Askep CA Mammae

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN A/N NY

LAPORAN PENDAHULUAN CA MAMAEA. Pengertian Merupakan suatu pertumbuhan sel-sel abnormal pada daerah payudara yang mengibnvasi jaringan disekitarnya dan menyebar ketempat-tempat yang jauh.B. EtiologiTidak ada satupun penyebab spesifik dari kanker payudara. Sebaliknya, serangkaian factor gemetik, hormonal, dan kemungkinan kejadian lingkungan dapat menunjang terjadinya kanker ini. Bukti yang terus bermunculan menunujkkan bahwa perubahan genetic berkaitan dengan kanker payudara. Namun apa yang menyebabkan perubahan genetic masih belum diketahui. Perubahan genetic ini termasuk perubahan atau mutasi dalam gen hormonal dan pengaruh protein baik yang menekan atau meningkatakan perkembangan kanker payudara. Hormon steroid yang dihasilkan oleh ovarium yang mempunyai peranan penting dalam kanker payudara. Dua hormon ovarium utama esterogen dan progesteron mengalami perubahan dan lingkunagn seluler, yang dapat mempengaruhi factor pertumbuhan bagi kanker payudara.C. Faktor-Faktor Resiko

Faktor Faktor Resiko Mencakup :

1. Riwayat pribadi tentang kanker payudara

2. Anak perempuan atau saudara perempuan (hubungan langsung) dari wanita dengan kanker payudara

3. Menarke Dini. Resiko kanker payudara meningkat pada waktu yang mengalami menstruasi sebelum 12 tahun

4. Nullipara dan usia maternal. Saat kelahiaran anak pertama, wanita yang mempunyai anak pertama setelah usia 30 tahun mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara disbanding dengan wanita yang mempunyai anak pertama mereka sebelum usia 20 tahun

5. Menopause pada usia lanjut. Setelah usia 50 tahun meningkatkan resiko untuk mengalami kanker payudara. Dalam perbandingan, wanita yang menjalani ooforektomi bilateral sebelum usia 35 tahun mempunyai resiko sepertiganya

6. Riwayat penyakit payudara jinak. Wanita yang mempunyai tumor payudara disertai perubahan epitel proliferatif mempunyai resiko dua kali lipat untuk mengalami kanker payudara; wanita dengan hiperflasia tipikal mempunyai resiko untuk mengalami penyakit ini

7. Pemajanan terhadap radiasi ionisasi setelah masa pubertas dan sebelum usia 30 tahun beresiko hampir dua kali lipat

8. Obesitas. Resiko terendah diantara wanita pasca menopause. Bagaimanapun wanita gemuk yang didiagnosa penyakit ini mempunyai angka kematian lebih tinggi

9. Kontraseptif oral. Wanita yang menggunakan kontrasepsi oral beresiko tinggi untuk mengalami kanker payudara

10. Terapi penggantian hormon. Wanit yang berusia lebih tua yang menggunakan esterogen suplemen dan menggunakannya untuk jangka panjang (lebih dari 10-15 tahun) dapat mengalami peningkatan resiko. Sementara penambahan progesterone terhadap penggantian esterogen meningkatkan insiden kanker endometrium

11. Masuka alcohol. Sedikit peningktan resiko ditemukan pada wanita yang megkonsumsi alcohol, bahkan dengan hanya sekali minum dalm sehari resikonya dua kali lipat diantara wanita yang minum alcohol tiga kali sehari

D. Manifestasi klinik

1. NyeriDapat terjadi akibat kanker yang meluas menekan saraf dan pembuluh darah disekitarnya. Penekanan pembuluh darah dapat menyebabkan hipoksia jaringan. Penimbunan asam laktat atau kematian sel. Nyeri juga timbul karena sel-sel kanker mengeluarkan enzim-enzim pencernaan secara langsung merusak sel. Nyeri terjadi sebagai bagian dari reaksi imun dan peradangan terhadap kanker yang sedang tumbuh. Banyak pasien kanker, kecemasan danb ketakutan dapat memperparah rasa nyeri. Nyri akibta penekanan saraf dan pembuluh darah terutama terjadi pada jaringan-jaringan yang terletak diruangan yang terbatas. Misalnya di tulang atau otak.2. KakeksiaMerupakan berkurangnya secara umum lemak dan protein seperti; yang dijumpai pada pasien kanker. Kakeksia tampaknya disebabkan oleh bermacam-macam hal termasuk hilangnya nafsu makan. Penceranaan yang tergangggu dan peningkatan kecepatan metabolisme sel-sel kanker karena mereka terus-menerus masuk kesiklus sel dan berproduksi secara berlebihan. Metabolisme bahan makanan misalnya : glukosa dan asam amino dapat terganggu terutama apabila kanker mengenai hati.3. AnemiaTerjadi akibat bermacam-macam sebab dan pada berbagai jenis kanker. Sebagian besar orang yang mengalami kanker metastatik menderita anemia. Anemia terjadi secara dini pada mereka yang menderita kanker sel-sel pembuluh darah. Hal ini berlaku bagi kanker yang secara spesifik mempengaruhi sel darah merah atau sel darah putih (leukemia). Kanker yang menyebabkan pendarahan kronik misalnya kanker kolorektum atau uterus menyebabkan anemia. Kelainan trombosit sering dijumpai yang memperberat kehilangan darah. Sebagian kemoterapi dan terapi radiasi dapat menekan sum-sum tulang dan menyebabakan anemia bahkan pada pasien yang tidak mengalami pendarahan dan kelainan sum-sum tulang. 4. Kelelahan

Sering terjadi akibat nutrisi yang buruk, malnutrisi protein dan gangguan oksigenasi jaringan akibat anemia.E. Penatalaksanaan

1. Pembedahan

Memberikan kemungkinan terbaik bagi penyembuhan kanker apbila diterapkan pada kanker- kanker yang berbatas tegas. Kanker yang telah bermetastasis dapat diterpi dengan pembedahan untuk menghilangkan rasa nyeri pasien akibat kanker yang menekan saraf disekitarnya.2. Terapi RadiasiMerupakan radiasi pergion untuk menghancurkan sel-sel kanker. Radiasi beker ja berdasarkan prinsip bahwa sel yang paling rentang terhadap efek perusak radiasi adalah sel-sel yang berada pada stadium 5 atau M siklus sel. Radiasi biasanya digunakan sebagai tindakan tambahan pada pembedahan, untuk memperkecil ukuran kanker atau untuk tujuan-tujua n paliatif.3. KemoterapiMenggunakan obat-obat kemoterapi dari berbagai kelas untuk menghancurkan sel-sel yang beada distadium 5, M dan E awal siklus sel. Kanker tumbuh secara cepat sehingga banyak memiliki sel-sel yang sedang bereplikasi dan membelah dan karenanya paling rentang terhadap kemoterapi. Namun sel-sel rentang juga terhadap efek merusak kemoterapi. Kemoterapi sering digunakan sebagai tambahan pembedahan. Kemotarapi juga digunakan untk tujuan-tujuan paliatif. Terapi ini biasanya menyebabkan penekanan sumsum tulang yang sebaliknya menyebabkan kelelahan, anemia, kecendrungan pendarahan dan peningkatan resiko infeksi.4. ImunoterapiMerupakan bentuk terapi kanker yang baru diciptakan yang memanfaatkan sifat atau ciri utama dari system imun, spesifitas dan daya ingat. Imunoterapi dapat digunakan untuk mengidentifikasi kanker dan memungkinkan pendeteksian semua tempat metastasis yang tersembunyi. Imunoterapi dapat merangsang system kekebalan pejamu agar b erespon secara agresif terhadap kanker atau sel-sel kanker dapat diserang oleh antibody yang dibuat dilaboratorium.

ASUHAN KEPERAWATAN

Pengkajian

Aktivitas/istirahat

Gejala : kerja aktivitas yang melibatkan banyak gerakan tangan atau pengulangan.

Pola tidur ( contoh , tidur tengkurap)

Sirkulasi

Gejala :

Kongestif unilateral pada lengan yang terkena (system limfe)

Integritas ego

Gejala :

Stressor konstan dalam pekerjaan atau pola dirumah.

Stress atau takut tentang diagnose, prognosis, harapan yang akan datang. Makanan/cairan

Gejala :

Kehilangan nafsu makan, adanya penurunan berat badan

Nyeri / Kenyamanan

Gejala :

nyeri pada penyakit yang luas/ metastatik (nyeri lokal jarang terjadi pada keganasan ini). Beberapa pengalaman atau perasaan lucu pada jaringan payudara. Payudara berat, nyeri sebelum menstruasi biasanya mengindikasikan penyakit fibrokistik.

Keamanan

Gejala :

Massa nodul aksilla. edema, eritema pada kulit sekitar.

Seksualitas

Gejala :

Adanya benjolan payudara; perubahan pada ukuran dan kesimetrisan payudara.perubahan pada warna kulit payudara atau suhu; rabas putting yang tak biasanya; gatal, rasa terbakar, atau putting meregang. Riwayat menarke dini (lebih muda dari usia 12 tahun); menopause lambat (setelah 50 tahun); kehamilan pertama lambat (setelah usia 35 tahun).Masalah keperawatan1. kerusakan integritas kulit atau jaringan

2. nyeri

3. gangguan harga diri

4. kerusakan mobilitas fisik

5. kurang pengetahuan (kebutuhan belajar) tentang kondisi, prognosis, dan kebutuhan pengobatanIntervensi Keperawatan

1. kaji balutan atau luka untuk karakteristik drainase.

2. tempatkan pada posisi semi fowler pada punggung atau sisi yang sakit dengan lengan tinggi atau dan disokong dengan bantal

3. kaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi, lamanya dan intensitas.

4. berikan obat nyeri yang tepat pada jadwal teratur sebelum nyeri berat dan sebelum aktivitas dijadwalkan

5. dorong pasien untuk mengekspresikan perasaan missal marah,bermusuhan, dan berduka

6. diskusikan tanda/gejala depresi dengan pasien/orang terdekat

7. tinggikan lengan yang sakit sesuai indikasi

8. dorong pasien untuk menggunakan lengan untuk kebersihan diri

9. kaji proses penyakit, prosedur pembedahan, dan harapan ynag akan dating

10. diskusikan perlunya keseimbanagn kesehatan, nutrisi, makan dan pemasukan cairan yang adekuat

DAFTAR PUSTAKA

Brunner & Suddarth, 2001. Keperawatan Medikal Bedah, volume 2. EGC: Jakarta.

Doenges, Moorhouse, Geissler, 2000. Rencana Asuhan Keperawatan. EGC: Jakarta.

Guyton, 2000. PATHOFISIOLOGI, volume 2. EGC: Jakarta

ASUHAN KEPERAWATANPENGKAJIAN

A. IDENTITAS

1. Pasien

Nama

: NyMUmur

: 46 Tahun

Jenis kelamin

: PerempuanSuku/bangsa

: mataram/indonesiaPendidikan

: SLTPPekerjaan

: IRT

Agama

: islam Status Pernikahan: Menikah

Alamat

: JL. Bile tepung beleke gerungTanggal masuk: 20-04-2012

Tanggal pengkajian: 25-04 2012No. MR

:015372812. Penanggung Jawab

Nama

: Tn. I

Umur

: 65 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Pendidikan

: Tamat SMA

Pekerjaan

: Pegawai Negeri Sipil

Alamat

: BR. Baluh padang sambian

Agama

: Hindu

Status Perkawinan: Menikah

Hub. dengan klien : Suami B. ALASAN DIRAWAT

1. Keluhan utama : Nyeri pada Mammae sebelah kananRiwayat keluhan Utama: Klien mengeluh nyeri pada payudara kiri sejak bulan maret 2012, pada payudara kiri timbul benjolan kecil dan terasa kaku sejak april, dan semakin lama semakin besar sampai lengan kiri juga ikut membesar dan sulit digerakkan dan keluar cairan dari benjolan tersebut. Sifat keluhan hilang timbul dengan skala nyeri 2,nyeri tanpa gangguan istirahat dan keluhan dirasakan pada saat beraktivitas dan berkurang bila istirahat.

2. Riwayat kesehatan masa lalu

Klien mengatakan sebelumnya pernah dirawat di RS mataram . Klien pernah menderita penyakit yang sama, tidak ada riwayat ketergantungan pada obat-obatan dan Narkotika, serta Alkohol, tidak ada riwayat alergi, tidak ada riwayat operasi klien tidak merokok serta riwayat imunisasi tidak diketahui

3. Riwayat kesehatan keluarga

GENOGRAM

Keterangan :

: Laki-laki

?: Umur tidak diketahui

: Perempuan

: Meninggal

: Klien

:Serumah

Suami klien meninggal karena penyakit jantung

G1 : Meninggal dengan usila

G2 : Meninngal karena usila

Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit yang sama C. KESEHATAN UMUM

1. Status kesehatan

Klien nampak lemah dan tegang ekspresi wajah meringis bila sedang nyeri, kesadaran composmentis.

E : Membuka secara spontan 4

M : mengikuti perintah 6

V : orientasi baik 5

Skor GCS : 15 tingkat kesadaran kompos mentis

2. Vital Sign

T: 110 / 70 mmHg

N: 72 kali/menit

S: 36( C

P: 20 kali/menitD. POLA INTERAKSI SOSIALOrang yang paling dekat dengan klien adalah suami. Interaksi dalam keluarga cukup harmonis.E. STATUS SOSIAL

a. Status rumah milik sendiri

b. Tidak kebanjiran saat musim hujan

c. Jumlah penghuni rumah 2 Orang

d. Tempat tinggal klien tidak bisingF. STATUS KEAGAMAAN

Klien bergama islam, klien rajin beribadah, dan menurut pandangan klien penyakit yang dideritanya saat ini adalah ujian dari yang maha kuasa.G. POLA KEGIATAN SEHARI-HARINOKEGIATAN SEHARI-HARISEBELUM SAKITSAAT SAKIT

1Nutrisi

Pola makan

Frek. Makan dalam sehari

Nafsu makan

Makanan pantang

Menu

Mandiri/dibantuTeratur

3 kali sehari

Berkurang

Tidak ada

Nasi, sayur dan lauk

MandiriTeratur

3 kali sehari

Berkurang

Tidak ada

Nasi, sayur laukdan buah

Dibantu

2Minum

Sumber air minum

Jenis minuman

Frekuensi

Mandiri/dibantuAir PAM

Air putih

6-8 gelas/hari

MandiriAir PAM

Susu immunoval, neomure, jus wortel, jus tomat

Dibantu

3Eliminasi

B A B

Frekuensi

Warna

Konsistensi

B A K

Frekuensi

Warna

Bau

1 kali sehari

Kuning

Lembek

5- 6 kali/ hari

kuning

pesing1 kali sehari

Kuning kecoklatan

Lembek

3-5 kali dalam sehari

4.Istirahat Dan Tidur

Tidur Siang

Tidur Malam13.00 15.00

23.00- 06.0013.00-14.00

23.00-05.00

Klien nampak tidur terlentang

4Higiene

Kebiasaan Mandi

Kebiasaan sikat gigi

Kebersihan rambut

Kebersihan tubuh

Frekuensi gunting kuku2 x sehari

2 x sehari

Tidak berketombe

Baik

1 x seminggu1 x sehari

tidak pernah

Tidak berketombe

Baik

1 x seminggu

5Olah raga dan Aktifitas

Apakah suka berolah raga

Jenis Olah raga yang disukai

Olah teratur atau tidak

Kapan dilakukan

Catatan : klien mengatakan semua kebutuhan dipenuhi ditempat tidur

Nampak semua ADL dipenuhi ditempat tidurTidak

-

-

-

-

-

-

-

H. THERAPI

a. Pengobatan

Infus NacL 0,9% Ranitidine 1 ampul injek (IV) Paracetsmol 4x500 gram tab Tranmadol 3x50 mg tab Ondansetron injek (IV)b. Perawatan

Metronidasol talk albumin fles /hari 3 fles/hari

Perubahan posisi tiap 2 jam

Diit buburc. Pemeriksaan diagnostik

Tanggal 14 April 2005

Hasil

Normal

1. WBC11,67

4,10-11,002. HB

9,7 gr/dl2

13,5 18,0 gr/dl2

3. PLT

202 mv

150 440 mv

4. Albumin2,90

3,40-4,805. BUN12,00 mg/dL

8,00-23,00

I. KEADAAN KULIT

1. Warna kulit sawo matang

2. Turgor kulit cepat kembali seperti semula

3. Klien tidak nemggunakan bodilotion pada perawatan kulitnya

4. Terpasang infus NacL pada lengan kiri J. PEMERIKSAAN FISIK

A. KEPALA

Inspeksi: Rambut hitam disertai uban, penyebaran merata, kulit kepala bersih, tidak ada ketombe dan rambut bersih

Palpasi: Tidak teraba adanya massa, klien tidak merasakan adanya nyeri tekan rambut tidak mudak tercabut.

B. MATA

Inspeksi : Kelopak mata tidak bengkak, scelera putih, konjungtiva tidak anemis, reaksi pupil isokor Rp +/+, lapang pandang 160 derajat, bola mata dapat bergerak kesegalah arah

Palpasi : Tidak teraba adanya penonjolan bola mata tidak ada yeri tekan

C. TELINGA

Inpeksi : Klien tidak memakai Alat Bantu pendengaran, fungsi pendengaran Berkurang, tidak ada tanda-tada infeksi ada telinga dan telinga simetriskiri dan kaan.

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan

D. HIDUNG DAN SINUS

Inspeksi : Tidak ada rinore, tidak ada gangguan pada indra penciuman, tidak ada pengeluarn cairan atau darah dari hidung, tidak ada polip dan perafasan cuping hidung

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada sinus frontal

E. MULUT DAN TENGGOROKAN

Inspeksi : Gigi ada caries, lidah tidak kotor dan tidak ada perdarahan pada gusi, tidak ada pengeluaran air liur yang berlebihan, struktur gigi tidak lengkap

2 2 1 2 2 1 2 3

3 2 1 2 2 1 2 -

Palpasi : Tidak ada nyeri tekan pada tonsil, tidak ada nyeri tekan pada madibula

F. LEHER

Inspeksi : Tidak tampak adanya pembesaran kelenjar tiroid dan linfe, tidak peninggian pada vena jugularis, tidak tampak pembesaran abnormal pada leher.

Palpasi : Tidak terba adnya massa pada leher, Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar tiroid dan linfe

G. DADA DAN PARU PARU

Inspeksi: Bentuk dada normalchest

Bunyi nafas vesikuler

Pernafasan 20 kali/menit

Tidak ada retralsi otot pernapasan

Palpasi: Tidak teraba adanya massa

Tidak teraba adanya nyeri tekan

Perkusi: Bunyi perkusi sonor

Batas paru pada daerah subclavikularis 3 4 dari daerah pundak

Batas paru kanan pada ICS 2 6 Midclavikularis

Batas paru kiri pada daerah ICS 2 8 subclavikularis

Auskultasi: Bunyi nafas Vesikuler

Tidak ada bunyi nafas tambahan

Palpasi: Terdapat nyeri takan pada mammae sebelah kiriH. PAYUDARA

Inspeksi: Nampak ada luka dengan luas 5 x 5 x 4 Cm, kedalaman (1/2 Cm pada mammae sebelah kanan pada daerah areola mamae disertai pengeluaran cairan disekitar luka, dan luka nampak kemerahan.

I. JANTUNG

Inspeksi: Denyut apeks tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis teraba pada ICS 5 6

Perkusi: tidak dilakukan

Auskultasi : BJ I/II = Murni

Bunyi jantung 3 sering terdengar

J. ABDOMEN

Inspeksi: Abdomen simetris kiri dan kanan, kulit berwarana sawo matang

Auskultasi: Peristaltik 7 kali/menit

Perkusi: Tidak ada penimbunan cairan dan udara

Bunyi perkusi tympani

Palpasi:Tidak adanya nyeri tekan, tidak teraba massa dan tidak ada pembesaran pada vesica urinaria.

K. GENETALIA DAN ANUS

( Pemeriksaaan tidak dilakukan karena klien tidak bersedia )

L. EKSTREMITAS

a. Ekstremitas atas

Inspeksi: Nampak adanya oedem pada lengan kiri

LLA = 37 Cm

Kulit nampak kering dan tegang

Terpasang infus KAEN 3 B pada ekstremitas superior dextra

Palpasi : Terdapat bengkak dan luka pada lengan kirib. Ekstermitas bawah

Inspeksi : Tidak ada Oedem, kulit nampak kering

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan dan tidak terdapat OedemM. STATUS NEUROLOGIS

a. Tingkat kesadaran :

E : Membuka mata secara spontan: 4

V : Orientasi baik

: 5

M : Mengikuti perintah

: 6

Scor GCS: 15

b. Kesadaran : Compos mentis

c. Koordinasi : tidak dikaji, klien dalam tirah baring

d. Orientasi tempat waktu dan orang baik

e. Sensasi : Dapat membedakan panas dan dingin

Refleks Fisiologis

Refleks Bisep (+)

Refleks Trisep (+)

Refleks Achiles (+)

Refleks Patologis

Babinsky (-)

Brudsinsky (-)

Kernig sign (-)

DATA FOKUSDATA SUBYEKTIFDATA OBYEKTIF

Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan lengan kanan sebelah kiri

Klien mengatakan ada luka pada payudara sebelah kiri

Klien mengatakan tidak mampu untuk bergerak

Klien mengatakan badannya

Lemah

Klien mengatakan semua aktifitas dilakukan diatas tempat tidur

Klien nampak lemah

Ekspresi wajah meringis

Nyeri berada pada skala 4 nyeri ,klien nampak tegang

Nampak adanya luka pada mammae sebelah kanan pada area ariola mammae dengan luas 5x5x4 Cm den gan kedalaman Cm

Nampak pengeluaran cairan disekitar luka

Luka nampak kemerahan

Nampak adanya pada lengan kiri

LLA 37 Cm

Kulit nampak kering

Kulit nampak tegang

Vital sign

TD : 110/ 70 mmHg

N : 72 x / i

RR : 20 x / I

S : 36 (C


Nampak klien melakukan aktifitas diatas tempat tidur

Nampak kebutuhan ADL klien dipenuhi di atas tempat tidur

ANALI SA DATANOSYMPTOMETIOLOGIPROBLEM

1DS :

Klien mengatakan lengan kanannya bengkak dan tidak bisa digerakkan

Klien mengatakan ada luka pada mammae sebelah kanaDO :


Nampak adanya bengkak pada lengan kanan LLA : 37 Cm

Kulit nampak kering

Kulit nampak tegangPertumbuhan sel yang abnormal

Menyerang sel epitel dan peredaran darah

Menghancurkan integritasmembran sel

Infiltrasi pada limfe-limfe pembuluh darah

Reaksi anafilaktif menurun

Kemerahan / gatal pada kulit

Gangguan integritas kulit

Gangguan integritas kulit

2DS :

Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan Klien mengatakan tidak bisa menggerakan lengan sebelah kananDO :

Ekspresi wajah nampak meringis

Klien nampak lemah

Nampak adanya luka pada mammae sebelah kanan pada area ariola mammae dengan luas luka 5 x 5 x 4 cm dan kedalamannya cm.

Nampak adanya pengeluaran cairan disekitar luka.

Luka nampak kemerahan Vital sign:

TD : 110/70 mmHg

HR : 70 x/menit

RR : 20 x/menit

T : 36(CKanker yang meluas

Penekanan saraf dan pembuluh darah disekitarnya.

Hipoksia jaringan

Penimbunan asam laktat

Menuju pada reseptor nyeri

Medulla oblongata

Nyeri

Nyeri

3DS :

Klien mengatakan tidak mampu untuk bergerak

Klien mengatakan badannya

Lemah

Klien mengatakan semua aktifitasnya di bantu oleh keluarganyaDO :

Klien nampak lemah


Nampak klien melakukan aktifitasnya di bantu keluaga Nampak kebutuhan ADL klien dipenuhi di atas tempat tidur

Nyeri

Immobilitas fisik

Keterbatasan aktifitas

Intolerance aktifitas

Intolerance

Aktifitas

DIAGNOSA KEPERAWATANNODIAGNOSA KEPERAWATANTGL DITEMUKANTGL TERATASI

1Gangguan integritas kulit berhubungan dengan adanya bengkak dan perubahan elastisitas kulit ditandai dengan :

DS :

Klien mengatakan lengan kananya bengkak dan tidak bisa digerakkan

Klien mengatakan ada luka pada mammae sebelah kananDO :


Nampak adanya oedem pada lengan kanan LLA : 37 Cm

Kulit nampak kering

Kulit nampak tegang25-04-2012_

2Nyeri berhubungan dengan pertumbuhan jaringan abnormal, ditandai dengan:

DS :

Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan Klien mengatakan tidak bisa menggerakan lengan sebelah kanannya.

DO :

Ekspresi wajah meringis

Klien nampak lemah

Nampak adanya luka pada mammae sebelah kanan pada area ariola mammae dengan luas luka 5x5x4 cm dan kedalamannya cm.

Nampak adanya pengeluaran cairan disekitar luka.


Vital sign:

TD : 110/70 mmHg

HR : 72 x/menit

RR : 20 x/menit

S : 36(C

25-04-2012 -

3Intolerans aktifitas berhubungan dengan adanya nyeri, ditandai dengan :DS :

Klien mengatakan tidak mampu bergerak

Klien mengatakan badannya lemah

Klien mengatakan semua aktifitas dilakukan di bantu oleh keluarganya.

DO :

Nampak klien lemah

Nampak klien tidur terlentang

Nampak klien melakukan aktifitas di atas tempat tidur

Nampak kebutuhan ADL klien dipenuhi di atas tempat tidur

25-04-2012-

RENCANA TINDAKANNDXTUJUANINTERVENSIRASIONAL

1 Setelah dilakukan asuhan keperawatan maka klien tidak akan terjadi komplikasi dan penyembuhan akan terjadi dengan cepat.

1. Kaji kulit dengan sesering mungkin terhadap efek samping terapi kanker

2. Kaji dan rawat balutan luka untuk karakteristik drainase terhadap adanya pembengkakan , kemerahan , dan nyeri .

3. Menjaga kebersihan kulit

4. Ubah posisi dengan sering (tiap 2 jam)

5. Anjurkan pasien untuk menghindari krem kulit apapun salep dan bedak kecuali yang diizinkan dokter

6. Kolaborasi pemberian antibiotik sesuai indikasi1. Efek kemerahan atau reaksi radiasi dapat tyerjadi dalam area radiasi

2. Drainase terjadi akibat trauma prosedur dan manipulasi banyak pembuluh darah dan limfatik pada area tersebut.Pengenalan dini terjadinya infeksi dapat memampukan pengobatan dengan cepat.

3. mempertahankan kebersihan berupa penggunaan sabun yang tidak mengiritasi kulit4. untuk meningkatakan sirkulasi dan mencegah tekanan pada kulit atau jaringan yang tidak perlu 5. dapat meningkatakan iritasi atau reaksi secara nyata

6. Untuk mencegah infeksi / memudahkan penyembuhan bila terjadi luka bakar kimia.

2Setelah dilakukan asuhan keperawatan, maka nyeri yang dirasaakan klien dapat berkurang atau teratasi dengan criteria :

Klien tidak mengeluh nyeri

Ekspresi wajah tidak nampak meringis1. Kaji keluhan nyeri misalnya; lokasi, frekuensi, durasi, dan intensitas dengan menggunakan (skala nyeri 0-5). Perhatikan petunjuk verbal dan non verbal

2. Berikan tindakan kenyamanan dasar (misalnya masase ) dan penggunaan tekhnik relaksasi ,bimbingan imajinasi dan sentuhan terapeutik.

3. Observasi tanda-tanda vital.

4. Kolaborasi pemberian analgetk sesuai indikasi 7. Informasi memberikan data dasar mengevaluasi kebutuhan atau keefektifan intervensi

8. Untuk meningkatkan relaksasi, membantu untuk menfokuskan kembali perhatian.

9. Dapat membantu mengevaluasi intervensi selanjutnya

10. Nyeri adalah komplikasi sering dari kanker meskipun respon individual berbeda, saat perubahan penyakit atau pengobatan terjadi. Penilaian dosis dan pemberian obat akan dilakukan.

3Setelah dilakukan asuhan keperawatan, maka : kebutuhan ADL klien dapat terpenuhi dengan criteria :

Klien mampu bergerak

Klien tidak merasakan kelemahan

Klien dapat memenuhu ADLnya secara mandiri.1.Kaji tingkat kemampuan aktifitas

2. Lakukan teknik Range Of Motion

3. Bantu pemenuhan ADL klien

4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL nya

5. Lakukan massage pada otot-otot

ekstremitas klien

Untuk mengetahui sejauh mana kemampuan klien melakukan aktifitas

mencegah kekakuan sendi akibat mobilitas yang kurang

intoleranc aktifitas akan menyebabkan klien tidak dapat memenuhi kebutuhan ADL nya

Klien akan merasakan diperhatikan oleh keluarga

Massage dapat melemaskan otot-otot dan dapat melancarkan peredaran darah.

IMPLEMENTASINDXHARI/TGLJAMIMPLEMENTASI

1

2

3

2

3

Rabu25-04-201211.00

11.10

11.35

11.40

12,05

12.30

15.00

16.00

17.00

18.00

19.00

19.501. Mengkaji kulit terhadap efek samping terapi kanker, dengan hasil klien merasakan gatal gatal pada area sekitar luka

2. Memberikan lingkungan yang nyaman dimana pasien merasa aman untuk mendsiskusikan perasaan atau menolak untuk bicara, dengan hasil klien mau mengungkapkan semua perasaanya yang berhubungan dengan penyakitnya

1. Menentukan riwayat nyeri seperti lokasi, frekuensi, durasi dan intensitas serta tindakan penghilangan nyeri yang dilakukan dengan hasil klien mengungkapkan nyeri yang dirasakan hilang timbul yang terjadi pada area mamae sebelah kiri

3. Mengukur vital sign dengan hasil :

TD : 110 / 70 mmHg

HR : 75 x / I

RR : 20 x / I

T : 36(C

1. Mengkaji tingkat kemampuan aktifitas, dengan hasil : klien dapat melakukan aktifitas secara pasif ditempat tidur

2. Lakukan teknik Range Of MotionHasil : Ektermitas Kanan atas : 5 Ekatermitas kiri atas : 2

3. Membantu pemenuhan ADL klien, hasil kebutuhan ADL klien dilayani ditempat tidur

4. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL nya, hasil Keluarga membantu memberikan makanan

5. Lakukan massage pada otot-otot ekstremitas klien, hasil dilakukan pemijatan padaarea yang tidak luka

4. Mendorong penggunaan keterampilan manajemen nyeri (teknik relaksasi dan bimbngan imajinasi) dan bimbingan terapeutik dengan hasil klien mengatakan akan melakukan anjuran perawat apabila klien merasa nyeri1. Membantu pemenuhan ADL klien, hasil kebutuhan ADL klien dilayani ditempat tidur

2. Lakukan teknik Range Of MotionHasil : Ektermitas Kanan atas : 5 Ekstermitas kiri atas : 2

3. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL nya, hasil Keluarga membantu memberikan makanan

4. Membantu pemenuhan ADL klien, hasil kebutuhan ADL klien dilayani ditempat tidur

2

1

3

2Rabu

25-04-201214.00

15.00

12.00

12.30

12.451. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan oleh klien dengan hasil klien mengatakan nyeri dirasakan hilang timbul tanpa gangguan istirahat

2. Menganjurkan kepada klien untuk tetap mempertahankan teknik manajemen nyeri yang sebelumnya dijelaskan oleh perawat dengan hasil klien mengerti dan mengtakan selalu melakukannya bila dia sedang nyeri sehingga klien tidak terlalu stress akan kondisinya

1. Memandikan klien dengan air hangat dan sabun dengan hasil klien merasa senang

2. Mengubah posisi tiap 2 jam berupa posisi sim kanan dan sim kiri dengan hasil klien mengatakan sudah mampu melakukannya

3. Memberikan metronidasole talk pada area yang tertekan

5. Penatalaksanaan analgetik

1

2

Rabu25-04-201216.00

16.15

16.30

17.20

17.301. Mengkaji tingkat nyeri yang dirasakan klien dengan hasil klien mengatakan nyerinya sedikit berkurang

2. Mendorong klien untuk terus mempertahankan teknik manajemen nyeri yang telah diajarkan perawat dengan hasil klien mengerti dan selalu melakukannya bila sedang nyeri

3. Memandikan klien dengan air hangat dengan hasil klien merasa senang dan segar

4. Ubah posisi tiap 2 jam dengan hasil klien nampak miring kiri

5. Penatalaksanaan analgetik

CATATAN PERKEMBANGANNDXHARI/TGLJAMEVALUASI

1Rabu, 25-04-201213.00S :


Klien mengatakan ada luka pada mammae sebelah kananO :


Nampak adanyaoedem pada lengan kanan LLA : 37 Cm

Kulit nampak kering

Kulit nampak tegang

A : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3

1. memandikan klien dengan air hangat dan sabun dengan hasil klien merasa senang

2. mengubah posisi tiap 2 jam berupa posisi sim kanan dan sim kiri dengan hasil klien mengatakan sudah mampu melakukannya

3. memberikan metronidasole talk pada area yang tertekan

2

3

Rabu,25-04-201213.05

13.10

S.- Klien mengatakan nyeri pada payudara sebelah kanan Klien mengatakan tidak bisa menggerakkan lengan sebelah kiri

O : -

Klien nampak lemah

Ekspresi wajah nampak meringis

Nampak adanya benjolan pada mammae sebelah kanan pada area areola mammae

Nampak adanya pengeluaran cairan disekitar luka

Luka nampak merah

Vital sign :

TD : 110/ 70 mmHg

HR : 72 x / I

RR : 20 x / I

T : 36 (C

A : Masalah belum teratasi

P : Pertahakan intervensi 1, 2, 5

1. Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasi dan intensitas, dan tindakan penghilangan yang dilakukan

2. 2.Berikan tindakan kenyamanan dasar: (misalnya masase) dan aktivitas hiburan

S :

Klien mengatakan Bahwa kebutuhannya masih dilayani ditempat tidur

Klien mengatakan masih dibantu oleh keluarga

O :

Kebutuhan klien dilayani ditempat tidur

Makan, minum dibantu oleh keluargaA : masalah belum teratasi

P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

1. Kaji tingkat kemampuan aktifitas




5. Lakukan massage pada otot-otot ekstremitas klien

1

2

3

Rabu25-04-201213.20

13.30

13.35S :




Nampak adanyaoedem pada lengan kiri

LLA : 37 Cm

Kulit nampak kering

Kulit nampak tegang



1. memandikan klien dengan air hangat dan sabun dengan hasil klien merasa senang

2. mengubah posisi tiap 2 jam berupa posisi sim kanan dan sim kiri dengan hasil klien mengatakan sudah mampu melakukannya

3. memberikan metronidasole talk pada area yang tertekan

S :

Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

Klien mengatakan sukar menggerakkan ekstermitas atas

O :

Ekspresi wajah masih meringis

Luka nampak merah



1. Tentukan riwayat nyeri misalnya lokasi, frekuensi, durasi dan intensitas, dan tindakan penghilangan yang dilakukan

2. Berikan tindakan kenyamanan dasar: (misalnya masase) dan aktivitas hiburan

3. Kaji TTV

S :



O :


Makan, minum dibantu oleh keluarga


P : lanjutkan intervensi 1,2,3,4

1. Kaji tingkat kemampuan aktifitas




5. Lakukan massage pada otot-otot ekstremitas klien

1

2

3Rabu25-04-201217.00

18.00

20.00S :




Nampak adanya bengkak pada lengan kanan LLA : 37 Cm

Kulit nampak kering

Kulit nampak tegang


P : Pertahankan intervensi dengan memberikan HE

S : Klien mengatakan nyeri sedikit berkurang

O : Ekspresi wajah masih meringis



S :



O :


Makan, minum dibantu oleh keluarga



?

?

?

?

63

PAGE 34

Askep CA Mammae

Documents

Transcript of Askep CA Mammae