Systemic Lupus Erythematosus (SLE)

Rachmat Gunadi Wachjudi, Dinda Andini

Pendahuluan

Systemic Lupus Erythematosus (SLE) atau yang lebih dikenal dengan penyakit Lupus, adalah penyakit inflamasi kronis yang dapat mengenai berbagai sistem organ di tubuh kita yang disebabkan oleh produksi antibodi dan deposisi kompleks imun yang menyebabkan kerusakan jaringan.(1) Dalam bahasa awam SLE diibaratkan sebagai alergi terhadap dirinya sendiri.(2)

Beberapa faktor yang diangggap sebagai penyebab diantaranya predisposisi genetik, defisiensi komplemen, adanya beberapa antigen tertentu, obat-obatan, dan faktor lingkungan.(3) SLE terutama terjadi pada wanita, dengan ratio pria:wanita = 9:1. Awitan penyakit biasanya terjadi setelah masa pubertas, terutama pada dekade ke-2 dan ke-3. SLE lebih sering terjadi pada ras Afrika-Amerika dibandingkan pada ras Kaukasian.(4) Angka insidensi SLE yang pernah dilaporkan dari penelitian-penelitian sebelumnya berkisar antara 1-10/100.000/tahun, dan angka prevalensi antara 16-70/100.000/tahun. Perbedaan ras mempengaruhi angka prevalensi dan manifestasi klinis. Ras Hispanik, Afrika-Amerika, dan Asia lebih cenderung memiliki manifestasi klinik yang melibatkan system hematologis, serosa, neurologis, dan ginjal. Angka insidensi dan prevalensi SLE pada anak-anak cenderung lebih rendah dari pada orang dewasa. Dari sebuah penelitian di Eropa dan Amerika Utara ditemukan bahwa angka insidensi SLE pada anak-anak usia di bawah 16 tahun adalah < 1/100.000/tahun. Sedangkan angka prevalensi SLE pada anak-anak di Taiwan pada tahun 1999 diperkirakan 6.3/100.000/tahun.(3)

Kriteria Diagnosis

Diagnosis SLE pada umumnya tidak dapat ditegakkan dengan segera, rata-rata dibutuhkan waktu 4 tahun sebelum dapat terdiagnosis. Manifestasi SLE sangat beragam, sementara itu gejala-gejala dan tanda-tanda penyakit terus berfluktuasi seiring perjalanan waktu. Diagnosis masih berpedoman pada kriteria klasifikasi SLE yang dikembangkan oleh American College of Rheumatology meliputi 11 parameter, yaitu :(5)

1. Malar rash2. Discoid rash3. Photosensitivity4. Oral/nasal ulcers5. Arthritis6. Serositis7. Renal disorder :proteinuria ≥ 500mg/day or ≥ +3 or cellular cast 8. Neuro-psychiatric disorder : seizures or psychosis

9. Hematologic disorder :hemoliticanemia or leukopenia (<4000/mm3) or lymphopenia (<1500/mm3) or thrombocytopenia (<100.000/mm3)

10. Immunologic : anti dsDNA/anti SM/false+ VDRL11. Antinuclear antibodies

Ditetapkan sebagai Lupus jika ditemukan minimal 4 kriteria dari 11 kriteria. Seorang pasien bisa didiagnosis SLE walau belum memenuhi kriteria ACR. Misalnya pasien dengan ANA test positif dan dari biopsy ginjal memberikan hasil yang positif, atau pasien dengan idiopathic thrombocytopenia dan ANA test positif. Pasien-pasien tersebut dikategorikan sebagai incomplete lupus. Sekitar 5-10% dari individu yang memenuhi kriteria ACR untuk SLE ternyata dapat memenuhi kriteria diagnosis penyakit autoimun lainnya seperti scleroderma, dermato-/polymyositis, atau rheumatoid arthritis. Jika mereka memiliki autoantibodi yang disebut anti RNP, maka mereka dapat didiagnosis mixed connective tissue disease (MCTD). Apabila mereka tidak memiliki antibody tersebut (anti-RNP) maka mereka didiagnosis dengan crossover atau overlap syndrome. Ada juga sekelompok individu yang memiliki gejala dan tanda SLE tetapi tidak memenuhi kriteria diagnosis penyakit autoimun manapun, sehingga mereka dikategorikan dalam undifferentiated connective tissue disease (UCTD).(2)

Terapi Non Farmakologis(4,5)

1. EdukasiEdukasi penderita memegang peranan penting mengingat SEL merupakan penyakit yang kronis, dapat reda (remisi) dan kambuh (flare up).Penderita perlu dibekali informasi yang cukup tentang berbagai manifestasi klinis yang mungkin dialami, tingkat keparahan yang berbeda-beda sehingga penderita dapat memahami dan tidak merasa cemas yang berlebihan. Pada wanita usia reproduktif sangat penting diberikan pemahaman bahwa bila merencanakan punya anak, sebaiknya kehamilan terjadi saat remisi, sehingga dapat mengurangi kemungkinan flare up dan risiko kelainan pada janin maupun penderita selama hamil. Disamping itu penderita juga akan menggunakan berbagai obat dalam jangka panjang, termasuk yang berpotensi efek samping bermakna terhadap kondisi kesehatan seperti steroid dan imunosupresan.

2. Dukungan social dan psikologisBisa diberikan oleh dokter, keluarga, teman dan peran peer group atau support group. Saat ini kita mempunyai 2 organisasi pasien Lupus, yakni Care for Lupus Yayasan Syamsi Dhuha di Bandung dan Yayasan Lupus Indonesia di Jakarta. Mereka bekerjasama melaksanakan kegiatan edukasi pasien, keluarga dan masyarakat mengenai Lupus.Selain itu mereka pun memberikan advokasi dan bantuan finansial untuk pasien yang kurang mampu dalam pengobatan.

3. IstirahatPenderita SLE sering mengalami fatigue sehingga perlu istirahat yang cukup, sambil dipikirkan kemungkinan penyebab lain seperti hipotiroid, fibromialgia dan depresi.

4. Tabir SuryaSinar matahari mengeluarkan radiasi dalam 3 gelombang, yaitu gelombang A, B dan C. Tetapi hanya gelombang A (UVA/”tanning”) dan B (UVB/”burning”) yang berbahaya bagi pasien SLE. Efek dari sinar matahari terhadap kulit dipengaruhi oleh kuantitas dan lamanya terpapar matahari. Ada pasien yang tidak mengeluhkan apapun ketika 15 menit terpapar matahari, dan keluhan baru terasa setelah 20 menit terpapar. Sinar ultraviolet tetap ada walaupun ketika cuaca mendung, UVA muncul sepanjang hari, sedangkan UVB (yang lebih berbahaya bagi pasien SLE) terutama muncul sekitar jam 10 pagi sampai dengan jam 3 sore. Disarankan untuk pasien SLE agar melakukan aktivitas diluar rumahnya pada pagi hari (sebelum jam 10 pagi) atau sore hari (setelah jam 3 sore) untuk menghindari periode puncak UVB.Beberapa obat yang meningkatkan sensitivitas terhadap matahari diantaranya antibiotik yang mengandung sulfa dan beberapa tetrasiklin.Penggunaan sunblock/tabirsurya penting bagi penderita SLE. Pada tabir surya terteratulisan SPF (sun protection factor). Tabir surya dengan SPF 15 artinya ketika memakai tabir surya tersebut maka kita akan dilindungi 15 kali lebih baik dibandingkan yang tidak memakai tabir surya. Tabir surya dengan SPF dibawah 15 memberikan perlindungan yang kecil bagi penderita SLE, sedangkan tabir surya dengan SPF diatas 30 dapat menyebabkan kulit menjadi kering, iritasi, atau gatal.

5. Olah RagaOlah raga memegang peranan penting dalam penatalaksanaan SLE. Olah raga dapat meningkatkan kekuatan otot, meningkatkan fleksibilitas, dan mencegah osteoporosis. Aktivitas berjalan kaki, berenang, dan bersepeda bisa menjadi pilihan. Aktivitas olah raga bisa dimulai dengan berjalan kaki selama 5 menit 2 kali seminggu, bertahap ditingkatkan sampai berjalan kaki selama 1 jam setiap 3-5 kali/minggu.

6. DietPasien SLE disarankan untuk mengkonsumsi makanan bernutrisi dan memiliki kandungan gizi seimbang. Beberapa faktor yang berhubungan dengan diet/makanan dan bisa mempengaruhi SLE dibagi dalam 2 kelompok, yaitu : Faktor yang berhubungan dengan lupus

Minyak ikan memiliki efek anti inflamasi. Mengkonsumsi beberapa ikan dalam seminggu sama dengan mengkonsumsi aspirin tambahan. Hal tersebut memang tidak akan menyembuhkan penyakit, tetapi mungkin dapat meningkatkan kesehatan secara keseluruhan. Minyak ikan dapat menjadi makanan pengganti, tetapi minyak ikan dapat menimbulkan efek samping iritasi lambung, dan dibutuhkan 8-10 kapsul/hari untuk menggantikan 1 ekor ikan.

Pasien SLE juga harus menghindari mengkonsumsi tauge/kecambah. Tauge/kecambah ini mengandung asam amino yaitu L-canavanine, yang dapat meningkatkan inflamasi pada pasien penyakit autoimun.

Faktor yang berhubungan dengan obat-obatanBerbagai macam obat digunakan dalam pengobatan SLE, tetapi hanya beberapa yang memiliki efek terhadap diet. Kortikosteroid dapat meningkatkan kadar gula darah, kadar kolesterol serum, trigliserida, dan juga dapat meningkatkan tekanan darah. Oleh karena itu, pasien yang mengkonsumsi steroid dengan dosis > 10mg prednisone/hari disarankan untuk mengurangi konsumsi makanan yang mengandung gula, garam, dan lemak.

7. Monitor ketatPenderita SLE mudah mengalami infeksi sehingga perlu diwaspadai bila terdapat demam yang tidak jelas penyebabnya. Risiko infeksi juga meningkat sejalan dengan pemberian obat imunosupresan dan steroid. Risiko kejadian penyakit kardiovaskuler, osteoporosis dan keganasan juga meningkat pada penderita SLE, sehingga perlu pengendalian faktor risiko seperti merokok, obesitas, dislipidemia dan hipertensi.

TerapiFarmakologis(5)

1. Terapi Imunomodulator

SiklofosfamidMerupakan obat utama pada gangguan sistem organ yang berat, terutama nefritis lupus.Pengobatan dengan steroid dan siklofosfamid (bolus i.v. 0,5-1 gram/m2) lebih efektif dibanding hanya steroid saja, dalam pencegahan sequele ginjal, mempertahankan fungsi ginjal dan menginduksi remisi ginjal. Manifestasi non renal yang efektif dengan siklofosfamid adalah sitopenia, kelainan sistem saraf pusat, perdarahan paru dan vaskulitis. Pemberian per oral dengan dosis 1-1,5 mg/kgBB dapat ditingkatkan sampai 2,5-3 mg/kgBB dengan kondisi neutrofil > 1000/mm3 dan leukosit > 3500/mm3. Monitoring jumlah leukosit dievaluasi tiap 2 minggu dan terapi intravena dengan dosis 0,5-1 gram/m2 setiap 1-3 bulan. Efek samping yang mungkin terjadi adalah mual, muntah, rambut rontok yang akan reda bila obat dihentikan.

Mycophenolate Mycophenolate secara efektif mengurangi proteinuria dan memperbaiki kreatinin serum pada penderita Lupus dan nefritis yang resisten terhadap siklofosfamid.Efek samping yang terjadi pada umumya adalah leukopenia, nausea dan diare. Kombinasi MMF dan prednisone sama efektifnya dengan pemberian siklofosfamid oral dan prednisone yang dilanjutkan dengan azathioprine dan prednisone. Mycophenolate mofetil diberikan dengan dosis awal 500-1000 mg dua kali sehari, dosisnya dinaikan sampai 2x1500 mg

disesuaikan dengan respon yang terjadi. Pada penderita Lupus yang mengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindarkan.

AzathioprinePada SLE obat ini digunakan sebagai alternatif siklofosfamid untuk pengobatan lupus nefritis dan sebagai steroid sparing agent untuk manifestasi non renal seperti miositis dan sinovitis yang refrakter. Pemberian mulai dengan dosis 1,5 mg/kgBB/hari, jika perlu dapat dinaikan dengan interval waktu 8-12 minggu menjadi 2,5-3 mg/kgBB/hari dengan syarat jumlah leukosit > 3500/mm3 dan neutrofil > 1000. Jika diberikan bersamaan dengan allopurinol maka dosisnya harus dikurangi menjadi 60-75%.Oleh karena dimetabolisme di hati dan diekskresikan di ginjal maka fungsi ginjal dan hati harus diperiksa secara periodic.Obat ini merupakan pilihan imunomodulator pada penderita nefropati lupus yang hamil, diberikan dengan dosis 1-1,5 mg/kgBB/hari karena relatif aman.

LeflunomideBeberapa penelitian menunjukkan perannya dalam mengendalikan arthritis pada Lupus yang memerlukan steroid tinggi.Diberikan dengan dosis 20 mg/hari.

MethotrexateDiberikan dengan dosis 7,5-20 mg peroral satu kali seminggu, terbukti efektif terutama untuk manifestasi kulit dan sendi.Efek samping yang biasa terjadi adalah peningkatan serum transaminase, gangguan gastrointestinal, infeksi, dan oral ulcer, sehingga perlu dimonitor ketat fungsi hati dan ginjal.Pada penderita Lupus nefritis yang mengalami kehamilan obat golongan ini sebaiknya dihindari.

SiklosporinPemberian siklosporin dosis 2,5-5 mg/kgBB/hari pada umumnya dapat ditoleransi dan menimbulkan perbaikan yang nyata terhadap proteinuria, sitopenia, parameter imunologi (C3, C4, anti-ds DNA) dan aktifitas penyakit. Jika kreatinin meningkat lebih dari 30% atau timbul hipertensi maka dosisnya harus disesuaikan.Siklosporin terutama bermanfaat untuk nefritis membranosa dan untuk sindroma nefrotik yang refrakter, namun perlu monitoring tekanan darah dan fungsi ginjal secara rutin. Siklopsporin A aman diberikan pada penderita nefritis lupus yang hamil, diberikan dengan dosis 2 mg/kgBB/hari karena relatif aman.

2. Terapi biologis

Aktivasi sel T, interaksi sel T dan sel B, deplesi sel BPerkembangan terapi terakhir telah memusatkan perhatian terhadap fungsi sel B dalam mengambil autoantigen dan mempresenasikannya melalui immunoglobulin spesifik terhadap sel T di permukaan sel, selanjutnya mempengaruhi respon imun dependen sel T. Anti CD 20 adalah suatu

antibodi monoklonal yang melawan reseptor CD 20 yang dipresentasikan limfosit B.

Anti CD 20Anti CD 20 (Rituximab) memiliki potensi terapi untuk SLE refrakter.Beberapa penelitian memberikan keberhasilan terapi pada manifestasi lupus refrakter seperti sistem saraf pusat, vaskulitis dan gangguan hematologi.

LJP 394LJP 394 (Abetimus sodium) telah dirancang untuk mencegah rekurensi flare renal pada pasien nefritis dengan cara mengurangi antibodi terhadap ds-DNA melalui toleransi spesifik antigen secara selektif. Substansi ini merupakan suatu senyawa sintetik yang terdiri dari rangkaan deoksiribonukleotida yang terikat pada rantai trietilen glikol.Namun demikian penelitian multisenter yang diselenggarakan sampai tahun 2009, studi pendahuluan gagal membuktikan efektivitasnya.

Anti B lymphocyte stimulatorStimulator limfosit B (BLyS) merupakan bagian dari sitokin TNF (Tumor Necrosis Factor), yang mempresentasikan sel B. LymphoStatB merupakan antibodi monoklonal terhadap BLyS.

Inhibitor sitokinMeskipun ada penelitian yang menunjukkan penurunan skresi TNF alfa dan meliorasi leukopenia, proteinuria dan deposisi imun kompleks pada binatang percobaan, namun tidak ada studi klinis agen anti TNF yang diberikan pada penderita SLE.

Anti malariaObat anti malaria yang digunakan pada SLE adalah hidroksiklorokuin, klorokuin, dan quinakrin.Digunakan untuk manifestasi konstitusional, kulit, muskuloskeletal dan serositis.Kombinasi obat antimalaria memiliki efek sinergis bila penggunaan satu macam obat tidak efektif.Hidroksiklorokuin (200-400 mg/hari), klorokuin (250mg) dan quinakrin (100mg/hari) sebagai steroid sparing agent memiliki efek samping yang ringan dan reversible, yaitu perubahan warna kulit menjadi kekuningan.Mekanisme bagaimana antimalaria mencegah kerusakan organ belum jelas. Obat golongan ini menurunkan kadar lipid dan berfungsi anti trombotik.Meskipun relatif aman, perlu diperhatikan kemungkinan efek samping pada mata walaupun sangat jarang bila digunakan dengan dosis rendah (<6,5 mg/kgBB/hari).Namun demikian dianjurkan melakukan pemeriksaan mata sebelum dimulai pengobatan dan diulang setiap 6-12 bulan.Antimalaria sangat jarang menyebabkan kelainan konenital pada janin.Oleh karena itu dapat direkomendasikan pada penderita nefritis lupus yang hamil dan dapat diberikan sampai masa menyusui.Kejadian IUGR juga berkurang dengan pemberian hidroksiklorokuin.

3. Hormon seksBromokriptin yang secara selektif menghambat hipofise anterior untuk mensekresi prolaktin terbukti bermanfaat mengurangi aktivitas penyakit Lupus.Dehidroepiandrosteron (DHEA) bermanfaat untuk SLE dengan aktivitas ringan sampai sedang.Danazole (steroid sintetik) dengan dosis 400-1200 mg/hari bermanfaat untuk mengotrol sitopenia autoimun terutama trombositopenia dan anemia hemolitik.Estrogen replacement therapy (ERT) dapat dipertimbangkan pada pasien-pasien SLE yang mengalami menopause, namun masih terdapat perdebatan mengenai kemungkinan ERT dalam menimbulkan flare SLE. ERT juga harus ditunda pada pasien dengan riwayat trombosis.

4. KortikosteroidKortikosteroid efektif untuk menangani berbagai manifestasi klinis SLE.Sediaan topikal atau intralesi digunakan untuk lesi kulit dan arthritis, sedangkan sediaan oral atau parenteral untuk kelainan sistemik. Dosis per oral bervariasi dari 5-30 mg prednisone (metilprednisolon dosis setara) per hari secara tunggal pagi hari atau dosis terbagi, efektif untuk mengatasi manifestasi konstitusional, kulit, arthritis dan serositis. Steroid sering kali diberikan bersamaan dengan anti malaria atau imunomodulator dengan tujuan untuk mendapatkan induksi yang cepat kemudian diturunkan dosisnya.Adanya keterlibatan organ penting seperti nefritis, cerebriis, kelainan hematologi atau vaskulitis sistemik, umumnya memerlukan prednisone atau prednisolone dosis tinggi (1-2 mg/kgBB/hari). Steroid parenteral biasanya hanya digunakan pada keadaan yang sangat berat, mengancam jiwa, dengan dosis metilprednisolon bolus 1000 mg selama 3 hari berturut-turut. Efek yang tidak dikehendaki pada pemberian steroid jangka panjang antara lain habitud cushingoid, peningkatan berat badan, hipertensi, infeksi, fragilitas kapiler, akne, hirsutism, percepatan osteoporosis, nekrosis iskemi tulang, katarak, glaucoma, diabetesw mellitus, miopati, hipokalemia, menstruasi tidak teratur, iritabilitas, insomnia, dan psikosa. Oleh karenanya setelah aktifitas penyakit terkontrol, dosis hendaknya segera diturunkan dan jika mungkin dihentikan atau diberikan dalam dosis terkecil selang sehari. Untuk mengurangi risiko osteoporosis, dapat diberikan suplemen kalsium 1000 mg/hari pada pasien dengan ekskresi kalsium urin 24 jam lebih dari 120 mg. diberikan pula vitamin D 50.000 unit 1-3 kali seminggu (monitor hiperkalsemia). Dalam mencegah osteoporosis dapat pula diberikan kalsitonin dan bifosfonat (alendronat, risedronat atau ibandronat).Steroid pada umumnya dapat ditoleransi dengan baik selama kehamilan meskipun dapat menimbulkan eksaserbasi diabetes dan hipertensi.Steroid dalam bentuk deksamethason tidak digunakan untuk penanganan pasien SLE, kecuali jika diindikasikan untuk Lupus Neonatorum intra uterin, karena tidak seperti prednisone dan metil prednisolon yang dihidroksilasi oleh sawar darah plasenta, deksametason karena dalam bentuk fluorinasi dapat menembus sawar darah plasenta. Tidak terdapat bukti bahwa steroid menyebabkan defek congenital, tetapi mungkin dapat menyebabkan berat badan bayi lahir rendah dan ketuban pecah dini.

5. NSAIDs (Non Steroid Anti Inflammatory Drug)Digunakan untuk mengatasi nyeri musculoskeletal, pleuritis, perikarditis dan nyeri kepala.Efek samping NSAIDs pada ginjal, hati, sistem syaraf pusat harus dibedakan dengan aktifitas lupus yang menghebat.Adanya proteinuria yang baru timbul atau perburukan fungsi ginjal dapat disebabkan oleh aktivitas SLE atau efek NSAIDs.Gangguangastrointestinal merupakan efek samping paling sering ditimbulkan oleh inhibitor COX non-selektif.Inhibitor COX-2 selektif lebih sedikit efek sampingnya pada gastrointestinal. Pada penderita SLE yang mengalami kehamilan golongan ini sebaiknya dihindarkan karena dapat mengakibatkan kelainan congenital pada duktus arteriosus dan sedikit diekskresikan dalam air susu.

6. PlasmaferesisPeranan plasmafaresis pada lupus yang mengancam nyawa masih kontroversi.Indikasinya adalah kasus lupus disertai krioglobulinemia, sindroma hiperviskositas dan TTP (Thrombotyc Thrombocytopenic Purpura).

7. Immunoglobulin intravenaImmunoglobulin intravena (IV Ig) adalah imunomodulator dengan mekanisme kerja luas, meliputi blokade reseptor Fc, regulasi komplemen dan sel T. tidak seperti imunosupresan, IV Ig tidak mempunyai efek meningkatkan risiko terjadinya infeksi. Dosis 400 mg/kgBB/hari selama 5 hari berturut-turut memberikan perbaikan pada trombositopenia, arthritis, nefritis, demam, manifestasi kulit dan parameter imunologis. Efek samping yang terjadi adalah demam, mialgia, sakit kepala dan artralgia, serta kadang meningitis aseptic.Kontraindikasi diberikan pada penderita SLE dengan defisiensi Ig A.

DAFTAR PUSTAKA

1. Walace DJ, Hahn BH. Dubois’ Lupus Erythematosus. Edisi ke-7. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkinson Co; 2007. h. 16.

2. Wallace DJ. The Lupus Book. Edisi ke-3. New York: Oxford University Press, Inc; 2005.

3. Chiu YM, Lai CH. Nationwide population-based epidemiologic study of systemic lupus erythematosus in Taiwan. Lupus. 2010;19:1250-55.

4. Imboden J, Hellmann D, Stone J. Current Diagnosis & Treatment Rheumatology. Edisi ke-2. New York: The McGraw-Hill Companies, Inc; 2007.

5. Wachjudi RG, Kusumagiri K. Diagnosis dan Penatalaksanaan Lupus Eritematosus Sistemik. Penatalaksanaan Alergi Imunologi. Edisi ke-2. Peralmuni cabang Bandung; 2010. h. 97-117.