Diagnosa keperawatan NOC NIC

KERUSAKAN INTEGRITAS KULITDefinisi: perubahan/ gangguan epidermis dan/ atau dermisBatasan karakteristik: Kerusakan lapisan kulit (dermis) Gangguan permukaan kulit (epidermis)

Faktor yang berhubungan: Invasi struktur tubuhFaktor yang berhubungan: Eksternal:

- Zat kimia, radiasi- Usia yang ekstrim- Kelembapan- Hipertermia, hipotermia- Faktor mekanik (mis, gaya gunting shearing forces)- Medikasi- Lembab- Imobilitas fisik

Internal:- Perubahan status cairan- Perubahan pigmentasi- Perubahan turgor- Faktor perkembangan- Kondisi ketidak seimbangan nutrisi (mis, obesitas,

emasiasi)- Penurunan imunologis- Penurunan sirkulasi- Kondisi gangguan metabolic- Gangguan sensasi

Tonjolan tulang

Tissue integrity: skin and mucous membranes

Hemodyalis askesKriteria hasil: Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperature, hidrasi, pigmentasi)

Tidak ada luka/lesi pada kulit Perfusi jaringan baik Menunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan mencegah terjadinya sedera berulang

Mampu melindungi kulit dan mempertahankan kelembaban kulit dan perawataan alami

Pressure Management Anjurkan pasien untuk menggunakan

pakaian yang longgar Hindari kerutan pada tempat tidur Jaga kebersihan kulit akan agar tetap

bersih dan kering Mobilisasi pasien (ubah posisi pasien

setiap dua jam sekali) Monitor kulit akan adanya kemerahan Oleskan lotion atau minyak/ baby oil

pada daerah yang tertekan Monitor aktivitas dan mobilisasi

pasien Monitor status nutrisi pasien Memandikan pasien dengan sabun

dan air hangatInsision site care Membersihkan, memantau dan

meningkatkan proses penyembuhan pada luka yang ditutup dengan jahitan, klip atau straples

Monitor proses kesembuhan area insisi

Monitor tanda dan gejala infeksi pada area insisi

Bersihkan area sekitar jahitan atau

staples, menggunakan lidi kapas steril Gunakan preparat antiseptic, sesuai

program Gaanti balutan pada interval waktu

yang sesuai atau biarkan luka tetap terbuka (tidak dibalut) sesuai program

Dialysis Acces MaintenanceNYERI AKUTDefinisi : sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial, kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan.

Batasan karakteristik : Laporan secara verbal atau non verbal Fakta dan observasi Gerakan melindungi Tingkah laku berhati-hati Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai)

Tingkah laku distraksi (jalan-jalan, menemui orang lain, aktivitas berulang-ulang)

Respon autonom (diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan pola nafas,

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...... x24 jam pasien dapat mengontrol nyeri dengan indikator: Mengenali faktor penyebab Mengenali onset (lamanya sakit)

Menggunakan metode pencegahan

Menggunakan metode nonanalgetik untuk mengurangi nyerI.

Menggunakan analgetik sesuai kebutuhan

Mencari bantuan tenaga kesehatan

Melaporkan gejala pada tenaga kesehatan

Menggunakan sumber-sumber yang tersedia

MANAJEMEN NYERIDefinisi : mengurangi nyeri dan menurunkan tingkat nyeri yang dirasakan pasien.

Intervensi :- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi

- observasi reaksi non verbal dari ketidaknyamanan

- gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

- kaji kultur yang mempengaruhi respon nyer

- evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

- evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang

nadi dan dilatasi pupil) Tingkah laku ekspresif (gelisah, marah, menangis, merintih, waspada, napas panjang, iritabel)

Berfokus pada diri sendiri Muka topeng Fokus menyempit (penurunan persepsi pada waktu, kerusakan proses berfikir, penurunan interaksi dengan orang dan lingkungan)

Perubahan nafsu makan dan minumFaktor yang berhubungan : Agen injury

(fisik, biologis, psikologis)

Mengenali gejala-gejala nyeri

Mencatat pengalaman nyeri sebelumnya

Melaporkan nyeri sudah terkontrol

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama…x24 jam pasien dapat mengetahui tingkatan nyeri dengan indikator: Melaporkan adanya nyeri Luas bagian tubuh yang terpengaruh

Frekuensi nyeri Panjangnya episode nyeri Pernyataan nyeri Ekspresi nyeri pada wajah Posisi tubuh protektif Kurangnya istirahat Ketegangan otot Perubahan pada frekuensi pernafasan

Perubahan nadi Perubahan tekanan darah Perubahan ukuran pupil Keringat berlebih

ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

- bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

- kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan kebisingan

- kurangi faktor presipitasi- pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

- kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

- ajarkan tentang teknik non farmakologi

- berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

- evaluasi keefektifan kontrol nyeri- tingkatkan istirahat- kolaborasikan dengan dokter jika keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

ANALGETIC ADMINISTRATIONDefinisi : penggunaan agen farmakologi untuk menghentikan atau mengurangi nyeri

Intervensi :

Kehilangan selera makan - tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

- cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis dan frekuensi

- cek riwayat alergi- pilih analgetik yang diperlukan atau

kombinasi dari analgetik ketika pemberian lebih dari satu

- tentukan pilihan analgetik tergantung tipe dan beratnya nyeri

- tentukan analgetik pilihan, rute pemberian dan dosis optimal

- pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

- monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgetik pertama kali

- berikan analgetik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

- evaluasi efektifitas analgetik, tanda dan gejala (efek samping)

Gangguan citra tubuhDefinisi: konfusi dalam gambaran mental tentang diri fisik individuBatasan karakteristik: perilaku mengenali tubuh individu perilaku menghindari tubuh individu

body image self esteemkriteria hasil: body image positif mampu mengidentifikasi kekuatan

personal

Body image enhancement kaji secara verbal dan non verbal respon klien

terhadap tubuhnya monitor frekuensi mengkritik dirinya jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan

dan prognosis penyakit

perilaku memantau tubuh individu respon nonverbal terhadap perubahan actual pada tubuh

(mis; penampilan, struktur, fungsi) respon nonverbal terhadap persepsi perubahan pada

tubuh (mis; penampilan, struktur, fungsi) mengungkapkan perasaaan yang mencerminkan

perubahan pandangan tentang tubuh individu (mis; penampilan, struktur, fungsi)

mengungkapkan persepsi yang mencerminkan perubahan individu dalam penampilanobjektif

perubahan actual pada fungsi perubahan actual pada struktur perilaku mengenai tubuh individu perilaku memantau tubuh individu perubahan dalam kemampuan memperkirakan hubungan

special tubuh terhadap lingkungan perubahan dalam keterlibatan sosial perluasan batasan tubuh untuk menggabungkan objek

lingkungan secara sebgaja menyembunyikan bagian tubuh kehilangan bagian tubuh tidak melihat bagian tubuh tidak menyentuh bagian tubuh trauma pada bagian yang tidak berfungsi secara tidak sengaja menonjolkan bagian tubuhsubyektif depersonalisasi kehilangan melalui kata ganti yang

netral depersonalisasi bagian melalui kata ganti yang netral penekanan pada kekuatan yang tersisa

mendeskripsikan secara actual perubahan fungsi tubuh

mempertahankan interaksi sosial

dorong klien mengungkapkan perasaannya identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat

bantu fasilitas kontak dengan individu lain dalam

kelompok kecil

ketakutan terhadap reaksi orang lain focus pada penampilan masa lalu perasaan negatif tentang sesuatu personalisasi kehilangan dengan menyebutkannya focus pada perubahan focus pada kehilangan menolak memverifikasi perubahan actual mengungkapkan perubahan gaya hidupfaktor yang berhubungan: biofisik, kognitif budaya, tahap perkembangan penyakit, ciidera perceptual, psikososial, spiritual pembedahan, trauma terapi penyakit