ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. RD DENGAN KEHAMILAN TRIMESTER IIDI POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUP DR. SARDJITO JOGJAKARTA

Nama Mahasiswa : SuhartantoTempat Praktek : Poliklinik Kebidanan dan Kandungan RSUP DR. Sardjito JogjakartaTanggal Praktek : 22- 24 November 2004

I. PENGKAJIAN

A. Data Demografi1. Nama klien : Ny. RD2. Umur klien : 19 tahun3. Jenis kelamin : Perempuan4. Alamat : Suryowijayan RT 18/05 MJ I/340, Kota Jogjakarta5. Status perkawinan : Kawin6. Agama : Islam7. Suku : Jawa8. Pendidikan : SLTA9. Pekerjaan : Ibu rumah tangga10. Nama suami : Tn. Dovi Rifiyanto11. Umur suami : 19 tahun12. Tanggal periksa : 23 November 200413. Tanggal pengkajian : 23 November 2004

B. Keluhan Utama Saat Ini Ibu mengatakan kadang-kadang merasa nyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk bernafas dalam. Ibu juga mengatakan ingin mengetahui keadaan bayinya.

C. Riwayat Penyakit Dahulu Ibu mengatakan tidak pernah menderita penyakit yang berat atau memerlukan perawatan di rumah sakit baik sebelum maupun selama kehamilan.

D. Riwayat Penyakit KeluargaMenurut ibu tidak ada anggota keluarganya maupun suaminya yang menderita penyakit berat atau menahun seperti darah tinggi, penyakit gula, hepatitis, penyakit jantung, atau penyakit lainnya.

E. Riwayat Ginekologi Ibu mengatakan belum pernah menderita penyakit menular seksual, juga pembedahan yang berhubungan dengan alat kandungan. Ibu belum pernah melakukan pemeriksaan pap smear, menurutnya selama ini tidak ada keluhan yang berhubungan dengan kondisi alat kandungannya yang memerlukan pemeriksaan oleh dokter.

F. Riwayat Obstetri 1. Menstruasi

a. Menarche : 15 tahunb. Siklus menstruasi : 28 hari lamanya 5 haric. Karakteristik : Darah encer, merah tua.

2. G1 P0 A0

a. HPMT : 25 Mei 2004b. HPL : 2 Maret 2005c. Usia kehamilan : 27 minggu.

3. Keluhan yang muncul selama kehamilan iniTrimester Keluhan

I Tidak ada. Riwayat perdarahan pada usia kehamilan 2 bulan karena minum jamu datang

1

bulan, ibu tidak tahu kalau hamil. Hasil periksa di RS Panti Rapih di tidak ada masalah dengan kehamilannya.

II Nyeri pada daerah ulu hati ketika untuk nafas dalam.III -

4. Riwayat kehamilan dan persalinan yang laluNo Tahun

LahirTipe

PersalinanLama/Proses

Persalinan

Tempat/Penolong Persalinan

BBL Kondisi Saat Lahir

Masalah Nifas & Laktasi

Komplikasi Selama

Kehamilan- - - - - - - - -

G. Kebiasaan yang MerugikanIbu mengatakan sebelum diketahui hamil biasa membeli obat dan minum jamu di warung. Ibu bertanya kebiasaan dulu minum jamu tersebut apakah berpengaruh terhadap janinnya. Kebiasaan lain yang merugikan kesehatan ibu menyatakan tidak melakukannya misalnya merokok, minum minuman beralkohol, obat-obat terlarang, dan lain-lain.

H. ImunisasiIbu mengatakan selama hamil ini baru periksa sekali ke RS Panti Rapih dan belum pernah mendapatkan imunisasi Tetanus Toxoid. Ibu juga bertanya mengenai alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.

I. Kebutuhan Dasar1. Nutrisi

a. Pola makan, frekuensi, jenis, jumlahIbu mengatakan pola makan baik tidak ada gangguan, frekuensi makan bisa lebih dari 3 kali sehari dan porsinya lebih banyak dari biasanya. Makanan yang biasa dikonsumsi terdiri dari nasi, sayur, lauk pauk, kadang buah-buahan, ibu tidak memiliki kebiasaan ngemil. Ibu pernah mengkonsumsi susu Prenagent tetapi mengalami konstipasi sehingga dihentikan.

b. Perubahan pola makan selama hamilSelama hamil tidak ada perubahan pola makan.

c. Alergi makananIbu menyatakan tidak ada alergi terhadap makanan tertentu.

d. Minum jumlah dan jenisMinum air putih 2 liter perhari, kadang-kadang teh manis.

e. Keluhan yang berhubungan dengan nutrisiKeluhan yang berhubungan dengan nutrisi tidak ada.

2. Eliminasia. Buang air kecil

Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi berkemihnya bertambah menjadi 8-10 kali per hari, warna air kencing kuning terang jernih, jumlah kadang banyak kadang sedikit ( 1500-2000 ml/hari), ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.

b. Buang air besarFrekuensi 1-2 kali sehari, kotoran lunak, jumlah kadang banyak kadang hanya sedikit, keluhan tidak ada.

3. Aktifitas dan latihana. Aktifitas selama hamil

Ibu mengerjakan pekerjaan rumah tangga, tidak ada waktu khusus untuk aktifitas yang menunjang kehamilannya seperti: senam Ibu hamil, jalan-jalan, dll.

b. Keluhan dalam beraktivitasSelama hamil tidak ada keluhan yang berarti, terutama dalam melakukan pekerjaan sehari-hari.

4. Istirahat dan tidurMenurut ibu tidur malam 8 jam mulai jam 21.00-05.00 WIB, kalau siang 1-2 jam. Selama hamil tidak ada masalah dalam istirahat dan tidur.

5. SeksualitasHubungan seksual tetap dilakukan dengan frekuensi 1-2 kali seminggu dengan pembatasan posisi dan frekuensi, komunikasi dan hubungan dengan suami berjalan dengan baik, selama hamil ini belum ada masalah yang berarti dengan suaminya.Tidak ada keluhan dari ibu yang berhubungan dengan masalah seksualitas.

6. Persepsi dan kognitif

2

a. Status mental : Baik, emosi stabil, kesadaran compos mentis.b. Sensasi

1). Pendengaran : Baik, bisa mendengar dengan baik.2). Berbicara : Baik, agak cepat, jelas, dan mudah dimengerti, dengan bahasa Jawa

dan Indonesia.3). Penciuman : Baik, tidak ada gangguan dan keluhan.4). Perabaan : Baik tidak ada keluhan.5). Kejang : Selama hamil ini tidak pernah.6). Nyeri : Pada daerah ulu hati ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-

sengkring seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.7. Persepsi dan konsep diri

a. Motivasi terhadap kehamilanIbu mengatakan pada awalnya tidak tahu kalau hamil dan tidak dapat menerima kalau dirinya hamil, tetapi sekarang sudah dapat menerima termasuk suami dan keluarganya.

b. Efek kehamilan terhadap body imageIbu menyatakan tidak ada masalah dengan perubahan bentuk tubuh akibat kehamilannya ini.

c. Orang yang paling dekatSuami dan sudara perempuannya.

d. Tujuan dari kehamilanIbu mengatakan untuk mendapatkan anak atau keturunan karena belum mempunyai anak.

J. Keluarga BerencanaIbu mengatakan selama ini belum pernah menggunakan alat kontrasepsi.

K. Pemeriksaan Fisik1. Tanda-tanda vital

a. Tekanan darah :130/70 mmHgb. Nadi : 88 kali/menitc. Temperatur : 36,5 oCd. Respirasi rate : 24 kali/menit.

2. Status gizia. Berat badan : 46 Kgb. Tinggi badan : 154 Cm.

3. Kulit, rambut, dan kukua. Inspeksi kulit: bersih, hiperpigmentasi pada areola dan papilla mammae, papilla menonjol.b. Inspeksi kuku dan rambut: bersih, kuku pendek, rambut hitam, lurus, tidak ada gangguan pada kuku

dan rambut.4. Kepala dan leher

a. Ekspresi tenang, rileks, tidak tampak kelelahan atau lemah, ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya, ekspresi wajah tampak menahan nyeri.

b. Mata: bersih, fungsi baik, tidak anemis, tidak ikterik, tidak menggunakan alat bantu.c. Telinga: Bersih, tidak ada serumen,dapat mendengar dengan baik.d. Leher: limfe node anterior dan posterior tidak membesar, kelenjar tiroid dalam batas normal.

5. Mulut, tenggorokan dan Hidung :a. Inspeksi mulut: mukosa kemerahan lembab, tidak terdapat stomatitis atau radang gusi, tidak

teradapat masalah apda gigi, bersih.b. Inspeksi tenggorok: mukosa baik, tidak ada kelainan, faring tidak hiperemis, tonsil tidak membesar.c. Inspeksi hidung: tidak kemerahan, tidak terjadi epistaksis, bersih, fungsi baik, septum normal.

6. Thoraks dan paru-parua. Inspeksi: simetris kanan-kiri, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak tampak ketinggalan gerak,

pernafasan diafragma.b. Palpasi: tidak terdapat nyeri tekan, tidak teraba massa.c. Perkusi: resonan pada lapang paru, paru-paru dalam batas normal.d. Auskultasi: tidak terdengar suara nafas tambahan.

7. Payudaraa. Inspeksi: membesar, puting susu menonjol keluar, hiperpigmentasi pada areola dan papilla

mammae, ASI belum keluar.b. Palpasi: lunak, tidak teraba adanya massa, tidak terdapat nyeri tekan.

8. Jantung

3

a. Inspeksi: iktus kordis tidak tampak, jantung tidak membesar, tidak tampak pelebaran vena jantung.b. Palpasi: tidak ada nyeri tekan, tidak terdapat pembesaran, iktus kordis teraba dengan pulsasi baik.c. Perkusi: dullnes pada area jantung, batas-batas jantung normal.d. Auskultasi: S1 dan S2 murni, tidak teredengar bising jantung.

9. Abdomena. Inspeksi: tampak striae gravidarum pada tengah abdomen, membesar, bentuk bulat, tidak tampak

pelebaran vena abdomen, umbilikus bersih tidak terdapat discharge.b. Palpasi:

1). Leopold I : tinggi fundus uteri 20 Cm. pada daerah fundus uteri teraba kepala, janin belum turun.

2). Leopold II : punggung kiri. bagian kecil janin teraba di bagian kanan.

3). Leovold III : presentasi bokong.4). Leopold IV : kepala janin belum masuk pintu atas panggul.5). Auskultasi DJJ : 13–13–12= 152 kali/menit, kuat, teratur.6). Tafsiran berat janin : TFU-12 Cm x 155 gr

20-12 x 155= 1270 gr.10. Genetalia

Tidak dikaji karena tidak ada keluhan.11. Anus dan rektum

Tidak dikaji, tidak ada keluhan.12. Vaskularisasi perifer

a. Inspeksi wajah dan ekstremitas: tidak terdapat oedema, tidak ada kelainan.b. Perkusi refleks tendo: positif, tidak ada gangguan.

13. MuskuloskeletalLengkap, tidak ada masalah, kekuatan otot normal (5).

14. NeurologikNyeri pada daerah ulu hati terutama jika untuk nafas dalam.

L. Pemeriksaan Laboratorium atau Hasil Pemeriksaan Diagnostik LainnyaTanggal dan Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan dan Nilai Normal Interpretasi

- - -

M. Terapi Medis yang DiberikanTanggal Jenis Terapi Rute Terapi Dosis Indikasi Terapi

23-11-2004 Emineton Oral 3x1 tablet Suplemen vitamin dan zat besi

N. Lain–lainSelama kehamilan ini Ibu baru memeriksakan diri 1 kali di RS Panti Rapih ketika usia kehamilan 2 bulan dan 1 kali di Poli kebidanan dan Kandungan RSUP Dr.Sardjito, Ibu juga belum mendapatkan imunisasi TT, Ibu menyatakan akan kontrol secara rutin sampai melahirkan di rumah sakit ini.

ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI PROBLEMDS: Ibu mengatakan nyeri pada daerah ulu hati

ketika nafas dalam, nyeri terasa sengkring-sengkring seperti tertusuk jarum, nyeri sedang skala 4.

DO: Ketika nafas dalam ibu memegangi perutnya. Ekspresi wajah menahan nyeri. Tanda-tanda vital: Tekanan darah: 130/70

mmHg, Nadi: 88 kali/menit, Temperatur: 36,5 oC, Respirasi rate: 24 kali/menit.

Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.

Nyeri akut.

DS: Ibu mengatakan selama hamil ini frekuensi

berkemihnya bertambah.Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.

Gangguan eliminasi urine.

4

Ibu juga menyatakan merasa terganggu dengan seringnya kencing.

DO: Frekuensi bak 8-10 kali per hari. Warna air kencing kuning terang jernih. Jumlah 1500-2000 ml/hari.

DS: Ibu bertanya mengenai keadaan janinnya,

kebiasaan dulu minum jamu apakah berpengaruh terhadap janinnya, alasan perlunya imunisasi bagi dirinya.

DO: Ibu G1 P0 A0 dengan usia kehamilan 27 minggu.

Kurangnya informasi. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan.

II. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Berdasarkan prioritas diagnosa keperawatan yang muncul adalah:1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.3. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

III. RENCANA PENDIDIKAN KESEHATAN

1. Menjelaskan tentang fisiologi nyeri pada kehamilan.2. Menjelaskan tentang perubahan biologis dan fisiologis yang terjadi pada kehamilan khususnya sistem

perkemihan.3. Menganjurkan ibu untuk diet dengan menu seimbang.4. Menjelaskan perlunya imunisasi Tetanus Toksoid bagi ibu hamil.5. Melakukan diskusi tentang penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, resiko komplikasi

kehamilan, dan hal-hal yang dapat membahayakan janin.6. Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.

IV. PELAKSANAAN

No Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan Evaluasi1. Nyeri akut berhubungan

dengan Agen injuri biologis: Perubahan fisiologis kehamilan.

23-11-2004 Jam 09.00 WIB Mengkaji nyeri ibu: PQRST.

23-11-2004 Jam 09.15 WIB Memberi penjelasan pada ibu

tentang fisiologi nyeri. Mengajarkan tehnik relaksasi

dan distraksi yang dapat dilakukan: masase jari tangan atau kaki, masase punggung, masase leher, menonton TV, mendengarkan radio, membaca majalah/koran, berfantasi, dll.

Menganjurkan ibu untuk beristirahat bila nyeri datang.

Menganjurkan kepada ibu untuk pergi ke dokter jika nyeri bertambah.

23-11-2004 Jam 09.30 WIBS: Ibu menyatakan nyeri masih terasa jika

untuk nafas dalam, tapi jika melakukan hal-hal yang telah diajarkan nyeri sedikit berkurang.

Ibu menyatakan nyeri berkurang sedikit skala 3 (ringan).

O: Ketika menarik nafas dalam masih tampak

menahan nyeri dan memegangi perutnya. Ibu mampu melakukan hal-hal yang

diajarkan. Aktif dalam diskusi dan demonstrasi.

A: Tujuan berhasil sebagian.

5

P: Anjurkan ibu untuk melakukan teknik yang

telah diajarkan di rumah. Anjurkan ibu untuk kontrol teratur. Lanjutkan intervensi saat kunjungan ulang.I:-E:-R:-

2. Gangguan eliminasi urine berhubungan dengan Penekanan kandung kemih karena pembesaran uterus.

23-11-2004 Jam 09.30 WIB Memberi penjelasan tentang

perubahan sistem perkemihan selama kehamilan.

Menganjurkan ibu untuk melakukan posisi miring saat tidur.

Mengkaji tanda-tanda ISK.

23-11-2004 Jam 09.45 WIB Menganjurkan ibu untuk

menjaga masukan cairan 6-8 gelas/hari, tidak minum 2-3 jam sebelum tidur, dan mengurangi garam berlebihan.

23-11-2004 Jam 10.00 WIBS: Ibu mengatakan paham tentang

perubahan yang terjadi pada dirinya. Ibu menyatakan akan melakukan cara

yang disarankan.

O: Tidak terdapat tanda-tanda ISK. Mendengarkan penjelasan dengan penuh

perhatian. Tidak pergi ke toilet selama pemeriksaan.

A: Tujuan berhasil.

P: Observasi pada saat kunjungan ulang

mengenai masalah ini.I:-E:-R:-

3. Kurang pengetahuan: Perawatan kehamilan berhubungan dengan Kurangnya informasi.

23-11-2004 Jam 09.00 WIB Mengkaji tingkat pengetahuan

ibu. Memberi penjelasan tentang

perubahan-perubahan biologis dan psikologis normal pada ibu hamil.

23-11-2004 Jam 09.30 WIB Memberikan injeksi TT 0,5 ml

IM.

23-11-2004 Jam 09.35 WIB Menganjurkan ibu untuk diet

dengan menu seimbang. Menjelaskan perlunya imunisasi

Tetanus Toksoid bagi ibu hamil. Melakukan diskusi tentang

penyakit-penyakit yang dapat mempengaruhi kehamilan, resiko komplikasi kehamilan, dan hal-hal yang dapat membahayakan janin.

Menjelaskan rencana perawatan dan pengobatan.

23-11-2004 Jam 10.00 WIBS: Ibu mengatakan paham tentang

perubahan yang terjadi pada dirinya, dan perlunya imunisasi.

Ibu menyatakan tidak akan minum jamu atau obat tanpa perintah dari dokter, dan akan memeriksakan kehamilannya secara teratur di Sardjito.

Ibu mengatakan selama ini tidak ada masalah dalam hal makan dan menu yang dimakan sudah cukup baik.

O: Aktif dalam diskusi. Mampu mengulangi hal-hal yang telah

diidiskusikan dan diajarkan.

A: Tujuan berhasil.

P: Kaji ulang hal-hal yang telah dijelaskan

pada kunjungan ulang.I:-E:

6

-R:-

7

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. RD DENGAN KEHAMILAN TRIMESTER IIDI POLIKLINIK KEBIDANAN DAN KANDUNGAN

RSUP DR. SARDJITO JOGJAKARTA

Disusun Oleh:

SUHARTANTO(02/161610/EIK/00258)

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATANFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS GADJAH MADA

JOGJAKARTA 2004

8