B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN

1) Identitas klien

Meliputi nama klien, umur, jenis kelamin, status perkawinan, agama, tanggal

MRS (masuk rumah sakit), informan, tanggal pengkajian, No Rumah Sakit dan

alamat klien.

2) Keluhan utama

Tanyakan pada keluarga/klien hal yang menyebabkan klien dan keluarga

datang ke rumah sakit. Yang telah dilakukan keluarga untuk mengatasi masalah,

dan perkembangan yang dicapai.

3) Faktor predisposisi

Tanyakan pada klien/keluarga, apakah klien pernah mengalami gangguan jiwa

pada masa lalu, pernah melakukan atau mengalami penganiayaan fisik, seksual,

penolakan dari lingkungan, kekerasan dalam keluarga dan tindakan criminal. Dan

pengkajiannya meliputi psikologis,  biologis, dan social budaya.

4) Aspek fisik/biologis

Hasil pengukuran tanda-tanda vital (TD, Nadi, Suhu, Pernafasan, TB, BB) dan

keluhan fisik yang dialami oleh klien.

5) Aspek psikososial

a) Genogram yang menggambarkan tiga generasi

b) Konsep diri

c) Hubungan social dengan orang lain yang terdekat dalam kehidupan,

kelompok, yang diikuti dalam masyarakat

d) Spiritual, mengenai nilai dan keyakinan dan kegiatan ibadah

6) Status mental

Nilai klien rapi atau tidak, amati pembicaraan klien, aktivitas motorik klien,

afek klien, interaksi selama wawancara, persepsi, proses pikir, isi pikir, tingkat

kesadaran, memori, tingkat konsentrasi, dan berhitung.

7) Kebutuhan persiapan pulang

a) Kemampuan makan klien dan menyiapkan serta merapikan lat makan

kembali.

b) Kemampuan BAB, BAK, menggunakan dan membersihkan WC serta

membersihkan dan merapikan pakaian.

c) Mandi dan cara berpakaian klien tampak rapi.

d) Istirahat tidur kilien, aktivitas didalam dan diluar rumah.

e) Pantau penggunaan obat dan tanyakan reaksinya setelah diminum.

8) Mekanisme koping

Malas beraktivitas, sulit percaya dengan orang lain dan asyik dengan stimulus

internal, menjelaskan suatu perubahan persepsi dengan mengalihkan tanggung

jawab kepada orang lain.

9) Masalah psikososial dan lingkungan

Masalah berkenaan dengan ekonomi, dukungan kelompok, lingkungan,

pendidikan,  pekerjaan, perumahan, dan pelayanan kesehatan.

10) Pengetahuan

Didapat dengan wawancara klien dan disimpulkan dalam masalah.

11) Aspek medik

Diagnose medis yang telah dirumuskan dokter, therapy farmakologi,

psikomotor, okopasional, TAK dan rehabilitas.

2. POHON MASALAH

3. ANALISA DATA

DATA ETIOLOGI MASALAH

DS :

Klien mengatakan merasa kesepian.

Klien mengatakan tidak dapat

berhubungan sosial.

Klien mengatakan tidak berguna.

DO :

Tidak tahan terhadap kontak yang

lama.

Tidak konsentrasi dan pikiran

mudah beralih saat  bicara.

Tidak ada kontak mata.

Ekspresi wajah murung, sedih.

Tampak larut dalam pikiran dan

ingatannya sendiri.

Kurang aktivitas.

Tidak komunikatif

Harga diri rendah Gangguan isolasi

sosial : menarik diri

DS :

Pasien mengatakan : Mendengar

suara – suara, melihat gambaran

tanpa adanya stimulasi yang nyata,

mencium bau tanpa stimulasi.

DO :

Berbicara dan tertawa sendiri

Bersikap seperti mendengar atau

melihat sesuatu.

Berhenti berbicara di tengah kalimat

seperti mendengar sesuatu.

Disorientasi.

Isolasi sosial Perubahan Persepsi

sensori halusinasi

4. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan menarik diri.

2) Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri rendah

5. INTERVENSI

Diagnosa 1 : Perubahan sensori persepsi berhubungan dengan menarik diri.

N

O

TUJUAN INTERVENSI

1 TUM : Klien memiliki

konsep diri yang positif.

TUK :

o Klien dapat

membina

hubungan saling

percaya dengan

perawat

o Klien dapat

mengidentifikasi

aspek positif dan

kemampuan yang

dimiliki

Klien dapat menilai

kemampuan yang

dimiliki untuk

dilaksanakan

Klien dapat

merencanakan

kegiatan sesuai

dengan

SP 1 : Pasien

1.       Mengidentifikasi

kemampuan dan aspek

positif yang di miliki

pasien

2.       Membantu pasien

menilai kemampuan

pasien yang masih

dapat digunakan

3.       Membantu pasien

sesuai kemampuan 

yang di pilih

4.       Memberikan pujian

yang wajar terhadap

keberhasilan pasien

5.       Menganjurkan

pasien memasukkan

dalam jadwal kegiatan

sehari-hari

SP 2 : Pasien

1.       Mengevaluasi

jadwal kegiatan harian

pasien

2.       Melatih

SP 1 : Keluarga

1.       Mendiskusikan

masalah yang

dirasakan keluarga

dalam merawat

klien.

2.       Menjelaskan

pengertian,tanda dan

gejala harga diri

rendah yang dialami

klien beserta proses

terjadinya

SP 2 : Keluarga

1.       Melatih keluarga

mempraktikkan cara

marawat pasien

dengan harga diri

rendah.

2.       Melatih keluarga

melakukan cara

merawat langsung

kepada pasien harga

diri rendah

SP 3 : Keluarga

kemampuan yang 

dimiliki

Klien dapat

melakukan

kegiatan sesuai

dengan rencana

yang dibuat

Klien dapat

memanfaatkan

sistem pendukung

yang ada

kemampuan

      Menganjurkan

pasien memasukkan

dalam jadwal kegiatan

sehari-hari

1. Membantu keluarga

membuat jadwal

aktivitas dirumah

termasuk minum

obat

2.        Menjelaskan

follow up paien

setelah pulang

Diagnosa 2 : Isolasi sosial : menarik diri berhubungan dengan harga diri

rendah

N

O

TUJUAN INTERVENSI

2 TUM : klien mampu

mengontrol halusinasi

TUK :

o Klien dapat

membina

hubungan saling

percaya

o Klien dapat

mengenal

halusinasinya;

jenis, isi, waktu,

dan frekuensi

halusinasi,

SP I : PASIEN Identifikasi 

jenis

halusinasi

Klien

Identifikasi

isi halusinasi

Klien

Identifikasi

waktu

halusinasi

Klien

Identifikasi

frekuensi

Keluargao Diskusikan masalah

yang dirasakn

keluarga dalam

merawat Klien

o Jelaskan pengertian

tanda dan gejala,

dan jenis halusinasi

yang dialami Klien

serta proses

terjadinya

o Jelaskan dan latih

cara-cara merawat

respon terhadap

halusinasi, dan

tindakan yg

sudah dilakukan

o Klien

dapat menyebutk

an dan

mempraktekan

cara mengntrol

halusinasi yaitu

dengan

menghardik,

bercakap-cakap

dengan orang

lain, terlibat/

melakukan

kegiatan, dan

minum obat

o Klien dapat

dukungan

keluarga dalam

mengontrol

halusinasinya

o Klien

dapat minum

obat dengan

bantuan minimal

o Mengungkapkan

halusinasi sudah

hilang atau

terkontrol

halusinasi

Klien

Identifikasi

situasi yang

menimbulkan

halusinasi

Identifikasi 

respons Klien

terhadap

halusinasi

Ajarkan

Klien

menghardik

halusinasi

Anjurkan

Klien

memasukkan

cara

menghardik

halusinasi

dalam jadwal

kegiatan

harian

SP II : PASIEN

Evaluasi

jadwal

kegiatan

harian Klien

Latih Klien

mengendalik

an halusinasi

dengan cara

bercakap-

cakap dengan

Klien halusinasi

o Latih keluarga

melakukan cara

merawat Klien

halusinasi secara

langsung

o Discharge

planning : jadwal

aktivitas dan

minum obat

orang lain

Anjurkan

Klien

memasukkan

dalam jadwal

kegiatan

harian

SP III : PASIEN

Evaluasi

jadwal

kegiatan

harian Klien

Latih Klien

mengendalik

an halusinasi

dengan

melakukan

kegiatan

(kegiatan

yang biasa

dilakukan

Klien di

rumah)

Anjurkan

Klien

memasukkan

dalam jadwal

kegiatan

harian

5. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tg

lDx/ TUK Implementasi Evaluasi ( SOAP ) TTD

Menarik diri

berhubungan

dengan harga diri

rendah

1) Membina hubungan saling percaya

dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik

2) Mendiskusikan  dengan klien

tentang aspek positif yang dimiliki

3) Membri pujian realistik 

mengnindari memberi penilaian

yang negatif.

4) Mendiskusikan dengan klien

mengenai kemampuan yang dapat

di laksanakan

5) Merencanakan bersama klien

aktivitas yang dapat dilakukan

setiap hari sesuai kemampuan

klien

6) Meningkatkan kegiatan sesuai

dengan kondisi klien

7) Memberi contoh cara pelaksanaan

kegiatan yang dapat klien lakukan

8) Menganjurkan klien untuk

melakukan kegiatan yang telah

direncanakan

9) Memantau kegiatan yang

dilaksanakan klien

10) Mendiskusikan kemungkinan

pelaksanaan kegiatan setelah

pulang

11) Memberi pendidikan kesehatan

kepada keluarga tentang cara

merawat klien dengan harga diri

S = klien

mengatakan mau

berhubungan

dengan klien lain

dan perawat.

O = Klien sering

berkumpul dengan

teman-

temannya.dan

berinteraksi dengan

teman-temanya.

A =  Masalah

teratasi.

P = Pertahankan

rencana

keperawatan.

rendah

Halusinasi

berhubungan

dengan menarik

diri

1) Membina hubungan saling percaya

dengan menggunakan prinsip

komunikasi terapeutik

2) Mengobservasi tingkah laku klien

terkait dengan halusinasi, jika

menemukan klien yang sedang

halusinasi

3) Mengidentifikasi bersama klien

cara atau tindakan yang dilakukan

jika terjadi halusinasi.

4) Mendiskusikan cara baru untuk

memutus atau mengontrol

timbulnya halusinasi.

5) Membantu klien memilih cara

yang sudah dianjurkan dan latih

untuk mencobanya.

6) Menganjurkan klien mengikuti

terapi aktivitas kelompok,orientasi

realita,stimulasi persepsi.

7) Memantau klien saat

menggunakan obat.

8) Memberi pujian jika klien

menggunakan obat dengan benar.

9) Mendiskusikan akibat berhenti

minum obat tanpa konsultasi

dengan dokter.

10) Menganjurkan klien untuk

berkonsultasi kepada dokter atau

perawat jika terjadi hal-hal yang

tidak diinginkan.

S = Klien

mengatakan untuk

mengontrol

halusinasi ada

empat cara,

pertama harus

berani mengatakan 

“ tidak” mau

mendengar suara-

suara  Kedua harus

beraktifitas

misalnya

mengikuti kegiatan

olah raga,

musik.ketiga

meminta bantuan

sama perawat atau

keluarga jika

mendengar suara-

suara, keempat

minum obat.

O = Ada kontak

mata tatapi kurang,

mulai bicara tapi

masih sulit dan

lambat, orientasi

klien dalam

pembicaraan mulai

sesuai topik,

ekspresi tenang.

A = masalah

teratasi klien dapat

mengontrol atau

memutus

halusinasi.

P =

Mempertahankan

rencana

keperawatan