Anemia Gravis
-
Upload
naskaya-suriadinata -
Category
Documents
-
view
430 -
download
2
description
Transcript of Anemia Gravis
PRESENTASI KASUS
Anemia Gravis et causa Suspek Thalassemia Mayor disertai
Delayed Motor Development serta Gizi Kurang
Disusun Oleh :
Naskaya Suriadinata
030.08.173
Pembimbing :
dr. Tjahaya Bangun, Sp. A
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAK
PERIODE 26 AGUSTUS – 2 NOVEMBER 2013
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH BUDHI ASIH
PRESENTASI KASUS I
IDENTITAS PASIEN
Nama : An. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 1 tahun 2 hari
Tempat, tanggal lahir : Jakarta, 5 September 20012
Alamat : Jalan Panca Warga No 22, Jatinegara, Jakarta Timur
Suku Bangsa : Sunda
Agama : Islam
IDENTITAS ORANGTUA
AYAH IBU
Nama : Tn. A Nama : Ny. T
Umur : 25 tahun Umur : 22 tahun
Pekerjaan : Karyawan swasta Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA
Suku bangsa : Sunda Suku bangsa : Sunda
Agama : Islam Agama : Islam
ANAMNESIS
Dilakukan secara alloanamnesis dengan Ny. T yang merupakan ibu kandung pasien.
Lokasi : Bangsal lantai V Timur, kamar 510
Tanggal / pukul : 8 September 2013 / 08.00
Tanggal masuk : 7 September 2013
A. KELUHAN UTAMA
Pucat sejak 3 minggu yang lalu.
B. KELUHAN TAMBAHAN
Seluruh tubuh kuning, malas beraktivitas serta napsu makan berkurang.
1
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
An. N, usia 1 tahun 2 hari datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan
pucat sejak 3 minggu yang lalu. Menurut ibu pasien, awalnya bibir pasien berwarna
pucat, namun sejak 1 minggu yang lalu pucat nampak pada seluruh tubuh hingga telapak
tangan pasien serta kukunya berwarna putih. Pucat dirasa perlahan dan makin lama
meluas ke seluruh tubuh. Ibu pasien juga berkata bahwa tubuh anaknya berwarna kuning
seluruh tubuh bersamaan dengan keluhan pucatnya.
Pasien sering terlihat lemas serta malas beraktivitas semenjak keluhan pucatnya
dirasa. Pasien juga lebih acuh terhadap kejadian di sekitarnya, seperti jarang merespon
apabila diajak bermain dan tidak memperdulikan benda di sekitar pasien, dimana
biasanya pasien sangat aktif dan bersemangat apabila diajak bermain. Sejak sakit napsu
makan pasien juga berkurang, pasien menjadi malas makan serta minum.
Keluhan seperti sesak, demam, batuk, pilek, keluar cairan dari telinga, muntah,
gangguan pada buang air besar serta buang air kecil disangkal ibu pasien. Pasien juga
menyangkal adanya perdarahan. Keluhan pucat serta kuning pada seluruh tubuh ini sudah
pernah dialami sebelumnya yaitu pada saat pasien berumur 3 bulan, 7 bulan serta 10
bulan. Pasien rutin selalu mendapatkan transfusi darah setiap keluhan ini dirasa pasien.
Pasien sempat disarankan untuk memeriksa pemeriksaan darah lebih lanjut namun pasien
menolak karena alasan biaya.
D. RIWAYAT PENYAKIT YANG PERNAH DIDERITA
Penyakit Umur Penyakit Umur Penyakit Umur
Alergi (-) Difteria (-) Penyakit jantung (-)
Cacingan (-) Diare (-) Penyakit ginjal (-)
DBD (-) Kejang (-) Radang paru (-)
Otitis (-) Morbili (-) TBC (-)
Parotitis (-) Operasi (-)Keluhan yang
sama sebelumnya
( 3 bulan, 7
bulan, 10 bulan )
Kesimpulan : Pasien pernah mengalami hal yang sama sebelumnya sebanyak 3
kali dan rutin mendapat transfusi darah.
2
E. RIWAYAT KEHAMILAN / KELAHIRAN
KEHAMILA
N
Morbiditas
Kehamilan
Infeksi pada masa kehamilan (-),
keputihan (-)
Perawatan Antenatal Rutin kontrol ke Bidan 1 bulan sekali dan
sudah mendapat imunisasi vaksinasi TT
sebanyak 2 kali
KELAHIRAN
Tempat Persalinan Rumah Bersalin
Penolong Persalinan Bidan
Cara Persalinan Spontan
Masa Gestasi 39 minggu
Keadaan Bayi
Berat lahir : 3000 gr
Panjang lahir : 48 cm
Lingkar kepala : (tidak tahu)
Langsung menangis (+)
Kemerahan (+)
Nilai APGAR : (tidak tahu)
Kelainan bawaan : tidak ada
Kesimpulan : Tidak ditemukan gangguan pada masa kehamilan serta pasien
lahir cukup bulan, spontan tanpa penyulit dengan berat badan lahir normal.
F. RIWAYAT PERKEMBANGAN
Pertumbuhan gigi I : Usia 7 bulan (Normal: 5-9 bulan)
Gangguan perkembangan mental : Tidak ada
Psikomotor
Tengkurap : Umur 7 bulan (Normal: 3-4 bulan)
Duduk : Umur 9 bulan (Normal: 6-9 bulan)
Berdiri : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Berjalan : Belum dapat berjalan (Normal: 13 bulan)
Bicara : Umur 11 bulan (Normal: 9-12 bulan)
Perkembangan pubertas
Rambut pubis : Belum
Payudara : Belum
3
Menarche : Belum
Kesimpulan : Pasien terlambat tengkurap.
G. RIWAYAT MAKANAN
Umur
(bulan)ASI / PASI Buah / Biskuit Bubur Susu Nasi Tim
0 – 2 ASI - - -
2 – 4 PASI - - -
4 – 6 PASI - - -
6 – 8 PASI + + +
8 – 10 PASI + + +
10 -12 PASI + + +
Kesimpulan : Pasien hanya diberikan ASI selama 2 bulan dengan alasan pada
saat itu ibu masih bekerja. Sejak sakit porsi makan dan minum pasien berkurang.
H. RIWAYAT IMUNISASI
Vaksin Dasar (Umur) Ulangan (Umur)BCG 1 bulan - -
DPT / PT 2 bulan 4 bulan 6 bulan
Polio 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Campak X - -
Hepatitis B 0 bulan 1 bulan 6 bulan
Kesimpulan : Imunisasi dasar tidak lengkap, pasien belum mendapatkan
imunisasi campak dengan alasan ibu pasien tidak sempat.
I. RIWAYAT KELUARGA
a. Corak Reproduksi
NoTanggal lahir
(umur)Jenis
kelaminHidup
Lahir Mati
AbortusMati
(sebab)Keterangan Kesehatan
1. 5 September 2012 Perempuan + - - - Pasien
4
b. Riwayat Pernikahan
Ayah Ibu
Nama Tn. A Ny. T
Perkawinan ke - 1 1
Umur saat menikah 23 tahun 20 tahun
Pendidikan terakhir SMA SMA
Agama Islam Islam
Suku bangsa Sunda Sunda
Keadaan kesehatan Sehat Sehat
Kosanguinitas - -
Penyakit - -
c. Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada dalam keluarga pasien yang mengalami hal serupa dengan pasien.
Tidak ada riwayat darah tinggi, kencing manis, asma, alergi makanan serta obat-obatan,
penyakit jantung, penyakit paru, penyakit hati, penyakit ginjal serta keganasan dalam
keluarga disangkal.
Kesimpulan : Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal sama serta
riwayat keganasan dalam keluarga disangkal.
J. RIWAYAT LINGKUNGAN PERUMAHAN
Pasien tinggal bersama ayah dan ibunya di rumah sewaan. Rumah beratap
genteng, berlantai keramik, berdinding tembok. Keadaan lingkungan sekitar rumah tidak
padat, jarak antar 1 rumah ke rumah lainnya tidak rapat, ventilasi dan pencahayaan
cukup. Sumber air bersih dari air PAM. Air limbah rumah tangga disalurkan dengan baik
dan pembuangan sampah setiap harinya diangkut oleh petugas kebersihan.
Kesimpulan : Cukup baik
5
K. RIWAYAT SOSIAL DAN EKONOMI
Ayah pasien bekerja sebagai petugas kebersihan di salah satu perusahaan swasta
dengan penghasilan Rp.1.500.000,-/bulan. Sedangkan ibu pasien merupakan ibu rumah
tangga. Menurut ibu pasien penghasilan tersebut cukup untuk memenuhi kebutuhan
pokok sehari-hari. Sehari-hari pasien diasuh oleh ibunya dan neneknya.
Kesimpulan : Cukup baik
PEMERIKSAAN FISIK
Lokasi : Bangsal lantai V Timur, kamar 510
Tanggal / pukul : 8 September 2013 / 08.00
A. Status Generalis
Keadaan Umum
Kesan Sakit : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis
Kesan Gizi : Gizi normal
Keadaan lain : Pucat (+), ikterik (+)
Data Antropometri
Berat badan : 7,1 kg
Tinggi badan : 66 cm
Lingkar kepala : 42 cm
Lingkar dada : 40 cm
Lingkar lengan atas : 13 cm
Status Gizi
BB / U = 7,1 / 9,5 x 100 % = 74,73 % (Gizi kurang)
TB / U = 66 / 74 x 100 % = 89,2 % (Tinggi kurang)
BB / TB = 7,1 / 7,2 x 100 % = 98,6 % (Gizi normal)
LK = 42,5 cm (Mikrocephali)
LLA = 13 cm (Gizi kurang)
6
Tanda Vital
Nadi : 134 x / menit, kuat, isi cukup, ekual kanan dan kiri, regular
Nafas : 40x / menit, tipe abdomino-torakal, inspirasi : ekspirasi = 1 : 3
Suhu : 36,3O C, axilla (diukur dengan termometer air raksa)
KEPALA : Mikrosefali, uub belum menutup, uub cekung (-), uub menonjol (-)
RAMBUT : Rambut hitam, distribusi merata dan tidak mudah dicabut
WAJAH : Wajah simetris, tidak ada pembengkakan, fasies cooley (-)
MATA :
Visus : tidak dinilai Ptosis : -/-
Sklera ikterik : +/+ Lagofthalmus : -/-
Konjunctiva anemis : +/+ Cekung : -/-
Exophthalmus : -/- Kornea jernih : +/+
Strabismus : -/- Lensa jernih : +/+
Nistagmus : -/- Pupil : bulat, isokor
Refleks cahaya : Langsung +/+ , tidak langsung +/+
TELINGA :
Bentuk : Normotia Tuli : -/-
Nyeri tarik aurikula : -/- Nyeri tekan tragus : -/-
Liang telinga : Lapang Membran timpani : Sulit dinilai
Serumen : -/- Refleks cahaya : Sulit dinilai
Cairan : -/-
HIDUNG :
Bentuk : Simetris Napas cuping hidung : - / -
Sekret : -/- Deviasi septum : -
Mukosa hiperemis : -/-
BIBIR : Simetris saat diam, mukosa pucat, kering (-), sianosis (-)
7
MULUT : Oral higiene baik, gigi caries (-), trismus (-), mukosa gusi dan pipi : merah
muda, hiperemis (-), ulkus (-), halitosis (-), lidah : normoglosia, ulkus (-), hiperemis (-)
massa (-)
TENGGOROKAN : Tonsil T1-T1 tidak hiperemis, kripta tidak melebar, detritus (-),
faring tidak hiperemis, ulkus (-) massa (-)
LEHER : Bentuk tidak tampak kelainan, tidak tampak pembesaran tiroid maupun KGB,
tidak tampak deviasi trakea, tidak teraba pembesaran tiroid maupun KGB, trakea teraba
di tengah
THORAKS :
JANTUNG
Inspeksi : Ictus cordis terlihat pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Palpasi : Ictus cordis teraba pada ICS V linea midklavikularis sinistra
Perkusi : Batas kiri jantung : ICS V linea midklavikularis sinistra
Batas kanan jantung : ICS III – V linea sternalis dextra
Batas atas jantung : ICS III linea parasternalis sinistra
Auskultasi : BJ I-II regular, murmur (-), gallop (-)
PARU
Inspeksi : Bentuk thoraks simetris pada saat statis dan dinamis, tidak ada
pernafasan yang tertinggal, pernafasan abdomino-torakal, pada sela iga
tidak terlihat adanya retraksi, pembesaran KGB aksila -/- , tidak
ditemukan efloresensi pada kulit dinding dada
Palpasi : Nyeri tekan (-), benjolan (-), gerak napas simetris kanan dan kiri,
vocal fremitus sama kuat kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di kedua lapang paru.
Batas paru – lambung : ICS VII linea axilarris anterior
Batas paru – hepar : ICS VI linea midklavikularis dextra
Auskultasi : Suara napas vesikuler, reguler, ronchi -/-, wheezing -/-
ABDOMEN :
Inspeksi : Perut datar, tidak dijumpai adanya efloresensi pada kulit perut
8
maupun benjolan, kulit keriput (-) gerakan peristaltik (-)
Palpasi : Datar, supel, NT (-), hepar teraba 2 jari di bawah prosesus xyphoideus
Perkusi : Timpani pada seluruh lapang perut, shifting dullness (-)
Auskultasi : Bising usus (+), frekuensi 7 x / menit
ANOGENITALIA : jenis kelamin perempuan, tanda radang (-), ulkus (-), sekret (-),
fissura ani (-)
KELENJAR GETAH BENING :
Preaurikuler : Tidak teraba membesar
Postaurikuler : Tidak teraba membesar
Submandibula : Tidak teraba membesar
Submental : Tidak teraba membesar
Supraclavicula : Tidak teraba membesar
Axilla : Tidak teraba membesar
Inguinal : tidak teraba membesar
ANGGOTA GERAK :
Ekstremitas : akral hangat ++/++
Tangan Kanan Kiri
Tonus otot normotonus normotonus
Sendi aktif aktif
Refleks fisiologis (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Kuku pucat pucat
Kaki Kanan Kiri
Tonus otot normotonus normotonus
Sendi aktif aktif
Refleks fisiologis (+) (+)
Refleks patologis (-) (-)
Kuku pucat pucat
9
KULIT : warna sawo matang merata, pucat (+), ikterik (+), turgor kulit baik, lembab,
pengisian kapiler > 3 detik
TULANG BELAKANG : bentuk normal, tidak terdapat deviasi, benjolan (-), ruam (-)
TANDA RANGSANG MENINGEAL :
Kaku kuduk (-)
Brudzinski I (-) (-)
Brudzinski II (-) (-)
Laseq (-) (-)
Kerniq (-) (-)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Laboratorium Darah
Jenis
Pemeriksaan
Hasil
7 September 2013
Hasil
8 September 2013Nilai Normal
HEMATOLOGI
RUTIN
Leukosit
Hemoglobin
Hematokrit
Trombosit
HEMATOLOGI
Besi
TIBC
12.7 ribu/μL
2,9 g/dL
8 %
311 ribu/μL
249 μg/dL
290 μg/dL
6 -17,5
10,5-12,9
35-43
229-553
40 – 100
240 - 400
b. Sediaan Apus Darah Tepi
Eritrosit : Anisositosis, Poikilositosis, Fragmentosit, Sel target, Polikromasi,
Mikrositik Hipokrom
Leukosit : Morfologi normal, jumlah cukup
Trombosit : Morfologi normal, jumlah cukup
10
RESUME
An. N, usia 1 tahun 2 hari datang ke IGD RSUD Budhi Asih dengan keluhan
pucat sejak 3 minggu yang lalu, berawal pada bibir pasien berwarna pucat, lalu pucat
nampak pada seluruh tubuh hingga telapak tangan pasien serta kukunya berwarna putih.
Tubuh anaknya berwarna kuning seluruh tubuh bersamaan dengan keluhan pucatnya.
Pasien sering lemas serta malas beraktivitas, menjadi acuh, napsu makan pasien juga
berkurang, pasien menjadi malas makan serta minum. Keluhan pucat serta kuning pada
seluruh tubuh ini sudah pernah dialami sebelumnya yaitu pada saat pasien berumur 3
bulan, 7 bulan serta 10 bulan dan selalu mendapatkan transfusi darah setiap keluhan ini
dirasa pasien. Riwayat perkembangan anak terlambat. Pada pemeriksaan fisik didapat
status gizi kurang serta terdapat mikrosefali. Pasien nampak pucat serta ikterik seluruh
tubuh, pengisian kapiler juga baik. Tidak ditemukan adanya pembesaran organ rongga
abdomen. Pada pemeriksaan laboratorium ditemukan anemia berat dengan kadar besi
serta TIBC yang meningkat. Pada SADT ditemukan anemia mikrositik hipokrom.
DIAGNOSIS BANDING
a. Anemia Gravis et causa Suspek Thalassemia Mayor disertai Delayed Motor
Development serta Gizi Kurang
b. Anemia Gravis et causa Suspek Defisiensi Besi disertai Delayed Motor
Development serta Gizi Kurang
c. Anemia Gravis et causa Suspek Penyakit Kronis disertai Delayed Motor
Development serta Gizi Kurang
DIAGNOSIS KERJA
a. Anemia Gravis et causa Suspek Thalassemia Mayor disertai Delayed Motor
Development serta Gizi Kurang
PEMERIKSAAN ANJURAN
a. Serum ferritin
b. Transferrin
c. Retikulosit
d. Analisa Hb
e. BMP
11
PENATALAKSANAAN
Non Medikamentosa
a. Komunikasi-Informasi-Edukasi kepada orang tua pasien mengenai keadaan
pasien untuk melakukan pemeriksaan lebih lanjut serta terapi transfusi seumur
hidup apabila sudah terbukti menderita Thalassemia.
Medikamentosa
a. Transfusi PRC
b. Chelating Agent
PROGNOSIS
Ad Vitam : dubia ad malam
Ad Sanationam : dubia ad malam
Ad Fungtionam : dubia ad malam
FOLLOW UP
Tanggal S O A P
09/09/13
PH : 3
BB : 6,4
kg
M : 1330
cc
U : 1050
cc
Keluhan (-) KU : Tampak sakit
sedang, pucat (-),
ikterik (-)
KS : Compos mentis
TV : N = 120x/m, R
= 35x/m, S = 36,60C
Kepala : Mikrosefali
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : Dbn, sekret
(-/- )
Leher : KGB ttm
Thoraks : SN
vesikuler, rh -/-, wh
-/-, BJ I-II reguler, m
(-), g (-)
Abdomen : BU (+)
4x/menit, SD (-),
Anemia Gravis et
causa Suspek
Thalassemia
Mayor disertai
Delayed Motor
Development
serta Gizi Kurang
dengan perbaikan
Hb
- Transfusi PRC telah
masuk 2 kolf
12
hepar teraba 2 jr
b.p.x
Ekstremitas : Akral
hangat ++/++, CRT
< 3s
Laboratorium
Darah : Hb = 5,2, Ht
= 16
10/09/13
PH : 4
BB : 6,4
kg
M : 1340
cc
U : 800 gr
Keluhan (-) KU : Tampak sakit
sedang, pucat (-),
ikterik (-)
KS : Compos mentis
TV : N = 130x/m, R
= 35x/m, S = 36,60C
Kepala : Mikrosefali
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : Dbn, sekret
(-/- )
Leher : KGB ttm
Thoraks : SN
vesikuler, rh -/-, wh
-/-, BJ I-II reguler, m
(-), g (-)
Abdomen : BU (+)
4x/menit, SD (-),
hepar teraba 2 jr
b.p.x
Ekstremitas : Akral
hangat ++/++, CRT
< 3s
Laboratorium
Darah : Hb = 8,3, Ht
Anemia Gravis et
causa Suspek
Thalassemia
Mayor disertai
Delayed Motor
Development
serta Gizi Kurang
dengan perbaikan
Hb
- Transfusi PRC telah
masuk 3 kolf
13
= 24
11/09/13
PH : 5
BB : 6,4
kg
M : 1940
cc
U : 1050
cc
Keluhan (-) KU : Tampak sakit
sedang, pucat (-),
ikterik (-)
KS : Compos mentis
TV : N = 110x/m, R
= 40 x/m, S = 35,90C
Kepala : Mikrosefali
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : Dbn, sekret
(-/- )
Leher : KGB ttm
Thoraks : SN
vesikuler, rh -/-, wh
-/-, BJ I-II reguler, m
(-), g (-)
Abdomen : BU (+)
4x/menit, SD (-),
hepar teraba 2 jr
b.p.x
Ekstremitas : Akral
hangat ++/++, CRT
< 3s
Anemia Gravis et
causa Suspek
Thalassemia
Mayor disertai
Delayed Motor
Development
serta Gizi Kurang
dengan perbaikan
Hb
- Transfusi PRC telah
masuk 4 kolf
12/09/13
PH : 6
BB : 6,7
kg
M : 1600
cc
U : 1400
cc
Keluhan (-) KU : Tampak sakit
sedang, pucat (-),
ikterik (-)
KS : Compos mentis
TV : N = 110x/m, R
= 40 x/m, S = 35,90C
Kepala : Mikrosefali
Mata : CA -/-, SI -/-
THT : Dbn, sekret
(-/- )
Anemia Gravis et
causa Suspek
Thalassemia
Mayor disertai
Delayed Motor
Development
serta Gizi Kurang
dengan perbaikan
Hb
- Transfusi PRC telah
masuk 5 kolf
- Boleh pulang
- Konsultasi ke bagian
Hemato Onkologi
RSCM
14
Leher : KGB ttm
Thoraks : SN
vesikuler, rh -/-, wh
-/-, BJ I-II reguler, m
(-), g (-)
Abdomen : BU (+)
4x/menit, SD (-),
hepar teraba 2 jr
b.p.x
Ekstremitas : Akral
hangat ++/++, CRT
< 3s
Laboratorium
Darah : Hb = 13,3,
Ht = 40
15
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
T a l a s e m i a m e r u p a k a n p e n y a k i t a n e m i a h e m o l i t i k h e r e d i t e r y a n g diturunkan dari kedua orang tua kepada anak-anaknya secara resesif, menuruthukum Mendel, yang disebabkan oleh adanya defek produksi hemoglobin normal,akibat kelainan sintesis satu atau lebih sub unit hemoglobin. Akibat penurunan pembentukan hemoglobin, sel darah merah menjadi mikrositik dan hipokromik.
EPIDEMIOLOGI
T a l a s e m i a u n t u k p e r t a m a k a l i d i j e l a s k a n o l e h C o o l e y ( 1 9 2 5 ) , y a n g d i t emukan pada o r ang Amer ika ke tu runan I t a l i a . Penyak i t i n i t e rnya t a banyak ditemukan di daerah Mediteranean dan daerah sekitar khatulistiwa. D i U S A sek i t a r 800 -1000 pa s i en mende r i t a t a l a semia be t a hemoz igo t . Sebag i an be sa r pasien bertempat tinggal di Northeast antara Boston dan New York.
Sedangkan talasemia heterozigot terjadi pada 2,5% pada orang Amerika Italia dan 7-10% dari orang Amerika Inggris. Pada daerah resiko tinggi (seperti Inggris dan Italia) 10%dar i popu l a s i mende r i t a t a l a semia be t a hemoz igo t . Di Indonesia talasemia merupakan penyak i t t e rbanyak d i an t a r a go longan anemia hemol i t i k dengan penyebab intrakorpuskuler. Rasio terjadinya talasemia pada laki-laki dan wanita sama.
PATOFISIOLOGI
Pada keadaan normal disintesis hemoglobin A (Adult = A1) yang terdiridari 2 rantai alfa (α) dan 2 rantai beta (β). Kadarnya mencapai lebih kurang 95% dari seluruh hemoglobin. Sisanya terdiri dari hemoglobin A2 yang mempunyai 2 rantai α d a n 2 r a n t a i d e l t a ( δ) s edangkan kada rnya t i dak l eb ih da r i 2% pada k e a d a a n n o r m a l . H e m o g l o b i n F ( f o e t a l ) s e t e l a h l a h i r n y a f o e t u s menurun dan pada usia 6 bulan mencapai kadar seperti pada orang dewasa, yaitu tidak lebih dari 4% pada keadaan normal. Hemoglobin F terdiri dari 2 rantai α dan 2 rantai gama (γ). Gen yang mengatur sintesis rantai alfa terletak pada kromosom 16.
Tiap kromosom mempunyai 2 sublokus untuk sintesis rantai alfa, sehingga dalam sel diploid orang normal terdapat 4 sublokus yang berfungsi. Gen yang mengatur sintesis rantai beta, gama dan delta membentuk satu kelompok yang terletak pada k r o m o s o m 1 1 . B i l a k e - 4 l o k u s r a n t a i a l f a t i d a k a d a , m a k a messenger RNA(mRNA) un tuk memben tuk r an t a i a l f a t i dak ada . Ke l a inan be ra t pada 3 gen menyebabkan de f i s i ens i m RNA be ra t , de f i s i ens i 1 a t au 2 gen menyebabkan mRNA berkurang dan berakibat penurunan ringan sintesis rantai alfa atau tidak terjadi penurunan sintesis rantai alfa. Dalam eritrosit muda dengan defisiensi rantai alfa, 4 rantai gama atau 4 rantai beta bergabung menjadi satu unit. Hasilnya adalah
16
hemoglobin Barts (4 r a n t a i g a m a ) a t a u h e m o g l o b i n H ( 4 r a n t a i b e t a ) .
P a d a o r a n g - o r a n g d e n g a n gangguan produksi rantai alfa, hemoglobin Bartz tampak menyolok pada masa embrional, pada saat mana rantai gama merupakan rantai non-alfa yang dominan. Hemoglobin H menjadi predominan setelah lahir, bila sebagian rantai globin yang diproduksi didominasi oleh rantai beta. Gen untuk rantai beta lebih variabel. Salah satu bentuk yang disebut beta + talasemia menyebabkan defisiensi mRNA, tetapi masih dapat dideteksi, gen beta 0 talasemia m e n y e b a b k a n m R N A t i d a k t e r b e n t u k s a m a s e k a l i . K e d u a n y a m e r u p a k a n g e n y a n g t e r d a p a t p a d a k r o m o s o m d a n m e n e n t u k a n t e r j a d i n y a gangguan ak t i v i t a s . Mas ih ada kemungk inan ke -3 yang dapa t mengganggu produksi rantai globin yaitu tiadanya gen itu sendiri, tanpa DNA yang mengatur r a n t a i b e t a m a u p u n d e l t a d a n k a r e n a i t u t i d a k a d a m R N A u n t u k r a n t a i b e t a maupun delta. Fe tu s dengan de fek pada gen r an t a i be t a , t i dak menun jukkan ke l a inan k a r e n a H b F α A 2 γ F 2 b e n a r - b e n a r n o r m a l .
D a l a m k e h i d u p a n e k s t r a u t e r i n , pembentukan rantai beta yang inadekuat menyebabkan rantai alfa berlebih hingga menumpuk. Sintesis rantai gama atau delta dapat meningkat sebagai kompensasi terhadap defisiensi HbA, sedangkan peningkatan HbA 2 dan HbF dapat membantu mengatasi kekurangan transportasi oksigen dalam batas-batas tertentu. Kadar Hb F untuk kompensasi bergantung pada kelengkapan perubahan produksi rantai gama menjadi rantai beta. Rantai delta tidak pernah diproduksi s e b a g a i k o m p e n s a s i . W a l a u p u n h e m o g l o b i n A 2 s anga t d ipe r l ukan , kada r hemoglobin ini tidak pernah melebihi 7-10% kadar hemoglobin total. Kurangnya rantai beta berakibat meningkatnya rantai alfa. Rantai alfa ini mengalami denaturasi dan presipitasi di dalam sel ( Heinz bodies). Heinz bodies men imbu lkan ke rusakan pada membran s e l yang men j ad i l eb ih pe rmiabe l , s eh ingga s e l mudah pecah , dan t e r j ad i anemia hemol i t i k .
D i da l am sumsum tulang, normoblas juga mengalami pembentukan “inclusion bodies” dan terjadi pengerusakan oleh sel-sel RES. Kelebihan rantai alfa akan mengurangi stabilitas gugusan hem, dengan a k i b a t t i m b u l n y a o k s i g e n y a n g a k t i f , y a n g m e n g o k s i d a s i h e m o g l o b i n d a n membran sel dan berakibat suatu hemolisis.
KLASIFIKASI
Secara molekuler talasemia dibedakan atas :
1. Talasemia –α (gangguan pembentukan rantai α)2. Talasemia –β (gangguan pembentukan rantai β)3. Talasemia -β-δ (gangguan pembentukan rantai β dan δ)4. Talasemia –δ (gangguan pembentukan rantai δ)
Secara klinis talasemia dibagi dalam 2 golongan yaitu :
1. Talasemia mayor (bentuk homozigot) memberikan gejala klinis yang jelas2. Talasemia minor biasanya tidak memberikan gejala klinis
17
Varian talasemia :
1. Talasemia beta 0. Sintesis rantai beta tidak dapat dideteksi, disebabkan karena tidak ada mRNA untuk rantai beta. Di sini tidak ada pembentukan Hb A. Hb terdiri dari jenis A dan F.2. Talasemia beta +. Sintesis rantai beta berkurang, karena mRNA kurang atau tidak berfungsi dengan baik. Di sini ada Hb A di samping Hb A dan Hb F.3. HPFH (Hereditary Persistance of Foetal Hemoglobin). Sintesis Hb F menetap setelah kelahiran dan kadar Hb F dapat mencapai 40%.4. Talasemia delta-beta. Gen untuk rantai delta dan beta defek. Pada heterosigot kadar Hb F meninggi dan pada homosigot tidak ada Hb A.5. Hb Lahore, sebagian gen untuk delta dan beta defek.6. Talasemia alfa 0. Delesi dua gen alfa. Di sini tidak ada sintesis rantai alfa.7. Talasemia alfa +. Delesi satu gen alfa. Sintesis rantai alfa berkurang.8. Hb Constant Spring, delesi tiga setengah gen alfa. Sintesis varian rantai alfa dalam jumlah sedikit.9. Sindrom Hydrops Bart. Delesi empat gen alfa merupakan homosigot talasemia alfa.10. Penyakit Hb H. Delesi tiga gen alfa disebabkan karena keadaan heterozigot talasemia alfa 1 dan 2.
TALASEMIA ALFA
Pada keadaan normal, manusia memiliki 2 pasang gen alfa globin pada kromosom 16. Genotip di tulis (aa/aa). Pada orang Asia talasemia alfa 0 biasanya disebabkan karena kehilangan 2 gen untuk rantai alfa, sedangkan talasemia + karena kehilangan satu gen. Genotipnya masing-masing di tulis sebagai berikut (--/aa) dan (-a/aa). Defek utama pada talasemia 0 adalah tidak adanya sintesisrantai alfa sehingga tidak ada produksi Hb F. Kelebihan rantai gama membentuk Hb Bart disertai adanya sedikit Hb H dalam eritrosit. Keistimewaan berikutnyaadalah persistensi pembentukan rantai embrionik (zeta) yang bersama rantai gama membentuk Hb Portland.
Man i f e s t a s i k l i n i s t a l a semia α b e r g a n t u n g p a d a j u m l a h g e n y a n g m e n g a l a m i d e l e s i . P a d a k a r i e r y a n g t e n a n g silent carrier state, t a l a semia heterosigot 2 (α-/αα), satu dari empat gen mengalami delesi. Individu yang terkena tidak memperlihatkan kelainan hematoligik. Individu yang mengalami delesi pada dua dari empat gen rantai α (sifat talasemia α) mengalami talasemia homos igo t 2 ( α-/α- ) a t au t a l a semia α he t e ro s igo t 1 ( - - / α) . I nd iv idu i n i memiliki sel darah merah yang mikrositik dan sedikit hipokromik tetapi tidak terjadi hemolisis atau anemia yang bermakna. Elektroforesis hemoglobin normal kecua l i t e r j ad i penu runan j umlah Hb A . D e l e s i t i g a g e n r a n t a i α ( - - / α-) menimbulkan keadaan hemolitik yang terkompensasi baik dengan sel darah merah mikrositik hipokromik.
Pada fetus kekurangan rantai α menyebabkan rantai γ yang berlebihan hingga akan terbentuk γ (Hb Bart’s) sedangkan pada anak besar atau dewasa, kekurangan rantai α i n i akan menyebabkan r an t a i β berlebihan
18
hingga akan terbentuk pula tetramer β (Hb H). Inklusi intrasel atau badan Heinz terbentuk oleh pengendapan Hb H, tetramer yang tersusun oleh rantai β yang menumpuk akibat gangguan mencolok sintesis rantai.
Bentuk talasemia α yang paling parah, hidrop fetalis, biasanya disebabkan oleh delesi keempat gen rantai α. Fetus yang terkena memiliki sel darah merah yang berisi hanya Hb Bartz kira-kira 80% tetramer yang terbentuk dari rantai γ dengan Hb Portland (Hb ε2γ2) sebanyak kira-kira 20%. Tidak ditemukan Hb F maupun Hb A. Pada hidrops fetalis, biasanya bayi telah mati pada kehamilan 28-40 minggu atau lahir hidup untuk beberapa jam kemudian meninggal. Bayi akan tampak anemis dengan kadar Hb 6-8 g%, sediaan hapus darah tepi memperlihatkan hipokromia dengan tanda-tanda anisositosis, poikilositosis, banyak normoblas dan retikulositosis.
Pada penyak i t Hb H , b i a sanya d i t emukan anemia dengan pembesa ran l impa . Anemianya b i a sanya t i dak s ampa i memer lukan t r an fus i da r ah . Mudah terjadi hemolisis akut pada serangan infeksi berat. Kadar hemoglobin biasanya sekitar 7-10 g% sediaan hapus darah tepi memperlihatkan tanda-tanda hipokromia yang nyata dengan anisositosis dan poikilositosis. Pada elektroforesis ditemukan adanya Hb A, H, A2 dan sedikit Hb Bart’s. Di samping pengurangan pembentukan rantai -Α ini terdapat pula kelainan struktural pada rantai -α. Yang paling banyak dikenal dan banyak ditemukan diAsia Tenggara ialah Hb Constant Spring. Pada Hb Constant Spring terdapat rantai-α dengan 172 asam amino; berarti 31 asam amino lebih panjang daripada rantai -α biasa. Kombinasi heterosigot antara α0 talasemia dengan α+ talasemia atau α0 talasemia dengan Hb Constant Spring akan menimbulkan penyakit Hb H.
Pada talasemia α akan terjadi gejala klinis bila terdapat kombinasi gen α0 talasemia dengan talasemia lain (α+ talasemia, α0 talasemia atau Hb Constant Spring). Homosigot α+ talasemia hanya menimbulkan anemia yang sangat ringan dengan hipokromia eritrosit. Bentuk homosigot Hb Constant Spring juga tidak men imbu lkan ge j a l a yang nya t a , hanya anemia r i ngan dengan kadang disertai splenomegali ringan.
Tidak ada pengobatan untuk Hb Bart. Pada umumnya kasus penyakit HbH mempunyai prognosis baik, jarang memerlukan tranfusi darah atau splenektomi dan dapat hidup biasa. Talasemia alfa 1 dan alfa 2 dengan fenotip normal padaumumnya juga mempunyai prognosis baik dan tidak memerlukan pengobatan khusus. Kombinasi talasemia alfa dengan beta umumnya lebih ringan dari padagangguan produksi satu rantai saja (beta atau alfa) karena tidak ada kelebihan rantai globin sehingga prognosis baik.
TALASEMIA BETA
Seca ra k l i n i s t a l a semia dapa t d ibag i da l am bebe rapa t i ngka t an s e sua i beratnya gejala klinis: mayor, intermediet dan minor atau trait (pembawa sifat). Beta Talasemia Mayor (Homosigot Talasemia B0), yang juga disebut anemia Cooley, mungkin merupakan bentuk terparah dari anemia hemolitik kongenital. Pada beta talasemia mayor, terjadi kerusakan yang komplit dari produksi rantai beta. Karena itu hanya ada sedikit, jika ada, Hb A. Produksi rantai delta dan gama bertambah. Sehingga terjadi peningkatan Hb A2 dan Hb F. Hemoglobin F
19
m e m i l i k i a f i n i t a s y a n g t i n g g i t e r h a d a p o k s i g e n d a n s a n g a t s e d i k i t menghantarkan oksigen. Sehingga hemoglobin yang berfungsi hanya sedikit yaitu Hb A2, oleh karena itu pasien mengalami hipoksia yang disebabkan peningkatan sekresi eritropoitin. Kelebihan eritropoitin, merangsang sumsum tulang secara maksimal, dan akhirnya terjadi hemopoisis ektramedular dengan splenomegali. Karena kegiatan eritropoesis yang tinggi, absorbsi besi dari usus meningkat, namun jumlah besi yang dimanfaatkan sangat sedikit, sehingga besi ditumpuk sebagai c adangan da l am j a r i ngan r e t i ku loendo t e l i a l dan s e l pa r enk im khususnya d i jantung.
Rata-rata dengan bertambahnya produksi Hb A2 dan Hb F t e rdapa t kelebihan rantai alpa. Rantai alpa yang berlebihan tidak mendapat pasangan sehingga mengakibatkan penumpukan rantai globin yang kemudian membentuk Heinz bodies. B e n d a i n k l u s i i n i m e n g g a n g g u m a t u r a s i i n t r a m e d u l a r d a n menyebabkan sel bersangkutan, yang kemudian dilepaskan ke dalam sirkulasi,dihancurkan oleh limpa.
Man i f e s t a s i k l i n i s umumnya muncu l s e t e l ah 4 s ampa i 6 bu l an pe r t ama kehidupan. Pasien mengalami anemia berat dengan hematokrit kurang dari 20 persen kecuali bila diberi tranfusi. Kadar hemoglobin berkisar antara 2-6 g/dl. Eritrosit berukuran kecil, pucat dan berbentuk abnormal, pada penyakit ini terjadi hemolisis hebat dan eritropoesis inefisien. Retikulositosis dapat mencapai 15 atau lebih, dan dalam darah banyak eritrosit berinti.
G e j a l a k l i n i s p a d a b e t a t a l a s e m i a m a y o r a d a l a h m u k a m o n g o l o i d , pertumbuhan badan kurang sempurna (pendek), pembesarah hati dan limpa, perubahan pada berupa deformitas dan fraktur spontan, terutama kasus yang tidak mendapat tranfusi darah. Pertumbuhan berlebihan tulang frontal dan zigomatik serta maksila. Pertumbuhan gigi biasanya buruk, sinusitis (terutama maksilaris) sering kambuh akibat kurang lancarnya drainase. Pertumbuhan intelektualnya dan berbicara biasanya tidak terganggu. IQ kurang baik apabila tidak mendapat tranfusi darah secara teratur untuk mengkoreksi anemianya.
Pada kondisi beta talasemia intermediet, kekurangan dari beta protein tidak cukup besar untuk memyebabkan anemia dan masalah kesehatan. Keadaan klinisnya lebih baik dan ge j a l anya l eb ih r i ngan da r i pada t a l a semia mayor . Pada t a l a semia i n t e rmed i e t umumnya tidak ada splenomegali. Anemia ringan bila ada disebabkan oleh masa hidup eritrosit yang memendek.
Beta Talasemia Minor/ Trait (Heterosigot Talasemia B+) merupakan talasemia yang sering terjadi. Produksi rantai beta lebih sedikitdari normal menyebabkan kegagalan salah satu gen mengkode rantai beta. Secara no rma l , r an t a i a l pa d ip roduks i s eca r a t e ru s mene rus . Ran t a i a l pa be rgabung dengan rantai beta yang ada menyebabkan penurunan kadar hemoglobin A. Sisa rantai alpa yang berlebih, menstimulasi produksi rantai delta. Rantal alpa dan 12 rantai delta bergabung untuk meningkatkan jumlah hemoglobin A2. J i ka mas ih t e rdapa t r an t a i a l pa yang be r l eb ihan , mekan i sme no rma l d imana penghen t i an produksi rantai gama tidak berfungsi dan rata-rata produksi rantai gama adalah lebih tinggi dibanding pada dewasa normal. Akibatnya akan meningkatkan jumlah Hb F. Penderita yang memiliki satu gen rantai beta normal dan satu gen rantai beta abnormal, menunjukkan relatif sedikit gejala klinik. Pada talasemia ini,
20
kadar hemoglobin A2 normal, tetapi kadar Hb F mungkin mencapai 5-20% hemoglobin t o t a l . G e j a l a a n e m i a p a d a u m u m n y a r i n g a n d e n g a n k a d a r h e m o g l o b i n 10 – 12 g/dl, disamping itu juga dijumpai eritropoesis inefisien yang ringan.
Masalah utama diagnosis talasemia minor adalah dalam membedakannya dengan anemia de f i s i ens i be s i . Keduanya menun jukkan anemia mik roso t i k h i p o k r o m i k d e n g a n d e r a j a t y a n g h a m p i r s a m a . U n t u k m e m b e d a k a n n y a diperlukan pemeriksaan kadar besi dalam serum dan pemeriksaan sumsum tulang t e rhadap cadangan be s i . Pende r i t a t a l a semia mino r mungk in s a j a s eka l i gus mende r i t a de f i s i ens i be s i . B i l a kada r be s i r endah , c i r i kha s penyak i t i n i ya i t u peningkatan hemoglobin A2, t i dak t ampak . Ha l i n i mengabu rkan penen tuan diagnosis talasemia, dan penderita seolah-olah hanya menderita anemia defisiensi besi. Setelah kadar besi diperbaiki, kadar hemoglobin total tetap abnormal, tetapi kadar hemoglobin A2 meningkat. Dengan demikian diagnosa talasemia minor dapat ditegakkan.
DIAGNOSIS
Pemeriksaan sinar X pada talasemia mayor, pada tulang panjang terlihat bagian medula melebar, erosi dan penipisan kortek. Pada tulang tengkorak terlihat pelebaran calvarium, diluar garis dari regio frontal menghilang dan susunan tulang baru terlihat pada diploe sehingga tampak seperti gambaran menyerupai rambut berdiri potongan pendek (hair on end) pada anak besar.
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan talasemia adalah :
1 . T ran fus i s e l da r ah merah pada t (PRC) . T r a n f u s i h a n y a d i b e r i k a n b i l a s a a t d i a g n o s a d i t e g a k k a n H b , 8 g / d l . Selanjutnya, sekali diputuskan untuk diberi tranfusi darah, Hb harus selalu dipertahankan di atas 12 g/dl. Bila tidak terdapat tanda gagal jantung dan Hb sebelum tranfusi di atas 5g / d l , d i b e r i k a n 1 0 m l / k g B B p e r s a t u k a l i p e m b e r i a n s e l a m a 2 j a m . Umumnya jarak antara dua seri tranfusi darah 2-3 bl. Bila terdapat tandagagal jantung, pernah ada kelainan jantung, atau Hb< 5 d/dl, dosis satukali pemberian tidak boleh lebih dari 5 ml/kgBB dengan kecepatan tidak lebih dari 2 ml/kgBB/jam. Penderita dengan tanda gagal jantung harusdirawat, diberikan oksigen dengan kecepatan 2 – 4 lt/menit, tranfusi darahdan diuretik. Kemudian, bila masih diperlukan, diberi digitalisasi setelahHb > 8 g/dl bersama-sama dengan tranfusi darah secara perlahan sampaikadar Hb . 12 g/dl. Setiap selesai pemberian satu seri tranfusi, kadar Hb pasca tranfusi diperiksa 30 menit setelah pemberian tranfusi terakhir.
2 . Mencegah a t au menghamba t p ro se s hemos ide ros i s . Terapi pengikatan besi digunakan untuk mencegah kelebihan besi. Ekskresi F e d a p a t d i t i n g k a t k a n d e n g a n p e m b e r i a n c h e l a t i n g a g e n t y a i t u desferioxamin, dosis 2 gram dengan setiap unit darah transfusi. Dan dapat juga dengan dosis 25
21
mg/Kg BB/hari dan diberikan selama 5 hari dalam seminggu secara intravena atau intramuskular. Besi yang diikat (chelated) banyak diekskresi dalam urine sebagai ferioksamin dan pada kasuske l eb ihan be s i heba t , kecepa t an eksk re s i s ampa i 200 mg bes i s e t i ap ha r i dapat dicapai. Obat khelasi besi itu akan diberikan seumur hidupnya, apabila kadar feritin darah telah melebihi 2000-2500 ng/ml atau mereka yang telahmendapat tranfusi lebih dari 10 kali. Selain itu pemberian vitamin C 200 mgsetiap hari dapat meningkatkan ekskresi besi yang dihasilkan desferoksamin.
3 . Splenektomi diindikasikan untuk keadaan h i p e r s p l e n i s m e y a n g d i m a n i f e s t a s i k a n d e n g a n m e n i n g k a t n y a j u m l a h da rah yang d i t r ans fu s ikan (> 240 ml /kgBB/ t ahun ) . H ipe r sp l en i sme adalah suatu tipe penyakit yang disebabkan oleh aktivitas lien yang berlebih yang merusak sel darah sebelum waktunya. Ditandai dengan ge j a l a l i en yang membesa r , pans i t open i ya i t u anemia , Hb< 10 g /d l , l e u k o s i t < 3 5 0 0 / m m , t r o m b o s i t <100.000/mm. Sp l enomega l i s anga t be sa r , s eh ingga mengganggu duduk dan t i du r .Sp l enek tomi d i an ju rkan un tuk anak u s i a 2 t ahun ke a t a s .
PENCEGAHAN
Pencegahan primer yaitu penyuluhan sebelum perkawinan untuk mencegah perkawinan diantara penderita talasemia agar tidak mendapat keturunan yang homosigot atau varian-varian talasemia dengan mortalitas tinggi. Pencegahan sekunder yaitu pencegahan kelahiran bayi homosigot dari pasangan suami istri dengan talasemia heterosigot. Salah satu jalan keluar adalah inseminasi buatan dengan sperma berasal dari donor yang bebas dari talasemia trait.
KOMPLIKASI
Akibat anemia yang berat dan lama, sering terjadi gagal jantung. Tranfusi darah yang berulang-ulang dan proses hemolisis menyebabkan kadar besi dalamdarah sangat tinggi, sehingga ditimbun dalam berbagai jaringan tubuh sepertihepar, limpa, kulit, jantung dan lain-lain. Hal ini dapat mengakibatkan gangguan fungs i a l a t t e r s ebu t ( hemokroma tos i s ) . Hemos ide ros i s ak iba t t r an fus i yang berulang-ulang. Pencegahan untuk ini adalah dengan chelating agents. Hepa t i t i s pa sca t r an fus i b i s a d i j umpa i , apa l ag i b i l a da r ah t r an fus i a t au komponennya tidak diperiksa dahulu terhadap adanya HbsAg. Pigmentasi kulit men ingka t apab i l a ada hemos ide ros i s , ka r ena pen ingka t an depos i s i me l an in (dikatalisasi oleh deposisi besi yang meningkat. Limpa yang besar mudah ruptur a k i b a t t r a u m a y a n g r i n g a n . P e m b e s a r a n l i m p a d a p a t m e n g a k i b a t k a n hipersplenisme dan dapat menyebabkan trombositopenia dan perdarahan.
22
PROGNOSIS
Ta la semia be t a homos igo t umumnya men ingga l pada u s i a muda dan jarang mencapai usia dekade ke 3, walaupun digunakan antibiotik untuk m e n c e g a h i n f e k s i d a n p e m b e r i a n che l a t i ng agen t s un tuk mengurang i h e m o s i d e r o s i s ( h a r g a n y a p u n m a h a l , p a d a u m u m n y a t i d a k t e r j a n g k a u o l e h penduduk negara berkembang). Apabila di kemudian hari transplantasi sumsum tu l ang dapa t d i t e r apkan maka p rognos i s akan men j ad i ba ik , ka r ena d ipe ro l eh penyembuhan. Lain halnya dengan trait dan talasemia beta E yang umumnya mempunyai prognosis baik dan dapat hidup seperti biasa, kecuali bila diobati dengan tranfusi darah berlebihan sehingga terjadi hemosiderosis.
23