PENGELOLAAN SYOK PADA PENDERITA TRAUMA

dr. MH. Sudjito, SpAn.KNA SMF/BAG. Anestesiologi & Reanimasi FK UNS / RSUD dr. Moewardi Surakarta

I. PENDAHULUAN

Definisi Syok :Ketidaknormalan dari sistem peredaran darah yang mengakibatkan perfusi organ dan oksigenasi jaringan yang tidak adekwat.

Langkah Awal : Mengenali tanda-tanda Klinisnya Gejala dan tanda akibat perfusi organ & oksigenasi jaringan yang tidak adekwat

Langkah Kedua mencari penyebab syok 1. 2. 3. 4. Syok Syok Syok Syok Hipovolemik Hipovolemik Kardiogenik Cardiogenik Neurogenic Distributif Septic

5. Tension pneumothorax Obstruksi

HIPOVOLEMIA POMPA JANTUNG

OBSTRUKSIVASODELATASI

Rendahnya aliran darah

PERFUSI yang BURUK

Distribusi aliran darah yang kacau

SYOK

Perdarahan / Hemoragik merupakan penyebab syok yang paling sering ditemukan pada penderita trauma.

FISIOLOGI DASAR JANTUNGcontractility After load

Pre load

SV

X

HR

CO

x

SVR

Tekanan Darah

Stroke Volume : Jumlah darah yang di pompaPreload : Volume Pengembalian darah kejantung

After loadKontraktilitas

: Tahanan pembuluh darah sistemik (perifer): pompa yang menjalankan sistem sirkulasi ini

PATOFISIOLOGI KEHILANGAN DARAH1.

VASO KONSTRIKSI PROGRESIF Terjadi di kulit, otot, sirkulasi viseral menjamin aliran darah ke otak, jantung dan ginjal (protective redistribution ) PENINGKATAN DETAK JANTUNG (Heart Rate) Untuk menjaga out put Jantung. PENINGKATAN TAHANAN PEMBULUH DARAH PERIFER ( SVR) Meningkatan tekanan darah diastolik, Mengurangi tekanan nadi ( pulse pressure), hanya sedikit membantu peningkatan perfusi organ PELEPASAN HORMON YANG BERSIFAT VASO AKTIF Histamin, Bradikinin, betaendorpin, yang berdampak besar pada mikro sirkulasi dan permeabilitas pembuluh darah.

2.

3.

4.

Pada syok hemoragik yang masih dini mekanisme kompensasi sedikit mengatur venous return dengan cara kontraksi pembuluh darah pada sistem vena.Tidak banyak membantu memperbaiki tekanan vena sistemik.

Cara yang paling efektif untuk memulihkan cardiac output dan perfusi organ adalah dengan memulihkan venous return ke batas normal dengan memperbaiki volume.

SELULER

Sel dengan perfusi dan oksigenasi yang tidak adekwat tidak mendapat substrat esensial yang sangat diperlukan untuk metabolisme normal dan produksi energi.Pada awal terjadi kompensasi terjadi metabolisme anaerobik asam laktat asidosis metabolik. Bila syoknya berkepanjangan pembentukan ATP tidak memadai kerusakan sel kematian sel

Penatalaksanaan dari syok pemulihan perfusi seluler dan organ, dengan darah yang dioksigenasi adekwat. Dalam syok hipovolemik hemoragik menambah preload atau memulihkan secara adekwat volume darah yang beredar, bukan tekanan darah dan denyut nadi yang menjadi normal. Vasopresor merupakan kontraindikasi pada terapi syok hemoragik. Perlu monitoring teratur dari indikator-indikator perfusi penderita untuk evaluasi terhadap respons terapi.

Dilepaskan Mediator

II. PENILAIAN AWAL SYOK

Takikardi> 100 x / menit, > 120 x / menit, > 140 x / menit, > 160 x / menit

Vasokonstriksi kulit ( pucat dan dingin)

Kenaikan laju pernafasan (RR)PerfusiAkral dingin, pucat, basah - CRT Produksi urin (oliguria, anuria)

Tekanan NadiPerbedaan tekanan sistolik tekanan diastolik

VITAL FUNCTIONSAge Group Weight (kg) Heart Rate (beats/min )180-160 160 120 100

Blood Pressure (mmHg)60-80 80 90 100

Respiratory Rate (breaths/min)60 40 30 20

Urinary Output (mL/kg/hr )2 1.5 1 0.5

Birth to 6 months Infant Preschool Adolescent

3-6 12 16 35

ETIOLOGI SYOK AKIBAT TRAUMA

Syok hipovolemik hemoragik Syok nonhemoragika)

b) c) d)

Syok kardiogenik - trauma tumpul jantung - tamponade Jantung - Emboli udara - Infark miokard akibat cedera penderita Tension pneumotorak Syok neurogenik (cedera syaraf tulang belakang) Syok septik

PERDARAHAN

Kehilangan akut volume darah yang beredar. EBV orang dewasa 7% dari BB. EBV pediatrik 8-9% dari BB. Orang gemuk(obesitas) didasarkan pada BB ideal pasien.

REPLACEMENT THERAPY (Resusitasi Cairan)PADA PERDARAHAN 1. TENTUKAN BLOOD LOSS ( kehilangan darah) ada 3 cara.2.

ATASI SYOK Cairan infus 20-40 ml/kg dalam 30 menit Bolus cairan kristaloid 2000 cc/ 30 menit (pediatrik 20cc/kg) Hukum 3 : 1 (three in one)Bagaimana respon terhadap Replacement Therapy

3.

17

Cara 1ESTIMASI LOST GEJALA TANDA % EBV 10 15 % Minimal 15 25 % Preshock, akral mulai dingin 25 - 35 % Shock, perfusi menurun, T < 90, N > 120 > 35 50% Shock berat, perfusi sangat buruk, tensi tak terukur, nadi tak teraba dan gangguan kesadaran18

CARA 2 : TRAUMA STATUSClassI

Lost EBV< 15 % ( 100

III

> 120

Cap. Refill lambat Oliguria Gelisah, bingung Napas : 30 40 Kulit dingin keabu-abuan Anuria Bingung lethargy

IV

> 40 % ( >30 ml/kg)

Sistolik sangat turun

>140

Klasifikasi dari Stene-Gieseck (1991) & ACS ( 1993)19

CARA KE 3 : TRAUMA STATUS DEWASA BB 70 KGKELAS I Kehilangan darah Denyut nadi Tekanan darah Tekanan nadi Frequensi pernapasan Produksi urine ( ml/jam ) Kesadaran sp > 750 cc Sp 15% EBV < 100 x/m Normal Normal 14 20 > 30 Sedikit cemas Kristaloid KELAS II 750 cc 1500 cc 15-30 % EBV > 100 x/m Mulai menurun Menurun 20 30 20 30 Cemas KELAS III 1500- 2000 cc 30-40% EBV > 120 x/m Sangat menurun Sangat menurun 5 15 5 - 15 Cemas-bingung Kesadaran mulai menurun Kristaloid + darah KELAS IV > 2000 cc > 40% EBV > 140 x/m Tak terukur Sangat menurun .... > 40 Tidak ada Lesu coma

Replacement therapy (hukum 3:1)

Kristaloid

Kristaloid + darah

Sumber : ATLS

REPLACEMENT THERAPY PADA PERDARAHANPENDERITA DATANG DGN PERDARAHANPasang infus jarum besar Ambil sampel darah

Catat : Tek. Darah, nadi , perfusi (Prod. Urine) Siap darah 500 - 1000 ml

Ringer Laktat atau NaCL 0.9 % / + Koloid 20 ml / kg BB cepat, ulangi sampai 2-4 x lost volume ( 1000 - 2000 ml dalam 30 - 60 menit )

HEMODINAMIK BURUK HEMODINAMIK BAIKTek. Darah > 100 nadi < 100 perfusi hangat, kering, urine > ml / kg / jam

Teruskan cairan 2-4 x estimated loss

Hemodinamik baik

Hemodinamik buruk

A

B

C

RESPON REPLACEMENT THERAPY PADA TRAUMA (Bolus 2000 cc kristaloid)Respon CepatTanda vital Dgn kehilangan darah Kebutuhan kristaloid Kembali normal Minimal (10%-20% EBV) Sedikit

Respon SementaraPerbaikan sementara, tensi & nadi kembali Sedang (20%-40% EBV) Banyak

Tanpa ResponTetap abnormal ( No. Respon) Berat ( > 40% EBV ) Banyak sekali

Kebutuhan darah Persiapan darah OP / pembedahan

Sedikit Tipe spesifik dan crossmatch Mungkin

Sedang Tipe spesifik Sangat mungkin

Banyak-segera Emergency Pasti

Sumber : ATLS

22

Monitoring Tanda-tanda klinik PERFUSI - Acral, CRT - Urin (-1 cc/kg) NADI TEKANAN DARAH CVP (Central Venous Pressure)

Replacement Therapy

Tranfusi Darah PRC ( Pack Red Cell), Cross Match WB ( Whole Blood), Cross Match

Tipe Spesifik ( ABO-Rh) PRC O ( Donor Universal )

Auto Tranfusi ( Hematotorak )

PITFALL

Usia Atlet Kehamilan Obat-obatan Hipotermia Alat pacu jantung

Komplikasi Masih terjadi Hipovolemia Terjadi Hipervolemia

Terjadi : Edema Paru Terjadi Gangguan Faal hemostasis (Dilutional trombositopenia)26

Kepustakaan1.

2.

3.

American College of surgeons, committe on trauma, advanced trauma life support for doctors, student course manual edisi ke-6, 1997. Morgan GE et all, Pediatric anesthesia, clinical anesthesiologi 4ed Mc Grow-Hill Companies, th 2006. Wilkinson DA, Skinner MW, Primary trauma care manual, a manual for trauma management in district and remote locations th 1999.