ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Bp. P DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI IGD RSUD WATES KULON PROGODi susun oleh :1 2 3 4FAUZIAH LAYLI DESTI PREAMBUDI.U NOVIA SEPTIANA SEPTIANA MAHARANI(11.0601.0003) (11.0601.0004) (11.0601.0005) (11.0601.0006)FAKULTAS ILMU KESEHATAN UNIVERSITAS MUHAMADIYAH MAGELANG PROGAM STUDI DIII KEPERAWATAN 2012ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Bp. P DENGAN CIDERA KEPALA SEDANG DI IGD RSUD WATES KULON PROGOAIDENTITAS PASIEN Nama pasien Umur Agama Pekerjaan Jenis kelamin Diagnosa medis Tanggal MRS Tanggal pengkajian Nama penanggung jawab : Bp. P : 28 tahun : Islam : Pegawai swasta : Laki-laki : CKS, vulnus laceratum : 01 oktober 2007, jam 09.00 wib : 01 oktober 2007 : KepolisianBDATA FOKUS 1 keluhan utama : Pasien kecelakaan lalu lintas, saat datang ke UGD pasien sadar, pasien mengatakan merasa pusing, mual dan dada sesak, pasien tidak dapat mengingat kejadian saat kecelakaan, muntah (-), nyeri (+). a Airway : tidak ada sumbatan jalan nafas.b ; ; ; ; cBreathing : Inspeksi : RR=32x/menit, bentuk dada simetris, nafas cepat (takipneu). Palpasi : krepitasi (-), terdapat vulnus di dada, ada nyeri tekan di dada. Perkusi : suara paru resonan. Auskultasi : bunyi nafas vesikuler (inspirasi>ekspirasi). Circulation : ; Kesadaran umum : sedang, compos mentis. ; TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C ; Perdarahan : luka dibagian dagu dan dada.d eDisability : pemeriksaan status neurologis (GCS) : 13 Eksposure : ; Di kepala : vulnus didagu sebelah kanan ; Di dada : vulnus didada sebelah kanan dan dipundak kanan lecet ; Di ekstermitas : lecet-lecetf 2 3 CTerapi definitif : foto rontgen cervical dan thorak, masuk ke bangsal wijaya kusuma. Riwayat penyakit sekarang : cidera kepala sedang dan vulnuslaceratum Riwayat penyakit dahulu : tak terkajiPENGKAJIAN 1 2 3 4 5 blood blader bowel bone : tidak dilakukan pemeriksaan darah (laboratorium) : BAK 4-5 x/hari : Bab 1 x/hari : (-) tunggu hasil foto rontgen cervical dan thorak breathing : sesak, takipneu, RR = 32x/menitDTERAPI MEDIS 1 2 Oksigen : 4L/menit Infus RL : 16 tpm/menit3 ; ; ; ; ; 4 ; ; 5 EInjeksi : ATS 1500 (IV) Piracetam 3 gr (IV) Brainact 1 amp (IV) Dexametason 1 amp (IV) Ranitidin 1 amp (IV) obat oral : amoxicillin 3x500mg asam mefenamat 3x500 mg pasang collarANALISA DATA DATA MASALAH DO : RR : 32x/menit, TD : Pola nafas tak efektif 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, takipneu, inspirasi>ekspirasi DS : pasien mengatakan dadanya sesak DO : RR : 32x/menit, TD : Nyeri akut 120/90 mmHg, N : 0 90x/menit, S : 36 C, terdapat vulnus laceratum didada, dagu, serta ekstermitas DS : pasien mengatakan nyeri di dada, dagu, serta tangan, skala nyeri : 7 (1-10) DO : terdapat vulnus laceratum di Resiko infeksi dada, dagu serta ekstermitas, pasien terpasang infus DS : FPENYEBAB Nyeri vulnus didadaAgen injuri fisik (vulnus laceratum)Vulnus laceratumPRIORITAS MASALAH 1 Pola nafas tak efektif b/d nyeri vulnus didada 2 Nyeri akut b/d agen injuri fisik (vulnus laceratum)Resiko infeksi b/d vulnus laceratumRENCANA KEPERAWATANN O 123Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Keperawatan Pola nafas tak efektif Setelah dilakukan tindakan keperawatan b/d nyeri vulnus selama 1 jam pola nafas pasien efektif dengan didada kriteria hasil : 1 klien dapat bernafas dengan mudah (efektif) 2 menunjukkan jalan nafas yang paten (irama nafas, frekuensi nafas dalam rentang normal, tidak ada suara nafas abnormal) 3 tanda-tanda vital dalam batas normal Nyeri akut b/d agen Setelah dilakukan tindakan keperawatan injuri fisik (vulnus selama 1 nyeri berkurang dengan kriteria hasil laceratum) : 1 tanda vital dalam rentang normal 2 tidak ada ekspresi nyeri verbal atau non verbal 3 tidak ada kegelisahan dan ketegangan otot Resiko infeksi b/d Setelah dilakukan tindakan keperawatan vulnus laceratum selama 1 jam tidak ada tanda-tanda infeksi dengan kriteria hasil : 1 pasien terbebas dari tanda-tanda infeksi (tumor, rubor, dolor, kalor, fungsiolesa)Intervensi (NIC); bersihkan hidung dan mulut ; atur peralatan oksigen dan monitoraliran oksigen pada pasien ; monitor frekuensi dan irama pernafasan ; observasi adanya tanda-tanda hipoventilasi ; ukur vital sign kaji skala nyeri (1-10) ajarkan pasien tekhnik relaksasi observasi reaksi non verbal kolaborasi pemberian analgetik ukur tanda-tanda vital; ; ; ; ;; pertahankanlingkungan aseptik selama penanganan perawatan luka ; skintest ATS ; kolaborasi pemberian ATS ; kolaborasi pemberian antibiotik2 Gmendapatkan imunisasi yang tepatevaluasi parafCATATAN PERKEMBANGAN Diagnosa Hari,tgl,jam implementasi keperawatan 1 Senin, 01-10-2007 ; membersihkan hidung dan mulut Jam 09. 05 wib pasien dengan NACL ; memberikan oksigen kanul nasal 4L/menit ; memonitor frekuensi dan irama pernafasan ; mengobservasi adanya tanda-tanda hipoventilasi ; mengukur vital sign (TD, N, RR, S) 2 Senin, 01-10-2007 Jam 09.10 wib ; ; ; ; 3 Senin, 01-10-2007 Jam 09.15 wib ; ; ; ; ;S : pasien mengatakan masih sesak O : - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, N : 90x/menit, S : 36 0C, - terpasang Oksigen kanul nasal 4L/mnt, takipneus A : jalan nafas belum paten P : lanjutkan intervensi - pertahankan oksigen - observasi frekuensi dan irama nafas, tanda-tanda hipoventilasi - monitor vital sign mengkaji skala nyeri (1-10) S : pasien mengatakan nyeri berkurang mengobservasi reaksi non verbal O : - pasien tampak rileks mengajarkan pasien tekhnik relaksasi - RR : 32x/menit, TD : 120/90 mmHg, (tarik nafas panjang) N : 90x/menit, S : 36 0C berkolaborasi pemberian analgetik A : nyeri berkurang (asam mefenamat) P : pertahankan intervensi mengukur tanda-tanda vital melakukan penanganan luka (luka S : dibersihkan dengan NaCl dan O : - heating didahi : 3 melakukan heting vulnus) - heating didada : 4 melakukan skintest Ats - heating di tangan kanan : 1 memberikan injeksi ATS 1500 IV A : tidak ada tanda-tanda infeksi memberikan antibiotik P : pertahankan intervensi (amoxicillin)