a. Pemeriksaan fisik : Kesadaran : delirium; TD 90/70 mmHg, Nadi 140 x menit/

reguler, RR 24x/menit, suhu 39o C. Kepala : exophtalmus (+) , mulut : faring

hiperemis, oral hygiene buruk,. Leher : struma diffusa (+), kaku kuduk (-).

Jantung : takikardia ; paru : bunyi nafas normal. Abdomen : dinding perut

lemas; hati dan limpa tak teraba, bising usus meningkat. Ekstremitas : telapak

tangan lembab, tremor (+), refleks patologis (-)arma, azora, kiki

1. Bagaimana interpretasi dari pemeriksaan fisik pada kasus ?

Jawab :

a. Kesadaran

Kompos Mentis : Sadar sepenuhnya baik terhadap diri sendiri

maupun terhadap lingkungannya

Apatis : keadaan dimana pasien tampah segan dan acuh tak acuh

terhadap lingkungannya

Delirium : penurunan kesadaran disertai kekacauan motorik dan

siklus tidur bangun tertanggu. Pasien tampak gaduh gelisah,

kacau, disorientasi dan meronta-ronta

Somnolen : keadaan mengantuk yang masih pulih bila dirangsang

tetapi apabila rangsang itu berhenti pasien akan tertidur kembali

Sopor : keadaan mengantuk yang dalam, pasien masih dapat

dibangunkan dengan rangsangan yang kiat misalnya nyeri tapi

tidak terbangun secara sempurna dan tidak memberikan jawaban

verbal yang baik

Koma : penurunan kesadaran yang tidak memberikan respon

terhadap rangsangan verbal dan tidak dapat dibangunkan sama

sekali dan tidak ada respon terhadap rangsangan rasa nyeri

Pada kasus, Nn NM memiliki kesadaran delirium, dimana pada orang

normal kesadarannya adalash kompos mentis.

b. Nadi

Frekuensi Nadi Nn NM 120x per menit menunjukkan keadaan

takikardia yaitu suatu keadaan dimana frekuensi nadi >100x permenit.

Frekuensi nadi normal ialah dari rentang 60-100x/menit. Frekuensi

nadi akan naik 10 kali pada kenaikan suhu 10 oC. Meskipun begitu

tetap saja kondisi yang dialami mengindikasikan takikardia.

c. Tekanan Darah

Tekanan darah normal adalah 120/90 mmHg. Pada kasus tekanan

darah Nn NM termasuk rendah karena di bawah 120/90 mmHg

d. RR

Pada pernafasan normal, respiration rate berkisar 18-24 x per menit.

Pada kasus Nn NM RR termasuk normal.

e. Suhu

Pada keadaan fisiologis, suhu normal tubuh manusia adalah 37-37,5 oC. Namun pada kasus Nn NM mengalami demam karena suhunya >

37,5 oC

f. Kepala

Exophthalmus dalam keadaan normal tidak terjadi. Namun

pada kasus Nn NM terdapat exophthalmus yang

mengindikasikan ada kelainan pada mata Nn NM

g. Mulut

Laring hiperemis. Pada keadaan normal tidak terdapat laring yang

hiperemis. Pada kasus Nn NM laring yang hiperemis merupakan tanda

kelainan pada laring Nn NM

h. Leher: Struma diffusa (+) : Tidak normal (Normal : (-) )

i. Jantung : Takikardi : tidak normal ( Normal : 60-80x/menit)

j. Abdomen : Dinding perut lemas : Tidak normal

k. Bising usus meningkat : Tidak normal ( Normal : 3x terdengar dalam 1

menit)

l. Ekstremitas : telapak tangan lembab : Tidak normal

m. Tremor (+) : Tidak normal ( Normal : (-) )

n.

a. Bagaimana mekanisme abnormal dari :

Delirium

Hipertiroidisme→krisis tiroid→dekompensasi sel-sel tubuh dalam

merespon hormone tiroid→ hipermetabolisme berat yang melibatkan

banyak system organ→meningkatkan kepadatan reseptor beta + cyclic

adenoisme monophospate + penurunan kepadatan reseptor alfa →

hipotensi disertai syok →penurunan kesadaran

Tekanan darah

Dalam kondisi hipermetabolisme seperti yang dialami Nn. SS, maka

tubuh akan beradaptasi dengan cara mengeluarkan panas tubuh dengan

cara mengeluarkan keringat yang banyak. Untuk mengeluarkan

keringat maka pembuluh darah perifer akan vasodilatasi agar aliran

darah ke kulit meningkat. Hal ini lah yang akan menyebabkan tekanan

darah Nn. SS jadi menurun walaupun takikardia.

Nadi meningkat

Hormon tiroid merangsang medulla adrenal untuk mensekresikan

katekolamin. Jumlah epinefrine normal tetapi ada peningkatan pada

noreepinefrine yang bekerja pada sistem saraf simpatis. Saraf simpatis

berjalan di dalam traktus saraf spinalis torakalis menuju korteks

adrenal dengan melepaskan neurotransmiter noreepinefrine ke sirkulasi

untuk membantu aksi regulasi jantung ke nodus SA. Noreefineprine

berikatan dengan reseptor spesifik yang disebut reseptor adrenergik B1

yang terdapat di sel-sel nodus SA. Setelah berikatan terjadi pengaktifan

sistem perantara kedua menyebabkan peningkatan kecepatan lepas

muatan nodus dan peningkatan denyut jantung. Pada hipertiroidisme,

perangsangan sekresi katekolamin akan meningkat, sehingga curah

jantung meningkat yang mengakibatkan frekuensi nadi juga meninggi.

Suhu meningkat

Pada keadaan hipertiroid, terjadi peningkatan metabolism tubuh.

Seperti yang kita tau, kegiatan metabolism tubuh adalah sumber utama

dari pembentukan/pemberian panas tubuh. Pada kasus ini, metabolism

yang berlebih berarti akan meningkatkan suhu tubuh pula.

Exophthalmus

Exopthalmus adalah terjadinya pembengkakan jaringan diorbit,

memproduksi penonjolan bola mata. Sebuah sub populasi fibroblast

diorbit pada akhirnya berkembang menjadi adipocytes dan preadiposit

fibroblast ini mengandung protein reseptor TSH. Tentang

perkembangan exopthalmus adalah ketika dirangsang oleh TSH

reseptor stimulating antibodi dalam sirkulasi, sel-sel ini melepaskan

sitokin yang mempromosikan peradangan dan edema.

Faring hiperemis

Oral hygiene yang buruk akan memperbesar peluang terjadinya infeksi

rongga mulut, serta penyakit gigi dan mulut lainnya. Hal ini dibuktikan

dengan faring yang hiperemis, dimana faring hiperemis menunjukkan

terjadinya infeksi. Faring hiperemis terjadi karena vaskularisasi di area

faring tinggi untuk memudahkan transpor leukosit untuk melawan

infeksi. Infeksi yang terjadi inilah yang memungkinkan terjadinya

hipertiroid pada kasus ini.

Oral hygiene

Jawabannya sama dengan mekanisme abnormal faring hiperemi. Pada

kasus ini, oral hygiene dilihat sebagai penyebab hipertiroidisme. Oral

hygiene akan memperbesar kemungkinan terjadinya infeksi dalam

mulut, yang dapat kita buktikan seperti faring hiperemi.

Struma Diffusa

Struma diffusa yang timbul karena terjadinya morbus graves yang

merupakan suatu gangguan autoimun. Pada keadaan tersebut,

ditemukan berbagai macam antibody didalam serum. Antibodi yang

ditemukan mencakup terhadap reseptor TSH, periksoksom tiroid dan

tiroglobulin. Dari ketiganya, reseptor TSH yang paling berperan dari

terbentuknya antibody. Thyroid growth stimulating immunoglobulin

(TSI), mengikat reseptor TSH untuk merangsang jalur adenilat siklase/

AMP siklik yang menyebabkan peningkatan pembebasan dari hormone

tiroid. Akibatnya, terjadi proliferasi epitel folikel tiroid yang akan

menyebabkan pembesaran kelenjar tiroid yang tersebar merata.

Keadaan patologis ini disebut sebagai struma difussa +.

Takikardia

Dalam keadaan hipertiroid menyebabkan peningkatan pelepasan

katekolamin sehingga kadar katekolamin dalam plasma meningkat

(merangsang saraf simpatis). Hal ini menyebakan adanya peningkatan

stimulasi reseptor beta-adrenergik yang menyebabkan denyut jantung

meningkat (takikardi)

Bising usus meningkat

Bising usus merupakan suara yang terjadi saat peristaltic yang

disebabkan oleh perpindahan gas atau makanan sepanjang

mediastinum. Banyak atau sedikitnya bising usus yang didengarkan

saat auskultasi tergantung dari pergerakan motalitas usus, normalnya

bising usus adalah 5-12 kali per menit

Telapak tangan lembab

Hipersekresi T3 oleh sel folikel tiroid pada pasien hipertiroid

juga mengakibatkan peningkatan jumlah Reseptor adrenergik. Oleh

karena itu, terjadi Respon terhadap reseptor adrenergik berlebih

saat hormon T3 dilepaskan ke jaringan. Dan saat terjadi

stimulasi terhadap medula adrenal untuk biosintesis katekolamin oleh

hormon T3 dan saat hormon katekolamin itu dilepaskan, maka

berikut adalah efeknya : Saat hormon Epinefrin dan Norepinefrin

dilepaskan ke jaringan dan berikatan dengan reseptor α1 dan β2,

mengakibatkan telapak tangan lembab : Pada kulit akan terasa hangat

dan lembab sebagai hasil dari dilatasi pembuluh darah kulit, dan

keringat banyak akibat keadaan hiperdinamik.

Tremor

Hormoni tiroid meningkat peningkatan pelepasan catecolamin

kadar catecolamin dalam plasma meningkat (saraf simpatis)

sensitifitas β andregenik reseptor meningkat dilatasi arteri ke otot

skeletal aliran O2 ke otot meningkat peningkatan Tonus otot +

peningkatan Aktivitas medulla spinalis pengatur tonus otot tremor

2. Mengapa tekanan darah rendah sedangkan pasien mengalami takikardia?

a. Histopatologi Krisis Tiroid

Pada keadaan normal, kelenjar tiroid tersusun dari bentukan-bentukan

bulat dengan ukuran bervariasi yang disebut folikel tiroid. Setiap folikel

tiroid terdiri dari selapis kuboid pada tepinya yang disebut sel folikel dan

mengelilingi koloid di dalamnya. Folikel ini dikelilingi jaringan ikat tipis

yang kaya dengan pembuluh darah. Selain sel folikular terdapat juga sel

parafolikular yang berasal dari krista neuralis yang berukuran lebih besar

dan terlihat pucat. Disamping itu, sel ini lebih sedikit mengandung

retikulum endoplasmik kasar dan granul hormon polipeptida. Sel tipe ini

menghasilkan kalsitonin yang menghambat resorpsi tulang oleh osteoklas.

Namun pada keadaan penyakit grave :

Graves’ disease(low magnification)

- Penuh oleh acini yang bervariasi dalam ukuran

- Dilapisi kolumner tinggi,lebih ramai dari pada biasanya,berisi koloid dengan tepi

berenda-renda

- Jaringan limfoid banyak

- Kadang membentuk papil ke dalam lumen acini , koloid didalam lumen folikel

tampak pucat, dengan tepi belekuk-lekuk

- Hipertrofi dan hiperplasia sel – sel epitel folikel tiroid

Komplikasi Penyakit Nn NM

o Hipertiroidisme

Komplikasi hiperiroidisme yang dapat mengancam nyawa adalah

krisis tirotoksik (thyroid storm). Hal ini dapat berkembang secara spontan

pada pasien hipertiroid yang menjalani terapi, selama pembedahan

kelenjar tiroid, atau terjadi pada pasien hipertiroid yang tidak terdiagnosis.

Akibatnya adalah pelepasan HT dalam jumlah yang sangat besar yang

menyebabkan takikardia, agitasi, tremor, hipertermia (sampai 106°F), dan,

apabila tidak diobati, kematian.

Penyakit jantung Hipertiroid, oftalmopati Graves, dermopati

Graves, infeksi karena agranulositosis pada pengobatan dengan obat

antitiroid.

o Krisis Tiroid

Krisis tiroid : mortalitas