journal.unair.ac.idjournal.unair.ac.id/download-fullpapers-final karya tulis... · Web viewTanda -...
Transcript of journal.unair.ac.idjournal.unair.ac.id/download-fullpapers-final karya tulis... · Web viewTanda -...
1
BAB 1
PENDAHULUAN
1.1 Latar Belakang
Trauma adalah penyebab utama kematian pada penderita usia 5 – 44 tahun
diseluruh dunia. Tahun 2002, di Eropa didapatkan 800.000 kematian akibat
trauma.1,2 Angka kematian akibat trauma di Indonesia menurut laporan tahunan
PT. Jasa Raharja tahun 2010 mencapai 33.671 kematian.3 Kematian yang terjadi
sebagian besar karena perdarahan yang tidak teratasi.1,2
Angka kematian ibu di Indonesia akibat perdarahan mencapai 28%.4
Kematian ini seharusnya bisa dicegah dan ditanggulangi bila tersedia pelayan
kesehatan yang bisa mengembalikan volume cairan intravaskular yang
bersirkulasi dengan cepat, menggunakan cairan kristaloid, koloid gabungan
kristaloid dan koloid atau darah.
Tujuan utama resusitasi pada perdarahan adalah menghentikan sumber
perdarahan dan menggembalikan volume darah intravaskuler yang bersirkulasi,
karena oksigenasi jaringan tidak akan terganggu selama volume yang bersirkulasi
terjaga walau kadar hemoglobin rendah.5 Jumlah cairan resusitasi yang bisa
diberikan kepada penderita sangat tergantung kepada jumlah perdarahannya,
namun pada suatu titik didapatkan bahwa perlu di lakukan transfusi darah untuk
menyelamatkan hidup penderita.6
Transfusi darah adalah tindakan mentransferkan komponen darah atau darah
dari satu orang (donor) ke dalam aliran darah orang lain (penerima). Transfusi
dilakukan sebagai tindakan menyelamatkan hidup dengan menggantikan sel darah
atau produk darah yang hilang akibat perdarahan.7
2
Tanda - tanda klinis adanya peningkatan kebutuhan oksigen seperti
takikardia, sesak nafas (takipneu), pusing, lemah, penurunan tekanan darah dan
adanya gangguan kesadaran merupakan pedoman untuk memulainya transfusi
darah selain pemeriksaan laboratorium.8
Transfusi darah bisa ditangguhkan sampai kadar Hb penderita dibawah 7
g/dL. Angka kematian tidak ada peningkatan pada penderita yang dirawat di ICU
pada kadar Hb 7g/dL, namun angka kematian meningkat tajam pada kadar Hb 5-6
g/dL hingga mencapai 9%.9
Data bank darah RSU. Dr. Sutomo, dilain pihak menyebutkan bahwa
selama periode tahun 2010 dan 2011, ROI/IRD dr Sutomo mengembalikan darah
yang tidak terpakai 200 kantung lebih per bulannya.10
Penelitian yang dilakukan Palupi tahun 2006 mendapatkan bahwa
Overestimasi perdarahan dan transfusi yang kurang tepat adalah faktor penyebab
banyaknya darah yang dikembalikan.11
Perdarahan mempengaruhi keseimbangan oksigen demand dan suply
dalam tubuh kita, bila perdarahan makin banyak dan tidak terkompensasi maka
oksigen suply menurun.5 Resusitasi yang berhasil mengembalikan parameter
klinis seperti tensi, nadi, perfusi dan produksi urin pada 85% penderita perdarahan
ternyata belum tentu memperbaiki oksigenasi jaringan sampai tingkat yang
adekuat. Metabolik asidosis dengan nilai base excess lebih dari -2 masih
didapatkan pada penderita tersebut.12
Base excess (BE) merupakan hasil dari metabolisme asam piruvat yang
terjadi secara anaerob pada hipoperfusi jaringan akibat perdarahan yang tak
teratasi. BE meningkat akan menyebabkan asidosis metabolik yang akhirnya
3
meningkatkan angka kematian. Hal ini merupakan penyebab pentingnya
pemeriksaan Analisis Gas Darah untuk melihat nilai BE sebagai safety measure
pada penderita dengan perdarahan.13
Fakta–fakta yang kontradiktif tersebut mendorong peneliti untuk
menganalisa tingkat rasionalitas transfusi darah terhadap penderita yang menjalani
operasi di instalasi rawat darurat RSU dr. Sutomo dengan dasar kondisi klinis,
Estimated Blood Lost, Hemoglobin, Hematokrit pra dan pasca transfusi dengan
Analisis Gas Darah dan base excess sebagai safety measure.
1.2 Rumusan Masalah
1. Bagaimanakah tingkat rasionalistas transfusi darah pada penderita yang
menjalani operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr. Sutomo?
2. Bagaimanakah tingkat rasionalitas Base excess dan analisa gas darah
sebagai salah satu safety measure transfusi darah pada penderita yang
menjalani operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr. Sutomo?
1.3 Tujuan Penelitian
1.3.1 Tujuan umum
Menganalisis tingkat rationalitas transfusi darah dan safety measure
tranfusi darah pada pelayanan gawat darurat
1.3.2 Tujuan khusus
1. Menganalisis tingkat rationalitas transfusi darah pada penderita yang
menjalani operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr. Sutomo
2. Menganalisis tingkat rationalitas analisa gas darah dan base excess
sebagai safety measure transfusi darah pada penderita yang menjalani
operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr. Sutomo
4
1.4 Manfaat Penelitian
1. Bagi peserta didik
a. Memahami indikasi, resiko serta dasar yang rational untuk
melakukan transfusi pada penderita yang menjalani operasi di
instalasi rawat darurat RSU. Dr Sutomo
b. Memahami tata cara transfusi yang benar
c. Memahami resiko transfusi dan cara mengatasinya
2. Bagi Rumah Sakit dr. Sutomo
a. Memberikan masukan untuk mengevaluasi pemesanan darah dan
transfusi pada penderita yang menjalani operasi di instalasi rawat
darurat RSU. Dr Sutomo
b. Memberikan masukan untuk menyusun algoritma atau guidelines
pemesanan darah dan transfusi pada penderita yang menjalani
operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr Sutomo
5
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Respon Fisiologis pada Perdarahan
Respon tubuh terhadap perdarahan tergantung pada volume, kecepatan,
lama perdarahan dan keadaan penderita sebelum perdarahan. Penderita dewasa
muda yang sehat dengan perdarahan 10% dari jumlah estimated blood volume
(EBV) tidak mengalami perubahan frekuensi nadi, tekanan darah, sirkulasi perifer
dan tekanan vena sentral. Penderita dengan perdarahan 30% EBV akan
merangsang reseptor di jantung untuk mendeteksi penurunan volume, lalu
menstimulasi sistem saraf simpatik lewat pusat vasomotor yang menyebabkan
vasokonstriksi sehingga perpindahan cairan ke dalam ruang interstitial berkurang
dan perfusi ginjal menurun yang menyebabkan retensi air dan ion Na+.
Mekanisme ini mengembalikan volume intra vaskular menuju normal dalam 12
jam. Proses kompensasi ini sangat efektif sampai perdarahan sebanyak 30%.6
Perdarahan dengan jumlah di bawah 30% EBV atau kadar hematokrit di
atas 20%, masih dapat diganti dengan cairan kristaloid atau yang komposisinya
sama dengan darah. Ringer laktat adalah salah satu jenis kristaloid yang
komposisinya sama dengan darah. Transfusi darah diperlukan bila kehilangan darah
lebih dari 30% dan didapatkan tanda-tanda hipoksia jaringan.8,14
Respon tubuh terhadap perdarahan disarikan oleh American College of
Surgeons menjadi empat tingkat sesuai dengan jumlah perdarahan dan respon
fisiologis berupa tanda klinis yang kita bisa evaluasi.1
6
Tabel 2.1. Klasifikasi perdarahan berdasarkan american college of surgeon
disadur dari Spahn DR. Et al, Management of bleeding following a major trauma : a European
guideline, Critical care, 2007 (11) : R17
Respon fisiologis tubuh kita terhadap perdarahan akut yang dialami adalah
dengan mengaktifkan empat sistim fisiologis utama, yaitu: sistem hematologi,
sistem kardiovaskular, sistem ginjal dan sistim neuroendokrin.8 Kompensasi yang
dilakukan:
1. Sistem hematologi berespon terhadap kehilangan darah akut yang berat dengan
cara mengaktivasi kaskade koagulasi dan mengkonstriksikan pembuluh darah
yang mengalami pendarahan melalui pelepasan tromboksan A2 lokal.
Tromboksan A2 lokal akan mengaktivasi platelet untuk membentuk bekuan
darah immatur pada sumber perdarahan. Sumbatan yang dibentuk akan
mengalami deposisi fibrin dan stabilisasi melalui proses subsekuen dari kolagen
yang dihasilkan pembuluh darah rusak. Waktu yang diperlukan sekitar 24 jam
untuk pembentukan sumbatan fibrin sempurna dan formasi matur.5,8
2. Sistem kardiovaskular awalnya berespon terhadap syok hipovolemik dengan
meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan
vasokonstriksi pembuluh darah perifer.5 Respon ini terjadi akibat peningkatan
7
pelepasan norepinefrin dan penurunan nadi vagal basal yang diatur oleh
baroreseptor di arcus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh paru. Sistem
kardiovaskular juga merespon dengan mendistribusikan darah ke otak, jantung,
dan ginjal namun membawa darah dari kulit, otot, dan gastro intestinal menuju ke
otak dan jantung.8 Vasokonstriksi yang terjadi dibarengi dengan menurunnya
resistensi vaskuler di periper sebagai akibat menurunnya viskositas darah.
Mekanisme lain dengan meningkatkan kontraktilitas miokard bertujuan supaya
tidak terjadi penurunan curah jantung yang terlalu banyak.11,15
3. Sistem renalis berespon terhadap syok hemoragik dengan merangsang
peningkatan sekresi renin dari apparatus juxtaglomeruler. Renin akan mengubah
angiotensinogen menjadi angiotensin I, selanjutnya dikonversi menjadi
angiotensin II oleh paru-paru dan hati. Angiotensin II memiliki dua efek utama,
yang keduanya membantu perbaikan keadaan pada syok hemoragik, pertama
adalah vasokonstriksi arteriol otot polos, dan yang kedua adalah menstimulasi
sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Aldosteron bertanggung jawab untuk
reabsorpsi Natrium aktif dan konservasi air sehingga volume intravaskular bisa
meningkat.8
4. Sistem neuroendokrin berespon terhadap syok hemoragik dengan peningkatan
sirkulasi hormon antidiuretik (ADH). ADH dilepaskan dari kelenjar Hipofisis
Posterior sebagai respon terhadap penurunan tekanan darah yang dideteksi oleh
baroreseptor dan penurunan konsentrasi Natrium yang dideteksi oleh
osmoreseptor. ADH secara tidak langsung meningkatkan reabsorpsi air dan garam
(NaCl) pada tubulus distal, Ductus Colectivus dan loop of Henle.8
2.2 Transfusi yang Rasional
8
Tujuan utama dari resusitasi pasien dengan perdarahan adalah
menghentikan sumber perdarahan dan mengembalikan volume darah yang
bersirkulasi. Tindakan operasi dilakukan untuk menghentikan perdarahan.
Restorasi volume intravaskular dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid,
koloid atau gabungkan keduanya dan transfusi komponen darah.5
WHO menyarankan setiap pengambil keputusan untuk melakukan
transfusi melakukan pengecekan seperti dbawah ini 16 :
a. Apakah perbaikan klinis yang ingin saya capai dari pemberian transfusi
pada penderita?
b. Bisakah saya mengurangi perdarahan supaya bisa mengurangi kebutuhan
penderita akan transfusi?
c. Adakah terapi lain yang bisa saya berikan sebelum memutuskan untuk
melakukan transfusi, seperti pemberian oksigen atau cairan intra vena?
d. Apakah tanda klinis atau laboratoris yang spesifik sebagai dasar
dilakukannya transfusi?
e. Berapa besar resiko untuk transmisi HIV, Hepatitis, Syphilis atau
organisme penyebab infeksi lain yang bisa ditularkan lewat darah yang ada
untuk ditransfusikan?
f. Apakah keuntungan dilakukan transfusi lebih besar daripada resikonya
pada penderita ini?
g. Adakah solusi lain yang bisa diambil bila darah tidak tiba pada waktunya?
h. Adakah personel yang terlatih yang mengawasi penderita ini jika terjadi
reaksi transfusi yang akut?
9
i. Sudahkah saya mencatat keputusan dan alasan saya melakukan transfusi
pada status penderita dan formulir permintaan darah?
Saran di atas menunjukan bahwa transfusi sebagai salah satu terapi harus selalu
mengikuti kaidah empat tepat dan satu waspada, yaitu :
1. Tepat indikasi
2. Tepat penderita
3. Tepat volume atau tepat regimen yang diberikan
4. Tepat cara pemberian
5. Waspada efek samping.
2.2.1 Tepat Indikasi dan Penderita
Tanda dan gejala klasik anemia berat (dispnea, nyeri dada, letargi,
hipotensi, pucat, takikardia, penurunan kesadaran) sering timbul ketika
Hemoglobin sangat rendah. Tanda dan gejala anemia serta pengukuran
transportasi oksigen ke jaringan merupakan alasan transfusi yang rasional.17
Kadar Hemoglobin dan Hematokrit adalah dua faktor penentu
dilakukannya transfusi sel darah merah selain kondisi penderita, tanda dan gejala
hipoksia, kehilangan darah, risiko anemia karena penyakit yang diderita oleh
penderita dan risiko transfusi. Beberapa faktor spesifik yang perlu menjadi
pertimbangan transfusi adalah13:
a. Penderita dengan riwayat menderita penyakit kardiopulmonal perlu
transfusi pada batas kadar Hemoglobin yang lebih tinggi.
10
b. Volume darah yang hilang selama masa perioperatif baik pada operasi
darurat maupun elektif, dapat dinilai secara klinis dan dikoreksi
dengan penggantian volume yang tepat.
c. Konsumsi oksigen, dapat dipengaruhi oleh berbagai faktor penyebab
antara lain adalah demam, anestesia dan menggigil, jika kebutuhan
oksigen meningkat maka kebutuhan untuk transfusi sel darah merah
juga meningkat.
Kadar Hemoglobin atau hematokrit dapat digunakan sebagai indikator
apakah transfusi sel darah merah dibutuhkan atau tidak pada penderita yang
menjalani operasi setelah penderita mendapat resusitasi koloid atau cairan
pengganti lainnya. Pertimbangan dalam memutuskan jumlah unit transfusi sel
darah merah13 :
a. Menghitung berdasarkan rumus umum sampai target Hemoglobin
yang disesuaikan dengan penilaian kasus per kasus.
b. Menilai hasil/efek transfusi yang sudah diberikan kemudian
menentukan kebutuhan selanjutnya.
National Institute of Health Consensus Conference pada tahun 1998
menyimpulkan bahwa bukti ilmiah yang ada tidak mendukung penggunaan
kriteria tunggal seperti kadar Hemoglobin <10g/dL untuk melakukan transfusi,
dan tidak terdapat bukti ilmiah yang menyatakan bahwa anemia ringan sampai
sedang berperan dalam meningkatkan morbiditas perioperatif.18,19
ACP pada tahun 1992 menyimpulkan bahwa penderita dengan tanda vital
stabil dan tidak memiliki risiko iskemia miokard atau serebral tidak memerlukan
11
transfusi sel darah merah. Transfusi hanya dilakukan pada penderita dengan tanda
vital tidak stabil yang memiliki risiko iskemia miokard atau serebral. Hal ini tidak
bergantung pada kadar Hemoglobin penderita.18
Kelompok kerja ASA pada tahun 1996 menyimpulkan bahwa transfusi
sangat jarang diindikasikan bila kadar Hemoglobin >10 g/dL dan hampir selalu
diindikasikan bila kadar Hemoglobin <6 g/dL, terutama pada anemia akut.
Penentuan apakah kadar Hemoglobin 6-9 g/dL membutuhkan transfusi sel darah
merah atau tidak harus berdasarkan pada risiko terjadinya komplikasi karena
oksigenasi yang tidak adekuat. Penggunaan satu nilai Hemoglobin tertentu tanpa
mempertimbangkan kepentingan fisiologis dan faktor lain yang mungkin
mempengaruhi oksigenasi tidak direkomendasikan.18
NHMRC-ASBT pada tahun 2001 merekomendasikan bahwa keputusan
untuk melakukan transfusi sel darah merah harus berdasarkan pada penilaian
klinis penderita, respons penderita terhadap transfusi sebelumnya dan kadar
Hemoglobin. Transfusi sel darah merah tidak dilakukan bila kadar Hemoglobin
>10 g/dL, kecuali jika ada indikasi tertentu. Transfusi yang dilakukan pada kadar
Hemoglobin > 10 g/dL, maka alasan melakukan transfusi harus dicatat. Penelitian
pada 84 penderita fraktur paha yang mendapat transfusi didasarkan pada gejala
atau Hemoglobin <8 g/dL dibandingkan dengan transfusi untuk mempertahankan
Hemoglobin >10 g/dL menunjukkan tidak ada perbaikan dalam rehabilitasi,
morbiditas atau mortalitas.20
National Blood Users Group (Irlandia) pada tahun 1999 berdasarkan
bukti ilmiah yang ada menyimpulkan bahwa penderita yang menderita penyakit
12
kardiovaskular dengan Hemoglobin <8 g/dL memiliki risiko lebih tinggi
morbiditas dan mortalitas perioperatif, sedangkan pada penderita yang stabil tidak
ada bukti ilmiah yang menyatakan bahwa mempertahankan Hemoglobin > 9g/dL
dengan transfusi darah dapat menurunkan morbiditas.20
Wu et al (2001) melakukan penelitian kohort retrospektif pada 78.974
penderita usia ≥ 65 tahun yang dirawat karena infark miokard akut. Penderita
dikelompokkan berdasarkan kadar hematokrit pada saat masuk rumah sakit (5-
24,0%, 24,1-27,0%, 27,1-30,0%, 30,1-33%, 33,1-36,0%, 36,3-39,0%, 39,1-
48,0%) dan dilakukan analisis data untuk menentukan apakah ada hubungan
antara transfusi darah dengan mortalitas dalam 30 hari, disimpulkan bahwa
transfusi darah berhubungan dengan angka mortalitas yang lebih rendah pada
penderita usia lanjut dengan infark miokardium akut jika hematokrit pada saat
masuk adalah 30,0% atau lebih rendah dan mungkin efektif pada penderita dengan
kadar hematokrit 33,0%.21
Neonatus yang dirawat di ICU merupakan salah satu kelompok penderita
yang paling sering mendapat transfusi, namun kelompok ini juga rentan terhadap
efek samping jangka panjang akibat transfusi darah. Transfusi dilakukan dengan
penuh keberhatian dan harus diberikan dalam jumlah adekuat untuk mengurangi
transfusi berulang dan paparan terhadap banyak donor. Data klinis yang
berkualitas tentang transfusi pada neonatus sampai saat ini masih sangat sedikit.
Transfusi sel darah merah hanya diberikan untuk meningkatkan oksigenasi,
mencegah hipoksia jaringan atau mengganti kelihangan darah akut. Rekomendasi
batas dasar kadar Hemoglobin untuk melakukan transfusi pada neonatus adalah
kadar Hemoglobin=10,5 g/dL dengan gejala atau Hemoglobin=13 g/dL jika
13
terdapat penyakit jantung atau paru atau jika diberikan terapi suplementasi O2.
Indikasi transfusi pada neonatus sangat bervariasi disebabkan adanya imaturitas
fisiologis, volume darah yang kecil dan ketidakmampuan untuk mentoleransi
stress minimal. Keputusan untuk melakukan transfusi biasanya berdasarkan
berbagai parameter, termasuk volume darah yang hilang, kadar hemoglobin yang
diinginkan dan status klinis (dispnea, apnea, distress pernapasan).22
Gambar 2.1 Perubahan konsumsi oksigen sebagai fungsi dari deliverry oxygen dan hubungannya dengan derajat perdarahan, dikutip dari Gutierrez,G. Et al, clinical Review : hemorrhagic shock
Perdarahan mempengaruhi keseimbangan oksigen demand dan suply
dalam tubuh kita, bila perdarahan makin banyak dan tidak terkompensasi maka
oksigen suply menurun.5 Resusitasi yang berhasil mengembalikan parameter
klinis seperti tensi, nadi, perfusi dan produksi urin pada 85% penderita perdarahan
ternyata belum tentu memperbaiki oksigenasi jaringan sampai tingkat yang
14
adekuat. Metabolik asidosis dengan nilai base excess lebih dari -2 masih
didapatkan pada penderita tersebut.12
Oksigenasi jaringan yang tidak adekuat menyebabkan meningkatnya
metabolisme anaerob. Tingkat anaerob sebanding dengan kedalaman dan
beratnya syok hemoragik, di refleksikan dengan meningkatnya kadar base excess
dan asam laktat dalam arteri. Akumulasi base excess dan asam laktat berakhir
dengan terjadinya metabolik asidosis. Metabolik asidosis meningkatkan angka
morbiditas dan mortalitas penderita.12
Base excess bisa dinilai dengan cepat kemudian di telaah secara ekstensif
untuk menunjukan kaitannya dengan perdarahan. Penelitian menemukan bahwa
semakin besar nilai base excessnya, semakin banyak dibutuhkan darah dan cairan
untuk resusitasi penderitanya. Base excess tidak berkorelasi dengan
meningkatnya angka kematian tapi berkorelasi erat dengan prediksi terjadinya
multiple organ failure.12
Siegel et al pada tahun 1990 melakukan penelitian pada penderita trauma
dengan perdarahan, menggunakan analisis multivariat, dia menemukan bahwa
base excess adalah faktor prediksi independent terhadap angka mortalitas
penderita yang lebih baik dibandingkan dengan asam laktat dan trauma severity
score. Nilai prediksinya meningkat bila digabungkan dengan glasgow coma
score.12
Metabolik asidosis dan base excess dapat menjadi sebuah pemeriksaan
laboratorium dengan nilai prediksi tinggi untuk angka mortalitas dan morbiditas
penderita trauma dengan perdarahan.
15
Indikasi transfusi sel darah merah secara umum adalah :
1. Transfusi sel darah merah hampir selalu diindikasikan pada kadar
Hemoglobin (Hemoglobin) <7 g/dL, terutama pada anemia akut. Transfusi
dapat ditunda jika penderita asimptomatik dan/atau penyakitnya memiliki
terapi spesifik lain, maka batas kadar Hemoglobin yang lebih rendah dapat
diterima.
2. Transfusi sel darah merah dapat dilakukan pada kadar Hemoglobin 7-10
g/dL apabila ditemukan hipoksia atau hipoksemia yang bermakna secara
klinis dan laboratorium.
3. Transfusi tidak dilakukan bila kadar Hemoglobin ≥10 g/dL, kecuali bila
ada indikasi tertentu, misalnya penyakit yang membutuhkan kapasitas
transport oksigen lebih tinggi (contoh: penyakit paru obstruktif kronik
berat, penyakit jantung iskemik berat dan tekanan intra kranial
meningkat).
4. Transfusi pada neonatus dengan gejala hipoksia dilakukan pada kadar
Hemoglobin ≤11 g/dL; bila tidak ada gejala batas ini dapat diturunkan
hingga 7 g/dL (seperti pada anemia bayi prematur), namun jika terdapat
penyakit jantung, paru atau yang sedang membutuhkan suplementasi
oksigen batas untuk memberi transfusi adalah Hemoglobin ≤13 g/dL
5. Di dapatkan metabolik acidosis dengan nilai base excess lebih negatif dari
-2
2.2.2 Tepat Regimen dan Volume
16
Estimasi jumlah perdarahan pada penderita yang menjalani operasi dan
masih terjadi on going loss sulit dilakukan. Cara yang bisa kita lakukan adalah
dengan mengandaikan ruang intravaskular sebagai satu kompartemen dimana
Hemoglobin berubah sesuai dengan kehilangan darah dan resusitasi cairan yang
diberikan. Kondisi klinis dan laboratoris sangat dibutuhkan untuk menentukan
volume darah yang akan di transfusikan. Nilai pasti volume darah yang harus
diberikan tidak ada, namun bisa di bantu dengan menggunakan rumus: 5
Hctf = EBV X (Hcti / (EBV + cairan yang sudah diberikan))
Keterangan :
Hctf : Hematokrit terendah yang dimungkinkan pada penderita
EBV : Estimasi volume darah penderita (BB x 70 cc)
Hcti : Hematokrit awal sebelum operasi
Pemilihan regimen sangat tergantung pada kondisi klinis penderita.24
Penderita yang menjalani operasi dengan EBL > 30% dan masih terjadi on going
loss membutuhkan darah utuh untuk meningkatkan Hemoglobin dan
meningkatkan volume intravaskularnya, sementara penderita dengan anemia
isovolemik membutuhkan darah merah yang dipadatkan (PRC) untuk
meningkatkan Hemoglobinnya.
2.2.3 Tepat Waktu dan Cara Tranfusi
17
Transfusi durante operasi diberikan sesuai dengan kondisi klinis
hemodinamik penderita. Transfusi dilakukan untuk menjaga oksigenasi yang
optimal dengan hemoglobin tetap di atas batas hemoglobin kritis ( Hb > 5 gr/dL)
dan setelah perdarahan dapat dihentikan, transfusi dilanjutkan sampai tingkat
tolerable (Hb > 8 gr/dL) bahkan optimal (Hb 10 gr/dL).23
Penderita yang membutuhkan transfusi setelah anestesia umum ditunda
sampai penderita sudah sadar penuh karena anesthesia bisa mengaburkan tanda-
tanda dan keluhan penderita akibat reaksi transfusi.23
Transfusi darah utuh dan packed red cell dilakukan menggunakan
transfusion set yang menggunakan macrofilter 170 micron untuk menyaring
gumpalan/microagregates yang terbentuk selama penyimpanan. Transfusion set
harus dipastikan benar bahwa ukuran filternya cukup besar sehingga tidak terjadi
hemolisis akibat filter yang terlalu kecil.23
2.2.4 Waspada Efek Samping Transfusi
Risiko transfusi darah sebagai akibat langsung transfusi merupakan bagian
situasi klinis yang kompleks. Risiko transfusi darah ini dapat dibedakan
berdasarkan atas reaksi yang di mediasi sistem imunologi (reaksi imunologis),
tidak di mediasi sistem imunologi (non –imunologis) dan penularan penyakit
infeksi.24
2.2.4.1 Reaksi Imunologis
18
Reaksi imunologis terjadi akibat respon kekebalan tubuh penerima
komponen darah terhadap komponen darah yang diterimanya. Hal ini banyak
terjadi, dan dibagi menjadi :
a. Hemolisis intravaskular akut
Reaksi hemolisis intravaskular akut adalah reaksi yang disebabkan
inkompatibilitas sel darah merah. Antibodi dalam plasma penderita akan
melisiskan sel darah merah yang inkompatibel, meskipun volume darah
inkompatibel hanya sedikit (10-50 ml) namun sudah dapat menyebabkan
reaksi berat. Volume darah yang inkompatibel makin banyak maka akan
semakin meningkatkan risiko.20,25 Penyebab terbanyak adalah inkompatibilitas
ABO. Hal ini biasanya terjadi akibat kesalahan dalam permintaan darah,
pengambilan contoh darah dari penderita ke tabung yang belum diberikan
label, kesalahan pemberian label pada tabung dan ketidaktelitian memeriksa
identitas penderita sebelum transfusi. Etiologi lainnya adalah adanya antibodi
dalam plasma penderita melawan antigen golongan darah lain (selain
golongan darah ABO) dari darah yang ditransfusikan, seperti sistem Idd, Kell
atau Duffy.20, 23, 25
b. Reaksi Hemolisis Intra vaskular lambat
Reaksi hemolitik lambat timbul 5-10 hari setelah transfusi dengan gejala dan
tanda demam, anemia, ikterik dan hemoglobinuria. Reaksi hemolitik lambat
yang berat dan mengancam nyawa disertai syok, gagal ginjal dan DIC jarang
terjadi. Pencegahan dilakukan dengan pemeriksaan laboratorium antibodi sel
darah merah dalam plasma penderita dan pemilihan sel darah kompatibel
dengan antibodi tersebut. 20, 23, 25
19
c. Urtikaria
Urtikaria meliputi 1% angka kejadian reaksi transfusi. Urtikaria terjadi
karena entah adanya reaksi antara alergen dalam plasma donor yang bukan
berasal dari si donor dengan antibodi resipien atau reaksi alergen resipien
dengan antibodi donor yang tertransfusi.24
d. Anafilaktik syok
Risiko meningkat sesuai dengan kecepatan transfusi. Sitokin dalam plasma
merupakan salah satu penyebab bronkokonstriksi dan vasokonstriksi pada
resipien tertentu, selain itu, defisiensi IgA dapat menyebabkan reaksi
anafilaksis sangat berat. Hal itu dapat disebabkan produk darah yang banyak
mengandung IgA. Reaksi ini terjadi dalam beberapa menit awal transfusi dan
ditandai dengan syok (kolaps kardiovaskular), distress pernapasan dan tanpa
demam. Anafilaksis dapat berakibat fatal bila tidak ditangani dengan cepat
dan agresif. 20, 23, 25
e. Transfusion Related Acute Lung Injury (TRALI)
Cedera paru akut disebabkan oleh plasma donor yang mengandung antibodi
yang melawan leukosit penderita. Kegagalan fungsi paru biasanya timbul
dalam 1-4 jam sejak awal transfusi, dengan gambaran foto toraks kesuraman
yang difus. Terapi spesifik tidak ada, namun diperlukan bantuan pernapasan
di ruang rawat intensif. 20, 23, 26
f. Graft vs host disease
Komplikasi ini jarang terjadi namun potensial membahayakan. Biasanya
terjadi pada penderita imunodefisiensi, terutama penderita dengan
20
transplantasi sumsum tulang dan penderita imunokompeten yang diberi
transfusi dari individu yang memiliki tipe jaringan kompatibel (HLA: human
leucocyte antigen), biasanya yang memiliki hubungan darah. Gejala dan tanda,
seperti demam, rash kulit dan deskuamasi, diare, hepatitis, pansitopenia,
biasanya timbul 10-12 hari setelah transfusi. Terapi spesifik tidak ada, terapi
hanya bersifat suportif. 20, 23
g. Transfusion Related Immuno Modulation (TRIM)
Transfusi darah dapat mengubah sistem imun resipien dalam beberapa cara,
hal ini menjadi perhatian karena adanya pendapat yang menyatakan bahwa
angka rekurensi tumor dapat meningkat, selain itu juga ada pendapat yang
menyatakan bahwa transfusi darah meningkatkan risiko infeksi pasca bedah
karena menurunnya respons imun, namun sampai saat ini penelitian klinis
gagal membuktikan hal ini.20
Busch dkk (1993) melakukan randomized trial terhadap 475 penderita kanker
kolorektal, membandingkan prognosis antara penderita kanker kolorektal yang
dilakukan transfusi autolog dengan transfusi allogenik. Hasil yang didapatkan
menunjukan bahwa risiko rekurensi meningkat secara bermakna pada
penderita yang dilakukan transfusi darah, baik allogenik maupun autolog.27
h. Alloimune
Reaksi transfusi alloimune terjadi akibat si resipien membentuk antibodi-
antibodi baru sebagai akibat dari darah atau komponennya, sehingga
mempengaruhi kompabilitas resipien terhadap darah dari donor yang lain.24
i. Purpura pasca transfusi
21
Purpura pasca transfusi merupakan komplikasi yang jarang tetapi potensial
membahayakan pada transfusi sel darah merah atau trombosit. Hal ini
disebabkan adanya antibodi langsung yang melawan antigen spesifik
trombosit pada resipien, lebih banyak terjadi pada wanita. Gejala dan tanda
yang timbul adalah perdarahan dan adanya trombositopenia berat akut 5-10
hari setelah transfusi yang biasanya terjadi bila hitung trombosit <100.000/uL.
Penatalaksanaan penting terutama bila hitung trombosit ≤50.000/uL dan
adanya perdarahan yang tidak terlihat dengan hitung trombosit 20.000/uL.
Pencegahan dilakukan dengan memberikan trombosit yang kompatibel dengan
antibodi penderita. 20, 23
2.2.4.2 Reaksi Non-Imunologis
Reaksi ini terjadi bukan sebagai akibat reaksi imun penderita terhadap
darah yang di transfusikan, namun bisa karena kesalahan cara transfusi, cara
menyimpan darah dan salah menyiapkan peralatan transfusi.
a. Hemolisis
Reaksi hemolisis yang terjadi disini berbeda mekanismenya dengan hemolisis
karena reaksi imun. Hemolisis yang terjadi disini adalah karena faktor
penyimpanan yang kurang baik, sehingga darah terekspose pada suhu yang
ekstrem dan merusaknya. Mekanisme lainnya bisa karena penggunaan cairan
hipertonis atau hipotonis, transfusion set yang saringannya/filternya terlalu
kecil, malfungsi dari penghangat darah dan tekanan karena infusion pump.24
b. Kelebihan cairan
22
Kelebihan cairan menyebabkan gagal jantung dan edema paru. Hal ini dapat
terjadi bila terlalu banyak cairan yang ditransfusikan, transfusi terlalu cepat,
atau penurunan fungsi ginjal. Kelebihan cairan terutama terjadi pada
penderita dengan anemia kronik dan memiliki penyakit dasar kardiovaskular.
20,23
c. Kelebihan Besi
Penderita yang bergantung pada transfusi berulang dalam jangka waktu
panjang akan mengalami akumulasi besi dalam tubuhnya (hemosiderosis),
ditandai dengan gagal organ (jantung dan hati). Mekanisme fisiologis untuk
menghilangkan kelebihan besi tidak ada. Obat pengikat besi seperti
desferioksamin, diberikan untuk meminimalkan akumulasi besi dan
mempertahankan kadar serum feritin <2.000 mg/l. 20, 23
d. Emboli udara
Emboli udara terjadi karena ketidaktepatan penyambungan antara kantung
darah dan saluran atau tabung infus yang menyebakan adanya udara di dalam
saluran infus tersebut. Hal ini sangat berbahaya untuk penderita karena dapat
menyebabkan emboli di organ-organ vital.24
e. Hipotermia
Sel darah merah disimpan dalam suhu 4ºC, jika darah di transfusikan secara
langsung tanpa dihangatkan terlebih dahulu maka suhu tubuh penderita akan
cepat sekali turun sebagai akibat turunnya suhu inti tubuh untuk meyesuaikan
dengan suhu darah yang di transfusikan. Hipotermia efeknya sangat buruk
karena menurunkan metabolisme asam laktat dan sitrat, menggangu faal
23
hemostasis, menggeser kurva disosiasi oksigen ke kanan, sehingga memicu
terjadinya metabolik asidosis dan cardiac arrest.24
2.2.4.3 Transmisi Penyakit
Risiko penularan penyakit infeksi melalui transfusi darah bergantung pada
berbagai hal, antara lain prevalensi penyakit di masyarakat, efektivitas skrining
yang digunakan, status imun resipien dan jumlah donor tiap unit darah.19 Saat ini
dipergunakan model matematis untuk menghitung risiko transfusi darah,
berdasarkan fakta bahwa penularan penyakit terutama timbul pada saat window
period atau periode segera setelah infeksi dimana darah donor sudah infeksius
tetapi hasil skrining masih negatif.2
Data pemeriksaan serologis darah donor yang diterima oleh unit donor darah
surabaya tahun 2011 menunjukan bahwa setiap bulannya rata-rata 150 kantung
darah (1,38%) terinfeksi HbsAg (+) , 45 kantung darah (0,39%) terinfeksi HCV,
55 kantung darah (0,46%) terinfeksi VDRL dan 8 kantung darah (0,07%)
terinfeksi HIV. Angka ini mungkin tidak besar, namun sangat berbahaya bila
sampai terjadi transmisi penyakit terutama HIV.29
a. Transmisi HIV
Penularan HIV melalui transfusi darah pertama kali diketahui pada akhir
tahun 1982 dan awal 1983. Public Health Service Amerika Serikat pada
tahun 1983 merekomendasikan orang yang berisiko tinggi terinfeksi HIV
untuk tidak menyumbangkan darah. Bank darah juga mulai menanyakan
kepada donor mengenai berbagai perilaku berisiko tinggi, bahkan sebelum
24
skrining antibodi HIV dilaksanakan, hal tersebut ternyata telah mampu
mengurangi jumlah infeksi HIV yang ditularkan melalui transfusi.
Berdasarkan laporan dari Centers for Disease Control and Prevention (CDC)
selama 5 tahun pengamatan, hanya mendapatkan 5 kasus HIV/tahun yang
menular melalui transfusi setelah dilakukannya skrining antibodi HIV pada
pertengahan maret 1985 dibandingkan dengan 714 kasus pada 1984. Resiko
penularan HIV melalui transfusi dikurangi oleh bank darah dengan
dimulainya penggunaan tes antigen p24 pada tahun 1995, setelah kurang lebih
1 tahun skrining, dari 6 juta donor hanya 2 yang positif (keduanya positif
terhadap antigen p24 tetapi negatif terhadap antibodi HIV).28
b. Transmisi virus hepatitis B dan virus hepatitis C
Penggunaan skrining antigen permukaan hepatitis B pada tahun 1975
menyebabkan penurunan infeksi hepatitis B yang ditularkan melalui transfusi,
sehingga saat ini hanya terdapat 10% yang menderita hepatitis pasca
transfusi. Vaksinasi hepatitis B yang digunakan secara luas diharapkan
mampu lebih menurunkan angka penularan virus hepatitis B, meskipun
penyakit akut timbul pada 35% orang yang terinfeksi, tetapi hanya 1-10%
yang menjadi kronik.28
c. Transmisi virus lain
Di Amerika Serikat prevalensi hepatitis G di antara darah donor adalah 1-2%.
Banyak orang yang secara serologik positif virus hepatitis G juga terinfeksi
hepatitis C. Meskipun infeksi hepatitis G dapat menimbulkan karier kronik
akan tetapi tidak ada bukti yang menyatakan bahwa infeksi hepatitis G dapat
menyebabkan hepatitis kronis maupun akut.30
25
Di Irlandia didapatkan angka 30%, tetapi hanya sebagian kecil dari yang
seropositif menularkan virus melalui transfusi.21 Komponen darah segar
mempunyai risiko infeksi penularan virus CMV yang lebih tinggi daripada
produk darah yang disimpan beberapa hari.30
HTLV-I dapat menyebabkan penyakit neurologis dan leukemia sel T pada
dewasa, biasanya penyakit timbul beberapa tahun setelah infeksi dan hanya
sedikit yang pada akhirnya menderita penyakit tersebut. HTLV-I dapat
ditularkan melalui transfusi komponen sel darah. Prevalensi tertinggi ada di
Jepang dan Kepulauan Karibia.20
d. Kontaminasi bakteri
Kontaminasi bakteri mempengaruhi 0,4% konsentrat sel darah merah dan 1-
2% konsentrat trombosit.18 Kontaminasi bakteri pada darah donor dapat
timbul sebagai hasil paparan terhadap bakteri kulit pada saat pengambilan
darah, kontaminasi alat dan manipulasi darah oleh staf bank darah/staf rumah
sakit pada saat pelaksanaan transfusi atau bakteremia pada donor saat
dilakukan pengambilan darah tanpa diketahui.31 Risiko kematian akibat sepsis
bakteri timbul pada 1:9 juta unit transfusi sel darah merah. Di Amerika
Serikat selama tahun 1986-1991, kontaminasi bakteri pada komponen darah
sebanyak 16%, 28% di antaranya berhubungan dengan transfusi sel darah
merah. Risiko kontaminasi bakteri tidak berkurang dengan penggunaan
transfusi darah autolog.30
e. Kontaminasi parasit
Kontaminasi parasit dapat timbul hanya jika donor menderita parasitemia
pada saat pengumpulan darah. Kriteria seleksi donor berdasarkan riwayat
26
bepergian terakhir, tempat tinggal terdahulu, dan daerah endemik, sangat
mengurangi kemungkinan pengumpulan darah dari orang yang mungkin
menularkan malaria, penyakit Chagas atau leismaniasis. Risiko penularan
malaria di Kanada diperkirakan 1:400.000 unit konsentrat sel darah merah, di
Amerika Serikat 1:4 juta unit darah, sedangkan di Irlandia saat ini tidak ada
laporan mengenai penularan malaria melalui transfusi darah.20,30
f. Penyakit Creutzfeldt-Jacob
Penderita yang berisiko terinfeksi penyakit Creutzfeldt-Jacob seperti
penderita dengan riwayat graft durameter atau kornea, injeksi hormon
pertumbuhan atau gonadotropin yang berasal dari otak manusia atau ada
riwayat keluarga kandung garis keturunan pertama yang menderita penyakit
Creutzfeldt-Jacob secara permanen tidak boleh menyumbangkan darah. Hal
ini dilakukan meskipun penularan penyakit Creutzfeld-Jacobs melalui
transfusi belum pernah dilaporkan. Riwayat transfusi darah telah dilaporkan
pada 16 dari 202 penderita dengan penyakit Creutzfeldt-Jacob, angka ini
sama dengan yang terdapat pada kelompok kontrol. 20,30
Transfusi yang rasional adalah transfusi yang memberikan perbaikan
signifikan pada penderita berupa perbaikan hemodinamik dan perfusi jaringan,
ditandai secara klinis berupa perfusi menjadi hangat kering merah, nadi dalam
batas normal, MAP > 65 mmHg, produksi urin > 0,5 cc/kgbb/jam, base excess ± 2
dengan efek samping minimal untuk mencegah reaksi transfusi yang dicapai
dengan mentransfusikan darah sampai indikator kritis teratasi sesuai komorbid
atau keadaan khusus penderita.
27
BAB 3
KERANGKA KONSEPTUAL PENELITIAN
28
3.1 Kerangka Konseptual
Keterangan :
dan : variabel yang diteliti
PENDERITA MENJALANI OPERASI
EBL < 750 CC class 1
EBL > 2000 CC class 4
EBL 750 – 1500 CC class 2
EBL 1500 – 2000 CC class 3
Hemodinamik stabil
Replacement Kristaloid dan koloid
Kondisi klinis hemodinamik stabil, hiperhidrosis (-) urin ≥ 1 cc/kgbb/jam Laboratorium DL : Hb danHct tolerable dan optimal
Hemodinamik tak stabil
TIDAK TRANSFUSI
Replacement kristaloid dan koloid
PERDARAHAN BERHENTI
Kondisi klinis hemodinamik tidak stabil hiperhidrosis (+) urin < 0,5 cc/kgbb/jam sampai anuria Laboratorium DL : Hb, Hct < tolerable dan Hb, Hct < optimal pd px khusus AGD : metabolic acidosis (+), BE lebih negatif dari -2
rasional Tidak rasional
Kondisi klinis hemodinamik stabil hiperhidrosis (-) urin 1cc/kgbb/jam Laboratorium DL : Hb dan Hct tolerable dan optimal AGD : Metabolic acidosis (-), BE ± 2
rasional Tidak rasional
TRANSFUSI
PERDARAHAN BERHENTI
Tidak rasional rasional
Kondisi klinis hemodinamik stabil hiperhidrosis (-) urin 1cc/kgbb/jam Laboratorium DL : Hb dan Hct tolerable dan optimal AGD : Metabolic acidosis (-), BE ± 2
STOP TRANSFUSI
29
Penderita yang menjalani operasi di instalasi rawat darurat dibagi menjadi empat
kelas perdarahan berdasarkan jumlah perdarahan yang dialami penderita,
kemudian dilakukan pengukuran parameter hemodinamiknya saat itu. Penderita
dengan perdarahan kelas I-II dikatakan hemodinamik stabil bila pada pemeriksaan
klinis di dapatkan perfusi yang hangat, kering merah, nadi : 60 – 100 x/mnt,
tekanan darah sistolik (SBP) > 90 mmHg, tekanan nadi (MAP) > 65 mmHg dan
produksi urin ≥1cc/kgbb/jam dilakukan penggantian darah yang hilang dengan
kristaloid dan koloid. Penderita di evaluasi kembali status hemodinamiknya
sesudah penggantian tadi dengan ditambahkan pemeriksaan laboratorium darah
lengkap dan analisa gas darah, bila ditemukan kadar Hemoglobin dan hematokrit
penderita masih dalam batas tolerable (Hb ≥ 7 g/dL dan Hct ≥ 21%) atau batas
optimal pada penderita dengan PPOK, TIK meningkat, PJK atau usia ekstrim
yang membutuhkan hemoglobin dan hematokrit yang tinggi ( Hb ≥ 10g/dL dan
Hct ≥ 30%) serta tidak di dapatkan metabolik asidosis atau pun base excess yang
lebih negatif dari -2 maka transfusi tidak dilakukan. Evaluasi hemodinamik dan
laboratoriun kembali diulang setelah operasi berhenti dengan parameter yang
sama seperti di atas lalu dilakukan evaluasi apakah keputusan untuk tidak
mentransfusi darah penderita tersebut rasional atau tidak.
Penderita dengan perdarahan kelas III-IV secara klinis di dapatkan hemodinamik
tidak stabil dengan di dapatkan tanda-tanda : Perfusi dingin, basah, pucat, CRT >
2 detik, nadi : > 120x/menit, mungkin didapatkan aritmia, SBP < 90 mmHg,
MAP < 65 mmHg hiperhidrosis (+), urin < 0,5 cc/kgbb/jam sampai anuria dan
pemeriksaan laboratoris menunjukan Hb < 7 g/ dL atau Hb < 10 g/dL , Hct < 21%
atau 30% pd px tertentu analisa gas darah menunjukan adanya asidosis metabolik
30
dengan base excess lebih negatif dari -2 walaupun sudah dilakukan penggantian
darah dengan kristaloid dan koloid dalam jumlah yang adekuat sehingga di
lakukan transfusi darah. Setelah operasi selesai, perdarahan berhenti dan transfusi
dihentikan maka dilakukan pemeriksaan kembali hemodinamik dan
laboratoriumnya, diharapkan setelah transfusi diberikan dalam jumlah yang
adekuat maka hemodinamik penderita menjadi stabil dan tidak didapatkan
asidosis metabolik dengan base excess ± 2 maka dapat dikatakan transfusi yang
dilakukan cukup rasional.
Transfusi yang rasional adalah transfusi yang memperbaiki hemodinamik
(Tekanan Sistolik > 90 mmHg, MAP > 65 mmHg Nadi 60 – 100 x/menit,
Produksi Urin ≥ 1 cc/kg BB) dan meningkatkan kadar hemoglobin dan
hematokrit mencapai kadar optimal (7 gr/dL dan 21%) sambil mempertimbangkan
komorbid penderita tanpa melupakan efek samping transfusi.
BAB 4
METODE PENELITIAN
31
4.1 Jenis Penelitian
Penelitian ini akan bersifat deskriptif observasional. Penelitian mengamati
rasionalitas transfusi yang dilakukan oleh PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi
terhadap penderita yang menjalani operasi emergency di Instalasi Rawat Darurat
RSU Dr. Sutomo Surabaya berdasarkan kondisi klinis, Analisis Gas Darah,
Hemoglobin dan Hematokrit pra transfusi dan 2 jam pasca transfusi. Dari data
yang diperoleh kemudian akan dilakukan analisis oleh peneliti.
4.2 Lokasi dan Waktu Penelitian
Penelitian akan dilakukan di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr.Soetomo
Surabaya Provinsi Jawa Timur selama satu bulan dan pelaksanaannya akan
dimulai setelah didapatkan persetujuan dari komite etik RSU Dr Soetomo
Surabaya.
4.3 Sampel Penelitian
Sampel penelitian ini adalah penderita yang mendapatkan pelayanan operasi
emergency di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr. Sutomo.
Kriteria inklusi :
1. Semua penderita yang mendapatkan pelayanan operasi emergency di
kamar operasi IRD lantai 5 RSU dr. Sutomo.
2. Usia penderita antara 18-55 tahun.
3. Penderita dengan semua jenis operasi.
4. Penderita dengan perdarahan > 10% EBV.
5. Penderita dengan semua komorbid.
32
Kriteria eksklusi :
1. Penderita mengalami reaksi transfusi.
2. Penderita dengan perdarahan > 1,5 x EBV.
4.4 Variabel Penelitian
4.4.1 Variabel independent
a. Umur, jenis kelamin, berat badan.
b. Komorbid penderita.
c. Jenis operasi.
d. Jumlah darah yang dipesan (ditangan dan GSH).
e. Initial laboratorium.
f. Jumlah perdarahan.
g. Kondisi klinis sebelum transfusi.
h. Laboratorium sebelum transfusi.
4.4.2 Variabel dependent
a. Kondisi klinis sesudah di transfusi.
b. Laboratorium sesudah operasi atau transfusi.
c. Jumlah darah yang ditransfusikan.
d. Jumlah darah yang tersisa (ditangan dan GSH) setelah operasi selesai
dan transfusi dihentikan.
e. Reaksi transfusi
f. Transfusi yang rasional.
4.5 Definisi Operasional
a. Komorbid adalah penyakit penyerta penderita selain dari penyakit yang
menyebabkan penderita menjalani operasi dan diketahui sebelum penderita
33
dioperasi melalui pemeriksaan fisik dan penunjang.
b. Jenis operasi adalah tindakan operasi yang akan penderita jalani sesuai
dengan diagnosa dan dokter bedahnya.
c. Darah yang dipesan adalah jumlah darah yang diminta oleh PPDS I
Anestesiologi dan Reanimasi ke bank darah RSU dr. Sutomo atau PMI
sebelum operasi dilakukan, bisa berupa darah yang langsung diambil atau
dibawa keluarga penderita (ditangan) atau pun yang dititipkan dulu di
bank darah dan sewaktu-waktu bila diperlukan bisa diambil (GSH)
d. Initial laboratorium : Hemoglobin dan Hematokrit awal penderita yang
didapatkan dari pemeriksaan laboratorium IRD sebelum di lakukan operasi
e. Jumlah perdarahan adalah volume perdarahan yang terjadi selama operasi
sesuai yang tertulis di laporan anestesi
f. Kondisi klinis sebelum dan setelah di transfusi adalah tanda-tanda vital
penderita (tekanan darah, nadi, perfusi, produksi urin dan pulse oxymetri)
yang diisikan pada lembar pengumpul data oleh PPDS I anestesiologi
sesaat sebelum transfusi dan 2 jam post operasi atau sesudah transfusi bila
transfusi dilakukan setelah operasi selesai.
g. Laboratorium sebelum transfusi : adalah pemeriksaan kadar Hemoglobin
Sahli, Hematokrit, Darah lengkap (lab) dan Analisa gas darah penderita
yang diisikan pada lembar pengumpul data oleh PPDS I Anestesiologi dan
Reanimasi pra transfusi
h. Laboratorium sesudah transfusi : pemeriksaan kadar Hemoglobin Sahli,
Hematokrit, Darah lengkap (lab) dan Analisa gas darah penderita yang
diisikan pada lembar pengumpul data oleh PPDS I Anestesiologi dan
34
Reanimasi 2 jam pasca operasi atau 2 jam setelah transfusi bila transfusi
dilanjutkan pasca operasi.
i. Jumlah darah ditransfusikan adalah banyaknya kantung darah yang
ditransfusikan pada penderita selama operasi dilakukan atau pun selama
masa resusitasi.
j. Jumlah darah yang tersisa adalah jumlah kantung darah yang tidak
digunakan, baik ditangan mau pun GSH yang dipesan sebelum operasi
dilakukan
k. Reaksi transfusi adalah komplikasi transfusi yang terjadi di mediasi sistem
imunologi (reaksi imunologis), tidak di mediasi sistem imunologi (non –
imunologis) dan penularan penyakit infeksi. Tindakan yang dilakukan bila
reaksi transfusi terjadi adalah hentikan transfusi dan ganti semua
transfusion set dengan yang baru, serta dilakukan pencatatan darah yang
menimbulkan reaksi transfusi dan penderitanya sebelum di laporkan ke
PMI atau bank darah.
l. Transfusi yang rasional adalah transfusi yang memperbaiki hemodinamik
(Tekanan Sistolik > 90 mmHg, MAP > 65 mmHg Nadi 60 – 100 x/menit,
Produksi Urin ≥ 1 cc/kg BB) dan meningkatkan kadar hemoglobin dan
hematokrit mencapai kadar optimal (7 gr/dL dan 21%) sambil
mempertimbangkan komorbid penderita tanpa melupakan efek samping
transfusi
4.6 Alur Penelitian
Penderita menjalani operasi Persiapan darah (+/-)
Estimasi perdarahan kelas I-IV Klinis : Perfusi, CRT Sianosis Nadi SBP , MAP hidrosis urin Laboratorium
35
4.7 Prosedur Pengambilan dan Pengumpulan Data
Data diambil dengan menggunakan lembar pengumpul data yang diisi oleh
PPDS I Anestesiologi pemberi anestesi pada penderita.
Replacement kristaloid dan koloid
Transfusi Tidak transfusi
Perdarahan berhenti
Klinis : Perfusi, CRT Sianosis Nadi SBP , MAP hidrosis urin Laboratorium
Stop transfusi
Penyajian data
Pengolahan data
Pengumpulan data
Klinis : Perfusi, CRT Sianosis Nadi SBP , MAP hidrosis urin Laboratorium Hb Sahli Hematokrit sentrifuge Darah lengkap analisa gas darah pulse oxymetri
2 jam post transfusi
36
4.8 Instrumen Penelitian
Instrumen yang digunakan dalam pengumpulan data pada penelitian ini
adalah :
1. Lembar pengumpul data
2. Tabung hematokrit
3. Sentrifuge Hematokrit
4. Sahli meter
5. Darah lengkap dan analisis gas darah ( laboratorium)
6. Monitor durante operasi
4.9 Biaya penelitian
4.9.1 Anggaran penelitian
Biaya pengumpulan sampel Rp. 10.500.000,-
Biaya pengolahan data Rp. 1.000.000,-
Biaya pembuatan laporan Rp. 500.000,-
Lain-lain Rp. 500.000,-
+
Jumlah Rp. 12.500.000,-
4.9.2 Sumber dana
Pribadi
BAB 5
HASIL dan PEMBAHASAN
5.1 Hasil Penelitian
37
Selama kurun waktu lima puluh hari, mulai tanggal 1 September 2012
sampai tanggal 20 Oktober 2012 telah dilakukan suatu penelitian deskriptif
observasional. Peneliti mengamati rasionalitas transfusi yang dilakukan oleh
PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi terhadap penderita yang menjalani operasi
emergency di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr. Sutomo Surabaya berdasarkan
kondisi klinis, Analisis Gas Darah, Hemoglobin dan Hematokrit pra transfusi dan
2 jam pasca transfusi, Didapatkan 42 penderita memenuhi kriteria inklusi dan 641
penderita tidak memenuhi kriteria inklusi. Penderita yang memenuhi kriteria
inklusi dengan perincian sebagai berikut: 29 orang mendapatkan tansfusi durante
operasi dan 13 orang tidak mendapatkan transfusi durante operasi.
Gambar 5.1 Alur penelitian
Adapun hasil penelitian akan disajikan dengan sistematika sebagai berikut:
1. Karakteristik fisik dan ko-morbid kelompok penelitian
Karakteristik fisik dan ko-morbid subyek kelompok penelitian dapat
683 penderita dengan operasi emergency
Penyaringan
Semua operasi emergency
Usia 18-55 tahun
EBL ≥ 10%
Semua komorbid42 dimasukan dalam penelitian
29 orang penderita
mendapatkan transfusi
13 orang penderita
tanpa transfusi
Dianalisa Dianalisa
38
dibaca pada tabel 1 dibawah ini
Tabel 5.1. karakteristik fisik dan ko-morbid kelompok penelitian
Variabel Transfusi, n=29 Tanpa Transfusi, n=13
Harga p
Umur (tahun) 33,1±13,0 29,8±10,3 0,419
Berat badan (Kg) 59,6±10,6 60,5±9,6 0,791
Jenis kelamin 0,485
Laki-laki 18 (62,1) 10 (76,9)
Perempuan 11 (37,9) 3 (23,1)
Physical status 0,001*
1 1 (3,4) 4 (30,4)
2 2 (6,9) 4 (30,4)
3 26 (89,7) 5 (38,5)
Co-morbid
TIK meningkat 14 (48,3) 5 (38,5) 0,798
Penyakit Jantung Koroner
- - -
Diabetes Melitus 0 (0,0) 1 (7,7) 0,310
LFT meningkat 2 (6,9) 1 (7,7) 1,000
Hipertensi 0 (0,0) 1 (7,7) 0,310
Anemia 15 (51,7) 2 (15,2) 0,060
Sepsis 3 (10,3) 0 (0,0) 0,540
Syok (Sistolik < 90 mmHg)
7 (24,1) 1 (7,7) 0,398
Hipoalbumin ( < 2,5g%)
9 (31,0) 1 (7,7) 0,134
* uji t-test bermakna dengan nilai p < 0,05, TIK : tekanan intra kranial, LFT :
liver function test
Tabel 5.1 menunjukan bahwa hasil uji T-test yang menganalisis perbedaan
karateristik fisik antara kedua kelompok tersebut, umur, jenis kelamin dan ko-
morbid subyek (TIK Meningkat, PJK DM, LFT, Hipertensi, Sepsis, anemia dan
39
Hipoalbumin) nilai (p > 0,05 ). Perbedaan karasteritik fisik tersebut secara
statistik tidak bermakna dan sampel bersifat homogen. Perbedaan yang bermakna
(p < 0,05) di dapatkan pada Physisical status sampel yang di dapat. Penderita
yang mendapat transfusi memiliki Physisical status lebih tinggi dari yang non
transfusi.
2. Karakteristik Hemodinamik, Pulse Oxymetri dan Laboratorium subyek
penelitian sebelum operasi
Karakteristik subyek penelitian sebelum operasi di obervasi sebagai data
awal subyek penelitian sehingga bisa dianalisis perbedaan antara kedua kelompok
subyek penelitian.
Tabel 5.2. Karakteristik Hemodinamik, Pulse Oxymetri dan Laboratorium subyek penelitian sebelum operasi
Variabel Transfusi, n=29 Tanpa Transfusi, n=13 Harga p
Tekanan Sistolik 120,6±23,3 120,2±12,0 0,946
Tekanan Diastolik 71,1±17,3 78,5±8,1 0,067
Frekuensi nadi 102±25,3 81,7±12,7 0,001*
SpO2 99 (94 – 100) 99 (98 – 99) 0,762
Hb 9,3±3,1 12,5±2,1 0,002*
Hct 26,8±9,3 36,5±6,1 0,001*
EBV 4081,4±837,9 4169,6±775,5 0,749* uji t-test bermakna dengan nilai p <0,05,Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit, EBV : estimated Blood Volume, SpO2 : pulse oxymetri
Tabel 5.2 menunjukan hasil dari analisis uji T-test pada parameter
hemodinamik subyek penelitian sebelum operasi secara statistik tidak didapatkan
perbedaan bermakna (p > 0,05), namun perbedaan bermakna (p< 0,05) ditemukan
pada nadi, kadar hemoglobin dan kadar hematokrit penderita. Hal ini menunjukan
bahwa sejak pre operasi kita dapat memprediksi akan adanya kebutuhan transfusi
40
darah karena di dapatkan adanya tanda-tanda kinis kebutuhan oksigen yang
meningkat berupa nadi yang mulai takikardia (102±25,3) dan laboratoris berupa
kadar hemoglobin (9,3±3,1) secara rerata kurang dari 10g/dL dan akan berkurang
kembali karena perdarahan durante operasi dibandingkan dengan subyek yang
tanpa mendapatkan transfusi, subyek yang tidak mendapatklan transfusi tidak
menunjukan adanya kebutuhan oksigen yang meningkat (81,7±12,7) dan kadar
hemoglobin awal sebelum operasi yang lebih tinggi (12,5±2,1).
3. Perbandingan perubahan hemodinamik dan laboratoris subyek penelitian
durante operasi
Perubahan hemodinamik subyek penelitian durante operasi terkait dengan
jumlah perdarahan subyek penelitian sehingga disertakan jumlah perdarahan yang
dialami subyek penelitian.
Tabel 5.3. Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante operasi
Variabel Transfusi, n=29 Tanpa Transfusi, n=13 Harga p
Tekanan Sistolik 109,6±13,0 119,0±6,1 0,018*
Tekanan Diastolik 65,1±10,2 75,2±9,2 0,004*
Frekuensi nadi 104,5±24,3 84,2±9,6 <0,0001*
SpO2 99 (97 – 100) 99 (97 – 100) 0,515**
Hb 7,5±2,2 10,3±1,8 <0,0001*
Hct 20,8±6,8 29,2±5,4 <0,0001*
Jumlah perdarahan 1144,8±818,7 621,5±222,2 0,003* * uji t-test bermakna dengan nilai p < 0,05, Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit,
Tabel 5.3 menunjukan adanya perbedaan yang bermakna secara statistik
untuk setiap variabel yang diteliti dengan menggunakan uji T-test. Tekanan
sistolik, tekanan diastolik, frekuensi nadi, hemoglobin, hematokrit dan jumlah
41
perdarahan secara statistik ditemukan perbedaan bermakna. Simpulan yang dapat
ditarik dari data tersebut diatas adalah perdarahan yang banyak menyebabkan
perubahan hemodinamik, kadar hemoglobin dan kadar hematokrit yang bermakna.
Perubahan – perubahan tersebut menunjukan meningkatnya kebutuhan transfusi
berbanding lurus dengan jumlah perdarahan dan perubahan hemodinamik.
4. Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante dan post
operasi
Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante dan
post operasi dibagi menjadi dua, yaitu sampel yang mendapatkan transfusi dan
tidak mendapatkan transfusi.
Tabel 5.4.1 Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante dan post operasi mendapatkan transfusi
Variabel Transfusi, n=29
Durante op Post op Harga p
Tekanan Sistolik 109,6±13,0 115,1±10,6 0,052
Tekanan Diastolik 65,1±10,2 68,8±10,2 0,084
Frekuensi nadi 104,5±24,3 93,1±12,0 0,001*
SpO2 99 (97 - 100) 99 (97 - 100) 0,436
Hb 7,5±2,2 9,1±1,3 <0,0001*
Hct 20,8±6,8 25,9±3,7 <0,0001*
* uji t-test bermakna dengan nilai p < 0,05, Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit, SpO2 : pulse oxymetri
Tabel 5.4.1 menunjukan perubahan hemodinamik subyek penelitian yang
mendapatkan transfusi, dengan dilakukan uji T-test didapatkan bahwa ada
perbedaan bermakna secara statistik pada nadi, hemoglobin dan hematokrit (p<
0,05) namun tidak ada perbedaan bermakna pada tekanan sistolik dan diastolik
penderita (p>0,05). Data diatas menunjukan bahwa transfusi yang diberikan
42
memperbaiki hemodinamik penderita, kadar hemoglobin dan kadar hematokrit
secara signifikan. Tekanan sistolik dan diastolik sampel yang tidak berbeda
bermakana menunjukan resusitasi cairan yang dilakukan berhasil baik
mempertahankan volume intravaskuler sehingga tidak terjadi perubahan yang
bermakna.
Sampel yang tidak mendapatkan transfusi durante operasi mengalami
perubahan yang tidak terlalu bermakna seperti yang ditunjukan tabel 5.4.2. Hasil
penelitian ini menunjukan bahwa setelah dilakukan uji T-test tidak didapatkan
perubahan yang bermakna secara statistik (p>0,05) antar hemodinamik penderita
durante dan post operasi. Simpulan yang bisa diambil adalah resusitasi cairan
yang diberikan cukup untuk memperbaiki volume intravaskuler yang hilang
karena perdarahan yang dialami oleh subyek penelitian tanmpa diperlukan
transfusi darah sebagai cairan resusitasi.
Tabel 5.4.2 Perbandingan perubahan hemodinamik Subyek penelitian durante dan post operasi tanpa transfusi
Variabel Tanpa Transfusi, n=13
Durante op Post op Harga p
Tekanan Sistolik 119,0±6,1 112,5±10,1 0,088
Tekanan Diastolik 75,2±9,2 68,3±8,8 0,047
Frekuensi nadi 84,2±9,6 80,3±5,9 0,0216
SpO2 99 (97 - 100) 99 (97 - 99) 0,408
Hb 10,3±1,8 9,8±1,2 0,212
Hct 29,2±5,4 27,4±3,5 0,183
Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit, SpO2 : pulse oxymetri
Perubahan hemodinamik antara subyek yang mendapatkan transfusi dan
tanpa transfusi secara umum berbeda secara signifikan, hal tersebut bisa terlihat
dari tabel 5.4.3 di bawah ini.
43
Tabel 5.4.3 Perubahan hemodinamik subyek penelitian durante dan post operasi
Variabel Transfusi, n=29 Tanpa Transfusi, n=13
Durante op Post op Durante op Post op
Tekanan Sistolik 109,6±13,0 115,1±10,6 119,0±6,1 112,5±10,1
Tekanan Diastolik 65,1±10,2 68,8±10,2 75,2±9,2 68,3±8,8
Frekuensi nadi 104,5±24,3 93,1±12,0 84,2±9,6 80,3±5,9
SpO2 99 (97 - 100) 99 (97 - 100) 99 (97 - 100) 99 (97 - 99)
Hb 7,5±2,2 9,1±1,3 10,3±1,8 9,8±1,2
Hct 20,8±6,8 25,9±3,7 29,2±5,4 27,4±3,5
Hb : hemoglobin, Hct : hematocrit, SpO2 : pulse oxymetri
5. Perbandingan perubahan Gas Darah Pre dan post transfusi
Asidosis metabolik adalah keadaan yang mengancam nyawa dan sangat
dipengaruhi oleh base excess. Hal ini menjadi penting diteliti agar ada parameter
yang bisa dinilai untuk meningkatkan keamanan penderita setekah resusitasi.
Tabel 5.5 Perbandingan perubahan base excess pre transfusi dan post transfusi
Analisis gas darah
Transfusi, n=29
Durante op Post op Harga p
pH darah 7,4±0,1 7,4±0,1 0,658
pCO2 36,2±6,9 36,7±7,6 0,741
pO2 200,2±97,3 172,5±84,5 0,165
BE -1,7±6,0 -3,2±6,1 0,159
HCO3 22,1±5,0 23,4±6,1 0,141
SaO2 98,9±1,2 98,6±1,3 0,154
p/f ratio 357,8±70,0 341,6±57,1 0,270
Tabel 5.5 hasil penelitian ini menunjukan bahwa dengan uji T-test tidak
ditemukan adanya perubahan yang bermakna pada pH ( p > 0,05) dan base excess
( p > 0,05). Simpulan dari data penelitian ini adalah walau pun sudah dilakukan
transfusi dan resusitasi cairan yang memperbaiki parameter hemodinamik seperti
tekanan sistolik, diastolik, nadi, kadar hemoglobin dan hematokrit tidak
44
memberikan perubahan yang signifikan pada perubahan keasaman gas darah dan
base excess. Hal ini menunjukan perbaikan parameter makrosirkulasi tidak
berbanding lurus dengan perubahan mikrosirkulasi.
6. Perbandingan Hemoglobin Sahli dan pemeriksaan darah lengkap laboratorium
Pemeriksaan kadar hemoglobin yang cepat dan tepat merupakan salah satu
faktor yang sangat krusial dalam pengambilan keputusan transfusi atau tidak,
sehingga diperlukan suatu pemeriksaan yang mudah dan bisa dilakukan durante
operasi dengan hasil yang langsung bisa didapatkan. Pemeriksaan Hemoglobin
dengan metode Sahli dikatakan sudah kuno dan tidak akurat lagi. Penelitian ini
membandingkan apakah pemeriksaan Hemoglobin metode Sahli cukup akurat
dibandingkan dengan pemeriksaan darah lengkap dengan metode fotometri yang
dilakukan di laboratorium.
Tabel 5.6 menunjukan tidak adanya perbedaan yang signifikan antara
pemeriksaan Hemoglobin metode Sahli dengan metode fotometri yang dilakukan
di laboratorium, namun untuk pemeriksaan hematokrit sentrifuge dan
laboratorium didapatkan perbedaan yang cukup besar. Simpulan dari hasil
penelitian ini adalah pemeriksaan hemoglobin dengan metode Sahli masih cukup
akurat dan bisa digunakan untuk pemeriksaan secara tepat dan hasil yang cepat
sebagai dasar pengambilan keputusan untuk memberikan transfusi pada subyek
penelitian namun hematokrit sentrifuge tidak reliable.
Tabel 5.6 Perbandingan pemeriksaan Kadar Hemoglobin dan Hematokrit
45
noHb Hb sahli delta Hb Hct Hct sent Delta Hct Hb Hb sahli Delta Hb Hct Hct sent delta Hct
1 7.9 7.5 0.4 19.2 20 0.8 10.4 10 0.4 30.1 29 0.22 8.5 8 0.5 22 23 1 10.2 10 0.2 26.5 27 0.53 10.7 9 1.7 38.3 25 13.3 9.6 9 0.6 27.4 25 2.44 6.7 6 0.7 19 17 2 9.9 9 0.9 28.4 25 3.45 7.6 8 0.4 18 22 4 8 9 1 22.1 29 6.96 6.7 6 0.7 14 15 1 7.3 7.5 0.2 21 20 17 7.5 8 0.5 21 21 0 10.5 10 0.5 29.8 28 1.88 8 7 1 20 18 2 11 9 2 31.5 25 6.59 9.7 9 0.7 29 24 5 10.7 10.5 0.2 32 29 3
10 7.5 7.8 0.3 22 22 0 8.1 9.8 1.7 18.5 27 8.511 2.7 2 0.7 9 8 1 10.8 9 1.8 32 26 612 5 6 0.1 15 14 1 7.4 7 0.4 20.7 26 5.313 9 9 0 25 26 1 8.9 8 0.9 26.1 25 1.114 8 6 2 27 15 12 9.8 8 1.8 28.7 22 6.715 10.6 10 0.6 31.6 32 0.4 14.3 13 1.3 40.8 26 14.816 6.9 6 0.9 20 15 5 11.3 10 1.3 33 27 617 7.4 7.5 0.1 21.5 20 1.5 11.1 10 1.1 29 28 118 9.6 8.5 1.1 27.3 22 5.3 9.7 8 1.7 28.4 21 7.419 10.5 9.5 1 30 28 2 9.5 10.5 1 27 32 520 6 6.9 0.9 16 18 2 8.8 8 0.8 26 22 421 9 9 0 28 26 2 8.9 8 0.9 26.1 23 3.122 10.6 10 0.6 31.6 32 0.4 14.3 14 0.3 40.8 31 9.823 12.2 12 0.2 35.7 32 5.7 12 11 1 38 31 724 4 3 1 10 8 2 6 6 0 13 14 125 4.4 4 0.4 12.4 11 1.4 8.1 9 0.9 23.9 25 1.126 8.2 8 0.2 22 23 1 10 9 1 31 25 1427 10.3 9 1.3 29.5 25 4.5 10.1 9 1.1 28.8 26 2.828 6.7 5 1.7 18 12 6 11.4 10 1.4 26.3 28 1.729 10.5 10 0.5 31 29 2 10.9 9 1.9 31.5 28 3.5
durante operasi post transfusi
Resusitasi pada perdarahan bertujuan menghentikan sumber perdarahan
dan menggembalikan volume darah intravaskuler yang bersirkulasi supaya
oksigenasi jaringan tidak akan terganggu, karena selama volume yang bersirkulasi
terjaga walau kadar hemoglobin rendah maka oksigenasi jaringan tetap bisa
dipertahankan.5 Jumlah cairan resusitasi yang bisa diberikan kepada penderita
berhubungan erat dengan jumlah perdarahan yang dialami, semakin banyak
perdarahan yang dialami maka semakin banyak cairan yang dibutuhkan untuk
meresusitasi sehingga pada suatu titik diperlukan transfusi darah untuk
menyelamatkan hidup penderita.6
5.2 Pembahasan
46
Peneliti mengamati rasionalitas transfusi darah yang dilakukan oleh PPDS
I Anestesiologi dan Reanimasi terhadap penderita yang menjalani operasi
emergency di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr. Sutomo Surabaya berdasarkan
kondisi klinis, Analisis Gas Darah, Hemoglobin dan Hematokrit pra transfusi dan
2 jam pasca transfusi.
Subyek penelitian yang memenuhi kriteria inklusi selama lima puluh hari
pengamatan (1September 2012 – 20 Oktober 2012) sebanyak 42 subyek. Subyek
penelitian dibagi menjadi 2 kelompok, yaitu : 29 subyek dalam kelompok yang
mendapatkan transfusi dan 13 subyek pada kelompok yang tidak mendapatkan
transfusi.
Kelompok subyek penelitian tersebut kemudian di lakukan uji t 2 sampel
dan fisher exact, di dapatkan tidak ada perbedaan yang bermakna secara statistik
(p > 0,05), dengan demikian subyek penelitian dapat dikatakan homogen secara
karakteristik fisik dan ko-morbid yang di derita.
transfusi69%
non trasnfusi31%
Grafik 5.1 Proporsi subyek penelitian
Kelompok subyek yang mendapatkan transfusi sejak sebelum operasi
memiliki kadar Hemoglobin yang lebih rendah dibandingkan kelompok yang
tidak mendapatkan transfusi, namun kondisi hemodinamik subyek dalam keadaan
47
stabil seperti terlihat pada grafik 5.1. Anemia mungkin merupakan hasil dari
resusitasi cairan dengan kristaloid, dimana terjadi hemodilusi yang mengakibatkan
terjadinya suatu keadaan euvolemik anemia.
Parameter hemodinamik subyek penelitian sebelum operasi antara
kelompok yang mendapat transfusi dan yang tidak mendapat transfusi didapatkan
perbedaan secara bermakna pada frekwensi Nadi ( p < 0,05) dengan uji t 2 sampel
seperti terlihat pada grafik 5.3.
umur laki
wanita TIK DM LFT
Hiperten
sisep
sis
Hipoalbumin
Anemia
riw. S
hock02468
1012141618202224262830
transfusinon transfusi
Grafik 5.2 Karakteristik subyek penelitian
Tubuh kita berkompensasi terhadap kehilangan darah dengan
mengaktifkan empat sistem tubuh, yaitu : aktivasi sistem pembekuan darah oleh
sistem hematologi, retensi air oleh sistem neuro endokrin dan sistem renalis serta
perubahan sistem kardio vaskular.11
48
pre op durante op post op0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
nadi transfusinadi non transfusiHb transfusiHct transfusiHb non transfusiHct non transfusi
Grafik 5.3 Gambaran Nadi, Hemoglobin dan Hematokrit subyek penelitian
Sistem kardiovaskular berespon terhadap kehilangan cairan intravaskuler
dengan meningkatkan denyut jantung, meningkatkan kontraktilitas miokard, dan
vasokonstriksi pembuluh darah perifer.5 Respon ini terjadi akibat peningkatan
pelepasan norepinefrin dan penurunan nadi vagal basal yang diatur oleh
baroreseptor di arcus karotid, arkus aorta, atrium kiri dan pembuluh paru.
Mekanisme ini berlangsung baik sampai perdarahan 30% EBV. 11,15
Kelompok subyek penelitian yang mendapatkan transfusi melakukan
kompensasi dengan meningkatkan frekuensi nadi dan di dukung oleh resusitasi
cairan untuk mengganti darah yang hilang dalam upaya menjaga kecukupan curah
jantung.
Kelompok subyek penelitian yang mendapatkan transfusi mengalami
perdarahan lebih banyak, yaitu sekitar 30% EBV. Hal ini menyebabkan perubahan
parameter hemodinamik yang berbeda bermakna secara klinis mau pun uji
statistik t berpasangan (p <0,05).
49
Klasifikasi perdarahan telah ditetapkan berdasarkan persentase volume
darah yang hilang, namun perbedaan antara kelas – kelas klasifikasi tersebut pada
pasien hipovolemik sering tidak nyata. Mekanisme kompensasi mencegah
penurunan tekanan darah sistolik secara signifikan hingga pasien kehilangan 30%
dari volume darah tanpa perubahan hemodinamik yang berarti, sehingga
sebaiknya nadi, frekuensi pernapasan, dan perfusi kulit lebih diperhatikan sebagai
parameter yang lebih sensitif. Penanganan sebaiknya agresif dan langsung lebih
berkaitan pada respon terapi dibandingkan klasifikasi awal.
Kelas perdarahan dan reaksi fisiologis tubuh terhadap perdarahan dibagi
menurut beberapa derajat seperti dibawah ini untuk memudahkan observasi akan
estimasi darah yang hilang saat operasi.2
a. Perdarahan derajat I (kehilangan darah 0-15%) tidak ada komplikasi,
hanya terjadi takikardi minimal. Biasanya tidak terjadi perubahan tekanan
darah, tekanan nadi, dan frekuensi pernapasan. Perlambatan pengisian
kapiler lebih dari 3 detik sesuai untuk kehilangan darah sekitar 10%.
b. Perdarahan derajat II (kehilangan darah 15-30%). Gejala klinisnya,
takikardi (frekuensi nadi>100 kali permenit), takipnea, penurunan tekanan
nadi, kulit teraba dingin, perlambatan pengisian kapiler, dan anxietas
ringan. Penurunan tekanan nadi adalah akibat peningkatan kadar
katekolamin yang menyebabkan peningkatan resistensi pembuluh darah
perifer dan selanjutnya meningkatkan tekanan darah diastolik.
c. Perdarahan derajat III (kehilangan darah 30-40%) penderita biasanya
mengalami takipnea dan takikardi, penurunan tekanan darah sistolik,
oligouria,dan perubahan status mental yang signifikan, seperti
50
kebingungan atau agitasi. Penderita tanpa cedera yang lain atau
kehilangan cairan, 30-40% adalah jumlah kehilangan darah yang paling
kecil yang menyebabkan penurunan tekanan darah sistolik, sebagian besar
pasien ini membutuhkan transfusi darah, tetapi keputusan untuk pemberian
darah seharusnya berdasarkan pada respon awal terhadap cairan.
d. Perdarahan derajat IV (kehilangan darah >40%). Gejala-gejalanya berupa
takikardi, penurunan tekanan darah sistolik, tekanan nadi menyempit (atau
tekanan diastolik tidak terukur), berkurangnya (tidak ada) urine yang
keluar, penurunan status mental (kehilangan kesadaran), dan kulit dingin
dan pucat. Jumlah perdarahan ini akan mengancam kehidupan secara
cepat.
Reaksi tubuh terhadap perdarahan yang dialaminya disarikan dalam
diagram ini.
Gambar 5.2 Mekanisme Kompensasi Tubuh terhadap Perdarahan
51
Perdarahan mengakibatkan penurunan volume darah dan tekanan vena
sentral, yang mengakibatkan penurunan curah jantung sehingga menurunkan
tekanan arteri. Reaksi tubuh adalah dengan mengaktifkan sisttem simpatis dan
menurunkan sistem parasimpatis melalui pusat baroreseptor di aorta sehingga
terjadi vasokonstriksi vena periper yang mengakibatkan penurunan compliance
dari vena-vena tersebut untuk meningkatkan tekanan vena sentral agar preload
ventrikel meningkat dan volume sekuncup meningkat, disertai peningkatan
frekwensi nadi sehingga curah jantung tetap terjaga. Saat terjadi perdarahan yang
melebihi 30% dari EBV maka mekanisme diatas sudah mulai tidak bisa bekerja
dengan baik sehingga gejala paerubahan hemodinamik mulai terlihat jelas.33
Klasifikasi dan mekanisme diatas menjelaskan mengapa dari tiga belas
subyek penelitian yang tidak mendapatkan transfusi tidak ada satu pun mengalami
hemodinamik yang tidak stabil karena jumlah perdarahan yang rata – rata hanya
sekitar 10% – 20% EBV masih bisa di kompensai tubuh dan resusitasi cairan yang
berhasil walau menyebabkan terjadinya hemodilusi.
52
pre op durante op post op0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
130
sistolik transfusisistolik non transfusidiatolik transfusidiastolik non transfusi
Grafik 5.4 Gambaran tekanan darah subyek penelitian
Perdarahan terbanyak dialami subyek penelitian yang tidak mendapatkan
transfusi adalah 1200 cc dengan kadar hemoglobin awal 14,4 g/dL dan hematokrit
43,5. Durante operasi dilakukan resusitasi cairan dengan kristaloid dan koloid
sesuai jumlah perdarahan yang dialami, subyek penelitian tidak mengalami
perubahan yang berarti. Post operasi parameter klinis hemodinamik dalam
keadaan stabil, sedangkan kadar hemoglobin 9,5 g/dL dan hematokrit 27%.
Subyek memang mengalami hemodilusi untuk mengatasi perdarahan yang
dialaminya, namun hemodilusi yang dilakukan masih dalam batas yang aman.
Hemodilusi dengan resusitasi cairan kristaloid atau koloid mempunyai
efek meningkatkan tekanan vena sentral karena volume intravaskular seperti
dalam keadaan normal.3 Volume intravaskular yang normal meningkatkan
pengisian ventrikel dan curah jantung tetap terjaga. Hemodilusi ini yang
menyebabkan parameter hemodinamik tetap stabil sesuai dengan hukum Frank-
Starling pada grafik dibawah ini.
53
Gambar 5.3 Hukum Frank-Straling
Keuntungan lain dengan dilakukannya hemodilusi adalah meningkatkan
kecepatan aliran darah dan mempertahankan bahkan meningkatkan kapasitas
penghantaran oksigen ke jaringan, karena walau pun jumlah sel darah merah
menjadi lebih sedikit namun ia lebih sering mencapai jaringan, meningkatnya
kapasitas pembawa oksigen baik sistemik mau pun kapiler terlihat jelas pada batas
hematokrit 33% namun menurun kembali sampai batas normal pada kadar
hematokrit 27%.32
Konsekuensi dari kemampuan adaptasi tubuh akibat hemodilusi ini adalah
bahwa secara umum kapasitas penghantaran oksigen tak akan terganggu sampai
tubuh kehilangan darah 50% bila dilakukan resusitasi dengan cairan yang cukup
dan oleh sebab itu bila rata-rata kadar hemoglobin normal adalah 14 – 15 g/dL,
inisisasi transfusi baru dilakukan bila kadar hemoglobin sekitar 7 g/dL dan masih
terjadi perdarahan. 32
54
Sunder-Plasman sudah membuktikan hal tersebut di atas pada tahun 1968
dengan kurva kemampuan transport oksigen yang adalah sama baiknya pada
kadar hemoglobin 7 – 15 g/dL.
Gambar 5.4 Kurva Sunder-Plasman
Hemodilusi yang dilakukan tentu ada batasnya, batas tersebut ditentukan
oleh kadar hematokrit penderita. Batas bawah hematokrit yang masih tolerable
adalah 25%-30%, pada batas yang ekstrim bisa dilakukan sampai kadar
hematokrit 20%,34 sehingga bila sudah mendekati harga tersebut maka transfusi
darah perlu dilakukan.
Batas kritis dan tolerable kadar hemoglobin dan hematokrit pada manusia
berbeda untuk tiap individu dan sulit untuk ditentukan,namun secara umum
dikatakan bahwa kadar hemoglobin 7-8 g/dL dengan kadar hematokrit sekitar
20% merupakan batas minimal. Transfusi sendiri dilakukan bila didapatkan gejala
klinis meningkatnya kebutuhan oksigen dan pemeriksaan laboratorium yang
menunjang.
55
Kelompok transfusi menunjukan gejala klinis sesuai perdarahannya
sebanyak ≥ 30% EBV. Gejala berupa tekanan darah yang turun, nadi yang naik
walau pun sudah dilakukan resusitasi cairan dengan cukup. Disertai kadar
hemoglobin dan hematokrit yang turun setelah dilakukan hemodilusi dengan
memberikan sejumlah cairan kristaloid dan koloid.
pre op durante op post op0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
110
120
nadi transfusi
nadi non transfusi
Hb transfusi
Hct transfusi
Hb non transfusi
Hct non transfusi
sistolik transfusi
sistolik non trans-fusi
diastolik transfusi
diastolik non trans-fusi
Grafik 5.5 Gambaran klinis dan laboratorium sesuai perdarahan
Tekanan sistolik yang mulai turun (109,6±13), nadi yang mulai meningkat
(104,5±24,5), kadar hemoglobin (7,5±1,9) dan hematokrit (20,8±5,1) yang
menurun serta jumlah perdarahan mendekati ≥ 30% EBV (1423,1±808,4), nilai
base excess subyek penelitian rata – rata lebih dari -2 (-4,1±5,8) dijadikan dasar
untuk melakukan transfusi darah walau pun perfusi masih hangat kering merah dan
produksi urin masih lebih dari sama dengan 1 cc/kgbb/jam.
Transfusi darah dilakukan sesuai dasar klinis dan laboratoris yang
ditemukan pada sampel, dengan tujuan memperbaiki kondisi klinis penderita,
56
mendapatkan keuntungan yang dicapai lebih besar dari kerugian yang mungkin
dialami sambil bisa diawasi oleh petugas yang terlatih sehingga bila terjadi
penyulit transfusi bisa diatasi segera.16
Parameter klinis yang bisa diobservasi adalah parameter hemodinamik
yang memburuk setelah di lakukan resusitasi cairan yang adekuat, menunjukan
adanya suatu perdarahan yang sedang berlangsung, namun demikian parameter
makro hemodinamik sebagai tanda perdarahan yang sedang berlangsung kurang
begitu sensitif karena dipengaruhi hemodilusi dan kompensasi tubuh, maka
diperlukan pemeriksaan lain untuk mendukung adanya kebutuhan oksigen yang
meningkat, salah satunya adalah nilai base excess yang memburuk (-4,1±5,8).5,12
Base excess adalah sejumlah basa (dalam mmol) yang diperlukan untuk
mentitrasi 1 liter darah arteri secara keseluruhan untuk mencapai pH 7,40. Base
excess direkomendasikan sebagai penanda kecukupan resusitasi berdasarkan data
pada hewan dan manusia yang menunjukan bahwa base excess berkorelasi dengan
keparahan cedera dan tingkat perdarahan, karena itu metabolik asidosis karena
peningkatan base excess menjadi standar baku untuk menilai kecukupan
resusitasi. 35,36
Base excess bisa dinilai dengan cepat kemudian di telaah secara ekstensif
untuk menunjukan kaitannya dengan perdarahan. Davis dkk melakukan penelitian
dengan membagi nilai inisial base excess menjadi tiga kelompok, yaitu : ringan (-
3 sampai -5), sedang (-6 sampai -9) dan berat ( > -10). Mereka menemukan
hubungan yang signifikan antara nilai initial base excess dengan kebutuhan
transfusi dalam 24 jam pertama.37
57
Parameter lain yang dipakai untuk menentukan kebutuhan dilakukannya
transfusi adalah kadar hemoglobin, yang menjadi triger dilakukan transfusi yang
rasional adalah kadar hemoglobin sekitar 7-8 g / dL, karena pada batas ini
kapasitas transport oksigen relatif masih baik namun dibawahnya sudah
memburuk.14 Batasan ini tidak kaku karena tergantung parameter klinis juga,
transfusi bisa dilakukan pada kadar Hemoglobin yang lebih tinggi pada penderita
normovolemik disertai tanda-tanda gangguan miokardium, serebral dan respirasi.6
Hal tersebut diatas menjadi dasar dilakukannya transfusi pada subyek
penelitian, sehingga resusitasi masih menghasilkan keluaran yang lebih baik.
Transfusi tidak perlu di tunda sampai titik yang lebih rendah lagi karena akan sulit
meresusitasi penderita yang sudah lebih buruk keadaannya.35
Transfusi diharapkan bisa memperbaiki parameter hemodinamik makro
karena memperbaiki volume intravaskuler. Restorasi volume intravaskuler
diharapkan terjadi dengan cepat karena dimasukan preparat yang sama dengan
yang hilang sehingga oksigenasi jaringan berjalan baik.
Dua puluh enam dari dua puluh sembilan subyek penelitian dengan PS
ASA 3, sebagian besar dengan peningkatan tekanan intra kranial (14 subyek) dan
sepsis (9 subyek) sehingga dibutuhkan batas yang lebih tinggi untuk dilakukan
trasnfusi. Tekanan sistolik, distolik, nadi serta kadar hemoglobin dan hematokrit
yang lebih tinggi untuk dimulainya transfusi dan penghentian trasnfusi untuk post
operasi.
Rerata dimulainya transfusi adalah pada tekanan sistolik sekitar 109,6±13,0
dan diastolik 65,1±10,2, hal ini dilakukan untuk menjaga perfusi ke serebral
supaya tidak terjadi iskemia pada serebral.
58
Subyek penelitian dengan ko-morbid cedera kepala sangat riskan terhadap
gangguan hemodinamik sebagai akibat langsung seperti cedera batang otak atau
cedera lain yang berakibat pedarahan sehingga penderita mengalami hipovolemi
mau pun cedera pada myocard seperti pada trauma thoraks yang terjadi secara
bersamaan.38
Hemodinamik yang stabil merupakan target yang mutlak harus di capai,
karena otak yang cedera kehilangan kemampuan autoregulasi global mau pun
lokal, sehingga hipotensi bisa mengakibatkan cedera otak sekunder berupa
iskemia serebral akibat menurunnya cerebral blood flow sedangkan hipertensi
disisi lain bisa mengekaserbasi vasogenic edema yang menyebabkan TIK
meningkat.38
Mean arterial pressure (MAP) minimal 70 mmHg merupakan target yang
harus di capai, hal ini harus bisa disesuaikan dengan keadaan klinik penderita
yang mencerminkan TIKnya.38,39
Volume intravaskular di usahakan cukup dengan pemberian cairan
kristaloid isotonis atau koloid sampai tercapai CVP 5-10 mmHg dengan
menghentikan perdarahan akibat trauma di tempat lain, bila belum tercapai maka
vasopresor bisa diberikan secara titrasi.38
Hipertensi tidak perlu segera diturunkan jika MAP tidak melebihi 120
mmHg sebelum terpasangnya monitor TIK karena tekanan darah sistemik yang
tinggi mungkin diperlukan untuk menjaga cerebral blood flow. MAP kemudian
disesuaikan dengan besarnya TIK agar mencapai CPP optimal pada penderita.38
Target kadar hemoglobin dan hematokrit pada subyek penelitian dengan ko-
morbid peningkatan tekanan intra kranial lebih tinggi, yaitu sekitar 10g/dL dan
59
30%. Batas kadar ini ditentukan karena pada penderita cedera kepala hasil
terapinya menjadi buruk bila penderita memiliki kadar hemoglobin dan
hematokrit dibawah batas tersebut karena terjadi gangguan oksigenasi.40 Transfusi
dimulai pada kadar hemoglobin 7,5±2,2, namun demikian post operasi kadar
hemoglobin subyek penelitian sekitar 9,1±1,3. Transfusi bisa ditunda sampai kadar
yang masih tolerable selama tidak ada tanda klinis hemodinamik yang terganggu,
dan bisa diberikan sampai batas yang kita inginkan bila perdarahan yang terjadi
sudah bisa teratasi.23 Peranan operator sangat besar dalam hal ini, bagaimana
operasi bisa tidak berdarah terlalu banyak namun patologi karena traumanya bisa
teratasi. Komunikasi antara dokter bedah dan anestesi durante operasi sangat
berperan penting dalam mengatasi perdarahan yang terjadi, sehingga operator bisa
mengetahui juga perdarahan yang sudah terjadi dan keadaan hemodinamik
penderita.
Sepsis merupakan ko-morbid lain yang banyak dialami oleh subyek
penelitian yang mendapat transfusi, sembilan dari duapuluh sembilan subyek
penelitian mengalami sepsis. Sepsis adalah adanya sekumpulan gejala sebagai
respon sistemik terhadap inflamasi berupa demam ( t > 38 C) atau hipotermia (t <
36C), takikardia (>90x/menit), takipneu (>20x/menit) disertai adanya
leukosistosis (> 12.000) atau leukopenia (< 4.000) dengan ditemukannya infeksi.41
Subyek penelitian dengan sepsis memiliki batas tolerable kehilangan darah hanya
sampai hematokrit 30% saja. Hal ini terutama pada penderita yang masih dalam
tahap resusitasi awal (EGDT : Early Goal Directed therapy). Hal ini tidak berlaku
untuk subyek dengan sepsis yang sudah teresusitasi, bila tanda –tanda hipoperfusi
jaringan sudah hilang dan komorbid lainnya seperti laktik asidosis, penyakit
60
jantung koroner atau perdarahan akut tidak ada maka transfusi dilakukan jika
kadar hemoglobin < 7 g/dL dengan target hemoglobin post transfusi adalah 7- 9
g/dL. Mortalitas penderita tidak meningkat dengan kadar hemoglobin di batas
tersebut, namun perlu diingat bahwa transfusi yang diberikan meningkatkan
penghantaran oksigen namun tidak selalu meningkatakan kemampuan sel untuk
mengekstraksi oksigen.43
Transfusi pada subyek dengan sepsis dilakukan hampir sama dengan subyek
dengan cederea kepala dengan menjaga tekanan darah sistolik dan iastolik cukup
tinggi dan MAP > 65 mmHg dan Hematokrit post transfusi sekitar 25,9±3,7.
Transfusi yang diberikan memperbaiki keadaan hemodinamik subyek penelitian dan
laboratoium subyek penelitian kecuali nilai base excess subyek penelitian.
Parameter makro hemodinamik subyek penelitian mengalami perbaikan
setelah mendapatkan transfusi, perbedaan itu bermakna baik secara klinis mau pun
secara stastistik (p < 0,05). Perbaikan hemodinamik parameter hemodinamik itu
terjadi setelah darah yang hilang diganti minimal 50% dari jumlah perdarahan dan
maksimal tujuh kali jumlah perdarahan. subyek yang mendapat transfusi empat
kali jumlah perdarahan disebabkan kadar hemoglobin pre transfusi 6 g/dL dengan
ko-morbid peningkatan tekanan intra kranial sehingga dibutuhkan kadar
hemoglobin sekitar 10g/dL.
Nilai base excess yang tidak membaik walau parameter hemodinamik
makro sudah membaik ditunjukan oleh hampir seluruh subyek penelitian, hal ini
mungkin belum kembalinya vasokonstriksi vena-vena periper yang diaktivasi saat
terjadi perdarahan atau stress pembedahan yang dialami jaringan. Hal ini memang
belum bisa peneliti buktikan dengan pasti, secara statistik dengan uji t-test tidak
ditemukan adanya perbedaan bermakna. Simpulan yang bisa kita tarik adalah
61
bahwa perbaikan parameter makro hemodinamik tidak berbanding lurus dengan
perbaikan mikro hemodinamik. Pemeriksaan base excess tidak terlalu sensitif dan
spesifik untuk menilai keberhasilan resusitasi cairan dan transfusi pada penderita
yang menjalani operasi emergency di kamar operasi lantai 5 instalasi rawat
darurat RSUD dr.Sutomo.
pre transfusi post transfusi0
1
2
3
4
5
6
7
pHbase excess
Grafik 5.6 Gambaran pH dan base excess pre dan post transfusi
Grafik 5.7 Profil perbedaan kadar Hb Sahli dan Laboratorium
Pemeriksaan kadar hemoglobin yang cepat dan akurat menjadi salah satu
faktor yang penting dalam rasionalitas trasnfusi yang dilakukan. Alat untuk
Hb Sahli durante op
62
memeriksakan kadar hemoglobin tersebut sudah banyak yang portabel dan
canggih, namun harganya mahal. Pemeriksaan kadar hemoglobin dengan metode
Sahli yang cukup murah dan cepat ternyata hasilnya cukup akurat dalam
memeriksa kadar hemoglobin, sehingga bisa dipakai sebagai salah satu alat bantu
untuk memeriksa kadar hemoglobin sebelum transfusi di lakukan.
63
Rekapitulasi rasionalitas transfusi pada subyek penelitian bisa dilihat pada
tabel dibawah ini.
Tabel 5.7 Rekapitulasi subyek penelitian dilakukan transfusino umur ko-morbid Rationalitas
klinis Laboratoris hemodinamik hemoglobin hematokrit sesuai ko-morbid
1 40 TIK meningkat, Anemia HD stabil 7,9/19,2 Ya 10,4 30,1 Ya rasional2 42 TIK meningkat HD stabil 8,5/22 Ya 10,2 26,5 Ya rasional3 31 TIK meningkat HD stabil 10,7/38,3 Ya 9,6 27,4 Ya rasional4 41 Anemia, Sepsis, Hipoalbumin HD stabil 6,7/19 Ya 9,9 28,4 Ya rasional5 43 Anemia HD stabil 7,6/18 Ya 8 22,1 Ya rasional6 23 Anemia HD tak stabil 6,7/14 Ya 7,3 21 Ya rasional7 21 TIK meningkat, Anemia HD tak stabil 7,5/21 Ya 10,5 29,8 Ya rasional8 18 TIK meningkat HD tak stabil 8,1/20 Ya 11 31,5 Ya rasional9 46 TIK meningkat HD stabil 9,7/29 Ya 10,7 32 Ya rasional
10 25 TIK dan LFT meningkat HD stabil 7,5/22 Ya 8,1 18,5 Tidak under transfusion11 46 Anemia, Shock HD tak stabil 2,7/9 Ya 10,8 32 Tidak over transfusion12 18 Anemia, hipoalbumin HD stabil 5,2/15 Ya 7,4 20,7 Ya rasional13 34 TIK meningkat HD stabil 9,1/25 Ya 8,9 26,1 Tidak under transfusion14 18 TIK meningkat, Anemia HD stabil 8,1/27 Ya 9,8 28,7 Ya rasional15 35 Sepsis, hipoalbumin HD stabil 10,6/31,6 Ya 14,3 40,8 Tidak over transfusion16 35 LFT meningkat, hipoalbumin HD stabil 6,9/20 Ya 11,3 33 Tidak over transfusion17 19 Anemia, shock, hipoalbumin HD tak stabil 7,4/21,5 Ya 11,1 29 Tidak over transfusion18 25 Shock, hipoalbumin HD tak stabil 9,6/27,3 Ya 9,7 28,4 Ya rasional19 41 TIK meningkat HD stabil 10,5/30 Ya 9,5 27 Ya rasional20 26 Anemia, hipoalbumin HD stabil 6,1/16 Ya 8,8 26 Ya rasional21 34 TIK meningkat HD stabil 9,1/28 Ya 8,9 26,1 Tidak under transfusion22 35 Anemia, Sepsis, Hipoalbumin HD stabil 10,6/31,6 Ya 14,3 40,8 Tidak over transfusion23 29 TIK meningkat HD stabil 12,2/35,7 Ya 12 38 Ya rasional24 18 Anemia, shock, hipoalbumin HD tak stabil 4,1/10 Ya 6 13 Ya rasional25 23 Anemia, hipoalbumin HD stabil 4,4/12,4 Ya 8,1 23,9 Ya rasional26 50 TIK meningkat, anemia HD stabil 8,2/22 Ya 10 31 Ya rasional27 54 shock HD stabil 10,3/29,5 Ya 10,1 28,8 Ya rasional28 19 Shock HD tak stabil 6,7/18 Ya 11,4 26,3 Ya over transfusion29 48 TIK meningkat HD stabil 10,5/31 Ya 10,9 31,5 Ya rasional
efek transfusi (perbaikan)inisiasi transfusi
64
Subyek penelitian ada yang mengalami under transfusion karena tidak
sesuai ko-morbid yang diderita yaitu peningkatan tekanan intra kranial, dimana
diperlukan kadar hemoglobin optimalnya 10 g/dL dan hematokrit 30%. Hal ini
bisa menyebabkan keluaran dari terapi yang diberikan tidak optimal.
Over transfusion terjadi pada beberapa subyek penelitian, dimana kadar
hemoglobin cukup sekitar 7g/dL namun di transfusi sampai kadar hemoglobin 10
– 11g/dL bahkan ada ditemukan pada satu subyek yang mengalami perdarahan
sebanyak 100 cc dan di ganti dengan 700 cc, walau pun tidak ada tanda-tanda
gangguan hemodinamik dan kadar hemoglobin pre transfusinya 10g /dL. Subyek
memang mengalami hipoalbumin dan sepsis sehingga membutuhkan kadar
hemoglobin minimal 10g/dL dan kadar hematokrit 30% sebagai bagian dari
terapi. Hasil dari transfusi itu adalah kadar hemoglobin post transfusi menjadi
14g/dL dan kadar hematokrit 43%.
Transfusi pada subyek ini tidak rasional karena:
1. Tidak ada indikasi atas dasar klinis berupa hemodinamik yang tidak stabil
mau pun tanda-tanda kebutuhan oksigen yang meningkat,
2. Tidak ada indikasi secara laboratoris karena kadar hemoglobin dan
hematokrit masih dalam batas tolerable untuk subyek dengan ko-morbid
yang dimilikinya
3. Tidak sesuai dengan kebutuhan subyek yaitu transfusi albumin untuk
mengatasi hipoalbumin yang dialaminya.
65
Tingkat rasionalitas transfusi darah pada subyek penelitian yang
mendapatkan transfusi disarikan dalam diagram dibawah ini.
69%
10%
21%
rasionalitas transfusirasional under transfusi over transfusi
Grafik 5.8 rasionalitas transfusi
Subyek penelitian yang tidak mendapatkan transfusi tersari dalam tabel
dibawah ini.
Tabel 5.8 rekapitulasi subyek penelitian tanpa transfusi
no umur berat badan ko-morbid rasionalitasHemodinamikHb Hct HemodinamikHb Hct
1 21 70 TIK meningkat HD stabil 15,2 43,8 HD stabil 12,7 36,8 Rasional2 34 60 TIK meningkat HD stabil 13,8 40 HD stabil 10 29,2 Rasional3 29 75 0 HD stabil 13 37,3 HD stabil 10,5 30,1 Rasional4 29 50 0 HD stabil 10 28,4 HD stabil 9 25,4 Rasional5 44 60 TIK meningkat HD stabil 14,6 41 HD stabil 13 39 Rasional6 43 70 riw. Shock HD stabil 13,6 38,2 HD stabil 11,8 33 Rasional7 46 60 sepsis, LFT meningkat HD stabil 10,5 31 HD stabil 9,4 26,6 Rasional8 38 67 0 HD stabil 13,2 39,5 HD stabil 11,7 32,9 Rasional9 18 60 0 HD stabil 12,8 38,6 HD stabil 11,6 34 Rasional
10 18 40 0 HD stabil 8,5 25 HD stabil 6,8 20,3 Rasional11 18 60 TIK meningkat HD stabil 13,5 39 HD stabil 11,7 32 Rasional12 25 50 hipoalbumin HD stabil 9,6 28,9 HD stabil 8,6 26,3 Rasional13 24 65 TIK meningkat HD stabil 14,4 43,5 HD stabil 9,3 27 Rasional
pre operasi post operasi
66
Subyek penelitian yang tidak mendapatkan transfusi semuanya tidak
mengalami perubahan hemodinamik yang berarti dan kadar hemoglobin dan
hematokritnya msih dalam batas tolerable, sehingga keputusan untuk tidak
mentransfusi subyek penelitian sudah rasional.
100%
rasional under transfusi
Grafik 5.9 Rasionalitas subyek penelitian non transfusi
Sisa darah yang tidak terpakai bila menurut catatan dan rekapan yang
peneliti lakukan untuk darah yang diambil hanya sebanyak 49 kantung dan 76
kantung yang masih disimpan di bank darah RSUD dr. Sutomo. Jumlah ini
sedikit bila dibandingkan dengan jumlah kantung darah yang di kembalikan dari
ruang observasi intensif selama bulan September–Oktober yaitu sebanyak 168
kantung, hal ini perlu dicermati sehingga kita tahu bahwa darah yang kembali itu
berasal dari anestesi saja atau dari bagian lain yang tergabungkan di pengembalian
ruang observasi intensif.
67
BAB 6
SIMPULAN DAN SARAN
6.1 Simpulan
Data yang didapat peneliti menunjukan bahwa transfusi yang dilakukan
oleh PPDS 1 anestesiologi dan reanimasi sudah cukup rational. Resusitasi cairan
yang dilakukan untuk mengantikan darah yang hilang sudah baik sehingga tidak
ada perbedaan bermakna antara tekanan sistolik dan diastolik sebelum transfusi
dan sesudah transfusi dengan nilai p = 0,08 ( p > 0,05), namun berbeda sangat
bermakna untuk parameter nadi dengan nilai p = 0,01 (p< 0,05) sehingga tujuan
transfusi untuk memperbaiki parameter makro hemodinamik bisa dicapai.
Perbaikan parameter laboratorium sesuai dengan penyakit penyerta subyek
penelitian berbeda secara bermakna statistik untuk kadar hemoglobin dan
hematokrit sebelum dan sesudah transfusi p = <0,001 (p < 0,05).
Subyek penelitian yang sudah mendapatkan transfusi yang rasional
sebanyak 69%, dikatakan rasional karena efek trransfusi yang diinginkan berupa
perbaikan hemodinamik, perbaikan kadar hemoglobin dan hematokrit sesuai
dengan ko-morbid dapat tercapai secara maksimal. Under transfusion terjadi pada
10% subyek penelitian, dimana perbaikan hemodinamik tercapai namun kadar
hemoglobin dan hematokrit yang dibutuhkan untuk ko-morbid yang dialaminya
masih kurang sehingga di khawatirkan keluaran dari terapi yang diberikan tidak
baik.
Subyek penelitian yang mengalami over transfusion sebanyak 21%,
dimana inisiasi transfusi dilakukan pada kadar hemoglobin yang masih tinggi dan
68
tidak ada tanda-tanda gangguan hemodinamik. Hal ini berbahaya karena bisa
menimbulkan efek samping transfusi yang tidak kita inginkan.
Subyek penelitian yang tidak di transfusi sebanyak tiga belas subyek tidak
mengalami under transfusion, resusitasi dengan teknik hemodilusi dilakukan
dengan baik sehingga tidak ada perbedaan bermakna secara statistik untuk
parameter tekanan sistolik dengan nilai p = 0,08 ( p>0,05), perbaikan bermakna
pada parameter nadi dengan nilai p = 0,02 (p<0,05) dan kadar hemoglobin serta
hematokrit tidak berbeda secara bermakna p = 0,212 ( p>0,05).
Base excess tidak bisa digunakan sebagai safety measure pada subyek
penelitian yang mendapatkan transfusi karena tidak ada perbedaan bermakna
secara statistik untuk nilai base excess pre operasi dan post operasi dengan nilai p
= 0,159 ( p>0,05). Sisi lain dari data ini adalah kita tidak boleh puas hanya
dengan memperbaiki parameter makro hemodinamik saja namun harus mulai
belajar untuk mencari tahu perbaikan mikrovaskular dari resusitasi yang kita
lakukan.
Pemeriksaan kadar hemoglobin dengan metode Sahli masih bisa
dipertimbangkan untuk tetap dipakai sebagai sarana pemeriksaan yang cepat,
murah, mudah dan cukup akurat untuk dilakukan pemeriksaan kadar hemoglobin
on the spot untuk membantu menentukan dilakukannya tindakan transfusi atau
tidak.
6.2 Saran
Penelitian dilakukan dengan metode consecutive sampling dengan waktu
pengamatan yang relatif singkat (50 hari) sehingga mungkin sampel yang di
kumpulkan hanya 42 sampel saja dan tanpa randomisasi. Dua hal tersebut sangat
69
besar kemungkinannya mempengaruhi simpulan penelitian yang diambil, akan
lebih baik hasilnya bila pengambilan sampel dilakukan dalam jangka waktu yang
lebih lama dan secara random.
Penelitian lain yang menunjukan akan adanya pemeriksaan laboratorium
yang memungkinkan kita untuk mengetahui keadaan mikrovaskular post resusitasi
dan post transfusi sehingga kita bisa mengetahui perbaikan yang kita lakukan
sudah sejauh mana, apakah sudah menyentuh mikrovaskular atau hanya bergelut
di makrovaskular saja.
Penulis menyarankan agar dibuat suatu formulir khusus yang harus diisi
saat seorang PPDS akan memberikan transfusi yang berisi tentang data penderita,
alasan transfusi, berapa jumlah darah yang akan ditransfusikan dan evaluasi post
transfusi sehingga pengembalian darah yang tidak terpakai bisa ditekan.
Penelitian lebih lanjut perlu dilakukan di ruang obervasi intensif untuk
mengetahui tingkat rasionalitas transfusi darah di ruang tersebut agar tidak terjadi
pengembalian darah yang banyak dari ruang observasi intensif ke bank darah
setiap bulannya.
70
71
Lampiran 1
INFORMASI TENTANG PENELITIAN
Penelitian ini bertujuan untuk menganalisis rasionalitas transfusi darah
yang dilakukan pada penderita yang menjalani operasi di instalasi rawat darurat
RSU dr. Sutomo dan menganalisi rasionalitas pemeriksaan base excess sebagai
safety measure tindakan transfusi darah pada penderita yang mendapat transfusi
darah tersebut. Penderita yang menjalani operasi mengalami perdarahan akibat
trauma yang dialaminya atau pun tindakan bedah yang dlakukan untuk mengatasi
penyakitnya, Transfusi dilakukan dengan maksud mengganti perdrahan yang
terjadi dan memperbaiki keadaan penderita, supaya penderita menjadi lebih baik
bahkan selamat dari trauma yang mengancam nyawanya.
Penderita akan diambil sampeal darah sebelum dan sesudah transfusi
untuk pemeriksaan kadar hemoglobin, hematokrit dan pemeriksaan analisis gas
darah di laboratorium dan di kamar operasi secara langsung. Biaya pemeriksaan
laboratorium termasuk dalam biaya rutin rumah sakit di tanggung oleh penderita
sementara pemeriksaan secara langsung di kamar operasi ditanggung oleh
peneliti.
Penderita akan di awasi oleh peneliti, dokter dan perawat yang menangani
penderita tersebut selama pembedahan dan transfuse dilakukan. Jumlah
perdarahan dan jumlah darah yang di transfusikan dicatat dalam rekam medis
yang sesuai dengan seksama, bila penderita megalami reaksi transfusi atau
kejadian lain yang tidak termasuk dalam penlitian akan ditanggani sesuai standard
operating procedure yang berlaku di RSU dr. Sutomo.
72
Penderita atau keluarga penderita akan mendapat penjelasan tentang
penelitian ini bersamaan dengan penjelasan tentang tindakan operasi yang
dilakuan, kemudian boleh menentukan untuk mengikuti atau tidak mengikuti
penelitian ini sebelum atau selamapenelitian dilakukan. Foto kopi penjelasan
penelitian ini akan diserahkan kepada penderita atau keluarga penderita bersama
dengan lembar persetujuan tindakan yang akan dikembalikan setelah
ditandatangai penderita atau keluarga penderita.
Dokter yang bertanggungjawab dalam penelitian ini adalah peneliti (dr,
Rindu Anggara Parulian) dan pembimbing penelitian (Prof. DR. dr. R. Eddy
Rahardjo, SpAn. KIC), selain itu terhadap diagnosis dan perawatan termasuk di
dalamnya PPDS I Anestesiologi dan Reanimasi yang merawat serta dokter primer
yang melakukan perawatan terhadap penderita. Doker yang bertanggung jawab
selama tindakan dan perawatan bisa dihubungi selama 24 jam di telepon
genggam peneliti ( dr. Rindu Anggara : 031-92072380 atau 085244698577)
Surabaya,……-……-2012
Yang menerangkan mengerti dan menyetujui
(dr.RinduAnggara) (…………………….)
Peneliti penderita/keluarga
Saksi Saksi
(………………) (…………………….)
73
Lampiran 2
PERSETUJUAN MENGIKUTI PENELITIAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama :………………………………………………………………………..
Umur :………………………………………………………………………..
Jenis kelamin :…………………………………………………………………
Alamat :………………………………………………………………………
Dengan ini menyatakan setuju untuk mengikuti penelitian setelah mendapat penjelasan dari peneliti untuk ( diri sendiri/anak kandung/orang tua/istri/suami/saudara kandung):
Nama :……………………………………………………………………………
Umur :……………………………………………………………………………
Jenis kelamin:…………………………………………………………………….
Alamat :………………………………………………………………………
No. RM: ……………………………………………………………………………
Demikian surat pernyataan ini dibuat tanpa paksaan dan dengan kesadaran penuh.
Surabaya,…….-………-2012
Dokter Peneliti penderita/keluarga
(dr. Rindu Anggara) (………………..)
Saksi Saksi
(………………….) (…………………..)
74
Lampiran 3
Lembar Pengumpul Data Penelitian
1. Nama Penderita/ no. Rekam medik :
2. Umur penderita/ Jenis Kelamin : tahun/
3. Berat Badan Penderita : kg
4. Diagnosa Penyakit Penderita :
5. PS ASA :
6. Ko Morbid/ Special condition :
7. Rencana Operasi :
8. Perfusi/Tensi/Nadi/SpO2 pre op : / mmHg/
x/menit/ %
9. Estimated Blood volume : cc
10. Perkiraan perdarahan : cc
11. Hemoglobin/Hematocrit lab pre op : g/dL/ %
12. Presiapan darah pre operasi :
a. Ditangan :
b. GSH :
13. Perdarahan durante operasi : cc
14. Perfusi/Tensi/Nadi/SpO2 pre transfusi : / mmHg/
x/menit/ %
15. Produksi urine pre transfusi : cc/kgbb/jam
16. Hemoglobin Sahli/Hematocrit pre transfusi : g/dL/ %
17. Hemoglobin/Hematokrit lab pre transfusi : g/dL/ %
18. Analisa Gas Darah Pre Transfusi :
a. pH :
b. pCO2 :
c. pO2 :
d. Base excess :
e. HCO3 :
f. SaO2 :
75
g. P/f Ratio :
19. Volume darah ditransfusikan : cc
20. Permintaan darah tambahan durante op :
21. Perfusi/Tensi/Nadi/SpO2 post transfusi : / mmHg/
x/menit/ %
22. Produksi urine post transfusi : cc/kgbb/jam
23. Hemoglobin Sahli/Hematocrit post transfusi : g/dL/ %
24. Hemoglobin/Hematokrit lab post transfusi : g/dL/ %
25. Analisa Gas Darah Post Transfusi :
a. pH :
b. pCO2 :
c. pO2 :
d. Base excess :
e. HCO3 :
f. SaO2 :
g. P/f Ratio :
26. Jumlah darah yang tidak ditransfusikan
a. Ditangan :
b. GSH :
76
Lampiran 4
LEMBAR ISIANPANITIA KELAIKAN ETIK
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS AIRLANGGARSU DR. SOETOMO SURABAYA
1. Peneliti
a. Nama : dr. Rindu Anggara Parulian Napitupulu
b. Unit kerja : Dept / SMF Anestesiologi dan Reanimasi
Multisenter : tidak
2. Judul penelitian
ANALISA TINGKAT RASIONALITAS TRANSFUSI DARAH PADA
PELAYANAN OPERASI GAWAT DARURAT DI INSTALASI
RAWAT DARURAT RSU Dr. SOETOMO
3. Subyek penelitian
Penderita
Yang menjalani operasi gawat darurat dan diberikan transfusi darah yang sesuai
dengan kriteria subyek penelitian di Instalasi Rawat Darurat RSU Dr. Soetomo.
4. Jelaskan manfaat penelitian terhadap pengembangan ilmu dan atau
pelayanan kesehatan dan penderita
Manfaat yang bisa di dapatkan adalah ::
1. Manfaat terhadap penderita
Penderita kan mendapatkan pelayanan transfusi yang lebih rasional
dengan resiko efek samping transfusi lebih rendah.
2. Manfaat terhadap pelayanan kesehatan
c. Memberikan masukan untuk mengevaluasi pemesanan darah
dan transfusi
pada penderita yang menjalani operasi di instalasi rawat darurat
RSU. Dr Sutomo
√
√
77
d. Memberikan masukan untuk menyusun algoritma atau
guidelinepemesanan darah dan transfusi pada penderita yang
menjalani operasi di Instalasi Rawat Darurat RSU. Dr Sutomo
3. Manfaat terhadap dokter
d. Memahami indikasi, resiko serta dasar yang rational untuk
melakukan transfusi pada penderita yang menjalani operasi di
instalasi rawat darurat RSU. Dr Sutomo
e. Memahami tata cara transfusi yang benar
f. Memahami resiko transfusi dan cara mengatasinya
5. Jelaskan resiko penelitian yang mungkin terjadi pada subyek penelitian :
Terjadinya reaksi transfusi
6. Jelaskan prosedur pemantauan yang digunakan untuk keselamatan subyek
penelitian :
Kunjungan pre operasi sebelumnya dilakukan untuk mencari segala penyulit
yang ada atau yang potensial ada pada pasien. Apabila tidak sesuai dengan
kriteria inklusi dan masuk dalam kriteria eksklusi maka pasien tidak dimasukkan
dalam subyek penelitian.
Pemantauan prosedur anestesia dan operasi dilakukan oleh peneliti dan PPDS
anestesi dengan diawasi oleh seorang supervisor atau konsultan anestesi yang
sesuai dengan standar pelayanan di instalasi rawat darurat RSU Dr Soetomo
Surabaya.
7. Untuk mencapai azas keadilan, jelaskan bagaimana cara memilih dan
memperlakukan subyek penelitian :
Semua pasien yang memenuhi kriteria inklusi dilakukan kunjungan pra
operasi sebelum pelaksanaan operasi, kemudian dilakukan pemeriksaan
ulang kondisi terakhir pasien saat pasien berada di kamar operasi, serta
memberi penjelasan mengenai risiko dan manfaat penelitian sekaligus
informed consent tentang kesediaan pasien untuk mengikuti penelitian.
78
Pemilihan subyek penelitian bersifat tidak memaksa, sukarela. Operasi
dilakukan sesuai dengan standar pelayanan yang ada. Setelah operasi
selesai pasien akan dilakukan pemantauan ketat di ruang observasi
intensif.
8. Jelaskan cara pengamanan tambahan bagi subyek penelitian yang ber-resiko /
“vulnerable” (seperti misalnya bila subyek penelitian tersebut ibu hamil dan
menyusui, cacat mental, pasien tidak sadar, narapidana, mahasiswa
kedokteran, dsb) :
Penderita yang vulnerable tidak dimasukkan sebagai subyek penelitian.
9. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan bagaimana cara
memberitahu dan mengajak subyek
Untuk memberitahu penderita dan keluarga tentang prosedur, manfaat,
risiko dan penanganan bila terjadi komplikasi dari penelitian ini maka
peneliti akan menjelaskan kepada mereka sampai bisa dipahami dan akan
memberikan informasi tentang penelitian secara tertulis dengan bahasa
awam yang dimengerti oleh mereka. Bila sudah paham dan menyetujui
untuk mengikuti penelitian ini maka diminta persetujuan tertulis untuk
ikut dalam penelitian (informed consent dan persetujuan tindakan medis
TERLAMPIR). Informasi yang diberikan bersifat jujur apa adanya,
dijelaskan dengan bahasa awam, tertulis, ditandatangani peneliti dan
penderita / keluarganya bila dimengerti dan disetujui, fotokopi lembaran
informasi penelitian diberikan kepada keluarga.
10. Jelaskan cara yang digunakan untuk melindungi kerahasiaan subyek penelitian
Lembar pengumpulan data tidak disimpan sebagai dokumen medik
Rumah sakit tetapi disimpan oleh peneliti dan hanya diketahui oleh
peneliti, sedangkan nama pasien tidak dipublikasikan dalam laporan
penelitian. Semua nama dengan kode inisial yang hanya diketahui oleh
peneliti.
11. Bila penelitian ini menggunakan subyek manusia, jelaskan hubungan pribadi
antara peneliti dengan subyek yang diteliti
Dokter – Penderita√
79
12. Bila penelitian ini menggunakan orang sakit, sebutkan nama dokter / dokter-
dokter yang bertanggung jawab terhadap diagnosis dan perawatannya. Bila
menggunakan orang sakit, jelaskan cara pemeriksaan kesehatannya.
Dokter yang merawat dan bertanggung jawab terhadap diagnosa dan
perawatan sebelum pembedahan adalah dokter obstetri/ginekologi,
setelah pembedahan yang merawat adalah dokter peneliti (dr. Rindu
Anggara HP : 031 92072380 ), dan dokter primer yang merawat pasien di
instalasi rawat darurat. Prosedur penelitian di ruang observasi intensif
dan perawatan pasca bedah dilakukan oleh peneliti dengan Prof. DR. Dr.
Eddy Rahardjo SpAn. KIC sebagai pembimbing atau supervisor. Dokter
jaga bedah dan primer serta anestesi dapat dihubungi selama 24 jam
dan bila ada penyulit pre dan pasca bedah penderita akan ditangani
dengan prosedur medis standar sesuai penyulit yang ada. Peneliti dapat
dihubungi sewaktu-waktu apabila ada masalah yang terkait dengan
penelitian.
13. Apakah pasien dibebani sebagian atau seluruh biaya penelitian
Tidak
14. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek dapat ganti rugi
bila ada gejala efek samping?
Tidak
15. Bila penelitian menggunakan subyek manusia, apakah subyek diasuransikan ?
Tidak
16. Apakah rumah sakit dibebani biaya penelitian ?
Tidak
Semua biaya penelitian ditanggung oleh peneliti. Penderita hanya
dibebani biaya rutin Rumah Sakit, obat-obatan dan tindakan
medis.
√
√
√
√
80
Surabaya, 05 September 2012 Mengetahui dan menyetujui
Peneliti Utama Kepala Departemen Anestesi & Reanimasi
FK Unair – RSUD Dr. Soetomo Surabaya
(dr. Rindu Anggara P. N) (dr. Puger Rahardjo, Sp An., KIC KAKV.)
Tempat Penelitian : Unit / Laboratorium
IRD RSU Dr. Soetomo Surabaya Anestesiologi dan Reanimasi
Telah diperiksa dan disetujui pada tanggal : 05 September 2012
Panitia Kelaikan Etik
Fakultas Kedokteran Universitas Airlangga
RSUD Dr. Soetomo Surabaya
(dr. Elizeus Hanindito SpAn. KIC. KPA)
81
Lampiran 5
“CHECK LIST”
LEMBAR PENILAIAN KELAIKAN ETIK PENELITIAN
1. Resiko terhadap subyek penelitian Diisi oleh Peneliti Utama
a. Tidakada..................................................................................................................
b. Ada, tetapi kecil......................................................................................................
c. Beresiko sedang.......................................................................................................
d. Beresiko besar.........................................................................................................
2.Manfaat penelitian terhadap pelayanan penderita dan atau sumbangan
terhadap ilmu pengetahuan.
a. sangat besar............................................................................................................
b. besar........................................................................................................................
c. kecil.........................................................................................................................
d. tidak ada..................................................................................................................
3. Pemantauan data subyek penelitian untuk keselamatan subyek penelitian
a. dilakukan secara teratur dan terus menerus...........................................................
b. dilakukan secara teratur, tetapi tidak terus menerus..............................................
c. kadang-kadang dilakukan........................................................................................
d. tidak dilakukan........................................................................................................
82
4. Perlakuan terhadap subyek penelitian adil dan tidak berat sebelah
a. semua subyek mendapat perlakuan yang sama......................................................
b. perlakuan terhadap subyek tidak sama, dipilih secara acak....................................
c. perlakuan terhadap subyek tidak sama, dipilih berdasar kriteria............................
d. perlakuan terhadap subyek tidak sama, dipilih berdasar selera peneliti.................
5. Pengamanan tambahan terhadap subyek penelitian yang beresiko
a. terdapat pengamanan tambahan yang selalu siap sedia setiap saat.......................
b. terdapat pengamanan tambahan, yang tidak selalu siap........................................
c. terdapat pengamanan tambahan, tetapi di dalampemikiran..................................
d. tidak ada pengamanan tambahan...........................................................................
6. Persetujuan tindakan medik (informed consent)
a. dibuat persetujuan tindak medik secara tertulis, jujur dan rinci.............................
b. dibuat persetujuan tindak medik secara tertulis dalam garis besar........................
c. dibuat persetujuan tindak medik secaralisan..........................................................
d. tidak ada persetujuan tindak medik........................................................................
7. Kerahasiaan subyek penelitian
a. kerahasiaan subyek penelitian sangat terjaga, atau hanya mungkin
diketahui peneliti.....................................................................................................
b. kerahasiaan subyek penelitian hanya mungkin diketahui peneliti..........................
83
c. kerahasiaan subyek penelitian mudah diketahui oleh ilmuwan lain.......................
d. kerahasiaan subyek penelitian mudah diketahui orang lain....................................
Judul Penelitian : ANALISA TINGKAT RASIONALITAS
TRANSFUSI DARAH PADA PELAYANAN OPERASI GAWAT DARURAT
DI INSTALASI RAWAT DARURAT RSU Dr. SOETOMO
Peneliti Utama : dr. Rindu Anggara P. N.
Penilai Kelaikan Etik : dr Elizeus Hanindito, SpAn KIC KPA
Hasil Penilaian (beri tanda) : 1. Laik Etik
2. Usul perbaikan
3. Tidak Laik Etik
4. Usul diseminarkan
5. Lain-lain (sebutkan) :……
84
85
86
Lampiran 8
Hasil Analisis Statistik
Transfusi
29 69,0 69,0 69,013 31,0 31,0 100,042 100,0 100,0
YaTidakTotal
ValidFrequency Percent Valid Percent
CumulativePercent
NPar Tests
87
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
42 4232,0714 59,9048
12,19035 10,17124,124 ,170,124 ,163
-,124 -,170,805 1,104,536 ,174
NMeanStd. Deviation
Normal Parameters a,b
AbsolutePositiveNegative
Most ExtremeDifferences
Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)
Umur BB
Test distribution is Normal.a.
Calculated from data.b.
T-Test
Group Statistics
29 33,1034 12,97895 2,4101313 29,7692 10,31305 2,8603329 59,6207 10,58778 1,9661013 60,5385 9,55349 2,64966
TransfusiYaTidakYaTidak
Umur
BB
N Mean Std. DeviationStd. Error
Mean
Independent Samples Test
,570 ,455 ,816 40 ,419 3,33422 4,08551 -4,92290 11,59134
,891 28,855 ,380 3,33422 3,74035 -4,31732 10,98575
,151 ,699 -,267 40 ,791 -,91777 3,43402 -7,85818 6,02263
-,278 25,535 ,783 -,91777 3,29943 -7,70588 5,87033
Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed
Umur
BB
F Sig.
Levene's Test forEquality of Variances
t df Sig. (2-tailed)Mean
DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
t-test for Equality of Means
Sex * Transfusi Crosstabulation
18 10 2862,1% 76,9% 66,7%
11 3 1437,9% 23,1% 33,3%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
L
P
Sex
Total
Ya TidakTransfusi
Total
88
Chi-Square Tests
,891b 1 ,345,348 1 ,555,926 1 ,336
,485 ,282
,870 1 ,351
42
Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona
Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases
Value dfAsymp. Sig.
(2-sided)Exact Sig.(2-sided)
Exact Sig.(1-sided)
Computed only for a 2x2 tablea.
1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is4,33.
b.
PS * Transfusi Crosstabulation
1 4 53,4% 30,8% 11,9%
2 4 66,9% 30,8% 14,3%
26 5 3189,7% 38,5% 73,8%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
1,00
2,00
3,00
PS
Total
Ya TidakTransfusi
Total
NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
29 24,90 722,0013 13,92 181,0042
TransfusiYaTidakTotal
PSN Mean Rank Sum of Ranks
Test Statisticsb
90,000181,000
-3,478,001
,006a
Mann-Whitney UWilcoxon WZAsymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. [2*(1-tailedSig.)]
PS
Not corrected for ties.a.
Grouping Variable: Transfusib.
89
Crosstab
14 5 1948,3% 38,5% 45,2%
15 8 2351,7% 61,5% 54,8%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
Ya
Tidak
TIK
Total
Ya TidakTransfusi
Total
Chi-Square Tests
,349b 1 ,555,065 1 ,798,352 1 ,553
,739 ,401
,341 1 ,559
42
Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona
Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases
Value dfAsymp. Sig.
(2-sided)Exact Sig.(2-sided)
Exact Sig.(1-sided)
Computed only for a 2x2 tablea.
0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is5,88.
b.
Crosstab
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within Transfusi
TidakPJK
Total
Ya TidakTransfusi
Total
Crosstab
0 1 1,0% 7,7% 2,4%
29 12 41100,0% 92,3% 97,6%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
Ya
Tidak
DM
Total
Ya TidakTransfusi
Total
90
Chi-Square Tests
2,285b 1 ,131,174 1 ,677
2,400 1 ,121,310 ,310
2,231 1 ,135
42
Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona
Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases
Value dfAsymp. Sig.
(2-sided)Exact Sig.(2-sided)
Exact Sig.(1-sided)
Computed only for a 2x2 tablea.
2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,31.
b.
Crosstab
2 1 36,9% 7,7% 7,1%
27 12 3993,1% 92,3% 92,9%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
Ya
Tidak
LFT
Total
Ya TidakTransfusi
Total
Chi-Square Tests
,009b 1 ,926,000 1 1,000,008 1 ,927
1,000 ,682
,008 1 ,927
42
Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona
Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases
Value dfAsymp. Sig.
(2-sided)Exact Sig.(2-sided)
Exact Sig.(1-sided)
Computed only for a 2x2 tablea.
2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,93.
b.
91
Crosstab
0 1 1,0% 7,7% 2,4%
29 12 41100,0% 92,3% 97,6%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
Ya
Tidak
HT
Total
Ya TidakTransfusi
Total
Chi-Square Tests
2,285b 1 ,131,174 1 ,677
2,400 1 ,121,310 ,310
2,231 1 ,135
42
Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona
Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases
Value dfAsymp. Sig.
(2-sided)Exact Sig.(2-sided)
Exact Sig.(1-sided)
Computed only for a 2x2 tablea.
2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,31.
b.
Crosstab
15 2 1751,7% 15,4% 40,5%
14 11 2548,3% 84,6% 59,5%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
Ya
Tidak
Anemia
Total
Ya TidakTransfusi
Total
92
Chi-Square Tests
4,920b 1 ,0273,527 1 ,0605,361 1 ,021
,041 ,027
4,803 1 ,028
42
Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona
Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases
Value dfAsymp. Sig.
(2-sided)Exact Sig.(2-sided)
Exact Sig.(1-sided)
Computed only for a 2x2 tablea.
0 cells (,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is5,26.
b.
Crosstab
3 0 310,3% ,0% 7,1%
26 13 3989,7% 100,0% 92,9%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
Ya
Tidak
sepsis
Total
Ya TidakTransfusi
Total
Chi-Square Tests
1,448b 1 ,229,309 1 ,579
2,324 1 ,127,540 ,318
1,414 1 ,234
42
Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona
Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases
Value dfAsymp. Sig.
(2-sided)Exact Sig.(2-sided)
Exact Sig.(1-sided)
Computed only for a 2x2 tablea.
2 cells (50,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is,93.
b.
93
Crosstab
7 1 824,1% 7,7% 19,0%
22 12 3475,9% 92,3% 81,0%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
Ya
Tidak
Syok
Total
Ya TidakTransfusi
Total
Chi-Square Tests
1,574b 1 ,210,689 1 ,407
1,795 1 ,180,398 ,208
1,537 1 ,215
42
Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona
Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases
Value dfAsymp. Sig.
(2-sided)Exact Sig.(2-sided)
Exact Sig.(1-sided)
Computed only for a 2x2 tablea.
1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is2,48.
b.
Crosstab
9 1 1031,0% 7,7% 23,8%
20 12 3269,0% 92,3% 76,2%
29 13 42100,0% 100,0% 100,0%
Count% within TransfusiCount% within TransfusiCount% within Transfusi
Ya
Tidak
Hipoalbumin
Total
Ya TidakTransfusi
Total
Chi-Square Tests
2,696b 1 ,1011,563 1 ,2113,131 1 ,077
,134 ,102
2,632 1 ,105
42
Pearson Chi-SquareContinuity Correctiona
Likelihood RatioFisher's Exact TestLinear-by-LinearAssociationN of Valid Cases
Value dfAsymp. Sig.
(2-sided)Exact Sig.(2-sided)
Exact Sig.(1-sided)
Computed only for a 2x2 tablea.
1 cells (25,0%) have expected count less than 5. The minimum expected count is3,10.
b.
NPar Tests
94
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
42 42 42 42120,4762 73,3810 96,1429 98,476220,31368 15,30655 24,07972 1,31108
,128 ,167 ,148 ,370,128 ,118 ,148 ,273-,113 -,167 -,087 -,370,832 1,084 ,961 2,395,493 ,190 ,314 ,000
NMeanStd. Deviation
Normal Parameters a,b
AbsolutePositiveNegative
Most ExtremeDifferences
Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)
Sistol_pre Diastol_pre Nadi_pre SpO2_pre
Test distribution is Normal.a.
Calculated from data.b.
NPar TestsOne-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
42 42 42 4210,3024 29,7952 4108,6905 978,57143,17839 9,51938 810,65470 505,83701
,132 ,118 ,140 ,174,093 ,068 ,122 ,174
-,132 -,118 -,140 -,158,854 ,765 ,908 1,125,459 ,601 ,382 ,159
NMeanStd. Deviation
Normal Parameters a,b
AbsolutePositiveNegative
Most ExtremeDifferences
Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)
Hb_pre Hct_pre EBV EBL
Test distribution is Normal.a.
Calculated from data.b.
T-TestGroup Statistics
29 120,6207 23,29380 4,3255513 120,1538 11,98503 3,3240529 71,1034 17,25097 3,2034313 78,4615 8,09954 2,2464129 102,6207 25,29457 4,6970813 81,6923 12,67139 3,51441
TransfusiYaTidakYaTidakYaTidak
Sistol_pre
Diastol_pre
Nadi_pre
N Mean Std. DeviationStd. Error
Mean
95
Independent Samples Test
3,501 ,069 ,068 40 ,946 ,46684 6,86403 -13,40589 14,33958
,086 39,055 ,932 ,46684 5,45524 -10,56693 11,50062
6,140 ,018 -1,460 40 ,152 -7,35809 5,03987 -17,54405 2,82787
-1,881 39,833 ,067 -7,35809 3,91258 -15,26674 ,55056
7,485 ,009 2,815 40 ,008 20,92838 7,43382 5,90406 35,95270
3,568 39,350 ,001 20,92838 5,86632 9,06601 32,79076
Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed
Sistol_pre
Diastol_pre
Nadi_pre
F Sig.
Levene's Test forEquality of Variances
t df Sig. (2-tailed)Mean
DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
t-test for Equality of Means
Case Summaries
SpO2_pre
29 99,0000 94,00 100,0013 99,0000 98,00 99,0042 99,0000 94,00 100,00
TransfusiYaTidakTotal
N Median Minimum Maximum
NPar TestsMann-Whitney Test
Ranks
29 21,83 633,0013 20,77 270,0042
TransfusiYaTidakTotal
SpO2_preN Mean Rank Sum of Ranks
Test Statisticsb
179,000270,000
-,303,762,809a
Mann-Whitney UWilcoxon WZAsymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. [2*(1-tailed Sig.)]
SpO2_pre
Not corrected for ties.a.
Grouping Variable: Transfusib.
T-Test
96
Group Statistics
29 9,3103 3,08965 ,5737313 12,5154 2,13497 ,5921329 26,8000 9,31773 1,7302613 36,4769 6,08169 1,6867629 4081,3793 837,87987 155,5903913 4169,6154 775,48496 215,0808329 1058,6207 557,10812 103,4523813 800,0000 316,22777 87,70580
TransfusiYaTidakYaTidakYaTidakYaTidak
Hb_pre
Hct_pre
EBV
EBL
N Mean Std. DeviationStd. Error
Mean
Independent Samples Test
1,723 ,197 -3,384 40 ,002 -3,20504 ,94698 -5,11896 -1,29112
-3,887 32,741 ,000 -3,20504 ,82450 -4,88299 -1,52709
2,242 ,142 -3,420 40 ,001 -9,67692 2,82962 -15,39580 -3,95805
-4,005 34,276 ,000 -9,67692 2,41639 -14,58616 -4,76768
,324 ,572 -,323 40 ,749 -88,23607 273,58221 -641,166 464,69420
-,332 24,921 ,742 -88,23607 265,45834 -635,046 458,57360
7,193 ,011 1,558 40 ,127 258,62069 165,97004 -76,81727 594,05865
1,907 37,506 ,064 258,62069 135,62707 -16,06087 533,30225
Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed
Hb_pre
Hct_pre
EBV
EBL
F Sig.
Levene's Test forEquality of Variances
t df Sig. (2-tailed)Mean
DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
t-test for Equality of Means
NPar Tests
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
42982,8571
729,46785,205,205
-,1451,328,059
NMeanStd. Deviation
Normal Parameters a,b
AbsolutePositiveNegative
Most ExtremeDifferences
Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)
Perdarahan_durante_op
Test distribution is Normal.a.
Calculated from data.b.
T-Test
97
Group Statistics
29 1144,8276 818,68196 152,0254213 621,5385 222,18034 61,62174
TransfusiYaTidak
Perdarahan_durante_opN Mean Std. Deviation
Std. ErrorMean
Independent Samples Test
10,350 ,003 2,254 40 ,030 523,28912 232,20228 53,99081 992,58744
3,190 35,708 ,003 523,28912 164,03953 190,50688 856,07137
Equal variancesassumedEqual variancesnot assumed
Perdarahan_durante_opF Sig.
Levene's Test forEquality of Variances
t df Sig. (2-tailed)Mean
DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
t-test for Equality of Means
NPar Tests
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
42 42 42 42112,5238 68,1905 98,2143 99,023812,08756 10,87902 22,85856 ,68032
,132 ,148 ,140 ,367,107 ,148 ,140 ,323
-,132 -,131 -,085 -,367,853 ,961 ,909 2,378,461 ,315 ,380 ,000
NMeanStd. Deviation
Normal Parameters a,b
AbsolutePositiveNegative
Most ExtremeDifferences
Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)
Sistoldurante op
Diastoldurante op
Nadidurante op
SpO2durante op
Test distribution is Normal.a.
Calculated from data.b.
T-Test
Group Statistics
29 109,6207 13,02309 2,4183313 119,0000 6,13732 1,7021929 65,0690 10,21180 1,8962813 75,1538 9,21815 2,5566629 104,5172 24,33783 4,5194213 84,1538 9,64232 2,67430
TransfusiYaTidakYaTidakYaTidak
Sistol durante op
Diastol durante op
Nadi durante op
N Mean Std. DeviationStd. Error
Mean
98
Independent Samples Test
3,909 ,055 -2,464 40 ,018 -9,37931 3,80592 -17,07137 -1,68725
-3,172 39,814 ,003 -9,37931 2,95732 -15,35715 -3,40147
,001 ,982 -3,045 40 ,004 -10,08488 3,31244 -16,77956 -3,39020
-3,168 25,524 ,004 -10,08488 3,18314 -16,63386 -3,53590
7,462 ,009 2,900 40 ,006 20,36340 7,02137 6,17267 34,55412
3,878 39,688 ,000 20,36340 5,25139 9,74735 30,97944
Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed
Sistol durante op
Diastol durante op
Nadi durante op
F Sig.
Levene's Test forEquality of Variances
t df Sig. (2-tailed)Mean
DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
t-test for Equality of Means
Case Summaries
SpO2 durante op
29 99,0000 97,00 100,0013 99,0000 97,00 100,0042 99,0000 97,00 100,00
TransfusiYaTidakTotal
N Median Minimum Maximum
NPar Tests
Mann-Whitney Test
Ranks
29 22,17 643,0013 20,00 260,0042
TransfusiYaTidakTotal
SpO2 durante opN Mean Rank Sum of Ranks
Test Statisticsb
169,000260,000
-,651,515
,610a
Mann-Whitney UWilcoxon WZAsymp. Sig. (2-tailed)Exact Sig. [2*(1-tailedSig.)]
SpO2durante op
Not corrected for ties.a.
Grouping Variable: Transfusib.
99
NPar TestsOne-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
42 428,3857 23,4048
2,46562 7,45412,098 ,083,092 ,061
-,098 -,083,634 ,538,817 ,934
NMeanStd. Deviation
Normal Parameters a,b
AbsolutePositiveNegative
Most ExtremeDifferences
Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)
Hb sahlidurante op
Hct sentdurante op
Test distribution is Normal.a.
Calculated from data.b.
T-TestGroup Statistics
29 7,5069 2,21358 ,4110513 10,3462 1,81871 ,5044229 20,7931 6,78433 1,2598213 29,2308 5,40299 1,49852
TransfusiYaTidakYaTidak
Hb sahli durante op
Hct sent durante op
N Mean Std. DeviationStd. Error
Mean
Independent Samples Test
,098 ,756 -4,045 40 ,000 -2,83926 ,70190 -4,25786 -1,42066
-4,363 27,948 ,000 -2,83926 ,65069 -4,17225 -1,50626
1,338 ,254 -3,949 40 ,000 -8,43767 2,13660 -12,75589 -4,11945
-4,310 28,793 ,000 -8,43767 1,95773 -12,44292 -4,43241
Equal variancesassumedEqual variancesnot assumedEqual variancesassumedEqual variancesnot assumed
Hb sahli durante op
Hct sent durante op
F Sig.
Levene's Test forEquality of Variances
t df Sig. (2-tailed)Mean
DifferenceStd. ErrorDifference Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
t-test for Equality of Means
NPar Tests
100
One-Sample Kolmogorov-Smirnov Test
42 42 42114,2619 68,6190 89,119010,41355 9,72538 12,00448
,159 ,169 ,072,159 ,169 ,072
-,088 -,117 -,0581,029 1,098 ,466,240 ,179 ,982
NMeanStd. Deviation
Normal Parameters a,b
AbsolutePositiveNegative
Most ExtremeDifferences
Kolmogorov-Smirnov ZAsymp. Sig. (2-tailed)
Sistol post opDiastolpost op Nadi post op
Test distribution is Normal.a.
Calculated from data.b.
DenganTranfusi
T-Test
Paired Samples Statistics
115,0690 29 10,62319 1,97268109,6207 29 13,02309 2,4183368,7586 29 10,24575 1,9025965,0690 29 10,21180 1,8962893,0690 29 11,98788 2,22609
104,5172 29 24,33783 4,51942
Sistol post opSistol durante op
Pair1
Diastol post opDiastol durante op
Pair2
Nadi post opNadi durante op
Pair3
Mean N Std. DeviationStd. Error
Mean
Paired Samples Test
5,44828 14,42613 2,67887 -,03913 10,93568 2,034 28 ,052
3,68966 11,09409 2,06012 -,53031 7,90962 1,791 28 ,084
-11,44828 16,57362 3,07764 -17,75254 -5,14401 -3,720 28 ,001
Sistol post op -Sistol durante op
Pair1
Diastol post op -Diastol durante op
Pair2
Nadi post op -Nadi durante op
Pair3
Mean Std. DeviationStd. Error
Mean Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed)
T-Test
101
Paired Samples Statistics
9,1483 29 1,26424 ,234767,5069 29 2,21358 ,41105
25,8621 29 3,70062 ,6871920,7931 29 6,78433 1,259829,9655 29 1,84086 ,341848,0138 29 2,24670 ,41720
28,2207 29 6,01708 1,1173422,8655 29 7,50373 1,39341
Hb sahli post opHb sahli durante op
Pair1
Hct sent post opHct sent durante op
Pair2
Hb post opHb durante op
Pair3
Hct post opHct durante op
Pair4
Mean N Std. DeviationStd. Error
Mean
Paired Samples Test
1,64138 1,93954 ,36016 ,90362 2,37914 4,557 28 ,000
5,06897 5,78749 1,07471 2,86752 7,27041 4,717 28 ,000
1,95172 2,04566 ,37987 1,17360 2,72985 5,138 28 ,000
5,35517 6,49844 1,20673 2,88330 7,82705 4,438 28 ,000
Hb sahli post op -Hb sahli durante op
Pair1
Hct sent post op -Hct sent durante op
Pair2
Hb post op - Hbdurante op
Pair3
Hct post op - Hctdurante op
Pair4
Mean Std. DeviationStd. Error
Mean Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed)
Case Summaries
SpO2 post op
29 99,0000 97,00 100,0013 99,0000 97,00 99,0042 99,0000 97,00 100,00
TransfusiYaTidakTotal
N Median Minimum Maximum
NPar Tests
Wilcoxon Signed Ranks Test
Ranks
6a 6,92 41,505b 4,90 24,50
18c
29
Negative RanksPositive RanksTiesTotal
SpO2 post op -SpO2 durante op
N Mean Rank Sum of Ranks
SpO2 post op < SpO2 durante opa.
SpO2 post op > SpO2 durante opb.
SpO2 post op = SpO2 durante opc.
102
Test Statisticsb
-,778a
,436ZAsymp. Sig. (2-tailed)
SpO2 postop - SpO2durante op
Based on positive ranks.a.
Wilcoxon Signed Ranks Testb.
T-Test
Paired Samples Statistics
7,3945 29 ,07322 ,013607,3869 29 ,09166 ,01702
36,7414 29 7,57324 1,4063236,1897 29 6,86255 1,27434
172,5000 29 84,48926 15,68926200,1759 29 97,26781 18,06218
-1,7345 29 5,95659 1,10611-3,1552 29 6,09318 1,1314823,3966 29 5,19612 ,9648922,0655 29 4,98801 ,9262598,8966 29 1,24254 ,2307398,6069 29 1,31582 ,24434
341,6207 29 57,09354 10,60200357,7517 29 69,96942 12,99300
pH post oppH durante op
Pair1
pCO2 post oppCO2 durante op
Pair2
pO2 post oppO2 durante op
Pair3
BE post opBE durante op
Pair4
HCO3 post opHCO3 durante op
Pair5
SaO2 durante opSaO2 post op
Pair6
p/f ratio post opp/f ratio durante op
Pair7
Mean N Std. DeviationStd. Error
Mean
Paired Samples Test
,00759 ,09144 ,01698 -,02720 ,04237 ,447 28 ,658
,55172 8,90869 1,65430 -2,83696 3,94041 ,334 28 ,741
-27,67586 104,55526 19,41542 -67,44656 12,09483 -1,425 28 ,165
1,42069 5,29328 ,98294 -,59277 3,43415 1,445 28 ,159
1,33103 4,73287 ,87887 -,46925 3,13132 1,514 28 ,141
,28966 1,06347 ,19748 -,11487 ,69418 1,467 28 ,154
-16,13103 77,17986 14,33194 -45,48868 13,22661 -1,126 28 ,270
pH post op - pHdurante op
Pair1
pCO2 post op -pCO2 durante op
Pair2
pO2 post op - pO2durante op
Pair3
BE post op - BEdurante op
Pair4
HCO3 post op -HCO3 durante op
Pair5
SaO2 durante op -SaO2 post op
Pair6
p/f ratio post op -p/f ratio durante op
Pair7
Mean Std. DeviationStd. Error
Mean Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed)
Tanpa TranfusiT-Test
103
Paired Samples Statistics
112,4615 13 10,10458 2,80251119,0000 13 6,13732 1,7021968,3077 13 8,83539 2,4505075,1538 13 9,21815 2,5566680,3077 13 5,93555 1,6462384,1538 13 9,64232 2,67430
Sistol post opSistol durante op
Pair1
Diastol post opDiastol durante op
Pair2
Nadi post opNadi durante op
Pair3
Mean N Std. DeviationStd. Error
Mean
Paired Samples Test
-6,53846 12,69262 3,52030 -14,20853 1,13161 -1,857 12 ,088
-6,84615 11,14186 3,09020 -13,57911 -,11320 -2,215 12 ,047
-3,84615 10,62894 2,94794 -10,26916 2,57685 -1,305 12 ,216
Sistol post op -Sistol durante op
Pair1
Diastol post op -Diastol durante op
Pair2
Nadi post op -Nadi durante op
Pair3
Mean Std. DeviationStd. Error
Mean Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed)
T-Test
Paired Samples Statistics
9,7692 13 1,23517 ,3425710,3462 13 1,81871 ,5044227,3846 13 3,54820 ,9840929,2308 13 5,40299 1,49852
Hb sahli post opHb sahli durante op
Pair1
Hct sent post opHct sent durante op
Pair2
Mean N Std. DeviationStd. Error
Mean
Paired Samples Test
-,57692 1,57911 ,43797 -1,53117 ,37732 -1,317 12 ,212
-1,84615 4,70543 1,30505 -4,68961 ,99731 -1,415 12 ,183
Hb sahli post op -Hb sahli durante op
Pair1
Hct sent post op -Hct sent durante op
Pair2
Mean Std. DeviationStd. Error
Mean Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed)
NPar Tests
Wilcoxon Signed Ranks Test
104
Ranks
4a 2,63 10,501b 4,50 4,508c
13
Negative RanksPositive RanksTiesTotal
SpO2 post op -SpO2 durante op
N Mean Rank Sum of Ranks
SpO2 post op < SpO2 durante opa.
SpO2 post op > SpO2 durante opb.
SpO2 post op = SpO2 durante opc.
Test Statisticsb
-,828a
,408ZAsymp. Sig. (2-tailed)
SpO2 postop - SpO2durante op
Based on positive ranks.a.
Wilcoxon Signed Ranks Testb.
T-Test
Paired Samples Statistics
7,5069 29 2,21358 ,411058,0138 29 2,24670 ,41720
20,7931 29 6,78433 1,2598222,8655 29 7,50373 1,393419,3405 42 1,27376 ,19655
10,1214 42 1,82443 ,2815226,3333 42 3,68031 ,5678828,8333 42 5,76616 ,88974
Hb sahli durante opHb durante op
Pair1
Hct sent durante opHct durante op
Pair2
Hb sahli post opHb post op
Pair3
Hct sent post opHct post op
Pair4
Mean N Std. DeviationStd. Error
Mean
105
Paired Samples Correlations
29 ,946 ,000
29 ,865 ,000
42 ,791 ,000
42 ,643 ,000
Hb sahli duranteop & Hb durante op
Pair1
Hct sent durante op& Hct durante op
Pair2
Hb sahli post op &Hb post op
Pair3
Hct sent post op &Hct post op
Pair4
N Correlation Sig.
Paired Samples Test
-,50690 ,73043 ,13564 -,78474 -,22906 -3,737 28 ,001
-2,07241 3,77746 ,70146 -3,50928 -,63554 -2,954 28 ,006
-,78095 1,12840 ,17412 -1,13259 -,42932 -4,485 41 ,000
-2,50000 4,41411 ,68111 -3,87553 -1,12447 -3,670 41 ,001
Hb sahli duranteop - Hb durante op
Pair1
Hct sent durante op- Hct durante op
Pair2
Hb sahli post op -Hb post op
Pair3
Hct sent post op -Hct post op
Pair4
Mean Std. DeviationStd. Error
Mean Lower Upper
95% ConfidenceInterval of the
Difference
Paired Differences
t df Sig. (2-tailed)