Askep f.klavikula

8/18/2019 Askep f.klavikula

1/17


2/17

BAB III

KONSEP ASUHAN KEPERAWATAN

3.1 PENGKAJIAN

a. Identitas klien

Nama, umur, jenis kelamin, agama, tempat tinggal, pekerjaan, dan alamat

klien.

b. Keluhan utama

Adanya nyeri dan sakit pada daerah punggung

c. Riwayat kesehatan keluarga

Untuk menentukan hubungan genetik perlu diidentifikasi misalnya adanya

predisposisi seperti arthritis, spondilitis ankilosis, gout pirai !terdapat pada

fraktur psikologis".

d. Riwayat spiritual

Apakah agama yang dianut, nilai#nilai spiritual dalam keluarga dan

bagaimana dalam menjalankannya.

e. Akti$itas kegiatan sehari#hari

Kaji pekerjaan klien dan akti$itasnya sehari#hari, kebiasaan membawa

benda#benda berat yang dapat menimbulkan strain otot dan jenis utama

lainnya. %rang yang kurang akti$itas mengakibatkan tonus otot menurun.

f. &emeriksaan fisik

'. &engukuran tinggi badan

(. &engukuran tanda#tanda $ital

). Integritas tulang, deformitas tulang belakang*. Kelainan bentuk pada dada

+. Adakah kelainan bunyi pada paru#paru, seperti ronkhi basah atau

kering, sonor atau $esikuler, apakah ada dahak atau tidak, bila ada

bagaimana warna dan produkti$itasnya.

. Kardio$askuler- sirkulasi perifer yaitu frekuensi nadi, tekanan

darah, pengisian kapiler, warna kulit dan temperatur kulit.

. Abdomen tegang atau lemas, turgor kulit, bising usus, pembesaran

hati atau tidak, apakah limpa membesar atau tidak.

2


3/17

/. 0liminasi- terjadinya perubahan eliminasi fekal dan pola berkemih

karena adanya immobilisasi.

1. Akti$itas adanya keterbatasan gerak pada daerah fraktur

'2. Apakah ada nyeri, kaji kekuatan otot, apakah ada kelainan bentuk

tulang dan keadaan tonus otot.

3.2 DIAGNOSA

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen injuri fisik

b. 3angguan mobilitas fisik berhubungan dengan immobiltas

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan jaringan sekitar

luka

d. 4hock hipo$olemik berhubungan dengan perdarahan

e. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungaan dengan penurunan perfusi jaringan

f. Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka

3


4/17

3.3 INTERVENSI DAN RASIONAL

Domain 11. Safety/protection

Class 2. Physical injury

00046 Impaired sin inte!rity

5iagnosa- Kerusakan integritas kulit berhubungan

N%6 NI6

Domain II

Class "

#issue inte!rity$ sin and mucous

mem%rane &1101'

a. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan !+"

Pressure mana!ement &()00'

'. Anjurkan klien menggunakan

pakaian yang longgar

(. 7indari kerutan pada tempat

tidur

). 8aga kebersihan kulit agar tetap

bersih

4


5/17

b. 9idak ada lukalesi pad kulit !+"

c. &erfusi jaringan baik !+"

d. :enunjukkan pemahamandalam proses perbaikan kulit

!+"

e. :ampu melindungi kulit dan

menjaga kelembaban kulit !+"

*. :obilisasi klien setiap ( jam

sekali

+. :onitor kulit adanya kemerahan

. %leskan lotion pada daerah

yang tertekan

. :onitor status nutrisi klien

Domain 4. *cti+ity/,est

Class 2. *cti+ity/-ercise

000) Impaired physical mo%ility

5iagnosa- 3angguan mobilitas fisik berhubungan dengan immobilitas

N%6 NI6

5


6/17

Domain II

Class "

#issue inte!rity$ sin and mucousmem%rane &1101'

f. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan !+"

g. 9idak ada lukalesi pad kulit !+"

h. &erfusi jaringan baik !+"

i. :enunjukkan pemahaman

dalam proses perbaikan kulit

!+"

j. :ampu melindungi kulit dan



/. Anjurkan klien menggunakan


1. 7indari kerutan pada tempat

tidur

'2. 8aga kebersihan kulit agar tetap

bersih

''. :obilisasi klien setiap ( jam

sekali

'(. :onitor kulit adanya kemerahan

'). %leskan lotion pada daerah

yang tertekan

'*. :onitor status nutrisi klien

6


7/17


8/17

m. &erfusi jaringan baik !+"

n. :enunjukkan pemahaman


!+"

o. :ampu melindungi kulit dan


sekali

'1. :onitor kulit adanya kemerahan

(2. %leskan lotion pada daerahyang tertekan

('. :onitor status nutrisi klien

Domain 11. Safety/Protection

Class 1. Infection

00004 ,is for infection

5iagnosa- Resiko infeksi berhubungan dengan luka terbuka

N%6 NI6

Domain II Pressure mana!ement &()00'

8


9/17

Class "


mem%rane &1101'

p. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan !+"

;. 9idak ada lukalesi pad kulit !+"

r. &erfusi jaringan baik !+"

s. :enunjukkan pemahaman


!+"

t. :ampu melindungi kulit dan


((. Anjurkan klien menggunakan


(). 7indari kerutan pada tempat

tidur

(*. 8aga kebersihan kulit agar tetap

bersih

(+. :obilisasi klien setiap ( jam

sekali

(. :onitor kulit adanya kemerahan

(. %leskan lotion pada daerah

yang tertekan

(/. :onitor status nutrisi klien

Domain 4. *cti+ity/,est

9


10/17

Class 4. Cardio+ascular/Pulmonary ,esponses

00204 Ineffecti+e peripheral tissue perfusion

5iagnosa- Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer berhubungan dengan penurunan perfusi jaringan

N%6 NI6

Domain II

Class "


mem%rane &1101'

u. Integritas kulit yang baik bisa

dipertahankan !+"

$. 9idak ada lukalesi pad kulit !+"

w. &erfusi jaringan baik !+"


(1. Anjurkan klien menggunakan pakaian yang longgar

)2. 7indari kerutan pada tempat tidur

)'. 8aga kebersihan kulit agar tetap bersih

)(. :obilisasi klien setiap ( jam sekali

)). :onitor kulit adanya kemerahan

)*. %leskan lotion pada daerah yang tertekan

10


11/17


12/17

dengan menggunakan manajemen nyeri

• :ampu mengenali nyeri !skala,

intensitas, frekuensi dan tanda nyeri"

• :enyatakan rasa nyaman setelah nyeri

berkurang

• 9anda $ital dalam rentang normal

• 9ingkatkan istirahat

• :onitor $ital sign sebelum dan sesudah

pemberian analgesik pertama kali

3angguan mobilitas fisik berhubungan

dengan pergeseran fragmen tulang

NOC :

• 8oint :o$ement - Acti$e

• :obility =e$el

• 4elf care - A5=s

• 9ransfer

Kriteria hasil-

• Klien meningkat dalam akti$itas fisik

• :engerti tujuan dari peningkatan

mobilitas

• :em$erbalisasikan perasaan dalam

meningkatkan kekuatan dan

NIC :

Exercie !"er#$% : #&'()#!i*+

• :onitoring $ital sign sebelumsesudah

latihan dan lihat respon pasien saat

latihan

• Konsultasikan dengan terapi fisik

tentang rencana ambulasi sesuai dengan

kebutuhan

•

Ajarkan pasien atau tenaga kesehatanlain tentang teknik ambulasi

• Kaji kemampuan pasien dalam

mobilisasi

• =atih pasien dalam pemenuhan

12


13/17

kemampuan berpindah

• :emperagakan penggunaan alat >antu

untuk mobilisasi

kebutuhan A5=s secara mandiri sesuai

kemampuan

• 5ampingi dan >antu pasien saat

mobilisasi dan bantu penuhi kebutuhan

A5=sKerusakan integritas kulit berhubungan

dengan kerusakan jaringan sekitar luka

NOC -

• 9issue Integrity - 4kin and

• :ucous :embranes

• ?ound 7ealing - primer dan

• sekunder

Kriteria hasil-

• Integritas kulit yang baik bias

dipertahankan !sensasi, elastisitas,

temperatur, hidrasi, pigmentasi"

• &erfusi jaringan baik

• :enunjukkan pemahaman dalam

proses perbaikan kulit dan

NIC - Pre(re ,#+#-e&e+!

• Anjurkan pasien untuk menggunakan


• 7indari kerutan pada tempat tidur

• 8aga kebersihan kulit agar tetap bersih

dan kering

• :onitor kulit akan adanya kemerahan

• Kaji lingkungan dan peralatan yang

menyebabkan tekanan

• %bser$asi luka - lokasi, dimensi,

kedalaman luka, karakteristik,

warnacairan, granulasi, jaringan

nekrotik, tanda#tanda infeksi lokal,

13


14/17

mencegahterjadinya cedera berulang

• :ampu melindungi kulit dan

mempertahankan kelembaban kulit dan

perawatan alami

•:enunjukkan terjadinya proses

penyembuhan luka

formasi traktus

• Ajarkan pada keluarga tentang luka dan

perawatan luka

• =akukan tehnik perawatan luka dengan

steril

• >erikan posisi yang mengurangi

tekanan pada luka

Intoleran akti$itas berhunungan dengan

edema

NOC :

• 4elf 6are - A5=s

• 9oleransi akti$itas

• Konser$asi energi

Kriteria hasil -

• >erpartisipasi dalam akti$itas fisik

tanpa disertai peningkatan tekanan

darah, nadi dan RR

• :ampu melakukan akti$itas sehari hari

!A5=s" secaramandiri

NIC :

• :onitor respon kardi$askuler terhadap

akti$itas !takikardi, disritmia, sesak

nafas, diaporesis, pucat, perubahan

hemodinamik"

• :onitor pola tidur dan lamanya

tiduristirahat pasien

• Kolaborasikan dengan 9enaga

Rehabilitasi :edik dalam

merencanakan progran terapi yang

tepat.

14


15/17

• Keseimbangan akti$itas dan istirahat • >antu klien untuk mengidentifikasi

akti$itas yang mampu dilakukan

• >antu untuk memilih akti$itas

konsisten yang sesuai dengan

kemampuan fisik, psikologi dan sosial

• >antu untuk mengidentifikasi dan

mendapatkan sumber yang diperlukan

untuk akti$itas yang diinginkan

• >antu klien untuk membuat jadwal

latihan diwaktu luang

• >antu pasien untuk mengembangkan

moti$asi diri dan penguatan

• :onitor respon fisik, emosi, social dan

spiritual

Resiko Infeksi berhubungan dengan paparan mikroorganisme

NOC :

• Immune 4tatus

• Knowledge - Infection control

• Risk control

NIC :

• &ertahankan teknik aseptif

• 6uci tangan setiap sebelum dan sesudah

tindakan keperawatan

15


16/17

Kriteria hasil-

• Klien bebas dari tanda dan gejala

infeksi

•

:enunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi

• 8umlah leukosit dalam batas normal

• :enunjukkan perilaku hidup sehat

• 9ingkatkan intake nutrisi

• >erikan terapi antibiotik

• :onitor tanda dan gejala infeks

sistemik dan lokal

• Inspeksi kulit dan membran mukosa

terhadap kemerahan, panas, drainase

• Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan

gejala infeksi

16


17/17

17

Askep f.klavikula

Documents

Transcript of Askep f.klavikula