LAPORAN PENDAHULUAN dan ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MILITUS

Untuk Memenuhi Persyaratan

Departemen Gerontik

Oleh:

PUGUH SIGIT P

0910720070

JURUSAN ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

MALANG

2014

1. DEFINISI a. Diabetes Melitus adalah sekelompok kelainan heterogen yang ditandai oleh kenaikan kadar gula

dalam darah atau hiperglikemia (Brunner & Suddart, 2002 : 1220), b. Diabetes Melitus adalah suatu kumpulan gejala yang timbul pada seseorang disebabkan oleh

karena adanya peningkatan kadar glukosa darah akibat kekurangan insulin baik absolut maupun relatif (Soegondo, 2009).

c. Diabetes Mellitus merupakan suatu kelompok penyakit metabolik dengan karakteristik hiperglikemia yang terjadi karena kelainan sekresi insulin, kerja insulin atau kedua-duanya ( ADA, 2005).

d. Menurut kriteria diagnostik PERKENI (Perkumpulan Endokrinologi Indonesia) 2006, seseorang dikatakan menderita diabetes jika memiliki kadar gula darah puasa >126 mg/dL dan pada tes sewaktu >200 mg/dL. Kadar gula darah sepanjang hari bervariasi dimana akan meningkat setelah makan dan kembali normal dalam waktu 2 jam.

2. KLASIFIKASI DMKlasifikasi diabetes melitus dan penggolongan glukosa menurut Riyadi (2007 :70) antara lain : a. Insulin Dependent Diabetes Melitus ( IDDM ) atau DM Tipe 1

Defisiensi insulin karena kerusakan sel-sel langerhans yang berhubungan dengan tipe HLA (Human Leucocyte Antigen) spesifik, predisposisi pada insulin fenomena autoimun (cenderung ketosis dan terjadi pada semua usia muda). Kelainan ini terjadi karena kerusakan sistem imunitas (kekebalan tubh) yang kemudian merusak pulau Langerhans di pankreas. Kelainan berdampak pada penurunan fungsi insulin.

b. Non Insulin Dependent Diabetes Melitus ( NIDDM ) atau DM Tipe 2 Diabetes resisten, lebih sering pada dewasa, tapi dapat terjadi pada semua umur.

Kebanyakan penderita kelebihan berat badan, ada kecenderungan familiar, mungkin perlu insulin pada saat hiperglikemik selama stres.

c. Diabetes melitus tipe lain DM yang berhubungan dengan keadaan atau sindrom tertentu hiperglikemik terjadi karena

penyakit lain : penyakit pankreas, hormonal, alat/ bahan kimia, endrokrinopati, kelainan reseptor insulin, sindrom genetik tertentu.

d. Impaired Glukosa Tolerance (gangguan toleransi glukosa) Kadar glukosa antara normal dan diabetes, dapat menjadi normal atau tetap tidak berubah.

e. Gestational Diabetes Melitus ( GDM ) Merupakan intoleransi glukosa yang terjadi selama kehamilan. Dalam kehamilan terjadi

perubahan metabolisme endokrin dan karbohidrat yang menunjang pemanasan makanan bagi janin serta persiapan menyusui. Menjelang aterm, kebutuhan insulin meningkat sehingga mencapai 3 kali lipat dari keadaan normal. Bila seorang ibu tidak mampu meningkatkan produksi insulin sehingga relatif hipoinsulin maka mengakibatkan hiperglikemi. Resisten insulin juga disebabkan oleh adanya hormon estrogen, progesteron, prolaktin dan plasenta laktogen. Hormon tersebut mempengaruhi reseptor insulin pada sel sehingga mengurangi aktivitas insulin.

3. ETIOLOGIPenyebab-penyebab tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya diabetes melitus tipe II menurut Guyton & Hall (2002), yaitu: a. Usia (resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun) b. Obesitas c. Riwayat keluarga

4. FAKTOR RESIKO DIABETES MELITUS TIPE II Menurut ehsa (2010) faktor-faktor resiko tertentu yang berhubungan dengan proses terjadinya

diabetes melitus tipe II dibagi menjadi dua, yaitu : a. Faktor resiko yang tidak dapat diubah

- Riwayat keluarga diabetes Seorang anak dapat diwarisi gen penyebab diabetes melitus orang tua. Biasanya, seseorang yang menderita diabetes melitus mempunyai anggota keluarga yang juga terkena penyakit tersebut.

- Ras atau latar belakang etnis Resiko diabetes melitus tipe II lebih besar pada hispanik, kulit hitam, penduduk asli Amerika, dan Asia

- Riwayat diabetes pada kehamilan Mendapatkan diabetes selama kehamilan atau melahirkan bayi lebih dari 4,5 kg dapat meningkatkan risiko diabetes melitus tipe II.

b. Faktor resiko yang dapat diubah - Usia

Resistensi insulin cenderung meningkat pada usia diatas 65 tahun - Pola makan

Makan secara berlebihan dan melebihi jumlah kadar kalori yang dibutuhkan oleh tubuh dapat memicu timbulnya diabetes melitus tipe II, hal ini pankreas mempunyai kapasitas disebabkan jumlah/kadar insulin oleh sel maksimum untuk disekresikan. Oleh karena itu, mengonsumsi makanan secara berlebihan dan tidak diimbangi oleh sekresi insulin dalam jumlah memadai dapat menyebabkan kadar gula dalam darah meningkat dan menyebabkan diabetes melitus

- Gaya hidup Makanan cepat saji dan olah raga tidak teratur merupakan salah satu gaya hidup di jaman sekarang yang dapat memicu terjadinya diabetes melitus tipe II

- Obesitas Seseorang dikatakan obesitas apabila indeks massa tubuh (BMI) lebih besar dari 25. HDL (―baik‖ kadar kolesterol) di bawah 35 mg/dl dan / atau tingkat trigliserida lebih dari 250 mg/dL dapat meningkatkan resiko diabetes melitus tipe II

- Hipertensi Tekanan darah > 140/90 mmHg dapat menimbulkan resiko diabetes melitus tipe II

- Bahan-bahan kimia dan obat-obatan - Penyakit dan infeksi pada pankreas

- Dislipedimia Adalah keadaan yang ditandai dengan kenaikan kadar lemak darah (Trigliserida > 250 mg/dl). Terdapat hubungan antara kenaikan plasma insulin dengan rendahnya HDL (< 35 mg/dl) sering didapat pada pasien diabetes.

5. PATOFISOLOGIPada diabetes tipe ini terdapat dua masalah utama yang berhubungan dengan insulin, yaitu :

resistensi insulin dan gangguan sekresis insulin. Normalnya insulin akan terikat dengan reseptor khusus pada permukaan sel. Sebagai akibat terikatnya insulin dengan reseptor tersebut, terjadi suatu rangkaian reaksi dalam metabolisme glukosa didalam sel. Resistensi insulin pada diabetes tipe II disertai dengan penurunan reaksi intrasel ini. Dengan demikian insulin menjadi tidak efektif untuk menstimulasi pengambila glukosa oleh jaringan. Untuk mengatasi resistensi insulin dan mencegah terbentuknya glukosa dalam darah, harus terdapat peningkatan jumlah insulin yang disekresikan.

Pada penderita toleransi glukosa terganggu, keadaan ini terjadi akibat sekresi insulin yang berlebihan dan kadar glukosa akan dipertahankan pada tingkat yang normal/sedikit meningkat. Namun demikian, jika sel – sel beta tidak mampu mengimbangi peningkatan kebutuhan akan insulin, maka kadar glukosa akan meningkat dan terjadi diabetes melitus tipe II. Meskipun terjadi gangguan sekrsi insulin yang merupakan ciri khas diabetes melitus tipe II, namun masih terdapat insulin dengan jumlah yang adekuat untuk mencegah pemecahan lemak dan produksi badan keton yang menyertainya. Karena itu, ketoasidosis diabetik tidak terjadi pada diabetes tipe II.

6. MANIFESTASI KLINIK Manifestasi klinik yang sering dijumpai pada pasien diabetes melitus menurut Riyadi (2007 : 80 ) yaitu : - Poliuria ( Peningkatan pengeluaran urin) - Polidipsia ( Peningkatan rasa haus) akibat volume urin yang sangat besar dan keluarnya air

menyebabkan dehidrasi ekstrasel. Dehidrasi intrasel mengikuti dehidrasi ekstrasel karena air intrasel akan berdifusi keluar sel mengikuti penurunan gradien konsentrasi ke plasma yang hipertonik (sangat peka). Dehidrasi intrasel merangsang pengeluaran ADH (antidiuretik hormone) dan menimbulkan rasa haus.

- Rasa lelah dan kelemahan otot akibat gangguan aliran darah pada pasien diabetes lama, katabolisme protein di otot dan ketidakmampuan sebagian besar sel untuk menggunakan glukosa sebagai energi.

- Polifagia (Peningkatan rasa lapar) - Peningkatan angka infeksi akibat penurunan protein sebagai bahan pembentukan antibodi,

peningkatan konsentrasi glukosa disekresi mukus, gangguan fungsi imun, dan penurunan aliran darah pada penderita diabetes kronik.

- Kelainan kulit : gatal – gatal , bisul Kelaianan kulit berupa gatal – gatal, biasanya terjadi didaerah ginjal. Lipatan kulit seperti di ketiak dan dibawah payudara.

- Biasanya akibat tumbuhnya jamur. - Kelaianan ginekologis - Keputihan dengan penyebab tersering yaitu jamur terutama candida.

- Kesemutan rasa baal akibat terjadinya neuropati. - Pada penderita diabetes melitus regenerasi sel persarafan mengalami gangguan akibat

kekurangan bahan dasar utama yang berasal dari unsur protein. Akibatnya banyak sel persarafan terutama perfifer mengalami kerusakan.

- Kelemahan tubuh Kelemahan tubuh terjadi akibat penurunan produksi energi metabolik yang dilakukan oleh sel melalui proses glikolisis tidak dapat berlangsung secara optimal.

- Luka/ bisul yang tidak sembuh-sembuh Proses penyembuhan luka membutuhkan bahan dasar utama dari protein dan unsur makanan yang lain. Pada penderita diabetes melitus bahan protein banyak diformulasikan untuk kebutuhan energi sel sehingga bahan yang dipergunakan untuk penggantian jaringan yang rusak mengalami gangguan. Selain itu luka yang sulit sembuh juga dapat diakibatkan oleh pertumbuhan mikroorganisme yang cepat pada penderita diabetes melitus.

- Pada laki-laki terkadang mengeluh impotensi Penderita diabetes melitus mengalami penurunan produksi hormon seksual akibat kerusakan testosteron dan sistem yang berperan.

- Mata kabur Disebabkan oleh katarak/ gangguan refraksi akibat perubahan pada lensa oleh hiperglikemia, mungkin juga disebabkan kelainan pada korpus vitreum.

- Kriteria diagnostik WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan :1. Glukosa plasma sewaktu >200 mg/dl (11,1 mmol/L)2. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)3. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemudian sesudah mengkonsumsi 75 gr

karbohidrat (2 jam post prandial (pp) > 200 mg/dl

7. KOMPLIKASI a. Komplikasi akut

- Ketoasidosis diabetik Adalah keadaan dekompensasi kekacauan metabolik yang ditandai oleh trias, terutama diakibatkan oleh defisiensi insulin absolut atau insulin relatif.

- Hipoglikemi Adalah penurunan kadar glukosa dalam darah. Biasanya disebabkan peningkatan kadar insulin yang kurang tepat atau asupan karbohidrat kurang.

- Hiperglikemia hiperosmolar non ketotik Adalah suatu dekompensasi metabolik pada pasien diabetes tanpa disertai adanya ketosis. Gejalanya pada dehidrasi berat, tanpa hiperglikemia berat dan gangguan neurologis.

b. Komplikasi kronis 1) Mikroangiopati - Retinopati diabetikum disebabkan karena kerusakan pembuluh darah retina. Faktor

terjadinya retinopati diabetikum : lamanya menderita diabetes, umur penderita, kontrol gula darah, faktor sistematik (hipertensi, kehamilan).

- Nefropati diabetikum yang ditandai dengan ditemukannya kadar protein yang tinggi dalam urin yang disebabkan adanya kerusakan pada glomerulus. Nefropati diabetikum merupakan faktor resiko dari gagal ginjal kronik.

- Neuropati diabetikum biasanya ditandai dengan hilangnya reflex. Selain itu juga bisa terjadi poliradikulopati diabetikum yang merupakan suatu sindrom yang ditandai dengan gangguan pada satu atau lebih akar saraf dan dapat disertai dengan kelemahan motorik, biasanya dalam waktu 6-12 bulan.

2) Makroangiopati - Penyakit jantung koroner dimana diawali dari berbagai bentuk dislipidemia,

hipertrigliseridemia dan penurunan kadar HDL. Pada DM sendiri tidak meningkatkan kadar LDL, namun sedikit kadar LDL pada DM tipe II sangat bersifat atherogeni karena mudah mengalami glikalisasi dan oksidasi.

- Kaki Diabetik Terdapat 4 faktor utama yang berperan pada kejadian kaki diabetes melitus : (1) Kelainan vaskular : Angiopati, contoh : aterosklerosis (2) Kelainan saraf : Neuropati otonom dan perifer (3) Infeksi (4) Perubahan biomekanika kaki

8. PENATALAKSANAANDalam jangka pendek penatalaksanaan DM bertujuan untuk menghilangkan keluhan atau gejala

sedangkan tujuan jangka panjangnya adalah untuk mencegah komplikasi. Tujuan tersebut dilaksanakan dengan cara menormalkan kadar glukosa. Penatalaksanaan pada diabetes melitus yaitu :a. Perencanaan makan

Pada diet DM harus memperhatikan jumlah kalori, jadwal makan, dan jenis makan yang harus dihindari adalah gula. Menurut Tjokro Prawiro (1999), penentuan gizi penderita dilakukan dengan menghitung prosentase Relatif Body Weigth dan dibedakan menjadi:- Kurus : berat badan relatif : <90%- Normal : berat badan relatif : 90-110%- Gemuk : berat badan relatif : >110 %- Obesitas : berat badan relatif : >120 %

Obesitas ringan 120 – 130 % Obesitas sedang 130 – 140 % Obesitas berat 140 – 200 % Obesitas morbid > 200 %

Apabila sudah diketahui relatif body weigthnya maka jumlah kalori yang diperlukan sehari-hari untuk penderita DM adalah sebagai berikut :- Kurus : BB x 40-60 kalori / hari- Normal ; BB x 30 kalori / hari- Gemuk : BB x 20 kalori / hari- Obesitas : BB x 10-15 kalori / hari

b. Latihan jasmani

Dianjurkan latihan jasmani secar teratur 3 -4 x tiap minggu selama ½ jam. Latihan dapat dijadikan pilihan adalah jalan kaki, joging, lari, renang, bersepeda dan mendayung. Tujuan latihan fisik bagi penderita DM : - Insulin dapat lebih efektif- Menambah reseptor insulin- Menekankenaikan berat badan- Menurunkan kolesterol trigliseriid dalam darah- Meningkatkan aliran darah

c. Terapi Obat (jika diperlukan)- Obat Hipoglikemik Oral (OHO)

Golongan sulfonilurea seringkali dapat menurunkan kadar gula darah secara adekuat pada penderita diabetes tipe II, tetapi tidak efektif pada diabetes tipe I. Contohnya adalah glipizid, gliburid, tolbutamid dan klorpropamid. Obat ini menurunkan kadar gula darah dengan cara merangsang pelepasan insulin oleh pankreas dan meningkatkan efektivitasnya.

Obat lainnya, yaitu metformin, tidak mempengaruhi pelepasan insulin tetapi meningkatkan respon tubuh terhadap insulinnya sendiri. Akarbos bekerja dengan cara menunda penyerapan glukosa di dalam usus.

Obat hipoglikemik per-oral biasanya diberikan pada penderita diabetes tipe II jika diet dan oleh raga gagal menurunkan kadar gula darah dengan cukup.Obat ini kadang bisa diberikan hanya satu kali (pagi hari), meskipun beberapa penderita memerlukan 2-3 kali pemberian.

Jika obat hipoglikemik per-oral tidak dapat mengontrol kadar gula darah dengan baik, mungkin perlu diberikan suntikan insulin.

- Terapi Sulih InsulinPada diabetes tipe 1, pankreas tidak dapat menghasilkan insulin sehingga harus

diberikan insulin pengganti. Pemberian insulin hanya dapat dilakukan melalui suntikan, insulin dihancurkan di dalam lambung sehingga tidak dapat diberikan per-oral (ditelan).

Bentuk insulin yang baru (semprot hidung) sedang dalam penelitian. Pada saat ini, bentuk insulin yang baru ini belum dapat bekerja dengan baik karena laju penyerapannya yang berbeda menimbulkan masalah dalam penentuan dosisnya.

Insulin disuntikkan dibawah kulit ke dalam lapisan lemak, biasanya di lengan, paha atau dinding perut. Digunakan jarum yang sangat kecil agar tidak terasa terlalu nyeri.

Insulin terdapat dalam 3 bentuk dasar, masing-masing memiliki kecepatan dan lama kerja yang berbeda:

1) Insulin kerja cepat.Contohnya adalah insulin reguler, yang bekerja paling cepat dan paling sebentar. Insulin ini seringkali mulai menurunkan kadar gula dalam waktu 20 menit, mencapai puncaknya dalam waktu 2-4 jam dan bekerja selama 6-8 jam. Insulin kerja cepat seringkali digunakan oleh penderita yang menjalani beberapa kali suntikan setiap harinya dan disutikkan 15-20 menit sebelum makan.

2) Insulin kerja sedang.Contohnya adalah insulin suspensi seng atau suspensi insulin isofan. Mulai bekerja dalam waktu 1-3 jam, mencapai puncak maksimun dalam waktu 6-10 jam dan bekerja selama 18-26 jam. Insulin ini bisa disuntikkan pada pagi hari untuk memenuhi kebutuhan selama sehari dan dapat disuntikkan pada malam hari untuk memenuhi kebutuhan sepanjang malam.

3) Insulin kerja lambat.Contohnya adalah insulin suspensi seng yang telah dikembangkan. Efeknya baru timbul setelah 6 jam dan bekerja selama 28-36 jam.

Sediaan insulin stabil dalam suhu ruangan selama berbulan-bulan sehingga bisa dibawa kemana-mana.Pemilihan insulin yang akan digunakan tergantung kepada: Keinginan penderita untuk mengontrol diabetesnya Keinginan penderita untuk memantau kadar gula darah dan menyesuaikan dosisnya Aktivitas harian penderita Kecekatan penderita dalam mempelajari dan memahami penyakitnya Kestabilan kadar gula darah sepanjang hari dan dari hari ke hari

Sediaan yang paling mudah digunakan adalah suntikan sehari sekali dari insulin kerja sedang. Tetapi sediaan ini memberikan kontrol gula darah yang paling minimal.

Kontrol yang lebih ketat bisa diperoleh dengan menggabungkan 2 jenis insulin, yaitu insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang. Suntikan kedua diberikan pada saat makan malam atau ketika hendak tidur malam.

Kontrol yang paling ketat diperoleh dengan menyuntikkan insulin kerja cepat dan insulin kerja sedang pada pagi dan malam hari disertai suntikan insulin kerja cepat tambahan pada siang hari.

Beberapa penderita usia lanjut memerlukan sejumlah insulin yang sama setiap harinya; penderita lainnya perlu menyesuaikan dosis insulinnya tergantung kepada makanan, olah raga dan pola kadar gula darahnya. Kebutuhan akan insulin bervariasi sesuai dengan perubahan dalam makanan dan olah raga.

Beberapa penderita mengalami resistensi terhadap insulin. Insulin tidak sepenuhnya sama dengan insulin yang dihasilkan oleh tubuh, karena itu tubuh bisa membentuk antibodi terhadap insulin pengganti. Antibodi ini mempengaruhi aktivitas insulin sehingga penderita dengan resistansi terhadap insulin harus meningkatkan dosisnya.

d. Penyuluhan kesehatanPenyuluhan kesehatan meliputi pengertian, penyebab, tanda gejala, jenis atau macamnya,

komplikasi, penatalaksanaan pada penderita DM dan pemantauan kadar gula darahPemantauan kadar gula darah penting karena membantu menentukan penanganan medis

yang tepat sehingga mengurangi resiko komplikasi yang berat, dan dapat meningkatkan kualitas hidup penderita diabetes.

Pemeriksaan kadar gula darah dapat dilakukan dengan berbagai cara baik di laboratorium, klinik bahkan dapat dilakukan pemantauan kadar gula mandiri yang dapat dilakukan pasien dirumah dengan menggunakan alat yang bernama Glukometer

PENGKAJIAN KEPERAWATAN

a. PENGUMPULAN DATA

Pengumpulan data yang akurat dan sistematis akan membantu dalam menentukan status

kesehatan dan pola pertahanan penderita , mengidentifikasikan, kekuatan dan kebutuhan

penderita yang dapt diperoleh melalui anamnese, pemeriksaan fisik, pemerikasaan laboratorium

serta pemeriksaan penunjang lainnya.

1. Anamnese

a. Identitas penderita

Meliputi nama, umur, jenis kelamin, agama, pendidikan, pekerjaan, alamat, status perkawinan,

suku bangsa, nomor register, tanggal masuk rumah sakit dan diagnosa medis.

b. Keluhan Utama

Adanya rasa kesemutan pada kaki / tungkai bawah, rasa raba yang menurun, adanya luka yang

tidak sembuh – sembuh dan berbau, adanya nyeri pada luka.

c. Riwayat kesehatan sekarang

Berisi tentang kapan terjadinya luka, penyebab terjadinya luka serta upaya yang telah dilakukan

oleh penderita untuk mengatasinya.

d. Riwayat kesehatan dahulu

Adanya riwayat penyakit DM atau penyakit – penyakit lain yang ada kaitannya dengan defisiensi

insulin misalnya penyakit pankreas. Adanya riwayat penyakit jantung, obesitas, maupun

arterosklerosis, tindakan medis yang pernah di dapat maupun obat-obatan yang biasa

digunakan oleh penderita.

e. Riwayat kesehatan keluarga

Dari genogram keluarga biasanya terdapat salah satu anggota keluarga yang juga menderita DM

atau penyakit keturunan yang dapat menyebabkan terjadinya defisiensi insulin misal hipertensi,

jantung.

f. Riwayat psikososial

Meliputi informasi mengenai prilaku, perasaan dan emosi yang dialami penderita sehubungan

dengan penyakitnya serta tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.

2. Pemeriksaan fisik

a. Status kesehatan umum

Meliputi keadaan penderita, kesadaran, suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda –

tanda vital.

b. Kepala dan leher

Kaji bentuk kepala, keadaan rambut, adakah pembesaran pada leher, telinga kadang-kadang

berdenging, adakah gangguan pendengaran, lidah sering terasa tebal, ludah menjadi lebih

kental, gigi mudah goyah, gusi mudah bengkak dan berdarah, apakah penglihatan kabur / ganda,

diplopia, lensa mata keruh.

c. Sistem integument

Turgor kulit menurun, adanya luka atau warna kehitaman bekas luka, kelembaban dan shu kulit

di daerah sekitar ulkus dan gangren, kemerahan pada kulit sekitar luka, tekstur rambut dan

kuku.

d. Sistem pernafasan

Adakah sesak nafas, batuk, sputum, nyeri dada. Pada penderita DM mudah terjadi infeksi.

e. Sistem kardiovaskuler

Perfusi jaringan menurun, nadi perifer lemah atau berkurang, takikardi/bradikardi,

hipertensi/hipotensi, aritmia, kardiomegalis.

f. Sistem gastrointestinal

Terdapat polifagi, polidipsi, mual, muntah, diare, konstipasi, dehidrase, perubahan berat badan,

peningkatan lingkar abdomen, obesitas.

g. Sistem urinary

Poliuri, retensio urine, inkontinensia urine, rasa panas atau sakit saat berkemih.

h. Sistem musculoskeletal

Penyebaran lemak, penyebaran masa otot, perubahn tinggi badan, cepat lelah, lemah dan nyeri,

adanya gangren di ekstrimitas.

i. Sistem neurologis

Terjadi penurunan sensoris, parasthesia, anastesia, letargi, mengantuk, reflek lambat, kacau

mental, disorientasi.

3. Pemeriksaan laboratorium

Pemeriksaan laboratorium yang dilakukan adalah :

a. Pemeriksaan darah

Pemeriksaan darah meliputi : GDS > 200 mg/dl, gula darah puasa >120 mg/dl dan dua jam post

prandial > 200 mg/dl.

b. Urine

Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine. Pemeriksaan dilakukan dengan cara

Benedict ( reduksi ). Hasil dapat dilihat melalui perubahan warna pada urine : hijau ( + ), kuning (

++ ), merah ( +++ ), dan merah bata ( ++++ ).

c. Kultur pus

Mengetahui jenis kuman pada luka dan memberikan antibiotik yang sesuai dengan jenis kuman.

A. Diagnosa keperawatan

1. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis osmotic (dari hiperglikemia),

kehilangan gastric berlebihan (diare, muntah), masukan dibatasi (mual, kacau mental).

2. Resiko tinggi terhadap infeksi (sepsis) berhubungan dengan kadar glukosa tinggi, Penurunan

fungsi leukosit, perubahan pada sirkulasi, infeksi pernafasan yang ada sebelumnya, atau ISK.

3. Resiko Resiko kadar glukosa darah tidak stabil Berhubungan dengan Monitoring kadar glukosa

inadekuat

B. Rencana dan Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan

NOC NIC

1 Defisit volume cairan berhubungan dengan:- Kehilangan cairan

tubuh dalam jumlah banyak

- Kegagalan fungsi regulasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan ...x24 jam, kelebihan volume cairan dapat berkurang atau teratasi.Kriteria hasil:

No Kriteria Score 1 Temperature :

(36,5 – 37,5 °c)5

2 Perubahan status mental (-) 53 Nadi dalam batas normal :

60-100 mmHg5

4 RR: 12-20 x/mnt 55 Tekanan darah :

(100-140/60-90mmhg)5

6 Turgor kulit 57 Produksi urine 0,5-1 ml/Kg

BB/jam5

8 Konsistensi urine normal (kuning jernih, tidak ada endapan)

5

9 CRT < 2s 510 Mukosa membrane dan kulit

kering (-)5

11 Hematokrit 35%-50% 512 Penurunan berat badan

secara signifikan (-)5

13 Rasa haus berlebihan (-) 514 Kelemahan (-) 5

Monitoring:1. Observasi status mental2. Monitor imput serta output urine dan catat adanya

perubahan jumlah, warna dan konsentrasi urine3. Monitor turgor kulit, membrane mukosa dan perasaan

haus klien. 4. Monitor adanya tanda dehidrasi5. Ukur tanda-tanda vital dan CVP6. Ukur CRT, kondisi dan suhu kulit7. Timbang berat badan sesuai indikasi8. Kaji status mentalMandiri:1. Memasang dan mempertahankan akses vena perifer (infus)2. Berikan perawatan kulit pada bagian penonjolan tulang.Pendidikan kesehatan:1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan.2. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake nutrisi untuk

meningkatkan kadar albumin darahKolaborasi:1. Berikan terapi cairan sesuai instruksi dokter2. Berikan transfuse darah sesuai hasil kolaborasi dengan

medis3. Berikan terapi farmakologi untuk meningkatkan jumlah

urine output4. Kolaborasi pemeriksaan kadar elektrolit, BUN, creatinin

dan kadar albumin.

2 Resiko Infeksi berhubungan dengan faktor resiko prosedur

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...x24 jam risiko terkontrol dan klien bebas dari tanda dan gejala infeksi :

Kontrol infeksi1. Bersihkan ruangan sebelum digunakan tindakan pada

pasien

invasive kriteria hasil :No Kriteria Score

1 Tidak terdapat rubor 5

2 Tidak terdapat kalor 5

3 Tidak terdapat dolor 5

4 Tidak terdapat tumor 5

5 Tidak terdapat fungsiolesa 5

Keterangan :1. Ekstrim2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak

2. Ganti peralatan untuk tindakan pada pasien3. Batasi jumlah pengunjung4. Ajarkan pada pasien untuk melakuakn cuci tangan

dengan benar5. Instruksikan pada pengunjung untuk melakukan cuci

tangan sebelum ke pasien6. Gunakan sabun antimikroba untuk cuci tangan7. Bersihkan tangan sebelum dan setelah melakukan

tindakan pada pasien8. Gunakan universal precaution9. Gunakan sarung tangan sesuai standar universal

precaution10. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai dengan kondisi

pasien11. Ajarkan pada pasien dan keluarga untuk mengenali tanda

dan gejala infeksi serta melaporkan pada tenaga kesehatan ketika terdapat tanda dan gejala infeksi.

3 Resiko kadar glukosa darah tidak stabil

Berhubungan dengan:

- Kurangnya pengetahuan tentang penatalaksanaan diabetes

- Monitoring kadar glukosa inadekuat

- Kurangnya penatalaksanaan diabetes

Setelah dilakukan tindakan keperawatan ....x24 jam, kadar glukosa darah stabil.

No Kriteria Score 1 Kadar glukosa darah

sesaat: <200 mg/dl5

2 Kadar glukosa darah puasa: < 126 mg/dl

5

3 Kadar glukosa darah 2 jam post pandrial: < 200 mg/dl

5

4 Poliuria (-) 55 Polidipsi (-) 56 Poliphagi (-) 57 Ketonuria (-) 58 Tremor (-) 59 Keringat dingin (-) 5

Monitoring:

1. Monitor kadar gula darah2. Monitor tanda dan gejala hiperglikemia: poliuria,

polidipsi, poliphagi3. Monitor adanya keton pada urin4. Monitor tanda dan gejala hipoglikemia: tremor,

keringat dingin, iritabilitas, takikardi, palpitasi, mual, pusing, sukar konsentrasi, kelemahan)

5. dentikfikasi faktor penyebab hiperglikemia atau hipoglikemia

Mandiri:

1. Batasi aktivitas saat gula darah > 250 mg/dl, khususnya jika ada urin keton

2. Lindungi pasien dari cedera karena hiperglikemia/hipoglikemia

10 Iritabilitas (-) 511 Takikardi (-) 512 Palpitasi (-) 513 Mual (-) 514 Pusing (-) 515 Sukar konsentrasi (-) 5

Keterangan :1. Ekstrim2. Berat3. Sedang4. Ringan5. Tidak

Pendidikan kesehatan:

1. Anjurkan klien untuk meningkatkan intake cairan2. Ajarkan klien untuk cek kadar gula darah secara

teraturKolaborasi:

1. Pemberian insulin sesuai indikasi dokter2. Pemberian terapi cairan IV sesuai program3. Pemeriksaan kadar gula darah 4. Pemeriksaan urin keton5. Pemberian diet sesuai program ahli gizi

DAFTAR PUSTAKA

Luecknote, Annette Geisler, Pengkajian Gerontologi alih bahasa Aniek Maryunani, Jakarta:EGC, 1997.

Doenges, Marilyn E, Rencana Asuhan Keperawatan Pedoman untuk Perencanaan dan

Pendokumentasian Perawatan Pasien edisi 3 alih bahasa I Made Kariasa, Ni Made

Sumarwati, Jakarta : EGC, 1999.

Carpenito, Lynda Juall, Buku Saku Diagnosa Keperawatan edisi 6 alih bahasa YasminAsih, Jakarta :

EGC, 1997.

Smeltzer, Suzanne C, Brenda G bare, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Brunner & Suddarth

Edisi 8 Vol 2 alih bahasa H. Y. Kuncara, Andry Hartono, Monica Ester, Yasmin asih, Jakarta :

EGC, 2002.

Ikram, Ainal, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam : Diabetes Mellitus Pada Usia Lanjut jilid I Edisi ketiga ,

Jakarta : FKUI, 1996.

Arjatmo Tjokronegoro. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu.Cet 2. Jakarta : Balai Penerbit

FKUI, 2002

JURUSAN KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYA

PENGKAJIAN DASAR KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Puguh Sigit P Tempat Praktik : Puskesmas Kendalsari

NIM : 0910720070 Tgl. Praktik : 27/1/2014 --- 15/2/2014

A. Identitas Klien

Nama : Ny. S No. RM : (-)

Usia : 60 tahun Tgl. Masuk : (-)

Jenis Kelamin : Perempuan Tgl. Pengkajian : 4 februari 2014

Alamat : RT 07 RW 14 Sumber informasi :Klien dan menantu

No. Telp : (-) Nama klg. dekat yg bisa dihubungi :

Status Pernikahan : Janda

Agama : Islam Status : Anak

Suku : Jawa Alamat : RT 07 RW 14

Pendidikan : SD No. Telp : (-)

Pekerjaan : Pendidikan : SMA.

Lama Bekerja : (-) Pekerjaan : Wiraswasta

B. Status Kesehatan Saat ini

Klien mengeluh nyeri pada tengkuk leher dan gringgingan

C. Riwayat Kesehatan Saat ini

Klien mengatakan merasa nyeri dan berat di tengkuk leher. Keluhan pada tengkuk

terasa + 2 hari terakhir pada waktu bangun tidur. Klien juga mengeluh sering terbangun saat

tidur secara tiba-tiba dan memiliki sakit DM kurang + 10 tahun. sering merasa geringgingen di

kaki dan tangan. Gula darah terakhir pada bulan januari yaitu 180. Klien rutin minum obat

Glibenklamid. Klien juga sudah mengatur pola makan dan menghindari makanan yang manis-

manis. Pandangan klien juga kabur sejak terdiagnosa Diabetes Militus pada tahun 2000

D. Riwayat Kesehatan Terdahulu

1. Penyakit yang pernah dialami :

a. Kecelakaan (jenis & waktu) : kaki kanan tertusuk kayu

b. Operasi (jenis & waktu) : Klien tidak pernah melakukan operasi

c. Penyakit :

Kronis : Diabetes Militus

d. Terakhir masuk RS : Klien tidak ingat tanggal masuk RS

2. Alergi (obat, makanan, plester, dll) : Klien tidak alergi

3. Imunisasi : Tidak terkaji

4. Kebiasaan : klien hanya sering menonton TV dan pergi ke mushola buat sholat

5. Obat-obatan yang digunakan: Klien minum obat glibenklamid

E. Riwayat Keluarga

Suami klien sudah meninggal

Klien tidak mengetahui riwayat DM dari kedua orang tuannya

Klien mengetahui kalau saudaranya meinggal karena DM

GENOGRAM

Orangtua klien

F. Riwayat Lingkungan

Klien mengikuti posyandu lansia secara rutin dan pergi ke mushola

G. Pola Aktifitas-Latihan

Makan/minum Mandiri

Mandi 2x sehari

Berpakaian/berdandan Mandiri

Klien

Perempuan hidup

Perempuan Meninggal

Laki-laki Hidup

Laki-Laki Meninggal

Toileting Mandiri

Mobilitas di tempat tidur Mandiri

Berpindah Mandiri

Berjalan Mandiri

Naik tangga Tidak Terkaji

H. Pola Nutrisi Metabolik

Jenis diit/makanan : Makanan berupa nasi,

Frekuensi/pola : 2x sehari

Porsi yg dihabiskan : + 10 sendok

Komposisi menu : nasi+lauk

Pantangan : makanan satan dan gorengan

Napsu makan : baik

Jenis minuman : air putih, kadang minum teh

Frekuensi/pola minum : Sering teutama pada pagi hari

Gelas yg dihabiskan : 5-9 gelas

Sukar menelan (padat/cair) : Tidak

Pemakaian gigi palsu (area) : Tidak

Riw. masalah penyembuhan luka : lama sembuh karena penyakit DM

I. Pola Eliminasi

BAB:

- Frekuensi/pola : 1x sehari

- Konsistensi : Lunak

- Warna & bau : kekuningan dan bau

- Kesulitan : tidak ada kesulitan

- Upaya mengatasi : tidak ada

BAK:

- Frekuensi/pola : Sering

- Konsistensi : cair

- Warna & bau : bening, bau khas

- Kesulitan : tidak ada kesulitan

- Upaya mengatasi : tidak ada

J. Pola Kebersihan Diri

Mandi: Frekuensi : 3 kali sehari

- Penggunaan sabun : ya

Keramas: Frekuensi : 2 hari sekali

- Penggunaan shampoo : ya

Gosok gigi: Frekuensi : 3 kali sehari

- Penggunaan odol : 3 kali sehari

Ganti baju:Frekuensi : 1 kali sehari

Memotong kuku: Frekuensi : dua minggu sekali

Kesulitan : Tidak ada

Upaya yg dilakukan : tidak ada

K. Pola Toleransi-Koping Stres

1. Pengambilan keputusan: (√ ) sendiri (√ ) dibantu orang lain, sebutkan,anak

2. Yang biasa dilakukan apabila stress/mengalami masalah: klien berdiskusi dengan menantu

dan anaknya

3. Harapan setelah menjalani perawatan: ingin matanya tidak buramlagi dan jelas

4. Perubahan yang dirasa setelah sakit: Tidak ada

L. Konsep Diri

1. Gambaran diri : Klien merasa tubuhnya terlalu gemuk sehingga klien rajin berolahraga

untuk mengurangi berat badannya.

2. Ideal diri : Klien menyukai seluruh bagian tubuhnya.

3. Harga diri : Klien merasa tubuhnya sehat meskipun tekanan darahnya tinggi

4. Peran : Klien berperan sebagai seorang istri, ibu, dan nenek

5. Identitas : Klien merupakan seorang ibu, istri dan nenek.

FORMAT PEMERIKSAAN FISIK GERONTIK

Keadaan umum : BaikKesadaran : Compos MentisTTV & status gizi:

Suhu : 37 oC RR : 18 x/mntTD : 130/80 mmHg Nadi : 90 x/menit

Pemeriksaan FisikKepala:

Warna : Sebagian besar rambut klien berubanKebersihan : Kulit kepala klien tampak bersihDistribusi : Merata dan sedangKerontokan : YaKeluhan : klien mengeluh pusing

Mata:Bentuk : SimetrisKonjungtiva : Tidak anemisSclera : Tidak ikterusStrabismus : Tidak adaPenglihatan : pandangan kabur Peradangan : Tidak Riwayat katarak: Tidak adaKeluhan : Tidak ada

Hidung:Bentuk : SimetrisPeradangan : Tidak adaPenciuman : Baik

Mulut dan tenggorokan:Kebersihan : BersihMukosa : LembabPeradangan/stomatitis : Tidak adaGigi/Geligi : Gigi geraham tanggal

Radang gusi : Tidak tampak radang gusiKesulitan mengunyah : TidakKesulitan menelan : Tidak

Telinga:Bentuk : SimetrisKebersihan : BersihPeradangan : TidakPendengaran : normal Keluhan lain : Tidak ada

Leher:Posisi Trakea : SimetrisPembesaran kel.tiroid : Tidak ada JVD : Tidak ada

Kaku kuduk : Tidak ada Dada:

Bentuk dada : SimetrisRetraksi : (-)Wheezing : (-)Ronchi : (-)Suara jantung tambahan : (-)

Abdomen:Bentuk : BesarNyeri tekan : (-)Kembung : (-)Supel : (-)Bising usus : Frekuensi: 12 x/mntMassa : (-)

Genitalia/anus:Kebersihan : Tidak TerkajiHemoroid : Tidak adaHernia : Tidak ada

Ekstremitas:Massa/tonus otot : Nilainya 4 (melawan gravitasi dengan tahanan)Postur tubuh : Normal, klien dapat berdiri dengan tegakGaya berjalan : agak sempoyongan kalau berjalan Rentang gerak : Klien dapat bergerak secara maksimal, tapi untuk berjalan jauh

klien mengatakan tidak kuat karena kakinya akan terasa sakit. Klien juga mengeluh ksemutan pada kaki

Deformitas : (-)Tremor : (-)Edema kaki : (-)Flebitis : (-)Klaudikasi : (-)

Integumen:Kebersihan : Kulit bersihWarna : putih Kelembaban : LembabGangguan pada kulit : (-)

PENGKAJIAN PSIKOGERONTIK

Nama : Ny. SJenis kelamin : PerempuanUmur : 60 tahunAlamat : RT 07 RW 14 Kendalsari Malang

Status Menikah : JandaAgama : Islam Suku : JawaTingkat Pendidikan : SDRiwayat pekerjaan : Ibu Rumah Tangga1. Masalah emosional : Klien mudah memikirkan sesuatu tentang suatu masalah, misalnya

diabetes militusnya meski sudah menerapkan pola hidup sehat.2. Tingkat Kerusakan Intelektual

SPMSQ (Short Portable Mental Status Questionnaire)Benar Salah No Pertanyaan

√ 1. Tanggal berapa hari ini ?√ 2. Hari apa sekarang ?√ 3. Apa nama tempat ini ?√ 4. Dimana alamat Anda ?√ 5. Berapa nomor rumah Anda ?

√ 6. Kapan Anda lahir ?√ 7. Siapa presiden Indonesia ?√ 8. Siapa presiden Indonesia sebelumnya ?

√ 9. Siapa nama ibu Anda ?√ 10. Kurangi 3 dari 20 dan tetap pengurangan 3 dari setiap angka baru,

semua secara menurun.Jumlah 5 Salah 4-5 : Fungsi intelektual kerusakan ringan

3. Identifikasi aspek kognitifDengan menggunakan MMSE (Mini Mental Status Exam)

No. Aspek kognitif Nilai Maksimal

Nilai Klien

Kriteria

1. Orientasi 5 4 Menyebutkan dengan benar Tahun Musim Tanggal Hari Bulan

Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita berada? Negara Propinsi Kabupaten

2. Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama objek (kursi, meja, kertas)Kemudian ditanyakan kepada klien, menjawab:

3. Perhatian dan kalkulasi

5 5 Meminta klien berhitung mulai dari 100, kemudian dikurangi 7 sampai 5 tingkat:

4. Mengingat 3 3 Meminta klien untuk menyebutkan objek pada poin 2:

5. Bahasa 9 9 Menanyakan pada klien tentang benda (sambil menunjuk benda tersebut):Meminta klien untuk mengulangi kata berikut ”tak ada jika, dan, atau, tetapi”.Klien menjawab........Minta klien untuk mengikuti perintah berikut yang terdiri dari 3 langkah. Ambil ballpoint di tangan Anda, ambil kertas, menulis saya mau tidur.Perintahkan klien untuk hal berikut (Bila aktivitas sesuai perintah nilai 1 poin)’tutup mata Anda’Perintahkan pada klien untuk menulis atau kalimat dan menyalin gambar

Total Nilai 30 29 Kognitif baik

Pengkajian ADLModifikasi dari Barthel Index Aktifitas Skor

1. Makan 0= tidak mampu 10 5= dengan bantuan 10= mandiri

2. Mandi 0= dengan bantuan 5 5= mandiri

3. Kebersihan diri 0= dengan bantuan `5 5= mandiri

4. Berpakaian 0= dengan bantuan 5= butuh bantuan pada setengah aktifitas 10 10= mandiri

5. Mengontrol defekasi 0= inkontinen (termasuk pemberian enema) 10 5= occasional 10= kontinen

6. Mengontrol berkemih 0= inkontinen (termasuk kateter) 5= occasional 10 10= kontinen

7. Penggunaan toilet 0= dengan bantuan 10 5= butuh bantuan pada beberapa aktifitas

10= mandiri8. Berpindah dari kursi roda ke tempat tidur dan sebaliknya, termasuk duduk di tempat tidur

0= tidak mampu. Tidak ada keseimbangan 5= dengan bantuan mayor (1/2 orang), dapat duduk 10 10= dengan bantuan minor (verbal/fisik) 15= mandiri

9. Mobilitas (pada permukaan datar) 0= tidak mampu. < 50m 5= ketergantungan kursi roda, termasuk pegangan. >50m 10 10= berjalan dengan bantuan 1 orang (verbal/fisik). >50m 15= mandiri (bisa dengan bantuan, mis. tongkat). > 50m

10. Naik turun tangga 0= tidak mampu 5= butuh bantuan 5 10= mandiri

Interpretasi: ketergantungan moderat Total 85

PENGKAJIAN POSISI DAN KESEIMBANGAN (SULLIVAN)

No. Tes koordinasi Keterangan Nilai1. Berdiri dengan postur normal Klien dapat berdiri tegak, namun takut kalau

terajatuh 4

2. Berdiri dengan postur normal, menutup mata

Klien dapat melakukan tetapi sedikit sempoyongan

3

3. Berdiri dengan kaki rapat Klien mampu berdiri dengan merapatkan kaki 44. Berdiri pada satu kaki Klien tidak dapat melakukan kaena takut jatuh 15. Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke

posisi netralKlien tidak mampu berdiri dengan penuh setelah fleksi

1

6. Berdiri, lateral dan flksi trunk Klien tidak mampu berdiri dengan penuh setelah fleksi

1

7. Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki di depan jari kaki yang lain

Klien mampu melakukannya dengan bantuan 3

8. Berjalan sepanjang garis lurus Klien mampu berjalan dengan lurus 49. Berjalan mengikuti tanda gambar

pada lantaiKlien mampu mengikuti gambar di lantai 4

10 Berjalan menyamping Klien mampu berjalan menyambung 411. Berjalan mundur Klien mampu berjalan mundur 412 Berjalan mengikuti lingkaran Klien mampu berjalan melingkar 413. Berjalan pada tumit Klien tidak mampu berjalan dengan tumit

bantuan maksimal2

14. Berjalan dengan ujung kaki Klien tidak mampu berjalan dengan tumit 1Jumlah 40

Nilai: 40 mampu melakukan aktifitas dengan sedikit bantuan

LAMPIRAN : KUISIONER

Data respoden Nama pasien : Ny. SUsia : 60 tahun Alamat : RT 07 RW 14 Kendalsari MalangJenis kelamin : PerempuanPekerjaan : tidak bekerja Merokok : tidk Konsumsi Cafein : kadang-kadangMinum Obat : yaPosisi tidur : terlenteng Nyeri : yaMengangkat beban : jarang Riwayat penyakit : Diabetes Militus Konsumsi obat – obatan 2 minggu terakhir : Glibenklamid

KUESIONER SKRINING KUALITAS TIDUR PADA LANSIA(MODIFIKASI PITTSBURG DAN SDQ)

No Pertanyaan Pre Mid Post 1 Saya merasa kesulitan saat akan memulai tidur dimalam hari

jawaban dibuat a. 15 menit B. 30 mnit C 1 jam

B A B

2 berapa lama anda tidur malam?a. >6 jamb. 4-5 jamc. <3 jam

C B B

3 berapa kali anda terbangun dimalam haria. > 5 kalib. 2-4kalic. <= 1 kali

B B B

4 apa yang menyebabkan anda terbangun di malam haari?a. Suara berisik di sekitar lingkungan sayab. Sering kebelakang (kebelet pipis)c. Saya terbangun tanpa sebab yang jelas

B B B

5 apakah and mematikan lampu saat tidura. Yab. Tidak

B B B

6 bagimana kondisi anda saat bangun tidura. Saya merasa pegal – pegal dan capekb. Saya masih merasa mengantukc. Saya merasa segar

B B B

7 berapa lama anda tidur sianga. Tidak tidur siangb. 1-2 jamc. > 3 jam

A A B

8 Orang mengatakan kalau saya tidur mengoroka. Yab. Tidak

A A B

9 Saya sering tidak bisa bergerak dan bernafas saat tidur malama. Yab. Tidak

B B B

10 apakah saat ini anda memiliki keluhan yang paling mengganggu tidur anda?

a. Pusingb. Nyeric. Sering kencing di malam harid. Sering batuk di mlam harie. Tidak ada keluhan

BAC

BC

B

11 apakah anda memiliki kebiasaan sebelum tidur sepertia. Minum kopi atau tehb. Merokokc. Minum alkohold. Minum obat untuk penyakit saya

D D D

12 kalau pada malam hari anda merasa tidur anda kurang, apa yang anda rasakan?

a. Saya merasa mudah marah dan tersinggungb. Saya merasa susah berkonsentrasic. Saya merasa mudah lelah dan malas untuk beraktifitasd. Kurang tidur tidak memberikan efek apa – apa terhadap saya

B B B

LEMBAR MONITORING GANGGUAN TIDUR

Pertemuan ke- I II III IV V VI VII Jumlah

Pola kebiasaan sebelum tidur

Kebiasaan makan/ minum

Kognitif

Klien mampu menjelaskan kebiasaan sebelum tidur yg harus dihindari X √ 1

Psikomotor

Klien tidak merokok 4-6 jam sebelum tidur* X X X X X X X 0

Klien tidak minum minuman berkafe-in (kopi, teh, soda, minuman berenergi) 4-6 jam sebelum tidur*

√ X √ √ √ X √ 5

Klien tidak tidur dalam keadaan lapar* √ √ √ √ √ √ √ 7

Klien tidak makan nasi, lauk-pauk, dan air putih 2-3 jam sebelum tidur* X X √ √ √ √ √ 5

Klien tidak melewatkan sarapan √ √ √ √ √ √ √ 6Kebiasaan minum obat

Kognitif: klien mampu menjelaskan...

Jenis obat yang dikunsumsi √ √ 2

Dosis Obat yang dikonsumsi X √ 1

Cara penggunaan obat yang dikonsumsi √ √ 2

Efek samping obat yang dikonsumsi X √ 1

Waktu minum obat yang dikomsumsi √ √ 2

Psikomotor : klien melaporkan....

Minum obat sesuai jadwal X √ X √ √ √ √ 5

Pembatasan aktivitas

Kognititf: klien mampu menjelaskanCara mengangkat dengan benar X √PsikomotorPasien memperagakan cara mengangkat yang benar*

X √ √ √ √ √ √ 6

Posisi tidurKognititf: klien mampu menjelaskanPosisi tidur yang baik X √ 1

Efek terhadap posisi tidur yang kurang tepat

X √ 1

Jumlah bantal yang digunakan saat tidur X √ 1

Psikomotor: klien melaporkan

Posisi Tidur miring kanan*X X X X √ √ √ 3

Snoring* √ √ √ √ X √ X 4

Waking sympthom: Nyeri leher, punggung, sakit kepala*

√ √ √ √ X √ X 5

Jumlah bantal yang dipakai 2 2 2 1 1 1 1Latihan Otot Progresif

Kognititf: klien mampu menjelaskanDefinisi relaksasi progresif X X 0Manfaat relaksasi progresif X √ 1

Psikomotor: klien melaporkanMelakukan latihan otot progresif* X √ X √ √ √ √ 5

NB: * beri tanda centang (v)

LEMBAR EVALUASI GANGGUAN TIDUR

Outcome Pertemuan ke- (tanggal)I II III IV V VI VII

Skala nyeri**(tuliskan berapa skalanya dalam kotak yang disediakan)

4 4 4 3 2 2 2

Kuantitas tidur**(tuliskan berapa skalanya dalam kotak yang disediakan)

3 5

Kualitas tidur**(tuliskan berapa skalanya dalam kotak yang disediakan) Pittsburg scale

18 15

PSQI (Pittsburg Sleep Quality Index)

Pertanyaan-pertanyaan berikut berhubungan dengan kebiasaan tidur responden selama 1 bulan terakhir:

1. Jam berapa Anda biasanya memulai tidur malam?2. Berapa menit Anda bisa mulai tertidur setiap malamnya?3. Jam berapa anda mulai bangun pagi dari tidur malam?4. Berapa jam anda biasanya tidur malam?

Frekuensi gangguanTidak pernah mengalami (skor=0)

Kurang dari seminggu (skor=1)

1-2 kali seminggu (skor=3)

≥ 3 kali seminggu (skor=4)

Jenis Gangguan TidurTidak mampu memulai tidur dalam 30 menit

√

Bangun tengah malam atau dini hari √Terbangun untuk ke kamar mandi √Tidak bisa bernapas dengan nyaman saat tidur

√

Batuk atau mengorok dengan keras √Merasa kedinginan √Merasa kepanasan √Bermimpi buruk √Nyeri √

Alasan lain, sebutkan: √Selama sebulan ini, seberapa sering anda mengkonsumsi obat tidur?

√

Selama sebulan ini, seberapa sering anda merasa mengantuk saat melakukan aktivitas, seperti menyapu, memasak, mencuci, berjualan, etc?

√

Selama sebulan ini, seberapa sering Anda mengalami kehilangan minat pada kegiatan yang Anda lakukan?

√

Sangat baik (0) Cukup baik (1) Cukup buruk (2)

Sangat buruk (3)

Menurut anda, bagaimana kualitas tidur selama sebulan terakhir?

√

ANALISA DATA

Pengelompokan Data Etiologi Masalah

DS:

Klien mengataka nyeri pada

tengkuk leher

Keluhan nyeri + 2 hari

Klien memiliki riwayat sakit DM

Klien mengatakan mudah

terbangun dari tidur

Sering pipis pada malam hari

Mudah lelah kalau pada pagi

hari

DO :

TD = 130 / 80 mm Hg

RR = 18 x / menit

Nadi = 90 x/menit

Usia lanjut, nyeri pada tengkuk leher

¯

Penurunan serotonin, melatonin dan hormon

yang membantu tidur

¯

Kesulitan memulai tidur dan tidur kembali saat

tebangun di malam hari

¯

Gangguan pemenuhan kebutuhan tidur pada

lansia

¯

Gangguan pola tidur

Gangguan

pola tidur

DS:

Klien mengatakan tidak

mematikan lampu pada malam

hari

Klien mengatakan jarang tidur

siang

Klien mengatakan Biasanya

minum pada malam hari

sebelum tidur

Klien mengatakan Mengeluh

nyeri pada tengkuk leher

Klien mengatakan Kalau tidur

posisi terlentang dan mengorok

Kurang informasi tentang gangguan tiur dan cara

menanganinya

¯

Perilaku kebiasaan tidur yag berefek pada

gangguan tidur lansia

(minum air putih sebelum tidur, tidak mematikan

lampu pada waktu tidur, nyeri leher dan posisi

tidur yang salah)

¯

Gangguan pemenuhan ebutuhan tidur pada lansia

¯

Lansia tidak tau apa yang harus dilakukan untuk

mengatasi gangguan tidur

¯

Kurang pengetahuan

Kurang

Pengetahua

n

Diagnosa Keperawatan:

1. gangguan pola tidur

2. Kurang pengetahuan

RENCANA KEPERAWATAN

No Dx Keperawatan Kriteria Indikator Intervensi

1 gangguan pola tidur Lansia mampu

menerapkan perilaku

yang memperbaiki

kualitas tidur

Lansia mampu

mendemonstrasikan

teknik relaksasi napas

dalam

75% Lansia dapat menerapkan

pemenuhan makan dan minum yang

menganggu dan membantu tidur

dengan baik

75% lansia dapat minum obat sesuai

jadwal

75% lansia dapat membatasi

aktivitas sesuai kemampuan

75% lansia menerapkan posisi tidur

yang baik

75% lansia menerapkan terapi

relaksasi otot progresif

Berikan penyululuhan mengenai penyebab dan cara

mengatasi gangguan tidur pada lansia

Libatkan keluarga dalam mengawasi kebiasaan tidur

lansia yang baik dalam membatu memenuhi tidur

lansia

Ajarkan teknik relaksasi otot progresif

Dorong lansia untuk mendemonstrasikan terapi

relaksasi otot progresif

Libatkan keluarga untuk mendorong lansia untuk

berlatih terapi relaksasi setiap akan tiur

Anjurkan lansia untuk mandi dengan air hangat dan

mengompres sendi-sendi yang sakit dengan waslap

hangat.

Follow up perkembangan gangguan tidur klien dan

kebiasaan tidur klin setiap hari

2 Kurang pengetahuan Lansia memperhatikan

dan mampu menjawab

pertanyaan penyuluh

dengan benar

Lansia mampu

menjelaskan kembali

materi ayng diberikan

perawat

Sebanyak 80% lansia dapat

menjelaskan tentang gangguan tidur

Sebanyak 80% lansia dapat

menjawab pertanyaan tentang

nutrisi yang membantu tidur

Sebanyak 75% lansia dapat

menjelaskan tentang jenis obat, efek

samping, dosis, dan cara minum obat

yang benar

Sebanyak 75% lansia dapat

menjelaskan posisi tidur yang baik,

jumlah bantal yang dipakai, dan efek

posisi tidur yang salah

Sebanyak 75% lansia dapat

Kaji tingkat pengetahuan lansia dan keluarga tentang

gangguan tidur dan cara mengatasi

Ajarkan pada lansia tentang kebiasaan sebelum tidur

yang harus dihindari

Beri informasi pada lansia dan keluarga tentang

nutrisi yang membantu tidur, posisi tidur, dan

modifikasi lingkungan menjelang tidur

Berikan informasi pada lansia tentang pentingnya

modifikasi lingkungan dan mematikan lampu saat

tidur

Menjelaskan pada lansia tetang cara mengangkat

yang baik

Evaluasi pengetahuan lansia mengenai gangguan

tidur dan cara penanganan nya setelah mendapatkan

INTERVENSI DAN EVALUASI

Nama Perawat : Puguh Sigit P

NIM : 0910720070

Tgl Jam Dx Implementasi Evaluasi Ttd3 Februari 2014

09.30 – 10.30 wib

1 1. Mengkaji penyebab dan cara mengatasi gangguan tidur pada lansia

2. Melibatkan keluarga dalam mengawasi kebiasaan tidur lansia yang baik dalam membatu memenuhi tidur lansia

3. Mengajarkan teknik relaksasi otot progresif4. Mendorong lansia untuk mendemonstrasikan

terapi relaksasi otot progresif5. Menganjurkan lansia untuk mandi dengan air

hangat dan mengompres sendi-sendi yang sakit dengan waslap hangat.

S: Klien mengatakan nyeri pada tengkuk leher, Keluhan nyeri + 2 hari Klien mengatakan memiliki riwayat sakit DM, mudah terbangun

dari tidur dan sering pipis pada malam hari. Setiap pagi hai sering merasa mudah lelah

O: Keadaan umum baik, sedikit grimace, fokus perhatian kurang TD = 130 / 80 mm Hg RR = 18 x / menit Nadi = 90 x/menitKlien dapat mempraktekkan terapi relaksasi otot progresif A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1.5. Anjurkan untuk kontrol

jika sakit bertambah2 1. Mengkaji tingkat pengetahuan lansia dan

keluarga tentang gangguan tidur dan cara mengatasi

2. Mengajarkan pada lansia tentang kebiasaan sebelum tidur yang harus dihindari

3. Memberikan informasi pada lansia tentang pentingnya modifikasi lingkungan dan mematikan lampu saat tidur

4. Menjelaskan pada lansia tetang cara mengangkat yang baik

S: Klien mengatakan tidak mematikan lampu pada malam hari dan sangat jarang tidur siang

Klien mengatakan biasanya minum pada malam hari sebelum tidur

Klien mengatakan Mengeluh nyeri pada tengkuk leher dan serin mengorok ketika tidur dengan posisi terlentang

O: Keadaan umum baik, sedikit grimace, fokus perhatian kurang TD = 130 / 80 mm Hg RR = 18 x / menit Nadi = 90 x/menitKlien dapat mempraktekkan terapi relaksasi otot progresif

A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi 2.1; 2.2; 2.3; 2.4;. Anjurkan untuk kontrol jika sakit bertambah

4 februari 2014

10.15 – 11.20 wib

1 1. Memberikan penyululuhan mengenai penyebab dan cara mengatasi gangguan tidur pada lansia

2. Melibatkan keluarga dalam mengawasi kebiasaan tidur lansia yang baik dalam membatu memenuhi tidur lansia

3. Mengajarkan teknik relaksasi otot progresif4. Mendorong lansia untuk mendemonstrasikan

terapi relaksasi otot progresif5. Menglibatkan keluarga untuk mendorong lansia

untuk berlatih terapi relaksasi setiap akan tiur6. Menganjurkan lansia untuk mandi dengan air

hangat dan mengompres sendi-sendi yang sakit dengan waslap hangat.

7. MenFollow up perkembangan gangguan tidur klien dan kebiasaan tidur klin setiap hari

S: keluarga klien mengatakan akan membantu ibunya supay

mempraktekkan senam nya”Klien mengatakan iya mas,saya akan melakukan tiap hari biar bisa

tidur seperti dahuluKlien mengatakan akan melakukan kompres apabila sakit pada

sendiO: Keadaan umum baik, sedikit grimace, fokus perhatian kurang TD = 130 / 80 mm Hg RR = 18 x / menit Nadi = 90 x/menitKlien dapat mempraktekkan terapi relaksasi otot progresif A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi 1.1; 1.2; 1.3; 1.4;1.5; 1.6. Anjurkan untuk kontrol jika sakit bertambah

"

2 1. Mengevaluasi tingkat pengetahuan lansia dan keluarga tentang gangguan tidur dan cara mengatasi

2. Mengajarkan pada lansia tentang kebiasaan sebelum tidur yang harus dihindari

3. Memberi informasi pada lansia dan keluarga tentang nutrisi yang membantu tidur, posisi tidur, dan modifikasi lingkungan menjelang tidur

S: Klien mengatakan akan mencoba tidur dengan posisi miring

sebelah kananKien mengatakan akan menghindari minum teh dan arir putih

sebelum tidurO: Klien dapat mengulngi pejelasan oleh perawat Keadaan umum baik, fokus perhatian meluas, TD = 130/100

mmHg, nadi =80x/menit

4. Menjelaskan pada lansia tetang cara mengangkat yang baik

5. Mengevaluasi pengetahuan lansia mengenai gangguan tidur dan cara penanganan nya setelah mendapatkan penyuluhan

A: MTSP: Lanjutkan intervensi 2.1; 2.3; 2.4; 2.5

5 Februari 2014

14.00

14.30

1 1. Melibatkan keluarga dalam mengawasi kebiasaan tidur lansia yang baik dalam membatu memenuhi tidur lansia

2. Mengajarkan teknik relaksasi otot progresif3. Mendorong lansia untuk mendemonstrasikan

terapi relaksasi otot progresif4. Menglibatkan keluarga untuk mendorong lansia

untuk berlatih terapi relaksasi setiap akan tiur5. MenFollow up perkembangan gangguan tidur

klien dan kebiasaan tidur klin setiap hari

S: Klien mengatakan sudah ridur agak nyenyak dari pada kemarin Klien mengatakan sudah agaj tenang dakibat sering melakukan

teknik otot progresifKlien dan keluarga mengatakan akan selalu rutin melakukan nya

tiap hari OKlien dapat mengulngi pejelasan oleh perawat Keadaan umum baik, fokus perhatian meluas, TD = 130/100

mmHg, nadi =88x/menitA: MTSP: Lanjutkan intervensi 1.1; 1.2; 1.3; 1.4; 1,5

2 1. Memonitor perilaku menghindari risiko3. Mengeksplorasi perasaan individu dan

persepsinya terhadap perilaku hidup sehat4. Memberikan penyuluhan tentang DM5. Mengajak klien untuk mengikuti senam lansia

di posyandu lansia.

S:Hari ini klien mengatakan anyak minum air putih tapi lebih banyak

pada pagi hati Hari ini klien mengatakan tidak merasa pegal-pegal di bagian leher

klien Keluarga mengatakan kalau sesekali klien tidur dengan posisi

miring yang salah pada waktu tidur O: TD = 130/90, N = 90x/menit, kemampuan berjalan baik,

sempoyongan, menggunakan pakaian olahraga dan bersepatu. Klien mampu memperagakan cara senam teknik relaksasi otot progresif secara rutin

A: MTSP: Lanjutkan intervensi 2.1; 2.2; 2.4; 2.5

Evaluasi hasil atau persepsi klien terhadap kegiatan senam lansia6 Februari 2014

14.00 wib

2 1. Memonitor perilaku sebelum tidur klien 2. Mengeksplorasi perasaan individu dan

persepsinya terhadap gangguan tidur 3. Mengevaluasi kemampuan klien

mempraktekkan teknik relaksasi otot progresif4. Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi

otot progresif secara rutin dan berkelanjutan .

S: Klien mengatakan senang melakuakn teknik relaksasi progresif, dan setelah senam merasa tubuhnya lebih ringan.

O: TD = 140/100mmHg; nadi = 80 x/menit, aktif mengikuti gerakan senam, antusias.

A: Masalah teratasi sebagianP: Lanjutkan intervensi 2.1; 2.2; 2.5

8 Februari 2014

10.00 2 1. Memngevaluasi semua kegiatan yang telah di ajarkan selama ini

2. Memberikan pertanyyan kepada klien tentang hal-hal yang harus dilakukan dalam mengatasi nyeri

3. Mengeksplorasi perasaan individu dan persepsinya terhadap kebiasaan tidur

4. Mengajak klien untuk mempragakan teknik relaksasi otot progresif

5. Melakukan terminasi.

S: Tidak ada keluhan apa-apa, badan terasa sehat. Hany saja masih susah tidur dan sesekali terbangun

O: TD = 140/90 mmHg; nadi = 70 x/menit; aktif mengikuti gerakan senam, ekspresi wajah baik

A: Masalah teratasi sebagianP: Intervensi dihentikan

HASIL DAN PEMBAHASAN

Diagnosa 1 : gangguan pola tidur

Dari hasil evaluasi yang telah dilakukan perawat terhadap ny. S menunjukkan bahwa

Gangguan tidur pada klien masih ada dan klien mengatakan kalau tidurnya sudah agak lebih baik dari

pada sebelum di beri latihan. Adapaun yang menyebabkan klien masih agask sering terbangun adalah

karena klien mash salah dalam beberapa hal yang harus dihindari sebelum tidur seperti menghindari

makan dan minum sebelum tidur, sert tiak meminum minuman yang mengandung kafein. Selain itu

klien hanya 2 har terakhir mulai rutin melakukan terapi otot relaksasi progresif dan kadang klien kurang

bersungguh-sungguh dalam melakukan intervensi

Diagnosa 2: Kurang pengetahuan

Setelah dilakukan intervensi terapi oto progresif, tidur klien sedikit mengalami perubahan

dibanding sebleum dilakukan intervensi. Dari hasil observasi intervensi yang dilakukan pasien

didapatkan bahwa klien kurang bersungguh-sungguh dalam melakukan praktek dan kadang lupa dengan

urutan intervensi. Dari observasi kebiasaaan makan dn minum sebelum tidur, klien dapat menjelaskan

secara jelas mengenai hal-hal yang harus dihindari sebelum tidur tetapi pada kenyataannya keluarga

klien mengatakan kalau klien kadang minum sesekali minum minuman yang mengandung kafein seperti

teh, dan klien sesekali juga mengorok dengan posisi tidur yang terlentang. Selain itu klien memiliki

motivasi untuk merubah kebiasaan dan mengatur pola hidup agar bisa idur dengan nyenyak

KESIMPULAN DAN SARAN

A. Kesimpulan

Dari hasil asuhan keperawatan selama 5 kali pertemuan, dapat disimpulkan sebagai berikut:

1) Masalah keperawatan gangguan pola tidur , teratasi sebagian

2) Masalah keperawatan ketidakefektifan manajemen kesehatan diri berhubungan dengan konflik

keputusasaan, teratasi sebagian.

3) Motivasi klien untuk mempertahankan kesehatan dan meningkatkan frekuansi teknik relaksasi

otot progresif

B. Saran

Perlu adanya pendidikan kesehatan tentang akibat dari gangguan poka tidur, keterlibatan

keluarga untuk mengatur pola diit, dan support untuk rutin mengikuti olahraga. Selain itu, perlu adanya

observasi tekanan darah klien secara periodik dan rutin karena klien tidak merasakan tanda dan gejala

dari hipertensi yang dialaminya.