ASKEB ANC 2011
Transcript of ASKEB ANC 2011
ASUHAN KEBIDANAN ANTENATAL PADA NY “S”
DENGAN GESTASI 26 MINGGU 5 HARI
DI RSUD DAYA MAKASSAR
TANGGAL 10 MARET 2011
No. Register : 68764
Tgl. MRS : 10 Maret 2011, jam 08.00 wita
Tgl. Pengkajian : 10 Maret 2011, jam 08.30 wita
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny “S” / Tn “A”
Umur : 23 Thn / 27 Thn
Nikah : 1 kali / ±18 Thn
Suku : Makassar / Makassar
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : BTN Bulurokkeng
B. Riwayat Kehamilan Sekarang
1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah
keguguran (GIP0A0)
2. HPHT tanggal 4 September 2010, TP 11 Juni 2011
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya + 6 bulan.
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan kuat sejak bulan
Februari sampai sekarang terutama di kuadran kiri.
5. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri hebat selama
hamil.
6. Ibu mengatakan tidak pernah mendapatkan suntikan TT selama
hamil.
C. Riwayat Kesehatan yang Lalu
1. Ibu tidak memiliki riwayat penyakit jantung, hipertensi, diabetes
mellitus.
2. Ibu tidak pernah dioperasi.
3. Ibu tidak pernah menderita PMS.
4. Ibu tidak memiliki ketergantungan obat dan alkohol.
D. Riwayat Reproduksi
Riwayat Haid
1. Menarche : 15 tahun.
2. Siklus haid : 28 – 30 hari.
3. Lamanya Haid : 7 hari.
Riwayat ginekologi
Ibu mengatakan tidak pernah menderita PMS atau kelainan
lainnya seperti HIV/ AIDS
Riwayat KB
Ibu tidak pernah menjadi akseptor KB
E. Riwayat Psikososial, Ekonomi dan Spiritual.
1. Menikah 1 kali dengan suami sekarang, sudah + 1 tahun.
2. Ibu dan suaminya bahagia atas kehamilan pertamanya.
3. Keluarga Ibu bahagia atas kehamilan ibu.
4. Pengambilan keputusan selalu bersama – sama.
5. Ibu dan suami sudah mempersiapkan bayi untuk persiapan
persalinan.
6. Ibu dan suami ingin persalinannya ditolong oleh bidan atau dokter.
7. Ibu selalu berdoa atas kelahiran bayinya.
F. Riwayat Pemenuhan Kebutuhan Dasar
Kebutuhan Nutrisi Sebelum Hamil
Pola makan : 2 – 3 kali sehari dengan porsi +1 piring.
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk – pauk, buah – buahan.
Pola minum : 5 – 6 gelas/ hari.
Kebutuhan Nutrisi Sekarang
Pola Makan : 1 – 2 kali sehari dengan porsi +1 piring.
Jenis makanan : nasi, sayur, lauk – pauk, buah – buahan.
Pola minum : 6 – 7 gelas/ hari.
Kebutuhan Istirahat Sebelum Hamil
Tidur siang : + 1 – 2 jam.
Tidur malam : + 6 – 7 jam.
Kebutuhan Istirahat Sekarang
Tidur siang : + 2 – 3 jam.
Tidur malam : + 7 – 8 jam.
Pola Eliminasi Sebelum Hamil
BAB : 1 – 2 x sehari.
BAK : 5 – 6 x sehari.
Pola Eliminasi Sekarang
BAB : 1 x sehari.
BAK : 6 – 7 x sehari.
Personal Hygiene Sebelum Hamil
Mandi 2 x sehari.
Mencuci rambut 3 x seminggu.
Menggosok gigi 3 x sehari.
Pakaian dalam selalu diganti setiap selesai mandi atau
lembab.
Memotong kuku 2 x seminggu.
Personal Hygiene Sekarang
Mandi 2 x sehari.
Mencuci rambut 2 x seminggu.
Menggosok gigi 2 x sehari.
Pakaian dalam selalu diganti setiap selesai mandi atau
lembab.
Memotong kuku 1 x seminggu.
G. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum ibu baik.
2. Kesadaran composmentis.
3. BB sebelum hamil : 45 kg.
4. BB sekarang : 49 kg.
5. TB : 150 cm.
6. Lila : 24 cm.
7. TTV : TD : 110 / 80 mmHg S : 36,50C
N : 74 x/i P : 20 x/i
8. Inspeksi dan palpasi
a. Kepala : kulit kepala bersih dan rambut tidak
rontok.
b. Wajah : Tidak ada oedema dan cloasma.
c. Mata : Konjungtiva merah mudah, sklera tidak
ikterus.
d. Telinga : tidak ada serumen.
e. Hidung : tidak ada secret dan tidak ada polip.
f. Mulut dan gigi : Keadaan mulut bersih, tidak terdapat
caries, tidak ada gigi yang tanggal.
g. Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis,
tidak ada pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran
kelenjar tyroid.
h. Payudara : Simetris kiri dan kanan hiperpigmentasi
pada areola mammae, puting susu terbentuk, tidak ada massa,
tidak ada nyeri tekan, belum ada colostrum bila puting susu
dipencet.
i. Abdomen :
1) Inspeksi : tampak linea nigra, striae livide, dan tidak ada
bekas luka operasi, serta tonus otot perut tegang.
2) Palpasi :
- Leopold I : TFU 25 cm, umur kehamilan 26 – 28
minggu, teraba bokong di fundus.
- Leopold II : PUKA
- Leopold III : Kepala
- Leopold IV : BAP
3) Auskultasi : DJJ terdengar dengan jelas, kuat dan teratur
dengan frekuensi 135 x/i di kuadran kanan bawah.
j. Ekstremitas bawah:
1) Inspeksi : simetris kiri dan kanan
2) Palpasi : tidak ada oedema
3) Perkusi : Refleks patella kiri (+), kanan (+).
Periksa Laboratorium :
Hb : 10 gr %
Albumin : (-)
Reduksi : (-)
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : GI P0 A0, Gestasi 26 minggu 5 hari, situs memanjang,
punggung kanan, presentase belakang kepala, BAP, intrauterin,
tunggal, hidup, keadaan ibu dan janin baik.
1. GI P0 A0
DS : Ibu mengatakan ini kehamilan yang pertama dan tidak pernah
keguguran.
DO : tonus otot tegang dan tampak linea nigra.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada kehamilan pertama tonus otot perut yang tegang karena
adanya pembesaran uterus disebabkan janin semakin
berkembang dan tampak linea nigra yang berwarna coklat
menandakan primigravida ( Sastrowinata, Sulaiman 2000 Hal.
143)
2. Gestasi 26 minggu 5 hari
DS : Ibu mengatakan HPHT tanggal 4 September 2010,
DO : Tanggal pengkajian 10 Maret 2011, TFU = 32 cm
Analisa dan Interpretasi Data
Menurut rumus Neagle, dari HPHT tanggal 4 September 2010,
hingga pengkajian tanggal 10 Maret 2011, maka gestasi 26
minggu 5 hari, TFU = 25 cm, sesuai dengan umur kehamilan 26 –
28 minggu.
3. Situs memanjang
DS : -
DO : Leopold I : teraba bokong
Leopold III : teraba kepala
Analisa dan Interpretasi Data
Pada saat palpasi Leopold I teraba bokong dan palpasi Leopold III
teraba kepala sehingga posisi janin sejajar dengan sumbu panjang
yang disebut letak memanjang. (Myles, 2009. Hal.263)
4. PUKA (Punggung Kanan)
DS : -
DO : Pada palpasi Leopold II : punggung kanan
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palapsi Leopold II teraba keras, lebar seperti papan di
bagian kanan perut ibu yang menandakan punggung. Hal ini
menandakan jani punggung kanan (Sastrowinata, Sulaiman, 2000,
Hal. 165).
5. Presentase Kepala
DS : -
DO : Pada palpasi Leopold III teraba kepala.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi Leopold III teraba keras, bulat, dan melenting
menandakan bagian terendah janin adalah kepala, sehingga
dikatakan presentasi kepala (Gardosi dan Francis).
6. BAP (V)
DS : -
DO : Pada palpasi Leopold IV Convergen (BAP).
Analisa dan Interpretasi Data
Pada palpasi Leopold IV kedua ujung jari tangan pemeriksa saling
bertemu dan bagian terendah janin masih bisa digerakkan, ini
menandakan bagian terendah janin masih bergerak atas panggul/ BAP
(Sastroaminoto, Sulaiman, Hal. 166).
7. Intra uterine
DS : ibu mengatakan tidak pernah nyeri perut yang hebat selama
hamil.
DO : pada saat palpasi teraba bagian janin dengan jelas dan tidak
ada nyeri tekan.
Analisa dan Interpretasi data
Pada saat palpasi teraba bagian janin dengan jelas dan tidak ada
nyeri tekan, ibu tidak pernah mengeluh nyeri perut yang hebat
selama hamil. Ini menandakan kehamilan intra uterine (Prawiharjo,
208, hal 215).
8. Tunggal
DS : -
DO : a. pada saat palpasi teraba dua bagian besar janin.
b. DJJ terdengar di satu titik di kuadran kanan dengan frekuensi
135 x/i\.
Analisa dan Interpretasi Data
Pada saat palpasi teraba 2 bagian besar janin, yaitu kepala pada
symphisis, dan bokong pada bagian fundus, serta DJJ terdengar
pada satu sisi saja, menandakan janin tunggal. (Prawihardjo, 2008
Hal. 129).
9. Janin hidup dalam keadaan baik
DS : Ibu mengatakan janinnya bergerak kuat.
DO : DJJ terdengar jelas, kuat dan teratur dengan frekuensi 135 x/i.
Analisa Dan Intrpretasi Data
Adanya pergerakan janin yang dirasakan oleh ibu dan DJJ
terdengar jelas kuat dan teratur, dengan frekuensi 134 x/i,
menandakan janin hidup dan dalam keadaan baik (Lowdermik et
1999).
10. Keadaan ibu baik
DS : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
DO : TTV dalam batas normal,
- TTV : TD : 110 / 80 mmHg N : 80 x/i
S : 36,5ºC P : 20 x/i
- Hb dalam batas normal 10 gr %
Analisa dan Interpretasi Data
Tidak ada riwayat penyakit serius yang dapat mengganggu proses
persalinan; TTV dan Hb dalam batas normal (Sistole 100-130 /
diastole 70-90 mmHg, N : 60-100x/i, S : 36,5-37,5oc, P :16 - 24x/i,
Hb :11,5-12,5 gr%) menandakan keadaan ibu baik.
LANGKAH III ANTISIPASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang menunjang terjadinya masalah potensial.
LANGKAH IV TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada data yang menunjang untuk dilakukannya tindakan segera.
LANGKAH V INTERVENSI
Tanggal 10 Maret 2011, jam 08.30 wita.
A. Tujuan
Proses kehamilan berlangsung normal
Menyiapkan secara fisik, psikis, dan sosial bersama keluarga.
B. Kriteria
Ibu partis pada usia kehamilan 37 – 42 minggu.
TTV dalam batas normal
a. TD : siastole 100 – 180 mmHg
Diastole 60 – 90 mmHg
b. Nadi : 60 – 80 x/i
c. Suhu = 36,5 – 37,5oC.
d. Pernapasan = 18 / 2004
DJJ dalam batas normal120 – 160
Gerakan janin dalam batas normal.
C. Rencana tindakan
1. Sampaikan hasil pemeriksaan pada ibu
Rasional : dengan menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu
sehingga ibu dapat mengetahui perkembangan kehamilannya.
2. Berikan penyuluhan tentang :
a. Gizi pada Ibu hamil
Rasional : untuk membantu kebutuhan nutrisi ibu dan janin.
b. Personal Hygiene
Rasional : dengan memperhatikan kebersihan, khususnya
genitalia dan kebersihan tubuh, maka ibu akan selalu merasa
nyaman.
c. Istirahat dan aktivitas
Rasional : dengan memberitahu ibu tentang pola istirahat yang
cukup serta mengurangi aktivitas yang terlalu padat maka dapat
mengurangi beban kerja jantung yang meningkat selama hamil.
d. Perawatan payudara dan persiapan ASI
Rasional : Dengan melakukan perawatan payudara selama hamil
dapat membantu memperlancar produksi ASI sehingga tidak
kesulitam dalam pemberian ASI.
3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan.
Rasional : anjurkan kepada ibu untuk segaera ke puskesmas /
rumha sakit terdekat apabila terjadi salah satu tanda – tanda
bahaya kehamilan.
4. Rencana pemberian obat
Rasional : dengan pemberian obat maka akan menambah nafsu
makan ibu, penambah darah ibu selama hamil.
5. Rencana pemberian imunisasi TT
Rasional : hal ini membantu ibu untuk mencegah secara dini
timbulnya penyakit tetanus neonatorum,
6. Mendiskusikan jadwal kunjungan ulang.
Rasional : agar ibu mengetahui kunjungan ulang dan bersedia
untuk datang kembali memeriksakan kehamilannya.
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 10 Maret 2011, jam 08.45 wita
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan
janin dalam keadaan baik.
2. Memberikan penyuluhan tentang :
a. Gizi pada ibu hamil
Menganjurkan ibu mengkonsumsi makanan yang mengandung
karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan ibu
hamil, seperti nasi, roti, gandum, telur, ikan, sayuran hijau, buah –
buahan dan susu agar membantu dalam pertumbuhan janinnya.
b. Personal Hygiene
Dengan memperhatikan kebersihan, khususnya genitalia dan
kebersihan tubuh maka ibu akan selalu merasa nyaman seperti
mandi 2 x sehari, keramas 3 x seminggu, pakaian dalam diganti
setiap selesai mandi atau lembab, menggosok gigi setelah makan
dan sebelum tidur, serta memotong kuku 2 x seminggu.
c. Istirahat dan aktivitas
Tidur siang 1 – 2 jam setiap hari
Tidur malam 7 – 8 jam tiap hari
Tidak melakukan aktivitas yang sangat beratm misalnya
mengangkat sesuatu yang berat.
d. Perawatan Payudara dan Persiapan ASI
Dengan melakukan perawatan payudara saat hamil dapat
membantu memperlancar produksi ASI sehingga tidak kesulitan
dalam pemberian ASI.
3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan.
1) Nyeri kepala yang hebat
2) Penglihatan kabur
3) hipermesis Gravidarum
4) oedema pada wajah
5) nyeri perut hebat
6) gerakan janin berkurang
7) demam tinggi
8) kejang
9) perdarahan pervaginam
4. Memberikan obat
a. B com 3 x 1 (pagi, siang, malam)
Sesudah makan
Fungsinya : penambah darah, peningkatan metabolisme tubuh,
penambah nafsu makan.
b. Fe 1 x 1 ( pada malam hari )
Sebelum tidur
Fungsinya : penambah jumlah sel darah merah dalam tubuh.
c. Vitamin C 3 x 1 ( penambah nafsu makan)
Fungsinya : menetralkan obat.
5. Memberikan imunisasi TT 1 dengan dosis 0,5 cc, secara intra
muskular di bagian lengan kiri.
6. Membutuhkan kunjungan ulang 4 minggu kemudian yaitu tanggal 10
April 2011.
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 10 Maret 2011, Jam 09.03 wita
1. Ibu mengerti dengan penjelasan yang diberikan dan ibu juga sangat
bahagia.
2. a. Ibu mengerti dengan penjelasan tentang pentingnya gizi selama
masa kehamilan sampai kelahiran dan ibu bersedia mengkonsumsi
makanan sesuai anjuran.
b. Ibu mengerti tentang personal Hygiene dan akan menerapjannya di
rumah.
c. Ibu bersedia untuk melakukan istirahat yang cukup dan
mengurangi aktivitas di rumah.
d. Ibu mengerti tentang perawatan payudara dan bersedia untuk
melakukannya tiap hari.
3. Ibu bersedia untuk datang ke puskesmas/ rumah sakit terdekat jika
ada salah satu tanda bahaya yang telah dijelaskan.
4. Ibu bersedia untuk mengkonsumsi obat yang diberikan oleh bidan
sesuai dosis.
5. Ibu bersedia diimunisasi TT1 dan sudah dilakukan
6. Ibu bersedia untuk berkunjung ulang 4 minggu kemudian, yaitu tanggal
10 April 2011.
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN PADA NY “S”
( S O A P )
No. Register : 68764
Tgl. MRS : 10 Maret 2011, jam 08.00 wita
Tgl. Pengkajian : 10 Maret 2011, jam 08.30 wita
Nama Pengkaji : Putri Mentari Samrin
Data subjektif (S)
1. Ibu mengatakan ini kehamilan pertama dan tidak pernah keguguran
(GIP0A0)
2. HPHT tanggal 4 September 2010
3. Ibu mengatakan umur kehamilannya + 6 bulan.
4. Ibu mengatakan pergerakan janinnya dirasakan kuat sejak bulan Februari
sampai sekarang terutama di kuadran kiri.
5. Ibu mengatakan tidak pernah merasakan nyeri perut yang hebat selama
kehamilan.
6. Ibu mengatakan tidak pernah mendapat suntikan TT selama hamil.
Data objektif (O)
1. HTP 11 Juni 2011.
2. Keadaan umum ibu baik.
3. Kesadaran composmentis.
4. Berat badan selama hamil = 45 kg.
5. Berat badan sekarang = 49 kg.
6. Tinggi badan = 150 cm.
7. Lila = 24 cm.
8. TTV;
TD : 110 / 80 mmHg
N : 74 x/i
S : 36,50C
P : 20 x/i
9. Kepala : kulit kepala bersih dan rambut tidak rontok.
10.Wajah : Tidak ada oedema dan cloasma.
11.Mata : Konjungtiva merah mudah, sklera tidak ikterus.
12.Telinga : tidak ada serumen.
13.Hidung : tidak ada secret dan tidak ada polip.
14.Mulut dan gigi : Keadaan mulut bersih, tidak terdapat caries,
tidak ada gigi yang tanggal.
15.Leher : Tidak ada pembesaran vena jugularis, tidak ada
pembesaran kelenjar limfe, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.
16.Payudara : Simetris kiri dan kanan hiperpigmentasi pada
areola mammae, putting susu terbentuk, tidak ada massa, tidak ada
nyeri tekan, belum ada colostrum bila puting susu dipencet.
17.Abdomen :
a. Inspeksi : tampak linea nigra, striae livide, dan tidak ada bekas
luka operasi, serta tonus otot perut tegang.
b. Palpasi :
Leopold I : TFU 25 cm, umur kehamilan 26 – 28 minggu,
teraba bokong di fundus.
Leopold II : PUKA
Leopold III : Kepala
Leopold IV : BAP
c. Auskultasi : DJJ terdengar dengan jelas, kuat dan teratur dengan
frekuensi 135 x/i di kuadran kanan bawah.
18.Ekstremitas bawah:
a. Inspeksi : simetris kiri dan kanan
b. Palpasi : tidak ada oedema
c. Perkusi : Refleks patella kiri (+), kanan (+).
19.Periksa Laboratorium :
Hb : 10 gr %
Albumin : (-)
Reduksi : (-)
Assesment (A)
GI P0 A0, Gestasi 26 minggu 5 hari, situs memanjang, punggung kanan,
presentase belakang kepala, BAP, intrauterin, tunggal, hidup, keadaan ibu
dan janin baik.
Planning (P)
Tanggal 10 Maret 2011, jam 08.30 wita.
1. Menyampaikan hasil pemeriksaan kepada ibu bahwa keadaan ibu dan
janin dalam keadaan baik.
; Ibu bahagia dan senang dengan hasil pemeriksaan.
2. Memberikan penyuluhan tentang :
a. Gizi pada ibu hamil
ibu dianjurkan mengkonsumsi makanan yang mengandung
karbohidrat, protein, vitamin, dan mineral yang dibutuhkan ibu
hamil, seperti nasi, roti, gandum, telur, ikan, sayuran hijau, buah –
buahan dan susu.
; Ibu mengerti dengan penjelasan tentang pentingnya gizi
selama masa hamil hingga kelahiran dan bersedia mengkonsumsi
sesuai anjuran.
b. Istirahat
Memberitahu ibu bahwa istirahat sangat penting karena dengan
istirahat dapat mengurangi beban kerja jantung yang meningkat
selama hamil, waktu istirahat yang baik yaitu siang hari 1 – 2 jam,
malam hari 7 – 8 jam.
; ibu bersedia untuk melakukan istirahat dan mengurangi
aktivitasnya di rumah.
c. Personal Hygiene
Memberitahu ibu bahwa kebersihan tubuh khususnya alat genitalia
Ibu sangat penting untuk mencegah terjadinya infeksi.
; ibu mengerti tentang personal hygiene dan bersedia
melakukannya di rumah.
d. Perawatan Payudara dan Persiapan ASI
Menjelaskan pada ibu bahwa perawatan payudara itu sangat
penting, karena dapat membantu memperlancar produksi ASI.
3. Menjelaskan 9 tanda bahaya kehamilan.
a. Nyeri kepala yang hebat
b. Penglihatan kabur
c. hipermesis Gravidarum
d. oedema pada wajah
e. nyeri perut hebat
f. gerakan janin berkurang
g. demam tinggi
h. kejang
i. perdarahan pervaginam
; Ibu mengerti dan bersedia untuk ke rumah sakit/ puskesmas
apabila terjadi salah satu tanda tanda bahaya kehamilan
tersebut.
4. Memberikan obat
a. B com 3 x 1 (pagi, siang, malam), sesudah makan
b. Fe 1 x 1 (malam hari), sebelum tidur
c. Vitamin C 3 x 1 (pagi, siang, malam)
; ibu bersedia untuk mengkonsumsi obat yang diberikan oleh
bidan sesuai dosis.
5. Memberikan imunisasi TT 1 dengan dosis 0,5 cc, secara intra
muskular di bagian lengan kiri.
; ibu bersedia untuk diimunisasi TT1 dan sudah dilakukan.
6. Memberitahukan kunjungan ulang 4 minggu kemudian yaitu tanggal
10 April 2011.
; ibu bersedia untuk berkunjung ulang 4 minggu kemudian, yaitu
tanggal 10 April 2011.