ASKEP 1

Minggu, 30 Juni 2013

askep sectio caesar

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. R POST SC HARI PERTAMA DENGAN INDIKASI CPD DI RUANG MAWAR RSUD KAB. TEMANGGUNG

Nama Kelompok :

1. M SubkhiAkademi Keperawatan

Karya Bhakti Nusantara Magelang

2012/2013

BAB IIITINJAUAN KASUSAsuhan Keperawatan Pasien Ny.E dengan Post SC dengan indikasi CPDdi Ruang Cempaka RS-BLUD Kota Tanjungpinang

I. IDENTITAS PASIENNama

: Ny.EUmur

: 21 TahunStatus Perkawinan: KawinAgama

: IslamSuku

: MelayuPendidikan

: SMANama Suami

: Tn.AUmur Suami

: 24 TahunAlamat

: Jln Brig. KatamsoPekerjaan

: SwastaDiagnosa Medis

: Post SC dengan indikasi CPDTanggal Masuk RS: 17-12-2011II. KELUHAN UTAMAKlien menyatakan masuk ke RS tannggal 17 desember jam 11.00 wib, klien telah didiagnosa panggul sempit oleh dokter karena dari itu klien harus di SC. Setelah selesai SC, klien mengatakan nyeri pada daerah insisi, nyeri terjadi hampir setiap 20 menit sekali dengan skala nyeri 5, Wajah klien tanpak meringis, klien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi, , Terdapat kemerahan pada sekitar luka, klien mengatakan badannya panas.III. RIWAYAT PERSALINAN DAN KELAHIRAN SAAT ININoTipe persalinanBB waktu lahirKeadaan bayi waktu lahirUmur sekarang

1Sectio cesaria3500 gramSehat1 hari

Lama persalinan

: 1 Jam Posisi fetus

: Kepala Tipe kelahiran

: Sectio sesarea Penggunaan analgetik dan anastesi : Spinal Masalah selama persalinan

: -IV. DATA BAYI SAAT INIBayi dilahirkan secara SC pada tanggal 18 desember 2011 jam 13.40 dengan Berat 3500 gr dan panjang 47 cm, nilai AFGAR Score 8 dimana bayi menangis, aktif, tidak sianosis, jantung bayi 120 x/menit.V. KEADAAN PSIKOLOGI IBUOrang terdekat dengan klien adalah suami dan ibunya. Didalam keluarga Ny.E menggunakan komunikasi secara terbuka yang diputuskan secara bersama. Hubungan klien dengan anggota keluarga, teman dan masyarakat baik. Klien dan keluarga berharap agar cepat sembuh dan dapat pulang kerumah secepatnya karena klien merasa terganggu dengan lingkungan yang bising/ ramai. Pola interaksi klien dengan keluarga dan orang lain baik, tidak ada masalah. Klien lega karena operasi telah selesai dilakukan Klien menyatakan cemas saat sebelum melaksanakan operasi hal ini dikarenakan ia takut terjadi sesuatu pada dirinya saat operasi karena pertama kalinya klien melahirkan dengan di sesar. VI. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUKlien menyatakan selama ini baik saat megandung maupun tidak, belum pernah mengalami sakit yang serius ataupun masuk RS, biasanya hanya batuk atau demam biasa saja.VII. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAklien menyatakan kedua orang tuanya baik suaminya tidak memiliki penyakit keturunan maupun penyakit menular. ia dan suaminya tidak memiliki riwayat penyakit keturunanVIII. RIWAYAT GINEKOLOGI Menarche usia: 11 tahun Siklus menstruasi: teratur / tidak, 14 hari Karakteristik mens: biasa G 1 P 1 A 0 HMT

: April 2010 (tanggalnya klien lupa) HPL

: 18 Desember 2011 Keluhan selama kehamilan ini :- Trimester I: mual muntah- Trimester II: Tidak ada- Trimester III: Sering merasakan sakit saat berjalanIX. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUKlien mengatakan baru pertama kali melahirkan dengan jalan sectio caesaria dan klien tidak pernah menderita penyakit yang berbahaya atau penyakit yang menular dan tidak ada pula alergi terhadap makanan ataupun obat-obatan. Namun klien juga pernah mengalami demam biasa, batuk dan pilek. Jika hal ini terjadi klien mengatasinya cukup dengan membeli obat yang dijual di toko-toko. Jika obat-obat tersebut tidak mengurangi rasa sakit, maka klien memeriksakan kesehatannya di klinik atau puskesmas terdekat tempat tinggal klien.

X. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGAPasien menyatakan dalam keluarga tidak ada penyakit keturunanXI. PEMERIKSAAN FISIKTanggal 19 Desember 2011 Keadaan umum: Baik BB : 55 kg, TB : 158 cmTTV : N : 82x/menit, TD : 140/90 mmHg, RR : 22 x/menit, S : 38, 3(CKepal: wajah klien simetris, kebersihan kepala baik, rambut klien panjang lurus, tidak ada benjolan dan kelainan pada kepala, penyebaran rambut merataMata : mata simetris, tidak strabismus, pupil Isokor, skrera anikterik, konjungtiva anemisHidung : posisi hidung simetris, letak septum nasal ditengah, tidak terdapat pernafasan cuping hidung,keadan hidung tampak bersih.Telinga

: Telinga simetris, tidak terdapat serumen, Mulut

: Bibir lembab, gigi terdapat karies, mulut dan lidah bersihLeher : Posisi leher baik, terdapat kelenjar tyroid, tidak ada pembesaran kelenjar tyroid

Thorakss: bentuk dada bulat, mamae simetris, putting menonjol,ASI belum lancar

Abdomen : Terdapat linia nigra dan linia alba, TFU 2 jari dibawah pusat, terdapat luka post SC kira kira dengan panjang 15 cm dengan keadaan kering, tidak ada tanda-tanda infeksi,klien mengatakan perut terasa nyeri, nyeri seperti tertusuk-tusuk dengan sekala nyeri 5, lama nyeri 10-15 detik.Genitalia

: Tidak diperiksa

Anus dan rectum : Tidak diperiksaMuskuloskletal: pergerakan otot dan sendi baikXII. KELUARGA BERENCANAKlien mengatakan akan berencana menggunakan alat KB suntik 3 bulan.XIII. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 17 desember 2011Lab:

Hematologi :

HB

: 13,0gr %

LEUCOSIT: 6600 MM3

ERITROSIT: 4,7 Jt/mm3

TROMBOSIT: 315000 mm3

PCV

: 40 V%

GDA

: 86 mg/dl

CHOLESTEROL: 205

TRIGELISERIDA: 90

SGOT

: 29

SGPT

: 22

BILL TOTAL

: 0,6

BILL DIREK

: 0,2

BILL INDIREK: 0,4

CREATININ

: 0,4XIV. TERAPI YANG DIPEROLEH- Cefadroxil 2x1 gr/IV- Tramadol 3x1 gr/IV- Megazing 1x1 gr/IV- VIT C 1x1 gr/IV- Keterolak 3x1 gr/IV- RL % 20 tts/i- Paracetamol 1 tabXV. ANALISA DATADataEtiologiProbblem

DS:

- Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi

- Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 20 mnt sx

DO:

- Wajah pasien tanpak meringis

- Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi

- Terdapat nyeri tekan

- Skala nyeri 5

DS:

- Pasien menyatakan nyeri pada bagian bekas operasi

- Pasien menyatakan nyeri terjadi hampir setiap 20 mnt sx

DO:

- Wajah pasien tanpak meringis

- Pasien tanpak memegangi bekas perutnya/bekas luka operasi

- Jumlah Leukosit 24.000

- Terdapat kemerahan pada sekitar luka

DS :- Ttv S : 38,1 C TD : 140/90 mmHg- Kulit teraba hangatDO :- Klien mengatakan badannya panas- Kelurga mengatakan klien demam

Insisi pembedahanJanin

Dilakukan Sc

Poses penyembuhan luka

Nyeri

Resiko tinggi infeksi

Hipertermi

A. Prioritas Masalah

- Nyeri

- Resiko tinggi infeksi

- HipertermiB. Diagnosa Keperawatan

1. Gangguan rasa nyaman nyeri b/d insisi pembedahan

2. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan prosdur invasif, pecah ketuban, kerusakan kulit, penuruna hemoglibin (Hb), pemajanan ada patogen3. Hipertermi b/d proses penyembuhan lukaKirimkan Ini lewat Email BlogThis! Berbagi ke Twitter Berbagi ke Facebook

BAB IITINJAUAN KASUS

Pengkajia diperoleh dari pasien ,keluarga dan catatan medis.Dilaksanakan pada hari Selasa,18Juni 2013 pukul 08.00 WIB di Ruang Mawar RSUD Kab.Temanggung diperoleh data sebagai berikut:

I.PENGKAJIAN

Tanggal masuk:17 Juni 2013

Ruang

:Mawar

No. Registrasi:198326

Rumah Sakit:RSUD Tanggal Pengkajian:18 Juni 2013

Diagnose Medis: G3P2A0H38 SC indikasi CPD

A. Identitas klienNama

: Ny.R

Umur

: 37 TahunJenis Kelamin

: perempuan

Alamat

: T

Pekerjaan

: IRT

Suku Bangsa

: Jawa

Agama

: Islam

Status Perkawinan

: Kawin

B. Identitas penanggung jawabNama

: Tn. Y

Alamat

: T

Umur

: 40 tahunPekerjaan

: Petani

Hubungan dengan klien : Suami

C. Keluhan utama

Klien mengatakan nyeri pada luka operasi.

D. Riwayat kesehatana. Riwayat kesehatan sekarang

Pasien datang dengan membawa rujikan dari puskesmas dengan G3P2A0H38.HPHT lupa,HPL 6-07-2013(USG).Kemudian di rumah sakit dilakukan tindakan SC dengan indikasi CPD pada tanggal 18 Juni 2013 pukul 12.00WIB.Bayi lahir dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 2800 gram,panjang 48cm.

b. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan sebelumnya pernah di lakukan SC pada anak pertama 14 tahun yang lalu dengan jenis kelamin laki-laki dengan berat 3200gr dan panjang 48cm.Dan anak kedua 8th yang lalu dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 3500 gram dengan panjang 49cm.

c. Riwayat penyakit keluargaKeluarga klien tidak mempunyai penyakit keturunan dan penyakit yang menular.

E. Riwayat Obstetri dan Genekologi

1. Riwayat Menstruasi

Menarche pertama: lupa

Lama Haid

: 28 hari

Siklus Haid

: teratur

Jumlah darah haid: sedang

HPHT

: lupa

HPL

: 6-07-2013(USG)

2. Riwayat Perkawinan

Lama perkawinan: 15th, usia menikah istri 23 thn.

Perkawinan dg suami pertama, usia menikah suami 26 thn.

3. Riwayat Kehamilan

G3P2A0H38.Kehamilan diinginkan.Klien mengatakan tidak ada keluhan .

Pengalaman buruk selama kehamilan :

Klien Periksa ANC di bidan 2x pada trimester I,2x pada trimester II dan 4x pada trimester III.

Klien mendapat Vit C pada trimester I dan Fe pada Trimester II. Tidak ada keluhan.

Klien melakukan perawatan payudara dan senam hamil.

4. Riwayat Genikologi

- Klien tidak mempunyai penyakit menular seksual.

- Klien belum pernah melakukan pemeriksaan papsmear.

5. Riwayat Persalinan yang lalu

NamaAnakJKUsia AnakCara PersalinanPenolongPersalinanIndikasi

Laki-Laki14thSCDokterCPD

Perempuan8thSCDokterCPD

Belum pernah persalinan kembar.

6. Riwayat Persalinan Sekarang

- Persalinan dengan SC dengan penolong dokter

- SC dilakukan pada pukul 12.00WIB

- Dengan jenis kelamin perempuan dengan berat 2800gr,dengan panjang 48cm,bayi normal.

7. Riwayat KB

- Alat KB yang digunakan adalah suntik di bidan selama 1th.

- Klien mengeluh berat badan naik.

- Alat kontrasepsi yang digunakan selanjutnya IUD.

F. Pengkajian Psikologis

1. Pengkajian Reva Rubbin

Klien masih dalam fase Taking In

- Ibu masih berfokus pada diri sendiri.

- Ibu masih kelelahan.

- ADL dibantu.

2. Pengkajian Bounding Attachmen

a. Bounding

- Saat anak didekatkan pada ibu,ibu terlihat bahagia dan menyayangi anaknya.

b. Attachment

- Saat anak didekatkan pada ibu,anak tenang tidak menangis dan tidur pulas.

3. Post Partum Blues

Tidak terdapat tanda-tanda Post Partum Blues.

G. Pengkajian Pola Fungsional menurut GORDON

POLA FUGSIONALWAWANCARAOBSERVASI

Persepsi kesehatan dan pola managemen kesehatan- Klien mengatakan akan memberikan ASI pada anaknya.- Klien tidak mengkonsumsi alkohol.

Pola Nutrisi Metabolik- Klien mengatakan tidak mempunyai maknan pantangan.- Klien mengatakan mengalami penambahan BB 10kg selama kehamilan.Antropometri:- Sebelum hamilBB:60Kg TB:155cm- Selama hamilBB:70Kg TB :155cmBiochemical:- Hb:9,7 gr/dlClinical Sign:- Klien tampak pucat.- Rambvut tidak mudah di cabut.- Kulit tidak bersisik.Diet:- Frekuensi makan 3x- Diet yang diberikan tinggi protein.- Porsi habis.

Pola Eliminasia. BABb. BAK- Sebelum SC klien BAB 1-2x sehari.- Setelah post SC hr 1 klien belum BAB

- Tidak teraba masa- Bising usus (+)- Klien terpasang kateter.- Jumlah urin 600 cc.- Warna kuning keruh

Pola Latihan dan Aktivitas- Klien mengatakan belum bisa duduk.- ADL Makan/minum : 2 Berpakainan : 2 Mandi : 2 Toiletting : 3 Mobilisasi : 2 Berpindah : 2

Pola Persepsi Kognitif- Klien mengatakan nyeri.- Persepsi Nyeri:P: luka operasiQ: Nyeri seperti ditusuk tusuk.R: Abdomen bawahS : 5T: Menetap

Pola Istirahat tidur- Klien mengatakan biasa tidur 7 jam sehari.- Kadang-kadang tidur siang.- Tidak terdapat kantung mata.

Konsep diri dan persepsi diri- Klien mengatakan selama hamil tidak mengalami gangguan sebagai ibu dan sebagai istri.

Pola peran dan hubungan - Klien mempunyai hubungan yang baik dengan keluarga dan lingkungan sosial di sekitarnya.

Pola Reproduksi dan seksual- Klien mengatakn selama hamil tidak mengalami gangguan seksual .- Kehamilan tidak mengakibatkan perubahan sebagai seorang istri.

Pola pertahanan diri- Klien selalu berpikir positif.

Pola keyakinan dan nilai- Klien mengatakan bahwa Allah yang memberikan kesembuhan.

H. Pemeriksaan Fisik

1. Kesadaran: Klien sadar, GCS 15

2. Tanda Vital: TD = 140/80 mm

Rr = 20xmenit

S = 360 C

N = 87x/menit

3. Kepala

:- Muka

:pucat.

- Mata

:Konjungtiva anemi,tidak ada gangguan pengelihatan.

- Hidung: tidak ada polip.

- Telinga: tidak ada gangguan pengelihatan.

- Mulut

: Tidak ada epulsi pada gusi

- Lidah

: simetris,sedikit kotor.

- Gigi

: tidak ompong,tidak ada karies.

4. Leher :Tidak ada pembesaran kelenjar limfe dan kelenjar tiroid.

5. Dada

a. Paru :Inspeksi: tidak ada lesi,simetris antara kanan dan kiri.Palpasi: tidak ada nyeri tekan .

Perkusi: resonan.

Auskultasi: bunyi nafas vesikuler.

b. Jantung :Inspeksi: tidak ada lesi,ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : teraba nadi apical.

Auskultasi: suara jantung lup-dup (S1 dan S2) teratur.

Perkusi : tidak ada pembesaran pada jantung

c. Payudara :

Inspeksi: simetris kanan dan kiri,puting menonjol,areola membesar dan menghitam,ASI keluar.

Palpasi: Tidak ada nyeri tekan.

6. Abdomen Inspeksi

: bentuk simetris, ada luka operasi melintang dengan panjang 10cm.Auskultasi : bising usus normal 10x per menit.

Perkusi

: timpani

Palpasi

: tidak ada nyeri otot dan nyeri tekan TFU: 30

7. Genetalia

- Terpasang kateter, warna urine kuning kemerahan,jumlah 600cc.- Terdapat lochea rubbra berwarna merah dengan jumlah satu pembalut penuh.

8. Ektremitas- Tidak ada kelumpuhan

- Tidak ada deformitas

- Renggang gerak

B

BT

keterangan :

B : Bebas

BT : Bebas terbatas

B

B

TB : Tidak bebas

- Perubahan rentang gerak karena tangan kiri terpasang infuse

9. Integumen

Tidak ada lesi,kapiler revil baik.

10. Punggung

Tidak ada nyeri.

11. Perineum

Tidak ada luka episiotomy

12. Anus

Tidak ada perdarahan dan tidak ada hemoroid

I. Pemeriksaan penunjang

USG

J. Therapy:a. Infuse RL 20tpm

b. Injeksi Ampicilin 2x1amp

II. ANALISA DATA DAN DIAGNOSA KEPERAWATAN

A. Analisa Data

Tgl/jamNo dkData Etiologi Problem

18 juni 201308.00 WIB1.DS: klien mengatakan nyeri pada daerah operasi. DO: P: luka operasiQ: Nyeri seperti ditusuk tusuk.R: Abdomen bawahS : 5 T: MenetapLuka OperasiNyrri akut

08.30 WIB2.DS: Klien mengatakan terasa panas pada daerah operasi.DO:-Ada luka operasi pada abdomen bawah,panjang 10cm,tidak ada pus- S :36C

Port de entry kumanResiko tinngi infeksi

08.45WIB3.DS: Klien mengatakan belum bisa berdiriDO: Makan/minum : 2 Berpakainan : 2 Mandi : 2 Toiletting : 3 Mobilisasi : 2 Berpindah : 2KelemahanHambatan mobilitas fisik

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN1. Nyeri akut berhubungan dengan luka operasi.

2. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan port de entry kuman.

3. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan lemahan.

III. Rencana KeperawatanTanggal/jamNo DxTujuan dan Kriteria hasilIntervensiRasionalParaf

18 Juni 2013

10.00

WIB1Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam nyeri dapat teratasi dengan kriteria :- Wajah klien tampak rileks.

- Skala nyeri 2

Lakukan pengkajian nyeri.

Lakukan managemen nyeri.

Monitoring keadaan insisi luka post operasi Ajarkan mobilitas yang memungkinkan tiap 2 jam sekali

Setiap skala nyeri memiliki managemen yang berbeda. Mengalihkan perhatian klien terhadap nyeri.

Antisipasi nyeri akibat luka post operasi Mobilitas dapat merangsang peristaltik usus sehingga mempercepat flatus

2Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam Infeksi tidak terjadi dengan criteria:

Menunjukan tidak ada tanda infeksi.

Suhu tubuh pasien dalam keadaan normal, tidak demam.

- Kaji adanya tanda infeksi.

- Pntau suhu tubuh klien.

- Berikan klien diit tinggi protein.

- Kolaborasi dengan tim ahli gizi- Daapt mengetahiu tindakan keperwatan selanjutnya.

- Peningkatan suhu tubuh merupakan salah satu tanda infeksi.

- Dapat mempercepat penyembuhan luka.

- Pasien mendapatkan diit yang sesuai

3Setelaah dilakukan tindakan keperawatan selama 2x24 jam ADL klien terpenuhi kriteria:- Klien dapat mandiri dalam memenuhi kebutuhan sehari-hari.- Kaji ADL klien

- Latih klien mobilisasi sedini mungkin.

- Batasi aktifitas yang berlebihan.

- Libatkan kreluarga dalam memenuhi kebutuhan klien.- Mengetahiu tingkat ADL klien.

- Untuk mencegah adanyakekakuan.

- Menghemat energi

- Memudahkan klien memenuhi aktivitas

IV. TINDAKAN KEPERAWATAN

Pagi

JAM/

TGLNO

DXIMPLEMENTASIRESPONPRF

18 Juni 2013

10.00

WIB

10.15

WIB

10.30

WIB

11.00

WIB1- Mengkaji karakteristik nyeri

- Mengajarkan managemen nyeri(distraksi dan relaksasi)

- Memposisikan klien miring kiri.

- Melibatkan keluarga untuk mengompres hangat pada bagian punggung.- P: luka operasi

Q: Nyeri seperti ditusuk tusuk.

R: Abdomen bawah

S : 5

T: Menetap

- Klien tampak lebih relaks

- Klien mengatakan nyeri pada daerah operasi.

- Klien mengatakan lebih nyaman.

12.00

10.00

10.00

11.00

07.002- Mengukur suhu tubuh klien

- Mengkaji keadaan luka

- Melibatkan keluarga dalam pemberian makanan tinggi protein.

- Memberikan antibiotik(ampicilin) 1amp- S:36,4C

- Panjang luka 10cm,luka operasi melintang,tidak ada pus.

- Klien makan telur 1butir.

- Ampicilin masuk melalui IV cateter

08.00

10.00

12.00

12.303- Mengkaji ADL klien

- Melatih klien miring kanan kiri

- Mengukur TTV

- Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuha klien.- Makan/minum : 2

Berpakainan : 2

Mandi : 2

Toiletting : 3

Mobilisasi : 2

Berpindah : 2

- Klien miring ke kanan.

- TD:140/80 mmHg

N :80x/menit

RR:20x/menit

S :36,4C

- Keluarga membantu klien untuk makan.

19 Juni 2013

07.20

07.301- Mengkaji skala nyeri

- Mengajarkan teknik distraksi relaksasi.

- Melibatkan keluarga menciptakan suasana tenang.- Skala nyri 3

- Klien tampak lebih relaks.

- Klien lebih nyaman.

07.30

11.30

10.00

07.00

2- Mengkaji keadaan luka

- Mengukur suhu klien

- Memberikan injeksi antibiotik(ampicilin)1amp

- Luka bersih tidak ada pus.

- Suhu klien 36,6C

- Ampicilin masuk melalui IV cateter

08.00

09.00

08.00

11.303- Mengkaji ADL klien.

- Menganjurkan klien untuk latihan duduk.

- Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien.

- Mengukur TTV.- Makan/minum : 2

Berpakainan : 2

Mandi : 2

Toiletting : 3

Mobilisasi : 0

Berpindah : 2

- Klien latihan duduk.

- Keluarga membantu klien untuk seka.

- TD:120/80mmHg

N :76x/menit

RR:20x/menit

S :36,6C

Siang

18 juni 2013 14.15

14.15

16.00

15.00

1- Mengajarkan klien untuk distraksi relaksasi

- Mengkaji skala nyeri

- Melibatkan keluarga untuk menciptakan suasana tenang

- Melibatkan keluarga untuk mengompres hangat pada daerah sekitar nyeri dan punggung.- Klien tampak lebih relaks.

- Skala nyeri 5

- Klien merasa lebih nyaman.

- Klien mengatakan lebih nyaman ketika diberikan kompres hangat.

18.00

15.00

16.00

18.002- Mengukur suhu tubuh klien.

- Mengkaji keadaan balutan luka.

- Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka klien.

- Memberikan makanan protein tinggi- S:36,2C

- Balutan luka bersih tidak merembes.

- Keluarga menjaga kebersihan luka.

- Klien makan ikan asin.

19.00

18.00

14.30

3- Menaikan tempat tidur klien 45.

- Mengukur TTV

- Melibatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan.- Klien mengatakn lebih nyaman ketika tempat tidur dinaikan 45.

- TD :130/80mmHg

N :76x/menit

S :36,2C

RR:20x/menit

- Keluarga membantu klien untuk seka.

19 juni 2013 14.30

14.30

14.45

15.001- Mengkaji skala nyeri.

- Mnganjurkan klien untuk relaksasi dan distraksi ketika nyeri tiba.

- Melibatkan keluarga untuk kompres hangat pada daerah sekitar nyeri

- Libatkan keluarga untuk membatasi pengunjung agar klien dapat istirahat.- Skala nyeri 3

- Klien melakukan relaksasi secara mandiri.

- Klien mengatakan lebih nyaman.

- Klien dapat istirahat.

18.00

15.00

17.00

17.302- Mengkaji suhu klien.

- Mengkaji keadaan luka

- Membersihkan daerah sekitar balutan

- Libatkan keluarga unuk membrikan makanan tinggi protein- S:36,6C

- Luka bersih ,balutan tidak merembes.

- Derah sekitar luka dibersihka dengan air hangat.

- Klien makan telur 1butir

14.30

17.30

18.003- Mengkaji ADL klien

- Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien.

- Menyarankan klien merubah posisi secara bertahap(tidur-duduk-tidur)- Makan/minum : 0

Berpakainan : 2

Mandi : 2

Toiletting : 3

Mobilisasi : 0

Berpindah : 2

- Keluarga membantu klien dalam memenuhi kebutuhan.

- Klien melakukan secara bertahap.

Malam

18 juni 2013 21.30

21.45

22.001- Mengkaji skala nyeri.

- Melibatkan keluarga untuk memberikan lingkungan yang tenang

- Mengajarkan klien relaksasi- Skala nyeri 4

- Klien mengatakn lebih nyaman.

- Klien tampak lebih relaks.

05.00

05.15

05.20

05.302- Mengukur suhu tubuh klien.

- Mengkaji keadaan balutan luka.

- Membersihkan daerah sekitar balutan luka

- Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka.- S:36,4C

- Keadaan balutan luka besih.

- Daerah sekitar luka dibersihkan dengan air hangat.

- Keluarga menjaga kebersihan luka.

05.00

22.00

05.00


- Memposisikan klien tidur terlentang.

- Mengukur TTV

- Melibatkan keluarga dalam memenuhi kebutuhan klien.- Makan/minum : 2

Berpakainan : 2

Mandi : 2

Toiletting : 3

Mobilisasi : 2

Berpindah : 2

- Klien tidur terlentang.

- TD:120/70 mmHg

N:74X/menit

S:36,2C

RR:20x/menit

- Keluarga klien membantu klien dalam mobilisasi.

19 juni 2013 21.15

21.15

21.301- Mengkaji skala nyeri

- Menganjurkan klien melakukan teknik relaksasi.

- Melibatkan keluarga dalam menciptakan lingkungan yang nyaman.- Skala nyeri 3

- Klien mampu melakukan teknik relaksasi mandiri.

- Klien dapat istirahat.

21.15

05.00

05.00

05.152- Mengkaji keadaan luka.

- Mengukur suhu tubuh klien.

- Melibatkan keluarga untuk membersihkan daerah sekitar luka.

- Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka.- Keadaan balutan luka bersih.

- Suhu tubuh 36,4C

- Derah sekitar luka bersihkan menggunakan air hangat.

- Keluarga membantu menjaga kebersihan klien.

05.30

22.00


- Menganjurkan kklien mobilisasi(tidur miring)

- Melibatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan klien.- Makan/minum : 2

Berpakainan : 2

Mandi : 2

Toiletting : 3

Mobilisasi : 2

Berpindah : 2

- Klien tidur miring.

- Keluarga membantu memenuhi kebutuhan klien.

V. CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl&jamNoDxEvaluasiParaf

19 Juni 2013

07.001

2

3S :Klien mengatakan masih nyeri.

O : P: luka operasi


R: Abdomen bawah

S : 4

T: Menetap

A :Masalah belum teratasi

P : Lanjutkan intervensi

- Mengajarkan klien untuk distraksi relaksasi



- Melibatkan keluarga untuk mengompres hangat pada daerah sekitar nyeri dan punggung.

S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka.

O : Luka operasi bersih,tidak ada pus,panjang 10 cm,S:36,2C


P :Lanjutkan intervensi:

- Mengkaji keadaan luka.



- Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka.

S : Klien mengatakan ADL masih membutuhkan bantuan.

O : Makan/minum : 2

Berpakainan : 2

Mandi : 2

Toiletting : 3

Mobilisasi : 2

Berpindah : 2

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:

- Mengkaji ADL klien.

- Menganjurkan kklien mobilisasi(tidur miring)

- Melibatkan keluarga untuk memenuhi kebutuhan klien.

20 Juni 20131S :Klien mengatakan masih nyeri.

O : P: luka operasi


R: Abdomen bawah

S : 3

T: Ketika bergerak


P : Lanjutkan intervensi

- Mengajarkan klien untuk distraksi relaksasi



- Melibatkan keluarga untuk mengompres hangat pada daerah sekitar nyeri dan punggung.

S : Klien mengatakan nyeri pada daerah luka.

O : Luka operasi bersih,tidak ada pus,panjang 10 cm,S:36,4C


P :Lanjutkan intervensi:

- Mengkaji keadaan luka.



- Melibatkan keluarga untuk menjaga kebersihan luka.

S : Klien mengatakan ADL masih membutuhkan bantuan.

O : Makan/minum : 0

Berpakainan : 2

Mandi : 2

Toiletting : 3

Mobilisasi : 0

Berpindah : 2

A : Masalah belum teratasi.

P : Lanjutkan intervensi:

- Mengkaji ADL klien.

- Menganjurkan kklien mobilisasi(tidur miring).

Diposkan oleh Subkhi M di 05.42 http://subkhim.blogspot.com/2013/06/askep-sectio-caesar.html

ASKEP 1

Documents

Transcript of ASKEP 1