APLIKASI KLINIS TERAPI APLIKASI KLINIS TERAPI OKSIGEN HIPERBARIK PADA OKSIGEN HIPERBARIK PADA

KASUS BEDAHKASUS BEDAH

DR.Dr. Harmin SaranaDR.Dr. Harmin Sarana,, MM,FS, MM,FS, SpB, SpB, SpKLSpKLKolonel Laut (k) NRP. 7951/PKolonel Laut (k) NRP. 7951/P

HBOTHBOT(Terapi Oksigen Hiperbarik)(Terapi Oksigen Hiperbarik)

• Metode pengobatan mengunakan Metode pengobatan mengunakan oksigen hiperbarik, yaitu dengan oksigen hiperbarik, yaitu dengan menempatkan pasien dalam suatu menempatkan pasien dalam suatu ruangan bertekanan lebih dari satu ruangan bertekanan lebih dari satu atmosfer dg bernapaskan oksigen atmosfer dg bernapaskan oksigen murni.murni.

• Terapi oksigen hiperbarik :Terapi oksigen hiperbarik :pemberian O2 100% utk pengobatan pemberian O2 100% utk pengobatan dg tek. di atas 1 ATA yg dilaksanakan dg tek. di atas 1 ATA yg dilaksanakan dlm RUBT dlm RUBT (Jain KK (Jain KK 1999)1999)

TOHBTOHB

1.1. HiperoksigenasiHiperoksigenasi

2.2. VasokonstriksiVasokonstriksi

3.3. BakteriologisBakteriologis

4.4. Reduksi gelembung2 Reduksi gelembung2 udara.udara.

HiperoksigenisasiHiperoksigenisasi

supply oksigen darah ke jaringansupply oksigen darah ke jaringan pembentukan fibroblast, pembentukan fibroblast,

phagocyte dllphagocyte dll

• Nilai ambang mendorong O2 lebih Nilai ambang mendorong O2 lebih cepat gantikan gas2 racun cepat gantikan gas2 racun

VasokonstriksiVasokonstriksi

• Analog dg alpha adrenergic Analog dg alpha adrenergic agentagent

kehilangan cairan & elektrolit kehilangan cairan & elektrolit pd luka bakarpd luka bakar

tekanan intrakranial edema tekanan intrakranial edema otakotak

BakteriosidalBakteriosidal

• Bakteriosidal pada kebanyakan Bakteriosidal pada kebanyakan organisme anaeroborganisme anaerob

• Bakteriostatik beberapa bakteri Bakteriostatik beberapa bakteri aerobaerob

histochemical effect hosthistochemical effect host

Reduksi gelembung Reduksi gelembung udara/gasudara/gas

• Untuk terapi emboli udara & penyakit Untuk terapi emboli udara & penyakit dekompresidekompresi

Hyperbaric Oxygen Committee Hyperbaric Oxygen Committee of the Undersea Medical of the Undersea Medical

SocietySociety (1981) : (1981) :

• Kategori IKategori I tdk diragukan tdk diragukan khasiat OHBkhasiat OHB

• Kategori IIKategori II bermanfaat tp bermanfaat tp controlled studies kurang dari Icontrolled studies kurang dari I

• Kategori IIIKategori IIIeksperimen eksperimen harapan/indikasiharapan/indikasi

• Kategori IVKategori IVtidak berdasartidak berdasar

Hyperbaric Oxygen Committee Hyperbaric Oxygen Committee of the Undersea Medical of the Undersea Medical

SocietySociety (1984) : (1984) :

• AcceptedAccepted

• ExperimentalExperimental

AcceptedAccepted ::• Gas gangrenGas gangren• Ulkus diabetikum Ulkus diabetikum • Ulkus dekubitusUlkus dekubitus• Stump amputasi yang non healingStump amputasi yang non healing• Edema serebriEdema serebri• Trauma tumbuk (Trauma tumbuk (crush injurycrush injury))• Skin graftSkin graft & & skin flapskin flap• Infeksi campuran aerobik & anaerobikInfeksi campuran aerobik & anaerobik• OsteomyelitisOsteomyelitis• Replantasi Replantasi • Luka bakarLuka bakar• Infeksi jaringan lunakInfeksi jaringan lunak• Luka dengan problem penyembuhanLuka dengan problem penyembuhan

ExperimentalExperimental ::

• Ileus paralitikIleus paralitik

• Obstruksi ususObstruksi usus

• Ulkus gaster & duodenumUlkus gaster & duodenum

• Kolitis iskemikKolitis iskemik

KontraversiKontraversi : :

• SenilitasSenilitas

• Rambut berubanRambut beruban

Kontra Indikasi mutlakKontra Indikasi mutlak::

• Pneumothoraks yang tidak diobatiPneumothoraks yang tidak diobati

Kontra Indikasi tidak Kontra Indikasi tidak mutlakmutlak : :• Infeksi saluran napas bg atasInfeksi saluran napas bg atas• Sinusitis kronisSinusitis kronis• Kelainan kejangKelainan kejang• Emphysema dg intoksikasi CO2Emphysema dg intoksikasi CO2• High fever yang tak terkontrolHigh fever yang tak terkontrol• Riwayat pneumothoraks spontanRiwayat pneumothoraks spontan• Riwayat operasi thoraksRiwayat operasi thoraks• Riwayat operasi telinga Riwayat operasi telinga • Lesi paru2 asimptomatik pada foto Lesi paru2 asimptomatik pada foto

thoraksthoraks• Infeksi virusInfeksi virus

Peranan O2 dalam Peranan O2 dalam penyembuhan lukapenyembuhan luka

• O2 dibutuhkan utk hydroxylation O2 dibutuhkan utk hydroxylation proline & lysine, tahapan penting proline & lysine, tahapan penting utk release collagen dari utk release collagen dari fibroblast fibroblast

• Luka non healing, biasanya Luka non healing, biasanya berhubungan dg hypoxia & berhubungan dg hypoxia & ischemiaischemia

• Trauma Trauma hipoxia lokal hipoxia lokal iskemi iskemi jaringan, karena lesi vaskuler jaringan, karena lesi vaskuler atau fungsional berhubungan dg atau fungsional berhubungan dg proses metabolik sel proses metabolik sel dpt dpt terjadi nekrosis jaringanterjadi nekrosis jaringan

Gas gangrenGas gangren

= acute painful condition of the = acute painful condition of the soft tissues usually associated soft tissues usually associated with trauma of surgery, but it with trauma of surgery, but it may occur spontaneously.may occur spontaneously.

- gas-forming anaerobic - gas-forming anaerobic organisms / clostridial organisms / clostridial myonecrosismyonecrosis

Gas gangreneGas gangrene

TOHB pada gas gangreneTOHB pada gas gangrene

• 3 ATA 90’ 3 kali dlm 24 jam 3 ATA 90’ 3 kali dlm 24 jam pertama, dilanjutkan 2 kali dlm pertama, dilanjutkan 2 kali dlm 24 jam ke dua & ke tiga.24 jam ke dua & ke tiga.

Ulkus diabetikumUlkus diabetikum

• Salah satu ulkus nonhealingSalah satu ulkus nonhealing

• Perlu evaluasi kondisi vaskular (palpasi, Perlu evaluasi kondisi vaskular (palpasi, Doppler, angiography). Doppler, angiography). Transcutaneous Transcutaneous oxygenoxygen measurementmeasurement kulit sekitar. kulit sekitar.

• Sumbatan mikrosirkulasi Sumbatan mikrosirkulasi HBO HBO bakteriosidal dan produksi fibroblast bakteriosidal dan produksi fibroblast collagen (angiogenesiscollagen (angiogenesis))

• Perrins dan Barr (1976) : 67% ulkus Perrins dan Barr (1976) : 67% ulkus sembuh & 18% kasus amputasi dapat sembuh & 18% kasus amputasi dapat dicegahdicegah

Ulkus diabetikumUlkus diabetikum

TOHB pada Ulkus TOHB pada Ulkus diabetikumdiabetikum

• 2,5 ATA 90’ 15 sesi2,5 ATA 90’ 15 sesi

(2,4 ATA selama 90’ dg istirahat (2,4 ATA selama 90’ dg istirahat 5’ setiap 30’)5’ setiap 30’)

Ulkus dekubitusUlkus dekubitus

• Penyebab Penyebab : : tekanan pada kulit tekanan pada kulit dalam jangka waktu lama, shg dalam jangka waktu lama, shg mengganggu sirkulasi pada titik mengganggu sirkulasi pada titik kontak. kontak.

tek.lamatek.lama iskhemik iskhemik infasi infasi bakteribakteri

Ulkus dekubitusUlkus dekubitus

Crush injuryCrush injury

• 2 or more tissues must be involved2 or more tissues must be involved• Must be severe enough to render the Must be severe enough to render the

viability of the tissues questionable. If viability of the tissues questionable. If the tissues recover, functional deficits the tissues recover, functional deficits are likelyare likely

• Severity of injury varies from minimal Severity of injury varies from minimal to irreversible with a partially viable to irreversible with a partially viable gray zone between the two. gray zone between the two. Enhancing survival from injuries in Enhancing survival from injuries in the gray zone is the object of therapythe gray zone is the object of therapy..

Crush injuryCrush injury

OsteomyelitisOsteomyelitis

• Infeksi pada tulangInfeksi pada tulang

• Dpt bermanifestasi sbg cellulitis Dpt bermanifestasi sbg cellulitis atau abses jaringan lunak pada atau abses jaringan lunak pada daerah tulang yang infeksidaerah tulang yang infeksi

OsteomyelitisOsteomyelitis

• RadiologiRadiologi ::

- - destructive & reactive bone destructive & reactive bone changechange

- cortical erosion & periosteal new - cortical erosion & periosteal new bone formation, necrotic sequestered bone formation, necrotic sequestered bonebone

Osteomyelitis kronisOsteomyelitis kronis

osteomyelitis khronisosteomyelitis khronis

OsteomyelitisOsteomyelitis

• 2,4 ATA selama 90 meit , 2,4 ATA selama 90 meit , diselingi bernafas udara 5’ pada diselingi bernafas udara 5’ pada pertengahan terapi.pertengahan terapi.

• 1 kali per hari sampai 20 – 30 1 kali per hari sampai 20 – 30 sesi.sesi.

Traumatic ischemiaTraumatic ischemia

acute peripheral vascular ischemiaacute peripheral vascular ischemia

• Kausa : Kausa : direct compressiondirect compression, trauma & , trauma & compartment syndromescompartment syndromes

• Gejala : - edemaGejala : - edema

- gangguan mikrosirkulasi- gangguan mikrosirkulasi

- trauma reperfusion- trauma reperfusion

- penurunan ATP & creatine - penurunan ATP & creatine phosphate dalam sel ototphosphate dalam sel otot

FrakturFraktur

• 3 – 5 % menjadi 3 – 5 % menjadi delayed union / delayed union / non unionnon union

• Kausa utama : terhambatnya Kausa utama : terhambatnya supply darah pada ujung daerah supply darah pada ujung daerah fraktur (kekurangan oksigen)fraktur (kekurangan oksigen)

TOHB pada frakturTOHB pada fraktur

• Healing 100% bila TOHB dlm 10 Healing 100% bila TOHB dlm 10 hari pertama fraktur hari pertama fraktur (Strauss & Hart, (Strauss & Hart, 1977)1977)

• Protokol terapi = osteomyelitisProtokol terapi = osteomyelitis

Skin flap & skin graftSkin flap & skin graft

• Mengurangi hipoksia/iskhemi jaringanMengurangi hipoksia/iskhemi jaringan• Menghilangkan gangguan metabolik Menghilangkan gangguan metabolik

pada jaringan iskhemi/hipoksiapada jaringan iskhemi/hipoksia• Meningkatkan mikrosirkulasi dan Meningkatkan mikrosirkulasi dan

kurangi aggregasi plateletkurangi aggregasi platelet• Meningkatkan jumlah dan ukuran Meningkatkan jumlah dan ukuran

pembuluh darah pembuluh darah • Counteract free radical mediated Counteract free radical mediated

reperfusion injuryreperfusion injury• Tingkatkan pembentukan jaringan Tingkatkan pembentukan jaringan

sehat granulasi yang meliputi tulangsehat granulasi yang meliputi tulang

TOHB pada TOHB pada skin graft & skin graft & skin flapskin flap

• 2,4 ATA selama 90’ 2 kali tiap 2,4 ATA selama 90’ 2 kali tiap hari selama 3 – 10 hari.hari selama 3 – 10 hari.

• Paling efektif diberikan dalam 24 Paling efektif diberikan dalam 24 jam pertamajam pertama

Traumatic Amputations & Traumatic Amputations & ReimplantationsReimplantations

• Reimplantasi Reimplantasi edema & edema & perubahan degeneratif (anoxia) perubahan degeneratif (anoxia) nekrosis nekrosis

• OBH OBH edema edema + mikrosirkulasi + mikrosirkulasi

• 70% reimplantasi survive 70% reimplantasi survive (Bao, (Bao, 1987)1987)

Luka bakarLuka bakar

• Pemakaian HBOT pada luka bakar Pemakaian HBOT pada luka bakar ::

- 30% pengurangan - 30% pengurangan penggantian cairan dan elektrolitpenggantian cairan dan elektrolit

- penyembuhan lb cepat dari - penyembuhan lb cepat dari akibat iskhemik kebakaranakibat iskhemik kebakaran

- hospitalisasi lebih pendek- hospitalisasi lebih pendek

Luka bakarLuka bakar

24 jam pertama:24 jam pertama:• Vasokontriksi ( >< vasodilatasi & eksudasi) Vasokontriksi ( >< vasodilatasi & eksudasi)

cegah syok cegah syok• Cegah infeksi lukaCegah infeksi luka• Epitelisasi lukaEpitelisasi luka• Bantu survival Bantu survival skin graft & flapskin graft & flap• Atasi trauma inhalasi & keracunan COAtasi trauma inhalasi & keracunan CO• Kurangi kebutuhan cairan Kurangi kebutuhan cairan • >< iskhemi jaringan>< iskhemi jaringan• minimalkan aggregasi SDM & platelet thombi minimalkan aggregasi SDM & platelet thombi

pada zona pada zona heat coagulationheat coagulation

Luka bakarLuka bakar

Setelah 24 jam pertamaSetelah 24 jam pertama : :• mengurangi ileus paralitikmengurangi ileus paralitik• Cegah Cegah stress ulcerstress ulcer• Kurangi hipertrophi scar & ulserasiKurangi hipertrophi scar & ulserasi• Mencegah burn encephalopathy/ edema Mencegah burn encephalopathy/ edema

serebriserebri• Kurangi lama perawatan RS 25%Kurangi lama perawatan RS 25%• Mengurangi kemungkinan pembedahanMengurangi kemungkinan pembedahan

Luka bakarLuka bakar

• Undersea and Hyperbaric Undersea and Hyperbaric Medical SocietyMedical Society (1989) : (1989) :

2 ATA 90’ dua kali sehari2 ATA 90’ dua kali sehari

•IleusIleus obstruksi ususobstruksi usus (Dorland’s illustrated Medical (Dorland’s illustrated Medical

Dictionary, 1994)Dictionary, 1994)

•IleusIleus hambatan fungsional pasase usushambatan fungsional pasase usus

(Livingston & Passaro, (Livingston & Passaro, 1990)1990)

IleusIleus

• IleusIleus : :

hambatan usus sebgn atau total hambatan usus sebgn atau total yg mengakibatkan kegagalan yg mengakibatkan kegagalan pasase isi usus. Dpt disebabkan pasase isi usus. Dpt disebabkan obstruksi lumen usus / ggan obstruksi lumen usus / ggan peristalsis peristalsis

(Sjamsuhidayat & Wim de Jong (Sjamsuhidayat & Wim de Jong 1997)1997)

• Obstruksi ususObstruksi usus : :

- - sederhanasederhana tdk terjepit pemb.drhtdk terjepit pemb.drh

- - strangulasistrangulasi terjepit pemb.drh terjepit pemb.drh nekrosis / gangrennekrosis / gangren

• Obstr. strangulasiObstr. strangulasi tind. darurat tind. darurat bedahbedah

• Obstr. non strangulasiObstr. non strangulasi konservatif non bedah dulukonservatif non bedah dulu

-- penanggulangan dehidrasipenanggulangan dehidrasi

- perbaikan keseimbangan elektrolit- perbaikan keseimbangan elektrolit

-- dekompresi pipa lambungdekompresi pipa lambung

• Salah satu alternatif terapi non Salah satu alternatif terapi non

bedahbedah terapi oksigen terapi oksigen hiperbarikhiperbarik

• Komposisi gas di dlm usus yg Komposisi gas di dlm usus yg tidak obstruksitidak obstruksi::

64% 64% nitrogennitrogen, 0,69% , 0,69% oksigenoksigen, 19% , 19% hidrogenhidrogen, 8,8% , 8,8% methanemethane, 4% , 4% CO2CO2

(Levitt 1971)(Levitt 1971)

• Gas dalam usus obstruksiGas dalam usus obstruksi : :

- 68 – 72 % - 68 – 72 % eksogeneksogen

- 28 – 32 % - 28 – 32 % endogenendogen ( 8 – 10% prod. ( 8 – 10% prod. bakteri usus & proses kimiawi , 19 – bakteri usus & proses kimiawi , 19 – 22% difusi dari udara di alveoli )22% difusi dari udara di alveoli )

(Jain KK 1999)(Jain KK 1999)

• Aplikasi Aplikasi TOHBTOHB pada pada ileusileus al. al. didsrkan hk. didsrkan hk. Dalton & BoyleDalton & Boyle ttg ttg gas.gas.

• Tek. di ↑ kan 1 Tek. di ↑ kan 1 2 ATA : 2 ATA : pengurangan 50% vol. gas di pengurangan 50% vol. gas di usus & diameter lumen usus usus & diameter lumen usus berkurang 29% berkurang 29% (Peloso, 1982)(Peloso, 1982)

• Nitrogen dlm lumen usus Nitrogen dlm lumen usus diabsorbsi lambat (kecep. difusi diabsorbsi lambat (kecep. difusi rendah & BM , koef.abs. rendah, rendah & BM , koef.abs. rendah, dlm darah & ud. alveolar N2 dlm darah & ud. alveolar N2 tersaturasi)tersaturasi) pemberian O2 100% pemberian O2 100% tek. parsial N2 dlm darah tek. parsial N2 dlm darah kecepatan abs. N2 lumen usus ↑ kecepatan abs. N2 lumen usus ↑

Loder 1977Loder 1977

• Ratner Ratner et alet al (1978) melaporkan : (1978) melaporkan :

pengobatan ileus paralitik pasca pengobatan ileus paralitik pasca pembedahan dg TOHB 60 menit 2 ATA pembedahan dg TOHB 60 menit 2 ATA memuaskanmemuaskan

• Ambiru S Ambiru S et alet al (2007) : TOHB efek (2007) : TOHB efek pencegahan ileus paralitik pasca operasi pencegahan ileus paralitik pasca operasi & manfaat dalam penatalaksanaan & manfaat dalam penatalaksanaan early early recurrent adhesive intestinal obstructionrecurrent adhesive intestinal obstruction

Kolitis IskemikKolitis Iskemik

• Diperkenalkan oleh Marston (1962) & Diperkenalkan oleh Marston (1962) & Boley (1963)Boley (1963)

• Disebabkan karena berkurangnya Disebabkan karena berkurangnya aliran darah yang diterima segmen aliran darah yang diterima segmen usus yg disebabkan faktor oklusi dan usus yg disebabkan faktor oklusi dan non oklusi pembuluh darah. non oklusi pembuluh darah.

• Tipe gangrenosa, transient Tipe gangrenosa, transient (reversibel) & striktura.(reversibel) & striktura.

Kolitis IskemikKolitis Iskemik

• Abel & RusselAbel & Russel (1983) melaporkan (1983) melaporkan angka mortalitas 55% pada kasus angka mortalitas 55% pada kasus operasi & 45% pada kasus operasi & 45% pada kasus medikamentosa.medikamentosa.

• Sarana H. et alSarana H. et al (1987) melaporkan (1987) melaporkan kasus terapi OHB pada kolitis iskemik kasus terapi OHB pada kolitis iskemik yang memberikan hasil yang baik . yang memberikan hasil yang baik .

Daftar PustakaDaftar Pustaka

• 1. 1. Dorland’s Illustrated Medical DictionaryDorland’s Illustrated Medical Dictionary. . Ed. 28. Philadelphia : WB Saunders Company; Ed. 28. Philadelphia : WB Saunders Company; 1994 : 819.1994 : 819.

• 2.2. Livingston EH, Passaro EP. Livingston EH, Passaro EP. Postoperative Postoperative Ileus.Ileus. Dig Dis Sci 1990; 35 : 121 – 131. Dig Dis Sci 1990; 35 : 121 – 131.

• 3.3. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Sjamsuhidajat R, Wim de Jong. Buku-ajar Buku-ajar Ilmu Bedah Ilmu Bedah . Edisi revisi, Jakarta: EGC; 1997.. Edisi revisi, Jakarta: EGC; 1997.

• 4.4. Jain KK. Jain KK. Textbook of Hyperbaric Textbook of Hyperbaric Medicine.Medicine. 3rd rev.ed. Toronto : Hogrefe & 3rd rev.ed. Toronto : Hogrefe & Hubber Publisher;1999.Hubber Publisher;1999.

Daftar PustakaDaftar Pustaka

• 5. 5. Levitt M. Levitt M. Volume and Composition of Human Intestinal Volume and Composition of Human Intestinal Gas Determined by Means of An Intestinal Washout TechniqueGas Determined by Means of An Intestinal Washout Technique . . N Engl J Med 1971; 284 : 1394 – 1398.N Engl J Med 1971; 284 : 1394 – 1398.

• 6.6. Peloso OA. Peloso OA. Hyperbaric Oxygen Treatment of Intestinal Hyperbaric Oxygen Treatment of Intestinal Obstruction and Other Related ConditionsObstruction and Other Related Conditions. Hyperbaric Oxygen . Hyperbaric Oxygen Rev 1982; 3 : 103 – 119.Rev 1982; 3 : 103 – 119.

• 7.7. Loder RE. Loder RE. Use of Hyperbaric Oxygen in Paralytic Ileus.Use of Hyperbaric Oxygen in Paralytic Ileus. Br Med J 1977; 4 : 1448 – 9.Br Med J 1977; 4 : 1448 – 9.

• 8.8. Ratner GL, Kaluzhskikh VN, Dildin AS et al. Ratner GL, Kaluzhskikh VN, Dildin AS et al. Hyperbaric Hyperbaric Oxygenation in Intensive Therapy of Automotor Disorders of Oxygenation in Intensive Therapy of Automotor Disorders of Intestinal Function. Intestinal Function. Anaesteziol Reanimatol 1978; 4 : 64 – 68. Anaesteziol Reanimatol 1978; 4 : 64 – 68.

• 9.9. Ambiru S, Furuyama N, Kimura F, Shimizu H, Yoshidome Ambiru S, Furuyama N, Kimura F, Shimizu H, Yoshidome H, Miyazaki M, Shimada H, Ochiai T. H, Miyazaki M, Shimada H, Ochiai T. Hyperbaric Oxygen Hyperbaric Oxygen Therapy as a Prophylactic and Treatment Against Ileus and Therapy as a Prophylactic and Treatment Against Ileus and Recurrent Intestinal Obstruction soon after Surgery to Relieve Recurrent Intestinal Obstruction soon after Surgery to Relieve Adhesive Intestinal Obstruction.Adhesive Intestinal Obstruction. J. Gastroenterol Hepatol 2007; J. Gastroenterol Hepatol 2007; Jun 25.Jun 25.

Daftar PustakaDaftar Pustaka

• 10.10. Hammarlund C. Hammarlund C. The Physiologic Effects of The Physiologic Effects of Hyperbaric OxygenHyperbaric Oxygen. In : Kindwall EC, ed. . In : Kindwall EC, ed. Hyperbaric Medicine PracticeHyperbaric Medicine Practice. Flagstaff (AZ) : . Flagstaff (AZ) : Best Publishing Company; 1994: 17 – 32.Best Publishing Company; 1994: 17 – 32.

• 11. Oriani G, Maronni A, Wattel F : 11. Oriani G, Maronni A, Wattel F : Handbook Handbook on Hyperbaric Medicineon Hyperbaric Medicine. Milano: Springer; . Milano: Springer; 1996.1996.

• 12. Sarana H et al : 12. Sarana H et al : Terapi Oksigen Hiperbarik Terapi Oksigen Hiperbarik pada Kolitis Iskemik,pada Kolitis Iskemik, dalam Seminar Kesehatan dalam Seminar Kesehatan Hiperbarik, Jakarta, 1987. Hiperbarik, Jakarta, 1987.

KONTRAKTURKONTRAKTUR

dr Harmin Sarana SpB MMdr Harmin Sarana SpB MM

TERIMA KASIH