ASUHAN KEPERAWATA PADA An

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Nn. L DENGAN POST APENDICTOMY DI RUANG MULTAZAM RS. PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

A.Pengkajian

Tanggal pengkajian:14 April 2008

Jam pengkajian:08.00 WIB

Tanggal masuk:11 April 2008

1.Identitas

a.Identitas pasien

Nama :Nn. L

Umur:17 th

Jenis kelamin:Perempuan

Alamat:Sriwedari, Laweyan, SurakartaSuku:Jawa

Bangsa:Indonesia

Agama:Islam

Pendidikan:SMA

Pekerjaan:Pelajar

b.Identitas penanggung jawab

Nama:Tn. s

Umur:52 th

Jenis kelamin:Laki-laki

Alamat:Sriwedari, Laweyan, Surakarta

Agama:Islam

Pekerjaan:Wiraswasta

Hub. dgn pasien:Ayah kandung

2.Keluhan utama

Pasien mengatakan nyeri pada luka bekas post operasi.3.Riwayat kesehatan

a.Riwayat kesehatan sekarang

Sehari kiriman dr. D, keluhan 1 minggu nyeri perut kanan bawah, mual kadang-kadang muntah, pasien dirawat dibangsal Multazam dengan terapi infus RL 20 tetes per menit, injeksi biotiax 1 gr/hari.b.Riwayat keperawatan dahulu

Pasien belum pernah mondok, tidak pernah mengalami kecelakaan maupuan trauma, mempunyai riwayat alergi kacang goreng.

c.Riwayat keperawatan keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang menderita penyakti yang sama dengan pasien.4.Pola fungsional (menurut Gordong)

a.Pola persepsi dan manajemen kesehatan

Nn. L mengatakan bila ada anggota keluarga yang sakit dibawa ke puskesmas bila belum sembuh diperiksakan ke dokter.

b.Pola nutrisi

Sebelum sakit:Pasien mengatakan makan 3 x/hari, mau makan sayur dan buah-buahan, minum 1.000 cc.

Selama sakit:Pasien makan 3 x/hari, makan habis porsi, minum 600 cc

c.Pola eliminasi

Sebelum sakit:Nn. L mengatakan BAK 4-5 x/hari warna kuning jernih, dan BAB 1 x/hari dengan konsistensi lembek

Selama sakit:Pasien BAB 1 x/hari dan BAK 3-4 x/hari

d.Pola keamanan dan kenyamanan

Pasien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah.

P:nyeri saat bergerak

Q:nyeri seperti ditusuk-tusuk

R:nyeri dirasakan di bagian perut kanan bawah

S:skala nyeri 4

T:nyeri dirasakan kadang-kadange.Sistem pernafasan

Pasien tidak mengalami gangguan pernafasan, tidak ada sumbatan pada saluran nafasnya.

f.Pola aktivitas dan latihan

Sebelum sakit:Pasien dapat memenuhi kebutuhan dan aktivitas sehari-hari dengan mandiri.

Selama sakit:Pasien setiap hari berbaring di atas tempat tidur

Pemenuhan kebutuhan sehari-hari dibantu keluarga dan perawat.g.Pola istirahat dan tidur

Sebelum sakit:Pasien tidur 7 jam/hari dan bisa tidur dengan nyenyak.

Selama sakit:Pasien tidur 6 jam shari.

h.Pola persepsi kognitif

Nn. L mengatakan sudah mengetahui tentang penyakitnya yaitu usus buntu.

i.Pola peran dan hubungan

Nn. L mau diajak berkomunikasi, kooperatif, Nn. L mengatakan berhubungan baik dengan keluarganya dan teman-temanya.

j.Pola reproduksi dan seksual

Pasien belum menikah, belum mempunyai anak.

k.Pola koping terhadap stres

Pasien sabar dalam menerima keadaannya sekarang dan tampak tenang.

l.Pola nilai dan keyakinan

Pasien beragama Islam, selalu menjalankan sholat 5 waktu, selama sakit di atas tempat tidur, dan selalu berdoa agar penyakitnya cepat sembuh.5.Pemeriksaan fisik

a.Keadaan umum:Sedang b.Kesadaran:Compos mentis, GCS : 15c.Tanda-tanda vital:TD : 110/60 mmHg, Rr : 20 x/menit

N : 80 x/mnt, S : 36C

d.Kepala: 1)Mata:Conjungtiva anemis, simetris kanan = kiri

2)Hidung:Tidak ada sekret, tidak ada polip

3)Telinga:Simetris kanan dan kiri, tidak ada serumen, masih berfungsi dengan baik

4)Leher:Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid

e.Dada:

1) ParuI:Pengembangan paru kanan = kiri

P:Fremitus raba kanan sama dengan kiri

P:Sonor

A:Tidak ada wheezing

2) JantungI:Ictus cordis tidak tampak

P:Ictus cordis kuat angkat

P:Pekak

A:BJ I, II reguler 3) Abdomen :I:Terdapat jahitan luka post operasi tertutup kassa

A:Peristaltik usus 12 x/menit

P:Tidak ada massa

P:Ada nyeri tekanf.Ekstremitas

Atas:Terpasang infus RL 20 tpm

Bawah:Dapat bergerak bebasg..Geneta urinaria:Genetalia bersih, terpasang DCh.Kulit

:Berwarna sawo matang, turgor kulit baik6. Program terapia.Biotriax 1 gr/ hari

b.Remopain 1 ml/12 jam

c.Flagil sup 3 x 1

7.Pemeriksaan penunjang

Hasil laboratorium pada tanggal 11 April 2008

Hemoglobin13,9 g/dlN : Pr : 11,5-16,5 g/dl ; Lk : 13-18 g/dlLekosit6.800 /mm3N : 4.000-11.000 /mm3Erytrosit4,99N : Lk : 4,5-5,5 /mm3 ; Pr : 4-5 /mm3Hematokrit43N : Lk : 40-50 % ; Pr : 37-43 %

Trombosit299.000N : 150.000-400.000

8.Data fokus

a.Data subyektif :

1) Pasien mengatakan nyeri pada perut luka post operasi2) Pengkajian kenyamana

P:nyeri dirasakan saat bergerak

Q:nyeri seperti ditusuk-tusuk

R:nyeri dirasakan di bagian perut kanan bawah

S:skala nyeri 4

T:nyeri dirasakan kadang-kadang

3) Pasien mengatakan badannya masih lemas4) Pasien mengatakan aktivitasnya dibantu oleh keluarga dan perawat.

b.Data obyektif :

1) Terdapat luka post operasi pada perut kanan bawah2) Paien tampak lemas

3) TD : 120/60 mmHg, N : 80 x/menit, RR : 20 x/menit, S : 36C

4) Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat

5) Wajah meringis menahan nyeri di perutnya

6) Keadaan umum : sedang

B. Analisa Masalah

NoData ProblemEtiologi

1.DS:-Pasien mengatakan nyeri pada perut luka post operasiP:nyeri dirasakan saat bergerak

Q:nyeri seperti ditusuk-tusuk

R:nyeri dirasakan di bagian perut kanan bawah

S:skala nyeri 4

T:nyeri dirasakan kadang-kadang

DO :-Terdapat luka post operasi pada perut kanan bawah

-Wajah meringis menahan nyeri di perutnyaNyeri akutLuka post operasi apendiktomy

2.DS:- DO :-Terdapat luka post operasi pada perut kanan bawah

-Leukosit : 6.800 /mm3-TD : 120/60 mmHg, N : 80 x/menit

S : 36C

RR : 20 x/menit Resiko tinggi infeksiPort de entry

3.DS:- Pasien mengatakan aktivitas dibantu keluarga

-Pasien mengatakan badannya masih lemas

DO :-Pasien tampak lemas-TD : 120/60 mmHg,

N : 80 x/menit, S : 36C

RR : 20 x/menit

-Aktivitas dibantu oleh keluarga dan perawat

-Terpasang infus RL 20 tpmGangguan pemenuhan ADLKelemahan fisik

C. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman : sakit kepala berhubungan dengan pelebaran pembuluh darah akibat dari peningkatan TD

2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia, mual muntah.

3. Gangguan pemenuhan ADL berhubungan dengan kelemahan fisik.

D.Intervensi Keperawatan1.Diagnosa I

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam nyeri akut dapat berkurang.

KH:-Wajah pasien rileks

-Nyeri pasien berkurang

Intervensi :

a. Kaji keadaan umum pasienb. Kaji skala nyeri PQRSTc. Monitor vital signd. Berikan posisi yang nyamane. Ajarkan teknik relaksasi distraksi nafas dalamf. Injeksi analgetik sesuai program2.Dx. II

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam tidak terjadi infeksi.

KH:-Tidak ada tanda infeksi (dolor, rubor, kalor, fungsiolesa, tumor)

Intervensi :

a. Observasi vital signb. Kaji keadaan luka

c. Kaji adanya tanda infeksi

d. Lakukan perawatan luka

e. Kolaborasi dalam pemberian obat antibiotik

3.Diagnosa III

Tujuan:Setelah dilakukan asuhan keperawatan selama 3 x 24 jam ADL terpenuhi.

KH:-ADL dapat dipenuhi secara mandiri

-Keadaan umum baik

Intervensi :

a. Kaji tingkat ketergantungan pasien

b. Dekatkan alat atau barang yang dibutuhkan pasienc. Motivasi pasien untuk miring ke samping kanan dan kiri

d. Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL pasienE.Implementasi

No.DxHari/Tgl/ jamImplementasiResponParaf

ISenin

14-04-08

08.00 Mengkaji keadaan umum pasienKeadaan umum pasien lemah

I11.00 Monitor vital signTD : 120/80 mmHgN : 80 x/menit

RR : 22 x/menit

S : 36,2C

II08.30 Mengkaji keadaan lukaDaerah sekitar luka tidak terdapat tanda-tanda infeksi

II08.10 Mengkaji adanya tanda infeksiTidak ada tanda-tanda infeksi

I08.00 Melakukan injeksi Remopain 1 ml/12 jamObat masuk lewat selang IV

III08.20 Mengkaji tingkat ketergantungan pasienPasien belum bisa bangun tidur

III11.30 Memberi foodingPasien makan habis porsi

III09.00 Motivasi pasien untuk miring ke samping kanan dan kiriPasien belum berani miring ke kiri dan kanan

III07.30 Melibatkan keluarga dalam pemenuhan ADL pasienKeluarga selalu membantu pasien dalam pemenuhan ADL

I11.10 Mengajarkan pasien tehnik relaksasi, nafas dalamPasien mau mengikuti dengan nafas dalam

ISelasa

15-04-08

15.00 Mengkaji keadaan umum pasienKeadana umum pasien baik

I16.00 Monitor vital signTD : 120/60 mmHgS : 36C

Rr : 20 x/menit

N : 80 x/menit

II21.00 Melakukan injeksi Biotrax 1 gr/hariObat masuk melalui selang infus

16.30 Memberi foodingFooding diterima keluarga pasien

14.30 Mengajarkan pasien tehnik relakasi (nafas dalam)Pasien mau mengikuti nafas dalam

15.00Menyiapkan air untuk sibinPasien mau mengikuti nafas dalam

I, IIRabu16-04-08

08.00 Mengkaji keadaan umum pasien Melakukan vital signKeadaan umum sedangTD : 120/80 mmHg

N : 88 x/menit

R : 20 x/menit

S : 36,5C

I, II08.30 Melakukan injeksi lewat selang infus remopain 1 ml, Biotrax 1 gram/ 24 jamObat masuk lewat selang infus

II09.00 Melakukan medikasiLuka tampak bersih

II Memotivasi pasien untuk miring kanan dan kiriPasien kooperatif

III Mendekatkan alat-alat yang dibutuhkan pasienPasien kooperatif

II, III11.00 Melakukan vital sign dan mengkaji tingkat ketergantungan pasienTD : 120/90 mmHg

S : 36C

N : 80 x/menit

Rr : 20 x/menit

III12.00 Mengantarkan makananPasien kooperatif

F.Evaluasi

Tgl/jamEvaluasiTTD

Kamis

17 April 2008

08.00S:Pasien mengatakan nyeri berkurang

O: P:nyeri dirasakan saat bergerak

Q:nyeri seperti ditusuk-tusuk

R:nyeri dirasakan di bagian perut kanan bawah

S:skala nyeri 4

T:nyeri dirasakan kadang-kadang

A:Masalah nyeri teratasi sebagian

P:Intervensi dilanjutkan

-Lakukan medikasi sesuai program

-Kolaborasi dalam pemberian analgetik

08.00S:-

O:Luka masih tertutup kassa, post op hari ke-5, leukosit 6.800 /mm3A:Infeksi tidak terjadi

P:Intervensi dilanjutkan

-Lakukan medikasi sesuai program

-Berikan injeksi sesuai program

08.00S:Pasien mengatakan aktivitas masih dibantu

O:Pasien masih tampak lemas

Terpasang infus RL 20 tpm

Aktivitas dibantu keluarga dan perawat

A:Masalah ADL belum teratasi

P:Intervensi dilanjutkan

-Libatkan keluarga dalam pemenuhan ADL

-Dekatkan barang-barang yang dibutuhkan.

DAFTAR PUSTAKA

Doengoes, Marilynn, E., 2000, Rencana Asuhan Keperawatan, EGC, Jakarta.

Mansjoer, Arif, 2000, Kapita Selekta Kedokteran, Media Aesculapius, FKUI, Jakarta.

Smeltzer, C. Suzanne, C. Brenda, G. Bare, 2001, Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, Brunner & Suddarth, EGC, Jakarta.

1