ASKEP Cks Print

20
LAPORAN PENDAHULUAN CEDERA KEPALA Disusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Pendahuluan Profesi Ners Oleh: HERLINDA DWI NINGRUM 105070204111004 PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN MALANG

description

vdsfdgdbgdg

Transcript of ASKEP Cks Print

LAPORAN PENDAHULUAN

LAPORAN PENDAHULUAN

CEDERA KEPALADisusun untuk Memenuhi Tugas Laporan Pendahuluan Profesi Ners

Oleh:

HERLINDA DWI NINGRUM105070204111004PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN

UNIVERSITAS BRAWIJAYAMALANG

2015asuhan keperawatan pada pasien cidera kepala A. Pengertian

Cidera kepala adalah kerusakan neurologi yang terjadi akibat adanya trauma pada jaringan otak yang terjadi secara langsung maupun efek sekunder dari trauma yang terjadi (sylvia anderson Price, 1985)Disebut cedera kepala sedang bila GCS 9-12, kehilangan kesadaran atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam bahkan sampai berhari-hari. Resiko utama pasien yang mengalami cedera kepala adalah kerusakan otak akibat perdarahan atau pembengkakan otak sebagai respon terhadap cedera dan menyebabkan peningkatan TIK.

B. patofisiologi

Cedera kulit kepala Karena bagian ini banyak mengandung pembuluh darah, kulit kepala berdarah bila mengalami cedera dalam. Kulit kepala juga merupakan tempat masuknya infeksi intrakranial. Trauma dapat menimbulkan abrasi, kontisio, laserasi atau avulsi.

Fraktur tengkorakFraktur tengkorak adalah rusaknya kontinuitas tulang tengkorak disebabkan oleh trauma. Ini dapat terjadi dengan atau tanpa kerusakan otak. Adanya fraktur tengkorak biasanya dapat menimbulkan dampak tekanan yang kuat. Fraktur tengkorak diklasifikasikan terbuka/tertutup. Bila fraktur terbuka maka dura rusak dan fraktur tertutup dura tidak rusak. Fraktur kubah kranial menyebabkan bengkak pada sekitar fraktur dan karena alasan yang kurang akurat tidak dapat ditetapkan tanpa pemeriksaan dengan sinar X, fraktur dasar tengkorak cenderung melintas sinus paranasal pada tulang frontal atau lokasi tengah telinga di tulang temporal, juga sering menimbulkan hemorragi dari hidung, faring atau telinga dan darah terlihat di bawah konjungtiva. Fraktur dasar tengkorak dicurigai ketika CSS keluar dari telinga dan hidung.

Cidera otakKejadian cedera Minor dapat menyebabkan kerusakan otak bermakna. Otak tidak dapat menyimpan oksigen dan glukosa sampai derajat tertentu yang bermakna sel-sel cerebral membutuhkan supalai darah terus menerus untuk memperoleh makanan. Kerusakan otak tidak dapat pulih dan sel-sel mati dapat diakibatkan karena darah yang mengalir tanpa henti hanya beberapa menit saja dan kerusakan neuron tidak dapat mengalami regenerasi.KomosioKomosio cerebral setelah cedera kepala adalah kehilangan fase neuologik sementara tanpa kerusakan struktur. Jika jaringan otak dan lobus frontal terkena, pasien dapat menunjukkan perilaku yang aneh dimana keterlibatan lobus temporal dapat menimbulkan amnesia disoreantasi.

KontusioKontusio cerebral merupakan CKB, dimana otak mengalami memar dan kemungkinan adanya daerah hemoragi. Pasien berada pada periode tidak sadarkan diri. Pasien terbaring kehilangan gerakan, denyut nadi lemah, pernafasan dangkal, kulit dingin dan pucat.

Hemoragi cranialHematoma ( pengumpulan darah ) yang terjadi dalam tubuh kranial adalah akibat paling serius dari cedera kepala. Ada 3 macam hematoma :1. Hematoma Epidural (hematoma Ekstradural)

Setelah terjadi cedera kepala, darah berkumpul di dalam ruang epidural (ekstradural) diantara tengkorak di dura. Keadaan ini sering diakibatkan dari fraktur tulang tengkorak yang menyebabkan arteri meningkat tengah putus atau rusak (laserasi), dimana arteri ini berada diantara dura dan tengkorak daerah frontal inferior menuju bagian tipis tulang temporal, hemoragi karena arteri ini menyebabkan penekanan pada otak.2. hematoma subdural

hematoma subdural adalah pengumpulan darah diantara dura dan dasar otak, yang pada keadaan normal diisi oleh cairan. Hemoragi sub dural lebih sering terjadi pada vena dan merupakan akibat putusnya pembuluh darah kecil yang menjembatani ruang subdural. Hematoma subdural dapat terjadi akut, sub akut atau kronik tergantung pada ukuran pembuluh darah yang terkena dan jumlah perdarahan yang ada. Hematoma subdural akut: dihubungkan dengan cedera kepala mayor yang meliputi kkontusio atau laserasi. Hematoma subdural subakut: sekrela kontusio sedikit berat dan dicurigai pada bagian yang gagal untuk menaikkan kesadaran setelah trauma kepala. Hematoma subdural kronik: dapat terjadi karena cedera kepala minor dan terjadi paling sering pada lansia. Lansia cenderung mengalami cedera tipe ini karena atrofi otak, yang diperkirakan akibat proses penuaan.3. Hemoragi Intra cerebral dan hematoma hematoma intracerebral adalah perdarahan ke dalam substansi otak. Hemoragi ini biasanya terjadi pada cedera kepala dimana tekanan mendesak kepala sampai daerah kecil. Hemoragi in didalam menyebabkan degenerasi dan ruptur pembuluh darah, ruptur kantong aneorima vasculer, tumor infracamal, penyebab sistemik gangguan perdarahan.

Trauma otak mempengaruhi setiap sistem tubuh. Manifestasi klinis cedera otak meliputi : Gangguan kesadaran Konfusi Sakit kepala, vertigo, gangguan pergerakan Tiba-tiba defisit neurologik Perubahan TTV Gangguan penglihatan Disfungsi sensorik lemah otak

C. PATHWAYS

C. Klasifikasi Cedera Kepala

Berat ringannya cedera kepala bukan berdasarkan berat ringannya gejala yang muncul setelah cedera kepala. Ada berbagai klasifikasi yang dipakai dalam penentuan derajat cedera kepala. The traumatic Coma Data Bank mendefinisikan berdasarkan skor Skala Koma Glasgow (Glasgow coma scale).

Kategori penentuan Keparahan Cedera Kepala

berdasarkan nilai Skala Koma Glasgow (SKG)

Penentuan KeparahanDeskripsi

Minor / RinganSKG

Dapat terjadi kehilangan kesadaran atau amnesia tetapi kurang dari 30 menit. Tidak ada fraktur tengkorak, tiodak ada kontusio cerebral, hematoma.

SedangSKG 9-12

Kehilangan kesadaran dan atau amnesia lebih dari 30 menit tetapi kurang dari 24 jam. Dapat mengalami fraktur tengkorak.

BeratSKG 3-8

Kehilangan kesadaran dan atau terjadi amnesia lebih dari 24 jam. Juga meliputi kontusio serebral, laserasi atau hematoma intracranial.

Sumber : Keperawatan Kritis, pendekatan holistik, vol. II tahun 1996, hal : 226.

Skala Koma Glasgow (Long, C Barbara,1996)

1. Membuka Mata

Spontan

Terhadap rangsangan suara

Terhadap nyeri

Tidak ada4

3

2

1

2. Respon verbal

Orientasi baik

Orientasi terganggu

Kata-kata tidak jelas

Suara tidak jelas

Tidak ada respon5

4

3

2

1

3. Respon Motorik

Mampu bergerak

Melokalisasi nyeri

Fleksi menarik

Fleksi abnormal

Ekstensi

Tidak ada respon6

5

4

3

2

1

Total15

Annegers et al (1998) membagi trauma kepala berdasarkan lama tidak sadar dan lama amnesia pasca trauma yang dibagi menjadi :

1. Cedera kepala ringan, apabila kehilangan kesadaran dan amnesia berlangsung kurang dari 30 menit.

2. Cedera kepala sedang, apabila kehilangan kesadaran atau amnesia terjadi 30 menit hingga 24 jam atau adanya fraktur tengkorak.

3. Cedera kepala berat, apabila kehilangan kesadaran atau amnesia lebih dari 24 jam, perdarahan sebdural dan kontusio tengkorak.

Penggolongan cedera kepala berdasarkan periode kehilangan kesadaran ataupun amnesia saat ini masih kontroversial dan tidak dipakai secara luas. Klasifikasi cedera kepala berdasarkan skala koma Glasgow (SKG) saat masuk RS merupakan definisi yang paling umum dipakai.

D. TANDA DAN GEJALA Pola pernafasan

Pusat pernafasan diciderai oleh peningkatan TIK dan hipoksia, trauma langsung atau interupsi aliran darah. Pola pernafasan dapat berupa hipoventilasi alveolar, dangkal.

Kerusakan mobilitas fisik

Hemisfer atau hemiplegi akibat kerusakan pada area motorik otak.

Ketidakseimbangan hidrasi

Terjadi karena adanya kerusakan kelenjar hipofisis atau hipotalamus dan peningkatan TIK

Aktifitas menelanReflek melan dari batang otak mungkin hiperaktif atau menurun sampai hilang sama sekali

Kerusakan komunikasiPasien mengalami trauma yang mengenai hemisfer serebral menunjukkan disfasia, kehilangan kemampuan untuk menggunakan bahasa.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG CT Scan Ventrikulografi udara Angiogram Diagnostik Peritoneal Lavage (DPL) UltrasonografiF. penatalaksanaan1. Air dan Breathing

Perhatian adanya apnoe

Untuk cedera kepala berat lakukan intubasi endotracheal. Penderita mendapat ventilasi dengan oksigen 100% sampai diperoleh AGD dan dapat dilakukan penyesuaian yang tepat terhadap FiO2.

Tindakan hiperventilasi dilakukan hati-hati untuk mengoreksi asidosis dan menurunkan secara cepat TIK pada penderita dengan pupil yang telah berdilatasi. PCO2 harus dipertahankan antara 25-35 mmhg.2. CirculationHipotensi dan hipoksia adalah merupakan penyebab utama terjadinya perburukan pada CKS. Hipotensi merupakan petunjuk adanya kehilangan darah yang cukup berat, walaupun tidak tampak. Jika terjadi hipotensi maka tindakan yang dilakukan adalah menormalkan tekanan darah. Lakukan pemberian cairan untuk mengganti volume yang hilang sementara penyebab hipotensi dicari.3. disability (pemeriksaan neurologis) Pada penderita hipotensi pemeriksaan neurologis tidak dapat dipercaya kebenarannya. Karena penderita hipotensi yang tidak menunjukkan respon terhadap stimulus apapun, ternyata menjadi normal kembali segera tekanan darahnya normal

Pemeriksaan neurologis meliputi pemeriksaan GCS dan reflek cahaya pupil

G. pengkajian primera. Airway

Kaji adanya obstruksi jalan antara lain suara stridor, gelisah karena hipoksia, penggunaan otot bantu pernafasan, sianosis

b. Breathing

Inspeksi frekuensi nafas, apakah terjadi sianosis karena luka tembus dada, fail chest, gerakan otot pernafasan tambahan. Kaji adanya suara nafas tambahan seperti ronchi, wheezing.

c. Sirkulasi

Kaji adanya tanda-tanda syok seperti: hipotensi, takikardi, takipnea, hipotermi,pucat, akral dingin, kapilari refill>2 detik, penurunan produksi urin.

d. Disability

Kaji tingkat kesadaran pasien serta kondisi secara umum.

e. EksposureBuka semua pakaian klien untuk melihat adanya luka.

H. pengkajian skunder Kepala

Kelainan atau luka kulit kepala dan bola mata, telinga bagian luar dan membrana timpani, cedera jaringan lunak periorbital

Leher

Adanya luka tembus leher, vena leher yang mengembang

Neurologis

Penilaian fungsi otak dengan GCS

DadaPemeriksaan klavikula dan semua tulang iga, suara nafas dan jantung, pemantauan EKG

AbdomenKaji adanya luka tembus abdomen, pasang NGT dengan trauma tumpul abdomen

Pelvis dan ekstremitasKaji adanya fraktur, denyut nadi perifer pada daerah trauma, memar dan cedera yang lain

I. diagnoasa keperawatan yang muncul

1. Gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral

2. Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif)

3. Kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control volunteer terhadap otot pernafasan

4. Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekresi, obstruksi jalan nafas

5. Gangguan pola nafas b.d adanya depresi pada pusat pernafasan

6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran

7. Resiko cedera b.d kejang, penurunan kesadaran8. Gangguan eliminasi urin b.d kehilangan control volunteer pada kandung kemihJ. rencana keperawatan1. Diagnosa : gangguan perfusi jaringan serebral b.d penurunan aliran darah ke serebral, edema serebral

Tujuan : mempertahankan tingkat kesadaran, kognisi dan fungsi motorik dan sensorik

Intervensi :

Kaji faktor penyebab penurunan kesadaran dan peningkatan TIK

Monitor status neurologis

Pantau tanda-tanda vital dan peningkatan TIK

Evaluasi pupil, batasan dan proporsinya terhadap cahaya

Letakkan kepala dengan posisi 15-45 derajat lebih tinggi untuk mencegah peningkatan TIK

Kolaburas pemberian oksigen sesuai dengan indikasi, pemasangan cairan IV, persiapan operasi sesuai dengan indikasi2. Diagnosa : Pola nafas tidak efektif b.d kerusakan neuro muskuler (cedera pada pusat pernafasan otak, kerusakan persepsi /kognitif)

Tujuan : pola nafas pasien efektif

Intervensi :

Kaji pernafasan (irama, frekuensi, kedalaman) catat adanya otot bantu nafas

Kaji reflek menelan dan kemampuan mempertahankan jalan nafas

Tinggikan bagian kepala tempat tidur dan bantu perubahan posisi secara berkala

Lakukan pengisapan lendir, lama pengisapan tidak lebih dari 10-15 detik

Auskultasi bunyi paru, catat adanya bagian yang hipoventilasi dan bunyi tambahan(ronchi, wheezing)

Catat pengembangan dada

Kolaburasi : awasi seri GDA, berikan oksigen tambahan melalui kanula/ masker sesuai dengan indikasi

Monitor pemakaian obat depresi pernafasan seperti sedatif

Lakukan program medik

3. Diagnosa : kerusakan pertukaran gas b.d hilangnya control volunteer terhadap otot pernafasantujuan : pasien mempertahankan oksigenasi adekuat

intervensi :

Kaji irama atau pola nafas

Kaji bunyi nafas

Evaluasi nilai AGD

Pantau saturasi oksigen

4. Diagnosa : Inefektif bersihan jalan nafas b.d akumulasi sekret, obstruksi jalan nafasTujuan : mempertahankan potensi jalan nafas

intervensi :

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya bunyi nafas misal krekels, mengi, ronchi

Kaji frekuensi pernafasan

Tinggikan posisi kepala tempat tidur sesuai dengan indikasi

Lakukan penghisapan lendir bila perlu, catat warna lendir yang keluar

Kolaburasi : monitor AGD

5. Diagnosa : resiko cedera b.d penurunan kesadarantujuan : tidak terjadi cedera pada pasien selama kejang, agitasi atu postur refleksif

intervensi :

Pantau adanya kejang pada tangan, kaki, mulut atau wajah

Berikan keamanan pada pasien dengan memberikan penghalang tempat tidur

Berikan restrain halus pada ekstremitas bila perlu

Pasang pagar tempat tidur

Jika terjadi kejang, jangan mengikat kaki dan tangan tetapi berilah bantalan pada area sekitarnya. Pertahankan jalan nafas paten tapi jangan memaksa membuka rahang

Pertahankan tirah baring

6. Resiko Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan b.d penurunan kesadaran

Tujuan : tidak terjadi kekurangan kebutuhan nutrisi tepenuhi

Intervensi :

Pasang pipa lambung sesuai indikasi, periksa posisi pipa lambung setiap akan memberikan makanan

Tinggikan bagian kepala tempat tidur setinggi 30 derajat untuk mencegah terjadinya regurgitasi dan aspirasi

Catat makanan yang masuk

Kaji cairan gaster, muntahan

Kolaburasi dengan ahli gizi dalam pemberian diet yang sesuai dengan kondisi pasien

Laksanakan program medik7. Diagnosa : Gangguan eliminasi urin b.d hilangnya control volunter pada kandung kemihtujuan : mempertahankan urin yang adekuat, tanpa retensi urin

intervensi :

Kaji pengeluaran urin terhadap jumlah, kualitas dan berat jenis

Periksa residu kandung kemih setelah berkemih

Pasang kateter jika diperlukan, pertahankan teknik steril selama pemasangan untuk mencegah infeksi

Daftar Pustaka

Arief mansjoer. 2000. Kapita Selekta kedokteran. Edisi 3, jakarta FKUI.Asikin Z. (1991). Simposium Keperawatan Penderita Cidera kepala Penatalaksanaan Penderita dengan Alat Bantu Napas. (Jakarta).

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar KeperawatanMedikal bedah. Edisi 8, Vol. 3, jakarta, EGC.Doenges. M. E. (1989). Nursing Care Plan. Guidelines For Planning Patient Care (2 nd ).

Philadelpia, F.A. Davis Company

Doengoes. E. marlynn, dkk. 2000. Rencana Asuhan keperawatan, jakarta, EGC.Elisabeth j.corwin,2001 buku saku patofisiologi.jakarta EGC.

Harsono. (1993) Kapita Selekta Neurologi. Gajah Mada University Press. Yogyakarta.

Kariasa I Made. (1997). Asuhan Keperawatan Pada Klien Dengan Cedera Kepala. Fakultas Ilmu Keperawatan Universitas Indonesia. Jakarta.

Long; BC and Phipps WJ. (1985). Essensial of Medical Surgical Nursing : A Nursing process Approach St. CV. Mosby Company.

Tabrani. (1998). Agenda Gawat Darurat. Penerbit Alumni. Bandung.Trauma kepala

Ekstra kranial

Tulang kranial

Intra kranial

Terputusnya kontinuitas jaringan kulit, otot dan vaskuler

Terputusnya kontinuitas jaringan tulang

Jaringan otak rusak (kontusio, laserasi)

Gangguan suplai darah

Perubahan autoregulasi

Oedema serebral

Resiko infeksi

Nyeri

Iskemia

Perdarahan

hematoma

Hipoksia

Perubahan perfusi jaringan

kejang

Perubahan sirkulasi CSS

Gangg. Fungsi otak

Gangg. Neurologis fokal

Bersihan jln nafas

Obstruksi jln. Nafas

Dispnea

Henti nafas

Perubahan. Pola nafas

Peningkatan TIK

Mual-muntah

Papilodema

Pandangan kabur

Penurunan fungsi pendengaran

Nyeri kepala

Defisit neurologis

Girus medialis lobus temporalis tergeser

Resiko kurangnya volume cairan

Gangg. Persepsi sensori

Resiko tidak efektif jln. Nafas

Herniasi unkus

Tonsil cerebrum tergeser

Kompresi medula oblongata

Messenfalon tertekan

Resiko injuri

immobilitasi

cemas

Resiko gangg. Integritas kulilt

Kurangnya perawatan diri

Gangg. kesadaran

MALANG