ASITES PADA ANAK

Pendahuluan

Asites dapat muncul pada setiap golongan usia, termasuk dalam kandungan. Pada

anak-anak, asites biasanya disebabkan oleh penyakit hati dan ginjal. Asites adalah akumulasi

cairan di dalam rongga peritoneum. Kata asites berasal dari bahasa yunani askites dan askos

yang berarti kantong atau perut.

Asites yang mengalami komplikasi dapat menimbulkan masalah lebih lanjut.Terdapat

dua komplikasi yang terpenting, yakni Spontaneous Bacterial Peritonitis (SBP) dan

Hepatorenal Syndrome (HRS). Prevalensi SBP adalah sekitar 10-30%, lebih besar dari

prevalensi HRS (10%) pada pasien asites.

Patofisiologi Asites

Akumulasi cairan asites dalam rongga peritoneum menggambarkan

ketidakseimbangan pengeluaran air dan garam. Saat ini penyebabnya belum diketahui dengan

pasti, namun ada beberapa teori yang telah dikemukakan untuk menjelaskan mekanisme

terbentuknya asites, yaitu:

1. Hipotesis underfilling

Berdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena sekuestrasi cairan yang tidak

memadai pada pembuluh darah splanknik akibat peningkatan tekanan portal dan penurunan

Effective Arterial Blood Volume (EABV). Hal tersebut mengakibatkan aktivasi sistem renin-

angiotensin-aldosteron dan sistem persarafan simpatis sehingga terjadi retensi air dan garam.

2. Hipotesis Overflow

Berdasarkan hipotesis ini, asites terbentuk karena ketidakmampuan ginjal dalam

mengatasi retensi garam dan air, yang berakibat tidak adanya penurunan volume. Dasar teori

ini adalah kondisi hipervolemia intravaskular yang umum dijumpai pada pasien dengan

sirosis hati.

3. Hipotesis vasodilatasi arteri perifer

Hipotesis ini adalah hipotesis terbaru yang merupakan gabungan dari kedua hipotesis

sebelumnya. Hipertensi portal menyebabkan vasodilatasi arteri perifer, dan berakibat

penurunan EABV. Sesuai dengan perjalanan alami penyakit,terdapat peningkatan eksitasi

neurohumoral, dan peningkatan retensi natrium oleh ginjal sehingga volume plasma

meningkat.

Urutan kejadian antara hipertensi portal dan retensi natrium ginjal belum jelas.

Hipertensi portal juga menyebabkan peningkatan kadar nitrat oksida Nitrat oksida merupakan

mediator kimia yang menyebabkan vasodilatasi pembuluh darah splanknik dan perifer. Kadar

NO pada arteri hepatika pasien asites lebih besar daripada pasien tanpaasites.

Peningkatan kadar epinefrin dan norepinefrin, dan hipoalbuminemia juga

berkontribusi dalam pembentukan asites. Hipoalbuminemia mengakibatkan penurunan

tekanan onkotik plasma sehingga terjadi ekstravasasi cairan plasma ke rongga peritoneum.

Dengan demikian, asites jarang terjadi pada pasien sirosis tanpa hipertensi portal dan

hipoalbuminemia.

Etiologi

Penyebab dari asites sangat bervariasi dan yang tersering adalah sirosis hati. Hampir

sekitar 80% kejadian asites disebabkan oleh sirosis hati. Penyebab lainnya adalah gagal

jantung kongestif dan gagal ginjal kronik, yang mengakibatkan retensi air dan garam.

Penyebab asites :

1. Hepatik

Sirosis, fibrosis hati kongenital, obstruksi vena porta, gagal hati fulminan, sindrom

budd chiari

2. Gastrointestinal

Usus infark perforasi, neoplasma, limfoma

3. Renal

Sindrom nefrotik, uropati obstruksi, perforasi saluran kemih, dialisis peritoneum,

4. Ginekologi

Tumor ovarium, torsi ovarium

5. Jantung

Gagal jantung kongestif, perikarditis kosntriktif jaringan vena kava inferior

6. Infeksi

Abses, tuberkulosis, chlamydia, skistosomiasis

7. Lain-lain

Lupus eritematosus sistemik, shunt ventrikuloperitoneum, asites eoasinofilik, asites

kilous, hipotiroid

Diagnosis

Tahap awal untuk menegakkan diagnosis asites pada anak adalah dengan melakukan

anamnesis mengenai perjalanan penyakit. Saat melakukan anamnesis sebaiknya dokter

mencari tahu faktor risiko yang dapat menyebabkan gangguan pada hati, seperti: riwayat

kolestasis neonatal, jaundice, hepatitis kronik, riwayat transfusi atau suntikan, atau riwayat

keluarga dengan penyakit hati. Selain itu, biasanya perlu ditanyakanapakah terjadi

peningkatan berat badan yang berlebihan.

Tahap selanjutnya adalah melakukan pemeriksaan fisik yang menyeluruh. Pada awal

pemeriksaan fisik, perlu dibedakan apakah pembesaran perut yang terjadi karena asites, atau

penyebab lain seperti: kegemukan, obstruksi usus,atau adanya massa di abdomen.

Flank dullness yang biasanya terdapat pada 90% pasien dengan asites merupakan tes yang

paling sensitif, sedangkan shifting dullness lebih spesifik tetapi kurang sensitif.Tes lain yang

bisa dilakukan untuk mengetahui asites pada anak adalah melalui pemeriksaan puddle sign.

Puddle sign ini bisa digunakan untuk mengetahui asites pada jumlah yang masih sedikit

(+120 ml). Untuk melakukan pemeriksaan ini posisi pasien harus bertumpu pada siku dan

lutut selama pemeriksan.

Pemeriksaan fisik yang menyeluruh dan seksama dapat memberi arahan mengenai

penyebab asites. Tanda-tanda dari penyakit hati kronis adalah eritema palmaris, spider naevi,

jaundice. Splenomegali dan pembesaran venakolateral merupakan indikasi telah terjadi

peningkatan tahanan vena porta.

Asites yang disebabkan oleh gagal jantung kronis, memberikan tambahan temuan

pemeriksaan fisik berupa peningkatan tahanan vena jugularis. Pembesaran KGB mengacu

pada limfoma atau TBC

Pemeriksaan Penunjang

Setelah anamnesis dan pemeriksan fisik penegakan diagnosis dapat dibantu oleh

pemeriksaan penunjang, berupa pemeriksaan radiologi, dan laboratorium. Pemeriksaan

radiologi yang dapatdilakukan meliputi pemeriksaan rontgentoraks dan abdomen, USG, CT-

Scan dan MRI abdomen.

1. Rontgen toraks dan abdomen

Asites masif mengakibatkan elevasi difragma dengan atau tanpa adanya efusi pleura.

Pada foto polos abdomen asites ditandai dengan adanya kesuraman yang merata, batas organ

jaringan lunak yang tidak jelas, seperti: otot psoas,liver dan limpa. Udara usus juga terlihat

mengumpul di tengah(menjauhi garis lemak preperitoneal), dan bulging flanks.

2. USG

USG adalah cara paling mudah dan sangat sensitif, karena dapat mendeteksi asites

walaupun dalam jumlah yang masih sedikit (kira kira 5-10ml). Apabila jumlah asites sangat

sedikit, maka umumnya akan terkumpul di Morison Pouch dan di sekitar hati tampak seperti

pita yang sonolusen. Asites yang banyak akan menimbulkan gambaran usus halus seperti

lollipop. Pemeriksaan USG juga dapat menemukan gambaran infeksi, keganasan dan/atau

peradangan sebagai penyebab asites.

Asites yang tidak mengalami komplikasi gambaran USG umumnya anekoik

homogen, dan usus tampak bergerak bebas.Asites yang disertai keganasan atau infeksi akan

memperlihatkan gambaran ekostruktur cairan heterogen, dan tampak debris internal. Usus

akan terlihat menempel sepanjang dinding perut belakang; pada hati atau organ lain; atau

dikelilingi cairan.Namun demikian, USG memiliki keterbatasan untuk mendeteksi asites pada

pasien obesitas, dan asites yang terlokalisir karena gelombang ultrasound dapat terhalang

oleh jaringan lemak dan gas di dalam lumen.

3. CT Scan

CT Scan memberikan gambaran yang jelas untuk asites. Asites dalam jumlah yang

sedikit akan tampak terlokalisasir pada area perhepatik kanan, subhepatik bawah, dan pada

kavum douglas.Densitas dari gambaran CT Scan dapat memberi arahan tentang penyebab

dari asites.

4. MRI

MRI adalah pemeriksaan yang sangat baik digunakan dalam mendeteksi cairan di

rongga peritoneum. Pada anak-anak pemeriksaan MRI ini lebih disukai karena waktu

pemeriksaan yang lebih singkat.

5. Abdominal Parasentesis

Abdominal parasentesis umum dikerjakan pada pasien dengan asites yang belum

diketahui penyebabnya, dan pada pasien dengan penambahan jumlah asites yang sangat

cepat,perburukan klinis, disertai demam dan nyeri perut. Pemeriksaan ini berguna untuk

mendeteksi terjadinya spontaneous bacterial peritonitis (SBP).Cairan asites kemudian dikirim

untuk mengetahui jumlah sel, albumin, kultur asites,protein total, gram stain dan sitologi.

Pemeriksaan cairan asites meliputi:

1. Inspeksi

Sebagian besar cairan asites berwarna transparan dan kekuningan. Warna cairan akan

berubah menjadi merah muda jika terdapat sel darah Merah >10 000/μl, dan menjadi merah

jika SDM >20 000/μl. Cairan asites yang berwarna merah akibat trauma akan bersifat

heterogen dan akan membeku, tetapi jika penyebabnya non trauma akan bersifat homogen

dan tidak membeku. Cairan asites yang keruh menunjukan adanya infeksi.

2. Hitung jumlah sel

Cairan asites yang normal biasanya mengandung <500 leukosit/mm3 dan <250 PMN

leukosit/mm. Apabila jumlah PMN >250/mm3, bisa diperkirakan kemungkinan terjadinya

SBP. Selain peningkatan PMN, diagnosa SBP ditegakkan bila jumlah leukosit >500 sel/mm3

dan konsentrasi protein <1g/dl. Pada tuberkulosis peritoneal dan peritonitis karena karsinoma,

jumlah limfosit menjadi dominan. Dua persen penderita sirosis mengalami perdarahan cairan

asites (SDM>50.000/mm3), dan 30%nya disebabkan oleh karsinoma hepatoselule

3. SAAG

Dahulu asites dikategorikan menjadi eksudat dan transudat. Eksudat jika konsentrasi

protein>25 g/l, dan transudat jika konsentrasi protein < 25g/l. Tujuan pembagian ini adalah

untuk mencari penyebab asites, misalnya asites pada kasus keganasan bersifat eksudat,

sedangkan pada sirosis bersifat transudat

Saat ini pembagian tersebut sudah digantikan oleh pemeriksan Serum Ascites Albumin

Gradient (SAAG).

SAAGini mengklasifikasikan asites menjadi hipertensi portal (SAAG>1,1 g/dl) dan

non-hipertensi portal (SAAG <1,1 g/dl). Cara penghitungan SAAG adalah dengan

menghitung jumlah albumin cairan asites dikurangi jumlah albumin serum. Hal tersebut erat

hubungannya dengan tekanan vena porta. Pemeriksaan ini 97% akurat untuk membedakan

asites dengan atau tanpa hipertensi portal.

Beberapa penyebab asites berdasarkan pembagian menurut nilai SAAG dapat dilihat

pada Tabel 2

Gradien tinggi Gradien rendah

(>1,1 g/dl ) (<1,1 g/dl )

Sirosis Tuberkulosis peritoneum

Alcoholic hepatitis Karsinoma peritoneum

Gagal Jantung Pancreatic Ascites

Metastasis kanker hati Biliary Ascites

Gagal hati fulminan Sindrom Nefrotik

Budd Chiari Syndrome Serositis

Trombosis Vena Porta Obstruksi atau infark usus

Veno oclusive disease

Fatty liver

pada kehamilan

Myxoedema

“Mixed”asites

4. Kultur atau pewarnaan gram

Sensitivitas kultur mencapai 92% dalam mendeteksi bakteri pada cairan asites. Hasil

kultur yang positif harus dilanjutkan dengan pemeriksaan hitung neutrofil. Jika hasil hitung

neutrofil dalam batas normal dan pasien tidak bergejala maka hasil kultur dapat diabaikan.

Tetapi jika hitung neutrofil >250 sel/mm3 maka pasien diterapi sesuai SBP. Dilain pihak,

sensitivitas pewarnaan gram hanya 10% untuk deteksi dini kemungkinan SBP

5. Sitologi Cairan Asites

Sensitivitas dari sitologi sekitar 60-90% untuk mendiagnosis asites pada keganasan.

Kesimpulan

Asites adalah akumulasi cairan pada rongga peritoneum yang terbentuk karena adanya

ketidakseimbangan air dan garam. Asites harus dicari penyebabnya karena berhubungan

dengan prognosis buruk suatu penyakit yakni, sirosis hati yang merupakan penyebab

tersering. Komplikasi asites berupa spontaneous bacterial peritonitis (SBP) juga perlu

mendapat perhatian karena akan mempersulit tatalaksana asites. Diperlukan anamnesis,

pemeriksaan fisik, dan penunjang yang tepat dan menyeluruh untuk menemukan penyebab

asites, sehingga dokter dapat memberikan terapi yang tepat dalam usaha menurunkan

mortalitas.