Basofil#0,0110^3/L0-0,1

56IG (Immatur granulocyte)%0,30%

57Golongan darah ABOA

58PPT1,8detik12,3-15,3

59INR1,360,9-1,1

60Kontrol PPT14,6

61APTT29,9detik27,9-37

62Kontrol APTT31,3

C. ANALISA DATADATAMASALAHPENYEBAB

DS : Pasien mengeluhkan sesak nafasDO : 1. Pernapasan 12 x/menit dangkal, pernapasan perut2. Terpasang O2 kanul binasal 3 liter per menitKetidakefektifan pola nafasGangguan persarafan pada kontrol gerak diafragma

DS : Pasien mengatakan kaki dan tangan tidak bisa digerakkanDO : 1. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm22. Terlihat jaringan nekrosis di tepi dekubitus3. Albumin : 2,8 g/dL4. Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm.Kerusakan integritas kulitImobilitas fisik

DS : -DO : 1. Tanda-tanda vitalSuhu : 36,2 oC2. IVFD NaCl 0,9 % di tangan sebelah kiri terpasang sejak 18 Mei 2015 kondisi agak kotor tidak ada tanda infeksi atau plebitis3. Hasil pemeriksaan darah 20 Mei 2015Albumin : 2,8 g/dLHemoglobin : 12,4 g/dLHematokrit : 35,4 %4. Terpasang DC sejak 22 Mei 2015 urine terlihat berwarna coklat tak terlihat darah dan pengendapan5. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2. Terlihat jaringan nekrosis di tepi dekubitus.Risiko infeksiKetidakadekuatan pertahanan sekunder

DS : Pasien mengatakan a. Tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannyab. Kemampuan menahan b.a.b berkurangDO : a. Terpasang NGT dan DCb. Pasien tidak mampu memakai pakaian sendiric. Pasien tidak mampu mandi sendirid. Pasien tidak mampu melakukan pemenuhan eliminasi sendirie. Kekuatan otot : tetraplegi11

11

Defisit perawatan diriGangguan neuromuskular

D. PRIORITAS DIAGNOSA KEPERAWATAN :1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan persarafan pada kontrol gerak diafragma ditandai denganDS : Pasien mengeluhkan sesak nafasDO : a. Pernapasan 12 x/menit dangkal, pernapasan perutb. Terpasang O2 kanul binsal 3 liter per menit2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik ditandai denganDS : Pasien mengatakan kaki dan tangan tidak bisa digerakkanDO : a. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2b. Terlihat jaringan nekrosis di tepi dekubitusc. Albumin : 2,8 g/dLd. Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm.3. Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder ditandai denganDS : -DO : a. Tanda-tanda vitalSuhu : 36,2 oCb. IVFD NaCl 0,9 % di tangan sebelah kiri terpasang sejak 18 Mei 2015 kondisi agak kotor tidak ada tanda infeksi atau plebitisc. Hasil pemeriksaan darah 20 Mei 2015Albumin : 2,8 g/dLHemoglobin : 12,4 g/dLHematokrit : 35,4 %d. Terpasang DC sejak 22 Mei 2015 urine terlihat berwarna coklat tak terlihat darah dan pengendapane. Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2. Terlihat jaringan nekrosis di tepi dekubitus.4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular ditandai denganDS : Pasien mengatakan a. Tidak bisa menggerakkan kaki dan tangannyab. Kemampuan menahan b.a.b berkurangDO : a. Terpasang NGTb. Pasien tidak mampu memakai pakaian sendiric. Pasien tidak mampu mandi sendirid. Pasien tidak mampu melakukan pemenuhan eliminasi sendirie. Kekuatan otot : tetraplegi11

11

E. INTERVENSI KEPERAWATANNODIAGNOSAKEPERAWATANTUJUANPERENCANAAN

INTERVENSIRASIONAL

1.Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan persarafan pada kontrol gerak diafragmaSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan pola nafas pasien kembali efektif dengan kriteria hasil : Respirasi 16-20 x/menit Pasien mengatakan sesak berkurangVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

1. Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosis2. Pertahankan kepatenan jalan nafas dengan menjaga kepala dalam posisis normal vertebra (Spinal Alignment)3. Kelola pemberian oksigen dengan kanul binasal 3 liter per menit4. Kolaborasi dengan fisioterapi terkait dengan terapi pernapasanVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

1. Menggambarkan akan terjadinya gagal nafas yang memerlukan intervensi segera2. Mencegah aspirasi dan mempertahankan jalan nafas

3. Menyediakan suplai oksigen yang adekuat 4. Membantu dalam mengidentifikasi latihan yang tepat untuk menstimulasi dan menguatkan otot pernapasanVinda

2.Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisikSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan kerusakan integritas kulit pasien tidak meluas dengan kriteria hasil : Luka dekubitus tidak meluasVinda

Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

1. Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler, adanya kemerahan dan pembengkakan.2. Rawat luka dekubitus dengan prinsip steril

3. Lakukan masase dan lubrikasi pada kulit khususnya punggung dengan losion atau minyak4. Jaga alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan serta kotoran. Ganti linen setiap hari5. Kelola pemberian mecobalamin 500 mg/12 jamVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

1. Kulit cenderung rusak karena perubahan sirkulasi perifer, ketidakmampuan untuk merasakan tekanan dan imobilisasi2. Mempercepat penyembuhan luka serta menghindari penyebaran infeksi silang3. Meningkatkan sirkulasi dan melindungi permukaan kulit

4. Mengurangi dan mencegah adanya iritasi pada kulit5. Meningkatkan fungsi sistem persarafan periferVinda

3. Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunderSenin, 25 Mei 2015Pukul 12.00 WIB

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan resiko infeksi berhubungan dengan post operasi laparatomi tidak terjadi dengan kriteria hasil : Tidak didapatkan adanya tanda tanda infeksi (rubor, tumor, kalor, dolor, fungsio laesa) Suhu 36,5-37,5 oC Albumin 3,4-5 g/dLEritrosit 4,7-6,1 10^3/LHemoglobin 13,2-17,3 g/dLHematokrit 39,6-51,9 %Vinda

Senin, 25 Mei 2015Pukul 12.00 WIB

1. Monitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan panas2. Pertahankan asupan makanan adekuat

3. Cek dan monitor darah rutin

4. Anjurkan pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan pasien, anjurkan 1 pasien 1 pengunjung

5. Kelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1 gram/12 jamVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 12.00 WIB

1. Mengetahui tanda tanda infeksi lebih dini sehingga lebih mudah penanganannya.2. Asupan nutrisi seimbang meningkatkan kekebalan 3. Mengetahui perkembangan pertahanan sekunder4. Meningkatkan pengetahuan dan kerjasama serta mencegah terjadinya infeksi silang5. Obat antibiotik dapat menghambat pertumbuhan bakteriVinda

4. Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskular

Senin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

Selama dilakukan asuhan keperawatan diharapkan perawatan diri pasien terpenuhi dengan kriteria hasil : Pasien berpakaian rapi Pasien bersih tidak bau Pasien terpenuhi kebutuhan b.a.b dan b.a.kVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

1. Bantu pasien berpakaian

2. Bantu pasien mandi di atas tempat tidur3. Bantu pasien b.a.b dan b.a.k4. Edukasi pada pasien dan keluarga pentingnya menjaga kebersihan diriVindaSenin, 25 Mei 2015Pukul 08.15 WIB

1. Memenuhi kebutuhan berpakaian dan berhias 2. Memenuhi kebutuhan mandi3. Memenuhi kebutuhan eliminasi4. Meningkatkan pengetahuanVinda

F. IMPLEMENTASI DAN CATATAN PERKEMBANGANDIAGNOSA KEPERAWATANIMPLEMENTASIEVALUASI

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan persarafan pada kontrol gerak diafragmaSenin, 25 Mei 201508.30 WIB1. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan menjaga kepala dalam posisis normal vertebra (Spinal Alignment)2. Mengelola pemberian oksigen dengan kanul binasal 3 liter per menitVindaSenin, 25 Mei 201508.35 WIBS : Pasien mengatakan masih sesak nafasO : Terpasang soft collar neck Terpasang O2 kanul binasal 3 lpmA : Masalah ketidakefektifan pola nafas belum teratasiP : Pertahankan pemberian oksigen kanul binasal 3 lpm Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosisVinda

Selasa, 26 Mei 201508.00 WIB1. Memonitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosis2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan menjaga kepala dalam posisis normal vertebra (Spinal Alignment)VindaSelasa, 26 Mei 201508.15WIBS : Pasien mengatakan Sudah tidak sesak nafas lagi Tidak menggunakan oksigen karena hidung terasa gatal dan tidak nyamanO : RR : 12 x/menit Terpasang soft neck collarA : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagianP : Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosisVinda

Rabu, 27 Mei 201508.15 WIB1. Memonitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosis2. Mempertahankan kepatenan jalan nafas dengan menjaga kepala dalam posisis normal vertebra (Spinal Alignment)VindaRabu, 27 Mei 201508.30 WIBS : Pasien mengatakan sudah tidak sesak nafasO : Terpasang philadelphia neck collar RR : 9x/menitA : Masalah ketidakefektifan pola nafas teratasi sebagianP : Monitor RR, serangan tiba-tiba dari dispnea dan sianosisVinda

Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik

Senin, 25 Mei 201508.00 WIB1. Merawat luka dekubitus dengan prinsip steril2. Melakukan masase dan lubrikasi pada kulit khususnya punggung dengan losion atau minyak3. Mengganti dan menjaga alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan serta kotoran4. Mengelola pemberian mecobalamin 500 mgVindaSenin, 25 Mei 201508.30 WIBS : Keluarga pasien mengatakan posisi pasien hanya tiduran telentang terus menerusO : Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2 Nekrotomi di tepi dekubitus Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm Luka telah dirawat Punggung telah dilakukan lubrikasi dengan minyak kayu putih Alat tenun sudah diganti Injeksi mecobalamin 500 mg masuk per IVA : Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagianP : Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler, adanya kemerahan dan pembengkakanVinda

Selasa, 26 Mei 201508.15 WIB1. Merawat luka dekubitus dengan prinsip steril2. Melakukan masase dan lubrikasi pada kulit khususnya punggung dengan losion atau minyak3. Mengganti dan menjaga alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan serta kotoran4. Mengelola pemberian mecobalamin 500 mgVindaSelasa, 26 Mei 201508.45 WIBS : Keluarga pasien mengatakan posisi pasien hanya tiduran telentang terus menerusO : Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2 Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm Luka telah dirawat Punggung telah dilakukan lubrikasi dengan minyak kayu putih Alat tenun sudah diganti Injeksi mecobalamin 500 mg masuk per IVA : Masalah kerusakan integritas kulit teratasiP : Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler, adanya kemerahan dan pembengkakanVinda

Rabu, 27 Mei 201508.00 WIB1. Merawat luka dekubitus dengan prinsip steril2. Melakukan masase dan lubrikasi pada kulit khususnya punggung dengan losion atau minyak3. Mengganti dan menjaga alat tenun tetap kering dan bebas dari lipatan serta kotoran4. Mengelola pemberian mecobalamin 500 mgVindaRabu, 27 Mei 201508.30 WIBS : Keluarga pasien mengatakan posisi pasien hanya tiduran telentang terus menerusO : Terlihat luka dekubitus di pinggang belakang seluas 8x5 cm2 Terdapat luka di kepala bagian belakang diameter 4 cm Luka telah dirawat Punggung telah dilakukan lubrikasi dengan minyak kayu putih Alat tenun sudah diganti Injeksi mecobalamin 500 mg masuk per IVA : Masalah kerusakan integritas kulit teratasiP : Inspeksi seluruh area kulit, pengisian kapiler, adanya kemerahan dan pembengkakanVinda

Risiko infeksi berhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder

Senin, 25 Mei 201508.00 WIB1. Menganjurkan pasien dan keluarga untuk menjaga kebersihan pasien, anjurkan 1 pasien 1 pengunjung2. Mengelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1 gramVindaSenin, 25 Mei 201508.05 WIBS : Keluarga mengatakan akan membatasi pengunjung dan penunggu pasien dan akan menjaga kebersihan pasien dan lingkunganO : Injeksi ceftriaxone 1 gram masuk per IV Terpasang IVFD Rl 20 tpm di CVP sejak 25 Mei 2015 tanpa tanda infeksi dan plebitisA : Masalah risiko infeksi teratasiP : Monitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan panasVinda

Selasa, 26 Mei 201508.15 WIB1. Memonitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan panas2. Mengelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1 gramVindaSelasa, 26 Mei 201508.20 WIBS : Keluarga mengatakan akan membatasi pengunjung dan penunggu pasien dan akan menjaga kebersihan pasien dan lingkunganO : Injeksi ceftriaxone 1 gram masuk per IV Terpasang IVFD Rl 20 tpm di CVPsejak 25 Mei 2015 tanpa tanda infeksi dan plebitis Suhu 36,7oCA : Masalah risiko infeksi teratasiP : Monitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan panasVinda

Rabu, 27 Mei 201508.20 WIB1. Memonitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan panas2. Mengelola pemberian obat antibiotik Ceftriaxone 1 gramVindaRabu, 27 Mei 201508.25 WIBS : Keluarga mengatakan akan membatasi pengunjung dan penunggu pasien dan akan menjaga kebersihan pasien dan lingkunganO : Injeksi ceftriaxone 1 gram masuk per IV Terpasang IVFD Rl 20 tpm sejak 25 Mei 2015 tanpa tanda infeksi dan plebitis Suhu 37oCA : Masalah risiko infeksi teratasiP : Monitor suhu dan adanya tanda tanda infeksi seperti : kemerahan, bengkak, nyeri dan panasVinda

Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskularSenin, 25 Mei 201508.00 WIB1. Membantu pasien berpakaian2. Membantu pasien mandi di atas tempat tidur3. Memberikan edukasi pada pasien dan keluarga pentingnya menjaga kebersihan diriVindaSenin, 25 Mei 201508.30 WIBS : Pasien mengatakan segar setelah dilakukan oral hygiene dan mandi di atas tempat tidur Keluarga mengatakan akan menjaga kebersihan pasienO : Pasien terlihat rapi dan wangi Pasien berpakaian rapi Keluarga pasien terlihat mengangguk mengerti Nutrisi enteral masuk per NGT 200 cc, residu (-)A : Masalah defisit perawatan diri teratasiP : Bantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diriVinda

Selasa, 26 Mei 201508.00 WIB1. Membantu pasien berpakaian2. Membantu pasien mandi di atas tempat tidurVindaSelasa, 26 Mei 201508.10 WIBS : Pasien mengatakan segar setelah dilakukan oral hygiene dan mandi di atas tempat tidurO : Pasien terlihat rapi dan wangi Pasien berpakaian rapi Keluarga pasien terlihat mengangguk mengerti Nutrisi enteral masuk per NGT 250 cc, residu (-)A : Masalah defisit perawatan diri teratasiP : Bantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diri

Vinda

Rabu, 27 Mei 201508.00 WIB1. Membantu pasien berpakaian2. Membantu pasien mandi di atas tempat tidurVindaRabu, 27 Mei 201508.15 WIBS : Pasien mengatakan segar setelah dilakukan oral hygiene dan mandi di atas tempat tidurO : Pasien terlihat rapi dan wangi Pasien berpakaian rapi Keluarga pasien terlihat mengangguk mengerti Nutrisi enteral masuk per NGT 300 cc, residu (-)A : Masalah defisit perawatan diri teratasiP : Bantu pasien memenuhi kebutuhan perawatan diri

Vinda

Rabu, 27 Mei 201510.00 WIB1. Membantu pasien b.a.bVindaRabu, 27 Mei 201510.15 WIBS : Pasien mengatakan kemampuan menahan b.a.b menurunO : Pasien b.a.b warna coklat, konsistensi lunakA : Masalah defisit perawatan diri teratasiP : Bantu pasien memenuhi perawatan diriVinda

KESIMPULANSetelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 hari, didapatkan 4 diagnosa keperawatan sebagai berikut :1. Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan gangguan persarafan pada kontrol gerak diafragma2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan imobilitas fisik3. Risiko infeksiberhubungan dengan ketidakadekuatan pertahanan sekunder4. Defisit perawatan diri berhubungan dengan gangguan neuromuskularDari keempat diagnosa di atas, sebagian besar masalah keperawatan sudah teratasi tapi ada 1 diagnosa yang masih teratasi sebagian.Faktor pendukung tercapainya tujuan keperawatan yaitu keluarga yang kooperatif untuk menjaga kebersihan pasien serta menerapkan cuci tangan 6 langkah benar sebelum dan sesudah kontak dengan pasien. Faktor penghambat dari tercapainya tujuan keperawatan yaitu kondisi pasien yang memang sudah terminal dikarenakan mengalami SCI komplit irreversibel dimana menyerang saraf pusat terutama pada saraf pengatur pernapasan sehingga pernapasan pasien labil, kadang takipnea kadang bradipnea.

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth. 2001. Keperawatan Medikal Bedah edisi 8 volume 2. Jakarta: Penerbit Buku KedokteranDoengoes, E. M. 2000. Rencana Keperawatan: pedoman untuk perencanaan dan pendokumentasian perawatan pasien edisi 3. Jakarta: EGC