ANTIBIOTIKA PROFILAKSIS PADA FRAKTUR TULANG WAJAH

Prinsip Penggunaan Antibiotik Profilaksis(2)

1. Tepat Indikasi

Antibiotik profilaksis diberikan pada pembedahan dengan klasifikasi bersih

kontaminasi. Antibiotik profilaksis juga diberikan pada pembedahan kriteria bersih yang

memasang bahan prostesis. Juga diberikan pada operasi bersih yang jika sampai terjadi

infeksi akan menimbulkan dampak yang serius seperti operasi bedah syaraf, bedah

jantung, dan mata.(2)

Antibiotik profilaksis tidak tepat digunakan pada operasi kontaminasi atau kotor karena

telah terjadi kolonisasi kuman dalam jumlah besar atau sudah ada infeksi yang secara

klinis belum manifest.(2)

2. Tepat Obat

Antibiotik yang digunakan untuk tujuan profilaksis berbeda dengan obat yang

digunakan untuk tujuan terapi. Pada umumnya dipilih antibiotik dengan spektrum

sempit, generasi yang lebih tua dibandingkan antibiotik untuk tujuan terapi.(2)

Dengan memperhatikan spektrum, antibiotik ditujukan pada kuman yang potensial

menimbulkan ILO, dan antibiotik tersebut dapat melakukan penetrasi ke jaringan yang

dilakukan pembedahan dengan konsentrasi yang cukup. Walaupun disatu bidang

pembedahan kadang didapatkan banyak macam kuman normoflora, namun tidak

semuanya potensial menimbulkan infeksi dan jumlah koloninya tidak banyak.(2)

Dalam pemilihan antibiotik harap diperhatikan faktor alergi, efektivitas, toksisitas, serta

kemudahan cara pemberiannya. Pada umumnya untuk berbagai macam pembedahan

masih digunakan sefalosporin generasi I yaitu sefazolin, sedangkan sefalosporin generasi

III tidak dianjurkan untuk antibiotik profilaksis.(2)

3. Tepat dosis

Untuk tujuan profilaksis diperlukan antibiotika dosis tinggi, agar didalam sirkulasi dan

didalam jaringan tubuh dicapai kadar diatas MIC (minimal inhibitory concentration)

antibiotik terhadap kuman yang potensial menimbulkan infeksi. Untuk itu kadang

diperlukan loading-dose yang takarannya 2-4 kali dosis normal.(2)

Dosis yang kurang adekwat, tidak hanya tidak mampu menghambat pertumbuhan kuman

tetapi justru merangsang terjadinya resistensi kuman.(2)

4. Tepat rute

Agar antibiotik dapat segera didistribusikan ke jaringan maka pemberiannya dilakukan

secara intravena.(2)

5. Tepat waktu pemberian

Pemberian antibiotik profilaksis dilakukan pada 30 menit (intravena) atau 1 jam

(intramuskuler) sebelum insisi dengan maksud agar pada saat insisi maka kadar

antibiotik didalam jaringan sudah mecapai puncaknya. Pemberian antibiotik profilaksis

lebih baik dilakukan di dalam kamar operasi, pada waktu anestesi melakukan induksi,

untuk itu dapat minta tolong anaestesis untuk memberikannya. Antibiotik tersebut harus

mencapai kadar puncak didalam jaringan sebelum terjadinya inokulasi kuman kedalam

jaringan di lapangan operasi. Antibiotik tidak bermanfaat untuk mencegah terjadinya

ILO jika diberikan.(2)

6. Tepat lama pemberian

Pada operasi fraktur tulang wajah yang lama > 3 jam atau perdarahan selama operasi >

1500 ml akan terjadi penurunan dosis antibiotik didalam jaringan, oleh karena itu pada

kondisi tersebut dapat diberikan dosis tambahan. Jika operasi sangat memanjang maka

pemberian dosis tambahan dapat diberikan setiap 2 jam untuk sefoksitin (2) (Level

Evidence : 4 Expert opinion)

Di bidang Bedah Plastik, penyembuhan luka merupakan hal penting yang

diusahakan pada setiap luka. Keberadaan bakteri dan kolonisasi menghambat

penyembuhan luka, sehingga pada luka akut, apalagi luka akut terkontaminasi misalnya

seperti gigitan binatang, diperlukan antibiotika untuk mengatasinya. Pada luka kronis

dengan tanda-tanda nyeri, selulitis, dan penyembuhan luka terhambat juga mutlak

diberikan antibiotika, dalam hal ini antibiotikanya bukan sebagai profilaksis, sehingga

tidak kita bicarakan di sini. (3)

Walaupun demikian, penekanan utama adalah pada perawatan luka dan irigasi yang

bertujuan untuk mengurangi jumlah koloni bakteri dan membersihkan debris yang

menghambat penyembuhan luka. (3)

Zallen dan Curry (1975) menemukan bahwa pada 64 pasien fraktur mandibula pada

kelompok yang tidak mendapat antibiotika profilaksis terdapat resiko infeksi hingga

delapan kali lipat dibanding kelompok yang mendapat antibiotika profilaksis. (4) (Level

Evidence : 2++, high quality case control studies)

Abubaker (2009) menegaskan bahwa antibiotika profilaksis untuk mencegah infeksi

pada luka, hanya direkomendasikan pada situasi tertentu dan dalam periode terbatas pula.

Situasi tertentu tersebut misalnya pada : pasien dengan keadaan imunokompromis, luka

terkontaminasi (secara gross), penyembuhan luka terhambat, pasien dengan resiko

endokarditis, fraktur terbuka dan luka sendi, dan luka tembak. Tidak ada keuntungan

yang didapat pada pemberian antibiotika profilaksis pada pasien dengan laserasi

sederhana pada kulit, intraoral dan lidah misalnya, bila tidak didapatkan fraktur tulang

wajah. (5) (Level Evidence : 1+ Systematic review)

Cummings dan Del Beccaro (1995) juga menemukan bahwa berdasarkan evidence yang

ada, maka hanya sedikit sekali yang menguatkan alasan pemberian antibiotika untuk

mencegah infeksi pada pasien dengan luka sederhana, pada kasus ini antibiotika itu tidak

mendatangkan keuntungan. Demikian pula, apakah antibiotika profilaksis dapat

mencegah infeksi pada pasien dengan faktor resiko seperti diabetes, masih berupa

pertanyaan dan tantangan bagi penelitian berikutnya. (6) (Level Evidence : 1++ High

quality Meta analysis)

Tabel 1. Mikroflora yang terdapat di daerah sekitar wajah (Dikutip dari Hupp, Ellis and Tucker, “Contemporary Oral and Maxillofacial Surgery 4 th edition”, 2008, Mosby)7

Menurut guidelines dari SIGN (Scottish intercollegiate Guidelines Network)

operasi wajah seperti Open reduction and internal fixation of compound mandibular

fractures dan Intraoral bone grafting Procedures sangat dianjurkan untuk menggunakan

antibiotik profilaksis namun durasinya tidak boleh melebihi 24 jam (1) (Level Evidence :

1++ High quality Meta analysis), sedangkan untuk Facial Surgery yang bersih tidak

dianjurkan untuk memberikan antibiotik profilaksis (1) (Level Evidence : 1+ Well

conducted meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of bias). Namun

pada facial surgery yang menggunakan implan pemberian antibiotik profilaksis dapat

dipertimbangakan (1) (Level Evidence : 4 Expert opinion)

Tabel 2. Antibiotika profilaksis yang dipakai pada operasi fraktur tulang wajah menurut guidelines dari American Academy of Family Physician (AAFP), adalah: (Dikutip dari Ronald K. Woods, and E. Patchen Dellinger, University of Washington Medical Center, Seattle, Washington,. Current Guidelines for Antibiotic Prophylaxis of Surgical Wounds, 1998 diunduh dari http://www.aafp.org/afp/1998/0601/p2731.html)8

Procedure Likely organismsRecommended antibiotic* Adult dose†

Cutaneous Staphylococcus aureus, Staphylococcus epidermidis

No uniform recommendation

Head and neck

S. aureus, streptococci Cefazolin (Ancef, Kefzol)

1 to 2 g intravenously

*—For patients allergic to penicillins or cephalosporins, vancomycin (Vancocin), 1 g intravenously, may be used instead to provide activity against gram-positive cocci. If enteric gram-negative bacilli are among the likely organisms, aztreonam (Azactam), 1 to 2 g, or an aminoglycoside, 3 mg per kg, must be given in addition to vancomycin. If anaerobic flora are expected, aztreonam and clindamycin (Cleocin), 900 mg, are the recommended combination in patients who are allergic to penicillin or cephalosporins.

†—Antibiotic should be given approximately 30 minutes before skin incision and repeated at 1 to 2 half-lives (e.g., for cefazolin, every 3 to 4 hours). Common pediatric doses—cefazolin: 30 mg per kg; cefoxitin: 25 mg per kg; cefotetan: pediatric doses have not been established by the

manufacturer; vancomycin: 15 mg per kg. (8) (Level Evidence : 1+ Well conducted meta-analyses, systematic reviews, or RCTs with a low risk of bias)

7. Efek samping penggunaan antibiotik profilaksis

Penggunaan antibiotik profilaksis yang tidak tepat dapat memicu terjadinya

resistensi kuman. Hal ini karena pemilihan penderita yang tidak tepat, pemberiannya

terlalu lama, atau digunakannya obat generasi terbaru.(2)

Komplikasi yang jarang tetapi serius ialah terjadinya enterokolitis

pseudomembran akibat pemberian klindamisin, sefalosporin, dan ampisilin. Diare dan

panas badan dapat terjadi setelah pemberian satu dosis antibiotik profilaksis .(2) (Level

Evidence : 4 Expert opinion)