ISIDEFINISI:Secara harfiah ,dari bahasa yunani myasthenia artinya kelemahan otot dangravis dari bahasa Latin grave atau severe yang artinya berat.(Wikipedia)Miastenia gravis adalah suatu kelainan autoimun yang ditandai oleh suatu kelemahan abnormal dan progresif pada otot rangka yang dipergunakan secara terus-menerus dan disertai dengan kelelahan saat beraktivitas. (Engel, A. G. MD)Bila penderita beristirahat, maka tidak lama kemudian kekuatan otot akan pulih kembali. Penyakit ini timbul karena adanya gangguan dari synaptic transmission atau pada paut saraf otot (neuromuscular junction) (Lewis, R.A, Selwa J.F, Lisak, R.P.)Suatu gangguan neuromuscular yang dicirikan oleh kelemahan dan kelelahan otot rangka. (Harrisons Principles of Internal Medicine, 13th edition.)Defek yang mendasarinya ialah pengurangan dalam jumlah reseptor asetilkolin yang tersedia pada persambungan neuro muscular akibat suatu serangan autoimun yang diperantarai antibody. (Harrisons Principles of Internal Medicine, 13th edition.) ETIOLOGI MG pada kebanyakan pasien penyebabnya idiopatik. Meskipun penyebab utama di balik perkembangannya masih bersifat spekulatif, namun kerusakan regulasi sistem kekebalan tubuhlah yang berperan penting. MG merupakan penyakit autoimun dimana antibodi spesifik telah ditandai sepenuhnya. Pada 90% kasus, terdapat keterlibatan IgG terhadap ACHR. [14] Bahkan pada pasien yang tidak jelas secara klinis, namun menunjukkan antibodi anti-ACHRyang signifikan.Sejumlah temuan telah dikaitkan dengan MG. Misalnya, perempuan dan orang dengan jenis (HLA) memiliki kecenderungan genetik terhadap penyakit autoimun. Histokompatibilitas kompleks meliputi HLA-B8, HLA-DRw3, dan HLA-DQw2 (meskipun ini belum terbukti berhubungan dengan bentuk ketat okular MG). Baik SLE maupun RA mungkin berhubungan dengan MG.

Berbagai obat dapat menyebabkan atau memperburuk gejala MG, sebagai berikut:

1.Antibiotik (misalnya: aminoglikosid, polymyxins, siprofloksasin, eritromisin,ampisilin)2.Penisilamin - Ini dapat menyebabkan miastenia, dengan tingginya titer antibodi anti-ACHR terlihat pada 90% kasus, namun, kelemahan ringan, dan pemulihan penuh dicapai minggu sampai bulan setelah penghentian obat.3. Agen reseptor anti Beta-adrenergik (misalnya, propranolol dan oxprenolol)4. Lithium5. Magnesium 6. Procainamide7. Verapamil8. Quinidine9. Klorokuin10. Prednisone11. Timolol (yaitu, agen beta-blocking topikal digunakan untuk glaukoma)12. Antikolinergik(misalnya: trihexyphenidyl)13.Antagonis neuromuscular (misalnya, vecuronium dan curare) Ini harus digunakan dengan hati-hati pada pasien myasthenic untuk menghindari blokade neuromuskuler yang berkepanjanganKelainan thymus yang umum: Dari pasien dengan MG, 75% memiliki penyakit thymus, 85% memiliki hiperplasia timus, dan 10-15% mengalami thymoma dan pada penderita lainnya terdapat infiltrat limfosit pada pusat germinativa diglandula timus seperti juga ditemukan pada penderita lupus eritematosus sistemik,tirotoksikosis, miksedema, penyakit Addison dan anemia hemolitik eksperimentalpada tikus. Gambaran histologik otot yang terkena terdiri dari reaksi CMI. Antibodidan faktor rheumatoid kedua-duanya ditemukan pada maworitas penderitamiastenia gravis. Kombinasi dengan arthritis rheumatid, lupus, anemia pernisiosa,sarkoidosis, Hodgkin dan tiroidits sering dijumpai pada beberapa penderita miastenia gravisPATOFISIOLOGI

Untuk mendiagnosis dan mengelola pasien dengan MG penting untuk mengerti fungsi dasar persambungan neuromuscular dan dan perubahan yang terjadi sebagai hasil dari proses penyakit (GAMBAR 11.14 A). Asetilkolin disintesis pada ujung saraf motorik dan disimpan dalam vesikel yang masing-masing mengandung sekitar 10.000 molekul. ACH dibebaskan secara spontan menimbulkan miniature potensial pada end plate. Jika potensial aksi mencapai ujung saraf, Ach 150-200 dibebaskan dan bergabung dengan reseptor asetilkolin pada pasca sinaptik.Kanal pada resptor Ach terbuka, memungkinkan masuknya kation dengan cepat, terutama natrium, yang menyebabkan depolarisasi pada lempengan akhir serabut otot. JIka depolarisasi cukup besar,akan memulai potensial aksi yang menyebar sepanjang serabut otot. Proses ini secara cepat berakhir dengan difusi Ach jauh dari reseptor dan hidrolisis Ach oleh asetilkolinesterase.Pada MG defek yang mendasar adalah pengurangan dalam jumlah reseptor asetilkolin yang tersedia pada membrane otot pascasinaptik. Selain itu, lipat pasca sinaptik mendatar atau disederhanakan(gambar 11.14 B)

A B

Perubahan ini menyebabkan berkurangnya efisiensi transmisi neuromuscular. Karena itu, walaupun Ach dibebaskan secara normal, akan menghasilkan potensial lempengan-akhir kecil yang mungkin gagal mencetuskan potensial aksi otot.Jumlah Ach yang dilepaskan setiap impuls secara normal menurun pada aktivitas yang berulang (diistilahkan presynaptic rundown). Pada pasien myastenik transmisi neuromuscular yang berkurang efisiensinya digabung dengan rundown normal menghasilkan aktivasi yang lebih sedikit, dan lebih sedikit serabut otot dengan impuls saraf yang berturut-turut dan oleh karena itu kelemahan bertambah atau kelelahan miastenik. Mekanisme ini juga bertanggung jawab terhadap respon perangsangan saraf berulang yang terlihat pada pengujian elektrodiagnostik. Kelainan neuromuscular pada MG disebabkan oleh respon autoimun yang diperantarai oleh antibody anti- AChR yang spesifik. Antibody anti-AChR mengurangi jumlah AChR yang tersedia pada persambungan neuromuscular oleh tiga mekanisme yang berbeda:reseptor asetilkolin dapat diturunkan derajatnya pada kecepatan yang dipercepat oleh mekanisme yang melibatkan kaitan silang ( cross-linking) dan endositosis reseptor yang cepat. Tempat aktif AChR, yakni tempat yang secara normal mengikat Ach, dapat di blok oleh antibody; dan Membrana otot pasca sinaptik dapat dirusak oleh antibody dalam kerjasama dengan system komplemen

Bagaimana respons autoimun dimulai dan dipertahankan pada MG tidak sepenuhnya dimengerti. Akan tetapi, timus tampaknya memainkan peranan dalam proses ini. Timus tidak normal pada sekitar 75 persen dari pasien dengan MG, sekitar 75 persen dari pasien dengan MG, sekitar 65 persen dari pasien timusnya hiperplastik dengan adanya pusat-pusat germinal yang aktif, sementara 10 persen mempunyai tumor timus(timoma).

Sel mirip otot di dalam timus ( sel mioid) yang mengandung reseptor Ach pada permukaannya, dapat membantu sebagai suatu sumber autoantigen dan mencetuskan reaksi autoimun di dalam timus.GEJALA KLINISMiastenia gravis dikarakteristikkan melalui adanya kelemahan yang berfluktuasi pada otot rangka dan kelemahan ini akan meningkat apabila sedang beraktivitas. Penderita akan merasa ototnya sangat lemah pada siang hari dan kelemahan ini akan berkurang apabila penderita beristirahat.6 Gejala klinis miastenia gravis antara lain : Kelemahan pada mata: Ptosis Diploplia ProptosisPtosis yang merupakan salah satu gejala kelumpuhan nervus okulomotorius, sering menjadi keluhan utama penderita miastenia gravis. Walupun pada miastenia gravis otot levator palpebra jelas lumpuh, namun ada kalanya otot-otot okular masih bergerak normal. Tetapi pada tahap lanjut kelumpuhan otot okular kedua belah sisi akan melengkapi ptosis miastenia gravis7. Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi, diikuti dengan kelemahan pada fleksi dan ekstensi kepala.4,8Kelemahan otot bulbar Otot-otot lidah suara nasal, regurgitasi nasal Kesulitan dalam mengunyah Kelemahan rahang yang berat dapat menyebabkan rahang terbuka Kesulitan menelan dan aspirasi dapat terjadi dengan cairan batuk dan tercekik saat minum

Otot-otot leher Otot-otot fleksor leher lebih terpengaruh daripada otot-otot ekstensor

Kelemahan otot anggota gerak Anggota gerak atas lebih sering dibandingkan anggota gerak bawah Kelemahan otot pernafasan Kelemahan otot interkostal dan diaphragma menyebabkan retensi CO2 hipoventilasi Menyebabkan kedaruratan neuromuskular Kelemahan otot pharyng dapat menyebabkan gagal saluran nafas atas Monitor negative inspiratory force, kapasitas vital dan tidal volume Kelemahan otot penderita semakin lama akan semakin memburuk. Kelemahan tersebut akan menyebar mulai dari otot ocular, otot wajah, otot leher, hingga ke otot ekstremitas4. Sewaktu-waktu dapat pula timbul kelemahan dari otot masseter sehingga mulut penderita sukar untuk ditutup. Selain itu dapat pula timbul kelemahan dari otot faring, lidah, pallatum molle, dan laring sehingga timbullah kesukaran menelan dan berbicara. Paresis dari pallatum molle akan menimbulkan suara sengau. Selain itu bila penderita minum air, mungkin air itu dapat keluar dari hidungnya.

PTOSISPTOSIS

Gambar 6Cogan sign. Patient changes gaze from downward position (A) to primary position (B). Both lids are seen to overshoot in twitch (B) before gaining their initial ptotic position (D). In this case, Cogan sign is seen more obviously on right, whereas left lid is more ptotic.

KLASIFIKASI MIASTENIA GRAVISUntuk menentukan prognosis dan pengobatannya, penderita miastenia gravisdibagi atas 4 golongan yaitu antara lain : Golongan I : Miastenia OkularPada kelompok ini terdapat gangguan pada satu atau beberapa otot okularyang menyebabkan timbulnya gejala ptosis dan diplopia, seringkali ptosis unilateral. Bentuk ini biasanya ringan akan tetapi seringkali resisten terhadappengobatan. Golongan II : Miastenia bentuk umum yang ringanTimbulnya gejala perlahan-lahan dimulai dengan gejala okular yangkemudian menyebar mengenai wajah, anggota badan dan otot-otot bulbar. Otot-otot respirasi biasanya tidak terkena. Perkembangan ke arah golongan III dapat terjadi dalam dua tahun pertama dari timbulnya penyakit miastenia gravis. Golongan III : Miastenia bentuk umum yang berat Pada kasus ini timbulnya gejala biasanya cepat, dimulai dari gangguan ototokular, anggota badan dan kemudian otot pernafasan. Kasus-kasus yang mempunyai reaksi yang buruk terhadap terapi antikolinesterase berada dalam keadaan bahaya dan akan berkembang menjadi krisis miastenia. Golongan IV : Krisis miastenia Kadang-kadang terdapat keadaan yang berkembang menjadi kelemahan otot yang menyeluruh disertai dengan paralisis otot-otot pernafasan. Hal ini merupakan keadaan darurat medik. Krisis miastenia dapat terjadi pada penderita golongan III yang kebal terhadap obat-obat antikolinesterase yang pada saat yang sama menderita infeksi lain. Keadaan lain yang berkembang menjadi kelumpuhan otot-otot pernafasan adalah disebabkan oleh banyaknya dosis pengobatan dengan antikolinesterase yang disebut krisis kolinergik. Ada beberapa faktor yang mempengaruhi perjalanan penyakit ini, penderita akan bertambah lemah pada waktu menderita demam, pada golongan III biasanya akan terjadi krisis miasteniapada waktu adanya infeksi saluran nafas bagian atas, pada kebanyakan wanita akanterjadi peningkatan kelemahan pada saat menstruasi 17

.Menurut Myasthenia Gravis Foundation of America (MGFA), miastenia gravis dapat diklasifikasikan sebagai berikut7:Klas I : Adanya kelemahan otot-otot okular, kelemahan pada saat menutup mata, dan kekuatan otot-otot lain normal.Klas II :Terdapat kelemahan otot okular yang semakin parah, serta adanya kelemahan ringan pada otot-otot lain selain otot okular.Klas IIa : Mempengaruhi otot-otot aksial, anggota tubuh, atau keduanya. Juga terdapat kelemahan otot-otot orofaringeal yang ringan.Klas IIb : Mempengaruhi otot-otot orofaringeal, otot pernapasan atau keduanya.Kelemahan pada otot-otot anggota tubuh dan otot-otot aksial lebih ringan dibandingkan klas IIa.Klas III : Terdapat kelemahan yang berat pada otot-otot okular. Sedangkan otot-otot lain selain otot-otot ocular mengalami kelemahan tingkat sedang.Klas IIIa : Mempengaruhi otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot orofaringeal yang ringan.Klas IIIb:Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan, atau keduanya secara predominan. Terdapat kelemahan otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dalam derajat ringan.Klas IV : Otot-otot lain selain otot-otot okular mengalami kelemahan dalam derajat yang berat.Sedangkan otot-otot okular mengalami kelemahan dalam berbagai derajat.

Klas IVa: Secara predominan mempengaruhi otot-otot anggota tubuh dan atau otot-otot aksial. Otot orofaringeal mengalami kelemahan dalam derajat ringan.Klas IVb:Mempengaruhi otot orofaringeal, otot-otot pernapasan atau keduanya secara predominan. Selain itu juga terdapat kelemahan pada otot-otot anggota tubuh, otot-otot aksial, atau keduanya dengan derajat ringan. Penderita menggunakan feeding tube tanpa dilakukan intubasi.Klas V : Penderita terintubasi, dengan atau tanpa ventilasi mekanik, kecuali selama pengelolaan paska operasi secara rutin.Biasanya gejala-gejala miastenia gravis sepeti ptosis dan strabismus tidak akan tampak pada waktu pagi hari. Di waktu sore hari atau dalam cuaca panas, gejala-gejala itu akan tampak lebih jelas. Pada pemeriksaan, tonus otot tampaknya agak menurun.9

DIAGNOSIS Pemeriksaan fisik yang cermat harus dilakukan untuk menegakkan diagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan otot dapat muncul dalam berbagai derajat yang berbeda, biasanya menghinggapi bagian proksimal dari tubuh serta simetris di kedua anggota gerak kanan dan kiri. Refleks tendon biasanya masih ada dalam batas normal4.Miastenia gravis biasanya selalu disertai dengan adanya kelemahan pada otot wajah. Kelemahan otot wajah bilateral akan menyebabkan timbulnya a mask-like face dengan adanya ptosis dan senyum yang horizontal.4Kelemahan otot bulbar juga sering terjadi pada penderita dengan miastenia gravis. Pada pemeriksaan fisik, terdapat kelemahan otot-otot palatum, yang menyebabkan suara penderita seperti berada di hidung (nasal twang to the voice) serta regurgitasi makanan terutama yang bersifat cair ke hidung penderita. Selain itu, penderita miastenia gravis akan mengalami kesulitan dalam mengunyah serta menelan makanan, sehingga dapat terjadi aspirasi cairan yang menyebabkan penderita batuk dan tersedak saat minum. Kelemahan otot-otot rahang pada miastenia gravis menyebakan penderita sulit untuk menutup mulutnya, sehingga dagu penderita harus terus ditopang dengan tangan. Otot-otot leher juga mengalami kelemahan, sehingga terjadi gangguan pada saat fleksi serta ekstensi dari leher.4,10Otot-otot anggota tubuh tertentu mengalami kelemahan lebih sering dibandingkan otot-otot anggota tubuh yang lain, dimana otot-otot anggota tubuh atas lebih sering mengalami kelemahan dibandingkan otot-otot anggota tubuh bawah. Deltoid serta fungsi ekstensi dari otot-otot pergelangan tangan serta jari-jari tangan sering kali mengalami kelemahan. Otot trisep lebih sering terpengaruh dibandingkan otot bisep. Pada ekstremitas bawah, sering kali terjadi kelemahan saat melakukan fleksi panggul, serta melakukan dorsofleksi jari-jari kaki dibandingkan dengan melakukan plantarfleksi jari-jari kaki.4,9Kelemahan otot-otot pernapasan dapat dapat menyebabkan gagal napas akut, dimana hal ini merupakan suatu keadaan gawat darurat dan tindakan intubasi cepat sangat diperlukan. Kelemahan otot-otot interkostal serta diafragma dapat menyebabkan retensi karbondioksida sehingga akan berakibat terjadinya hipoventilasi. Kelemahan otot-otot faring dapat menyebabkan kolapsnya saluran napas atas, pengawasan yang ketat terhadap fungsi respirasi pada pasien miastenia gravis fase akut sangat diperlukan.4,7Biasanya kelemahan otot-otot ekstraokular terjadi secara asimetris. Kelemahan sering kali mempengaruhi lebih dari satu otot ekstraokular, dan tidak hanya terbatas pada otot yang diinervasi oleh satu nervus cranialis. Hal ini merupakan tanda yang sangat penting untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis. Kelemahan pada muskulus rektus lateralis dan medialis akan menyebabkan terjadinya suatu pseudointernuclear ophthalmoplegia, yang ditandai dengan terbatasnya kemampuan adduksi salah satu mata yang disertai nistagmus pada mata yang melakukan abduksi4.

Untuk penegakan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan pemeriksaan sebagai berikut :1. Penderita ditugaskan untuk menghitung dengan suara yang keras. Lama kelamaan akan terdengar bahwa suaranya bertambah lemah dan menjadi kurang terang. Penderita menjadi anartris dan afonis. 2. Penderita ditugaskan untuk mengedipkan matanya secara terus-menerus. Lama kelamaan akan timbul ptosis. Setelah suara penderita menjadi parau atau tampak ada ptosis, maka penderita disuruh beristirahat.. Kemudian tampak bahwa suaranya akan kembali baik dan ptosis juga tidak tampak lagi.

Untuk memastikan diagnosis miastenia gravis, dapat dilakukan beberapa tes antara lain3: Uji Tensilon (edrophonium chloride).Tujuan:Tensilon menghambat aktifitas enzim, acetylcholinesterase, yang merupakan bagian penting dari sistem yang mengatur transmisi neuromuskuler. Untuk merangsang otot, sel saraf (neuron) melepaskan asetilkolin. Untuk mencegah respon otot yang terlalu lama terhadap impuls saraf, asetilkolin dipecah oleh acetylcholinesterase setelah otot distimulasi.Pada myasthenia gravis, jumlah reseptor terlalu sedikit untuk asetilkolin pada otot. Tensilon memperpanjang stimulasi otot, dan meningkatkan kekuatan untuk sementara waktu. Kekuatan meningkat setelah disuntikan Tensilon sangat disarankan dalam dignosis MG. Tes Tensilon paling efektif jika kelemahan muncul sehingga mudah diamati, dan kurang berguna untuk keluhan yang samar atau berfluktuasi.

Prosedur: Untuk uji tensilon, disuntikkan 2 mg tensilon secara intravena, bila tidak terdapat reaksi maka disuntikkan lagi sebanyak 8 mg tensilon secara intravena. Segera sesudah tensilon disuntikkan hendaknya diperhatikan otot-otot yang lemah seperti misalnya kelopak mata yang memperlihatkan ptosis. Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka ptosis itu akan segera lenyap. Pada uji ini kelopak mata yang lemah harus diperhatikan dengan sangat seksama, karena efektivitas tensilon sangat singkat.

Tes positif : Kebanyakan pasien MG, respon ototnya dalam 30-45 detik setelah penyuntikan Peningkatan kekuatan hanya bertahan hingga 5 menit Membutuhkan perbaikan obyektif dalam kekuatan otot. Respon subjektif atau kecil, seperti berkurangnya rasa lelah, tidak boleh ditafsirkan lebih Peningkatan yang jelas dalam kekuatan otot yang melemah menunjukkan diagnosis myasthenia gravis yang kuat. Efeknya datang sangat cepat, dan menghilang dalam beberapa menit.

Tensilon test: Before (left); After (right) 2. Uji Prostigmin (neostigmin). Pada tes ini disuntikkan 3 cc atau 1,5 mg prostigmin merhylsulfat secara intramuskular (bila perlu, diberikan pula atropin atau mg). Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis maka gejala-gejala seperti misalnya ptosis, strabismus atau kelemahan lain tidak lama kemudian akan lenyap.3. Uji Kinin. Diberikan 3 tablet kinin masing-masing 200 mg. 3 jam kemudian diberikan 3 tablet lagi (masing-masing 200 mg per tablet). Bila kelemahan itu benar disebabkan oleh miastenia gravis, maka gejala seperti ptosis, strabismus, dan lain-lain akan bertambah berat. Untuk uji ini, sebaiknya disiapkan juga injeksi prostigmin, agar gejala-gejala miastenik tidak

4. UJi ESTes kompres es adalah tes disamping tempat tidur yang berguna dapat membantu dalam membedakan MG dari kondisi lain. Tes kompres es yang murah, aman, dan sangat cepat untuk dapat dilakukan di samping tempat tidur sekitar 3-5 menit. Menurut sebuah studi terbaru yang berkaitan dengan myasthenia diplopia, sensitivitas tes ini adalah 76,9% (CI 49,2% -92,5%) untuk 5-menit dan spesifisitas adalah 98,3% (CI 90,3% -99,9%) tanpa dilaporkan adanya hasil positif palsu.Diagnosis bentuk mata kurang jelas terhadap gangguan tersebut dan dapat ditingkatkan dengan uji kompres es karena tidak ada keistimewaan lain selain ptosis. Tes terdiri dari penerapan es ke mata selama 2-5 menit, memastikan bahwa es sudah ditutup untuk mencegah luka bakar es. Jika positif, pasien tidak lagi akan mengalami ptosis sebagai karakteristik MG, dalam kebanyakan kasus klinis masuk akal untuk meninggalkan kompresan es hanya dua menit sebagai tes ini sering positif. Ketika meninggalkan es di situ selama lebih dari dua menit, tes menjadi semakin tidak nyaman bagi subjek dan pengurangan suhu di bawah 22 C akan mengurangi kontraksi dari otot itu sendiri dan menyebabkan potensi untuk terjadi hasil negatives palsu.Hasil uji dapat dianggap positif dengan kemajuan ditemukan diplopia pada mata pasien atau kenaikan 2 mm dari fisura palpebral setelah diangkatnya es. Teori fisiologis di balik tes ini sangat sederhana, diperkirakan bahwa dengan mendinginkan jaringan terutama serat-serat otot rangka, aktivitas acetylcholinesterase terhambat (data laboratorium menunjukkan bawah 28 C)

Pemeriksaan Penunjang Laboratorium1. antibody reseptor. Anti-asetilkolin Hasil dari pemeriksaan ini dapat digunakan untuk mendiagnosis suatu miastenia gravis, dimana terdapat hasil yang postitif pada 74% pasien. 80% dari penderita miastenia gravis generalisata dan 50% dari penderita dengan miastenia okular murni menunjukkan hasil tes antibodi reseptor anti-asetilkolin yang positif. Pada pasien thymoma tanpa miastenia gravis sering kali terjadi false positive antibody anti-AChR. 4Tabel. Prevalensi dan Titer Ab Anti-AChR pada Pasien Miastenia GravisOsserman Class

Mean antibody Titer( 109 M)Percent Positive%

R

0.79

24

I

2.17

55

IIA

49.8

80

IIB

57.9

100

III

78.5

100

IV205.3

89

Klasifikasi : R = remission, I = ocular only, IIA = mild generalized, IIB = moderate generalized, III = acute severe, IV = chronic severe4

Pada tabel ini menunjukkan bahwa titer antibodi lebih tinggi pada penderita miastenia gravis dalam kondisi yang berat, walaupun titer tersebut tidak dapat digunakan untuk memprediksikan derajat penyakit miastenia gravis.

Adanya antibody anti-ACHR boleh dikatakan dignostik dari MG, tetapi uji negative tidak menyingkirkan penyakit. Kadar antibody anti-ACHR yang diukur tidak sesuai benar dengan keparahan MG pada pasien yang berlainan. Namun pada seorang pasien, penurunan kadar antibody yang diinduksi terapi sering berkorelasi dengan perbaikan klinis.

Antistriated muscle (anti-SM) antibody

Merupakan salah satu tes yang penting pada penderita miastenia gravis. Tes ini menunjukkan hasil positif pada sekitar 84% pasien yang menderita thymoma dalam usia kurang dari 40 tahun. Pada pasien tanpa thymoma dengan usia lebih dari 40 tahun, anti-SM Ab dapat menunjukkan hasil positif.

antibodie Antistriational.

Dalam serum beberapa pasien dengan miastenia gravis menunjukkan adanya antibody yang berikatan dalam pola cross-striational pada otot rangka dan otot jantung penderita. Antibodi ini bereaksi dengan epitop pada reseptor protein titin dan ryanodine (RyR).

Antibody ini selalu dikaitkan dengan pasien thymoma dengan miastenia gravis pada usia muda. Terdeteksinya titin/RyR antibody merupakan suatu kecurigaaan yang kuat akan adanya thymoma pada pasien muda dengan miastenia gravis.

Striational antibodies jarang ditemukan pada penderita dengan negative anti-AchR. Pemeriksaan ini dapat digunakan untuk menentukan prognosis pada MG, seperti pada kelompok MG tertentu, dengan titer antibody yang tinggi berkaitan dengan penyakit yang berat. [20] Imaging 41. Chest x-ray (foto roentgen thorak) Dapat dilakukan dalam posisi anteroposterior dan lateral. Pada roentgen thorak, thymoma dapat diidentifikasi sebagai suatu massa pada bagian anterior mediastinum. 2. Hasil roentgen yang negatif belum tentu dapat menyingkirkan adanya thymoma ukuran kecil, sehingga terkadang perlu dilakukan chest Ct-scan untuk mengidentifikasi thymoma pada semua kasus miastenia gravis, terutama pada penderita dengan usia tua.3. MRI pada otak dan orbita sebaiknya tidak digunakan sebagai pemeriksaan rutin. MRI dapat digunakan apabila diagnosis miastenia gravis tidak dapat ditegakkan dengan pemeriksaan penunjang lainnya dan untuk mencari penyebab defisit pada saraf otak.

Gambar 7CT scan of chest and mediastinum showing thymoma in patient with myasthenia gravis

GAMBAR 4CT scan of chest showing an anterior mediastinal mass (thymoma) in a patient with myasthenia gravis

Gambaran Rontghen thorak

Pendekatan ElektrodiagnostikPendekatan elektrodiagnostik dapat menunjukkan defek transmisi neuromuskuler. Dengan 2 penelitian yang umumnya dilakukan:A. Repetitive nerve stimulation (RNS), Stimulasi otot secara berulang 2-3 Hz

RNS: General Alat elektrodiagnostik yang paling sering digunakan pada MGNeuron yang sengaja di stimulasi secara elektrik 6-10 kali dalam 2 atau 3 HzCompound muscle action potential (CMAP) direkam dengan electrode yang dipasang dipermukaan ototCara Pengujian:Satu di bagian proximal & satunya lagi di bagian distal saraf motorik.Persarafan pada otot yang lemah RNS in Myasthenia Gravis Pada otot yang normal tidak ada perubahan pada amplitude CAMP dengan stimulasi saraf berulang.Sedangkan pada Myasthenia gravis Penurunan amplitudo CMAP secara Progressiv dengan 4-5 kali rangsangan.Pemeriksaan lanjutan bagi yang RNS positif:Penurunan amplitude CMAP Ukuran : Lebih dari 10%dalam penurunan amplitudo CMAP RNS positif pada pasien dengan general MG kira-kira 75 %, jika: otot di bagian proksimal &secara klinis yang telah diuji Lebih dari satu otot diuji: Otot yang kuat sering mengalami penurunan yang kurang.

Faktor yang berhubungan dengan kontraksi tetanik juga dapat mempengaruhi temuan RNS. Kontraksi otot tetanik diikuti oleh 2 tahap yang berbeda: potensiasi Posttetanic, terjadi pada 2 menit pertama setelah kontraksi tetanik kelelahan Posttetanic, yang berlangsung 15 menit tambahan setelah potensiasi posttetanicSelama potensiasi posttetanik, Terkumpulnya kalsium didalam axon terminal yang menyebabkan tingginya mobilisasi dan pelepasan Ach, yang mengatasi berkurangnya jumlah AChRs di NMJ dan dengan demikian menyebabkan EPSPs lebih besar dengan rekrutmen tambahan dari serat otot, mengakibatkan CMAP yang lebih besar. Pada MG, potensiasi ini dapat menormalkan hasil RNS.Pada tahap kelelahan posttetanic, NMJ kurang tereksitasi , dan bahkan lebih sedikit ambang jangkauan EPSPs. Dengan demikian, beberapa pasien dengan kelainan samar-samar pada RNS selama fase istirahat dapat menunjukkan kelainan yang jelas selama fase kelelahan posttetanic.kontraksi tetanik pada otot dapat diperoleh dengan menerapkan stimulasi elektrik ke saraf pada tingkat 50 per detik untuk 20-30 detik. Meskipun, hal ini sangat nyeri. Kontraksi dari otot sadar selama 10 detik pada gaya maksimum dapat mencapai tujuan yang sama tanpa rasa tidak nyaman dan ini lebih disukai.

o Diagnostik masalah: Sensitivitas RNS untuk MG: Sangat berkurang ketika otot distal diuji RNS adalah positif hanya 50% pasien dengan MG okular.

spesifik Diagnostik :Respon penurunan terhadap RNS tidak spesifik untuk MG.Penurunan mungkin juga ditemukan pada:Gangguan presynap: Sepert pada LEMSPenyakit neuron motorik:termasuk ALSMiopati: Myotonia

B. Single-fiber Electromyography (SFEMG). Menggunakan jarum single-fiber, yang memiliki permukaan kecil untuk merekam serat otot penderita. SFEMG dapat mendeteksi suatu jitter (variabilitas pada interval interpotensial diantara 2 atau lebih serat otot tunggal pada motor unit yang sama) dan suatu fiber density (jumlah potensial aksi dari serat otot tunggal yang dapat direkam oleh jarum perekam). SFEMG mendeteksi adanya defek transmisi pada neuromuscular fiber berupa peningkatan jitter dan fiber density yang normal.

Normal SFEMG

Increased jitter: MG patientSFEMG lebih sensitive daripada RNS dalam menilai MG. Bagaimanapun, SFEMG secara teknik lebih sulit dan berketergantungan pada pengalaman dan kreatifitas dari tim ahli. Maka dari itu, RNS paling banyak dilakukan pada uji neurofisiologi terhadap transmisi neuromuskularPemeriksaan terhadap otot yang lemah menggunakan SFEMG lebih berguna daripada dengan RNS dalam menunjukan transmisi neuromuscular yang abnormal. SFEMG pada M.extensor digiti minimi (EDC) abnormal 87% pada pasien dengan MG umum. Pemeriksaan pada kedua otot meningkat sensitivitasnya sebesar 99% . Pada MG ocular, pemeriksaan terhadap lobus frontalis lebih bermanfaat dari pemeriksaan EDC. Pada bagian frontal ditemukan hampir 100 % abnormal , Tetapi hanya sekitar 60% ditemukan EDC yang abnormal.Pengobatan dengan Ach inhibitor tidak menormalkan SFEMG. SFEMG ditemukan abnormal hampir 100 % pasien, dimana RNS ditemukan abnormal hanya 44-65%. SFEMG merupakan pengganti yang tepat untukn ocular RNS pada pasien dengan MG ocular; Penelitian oleh Padua pada 86 pasien dengan ocular MG menunjukan 100% sensitivitas. Lagipula SFEMG memiliki spesifisitas yang rendah, dan dapat memberikan hasil positif pada gangguan neuromuscular lain.

Diagnosis BandingBeberapa diagnosis banding untuk menegakkan diagnosis miastenia gravis, antara lain3,4:Adanya ptosis atau strabismus dapat juga disebabkan oleh lesi nervus III pada beberapa penyakit selain miastenia gravis, antara lain : o Meningitis basalis (tuberkulosa atau luetika)o Infiltrasi karsinoma anaplastik dari nasofaringo Aneurisma di sirkulus arteriosus Willisiio Paralisis pasca difterio Pseudoptosis pada trachomaApabila terdapat suatu diplopia yang transient maka kemungkinan adanya suatu sklerosis multipleks.Sindrom Eaton-Lambert (Lambert-Eaton Myasthenic Syndrome). Penyakit ini dikarakteristikkan dengan adanya kelemahan dan kelelahan pada otot anggota tubuh bagian proksimal dan disertai dengan ke;emahan relatif pada otot-otot ekstraokular dan bulbar. Pada LEMS, terjadi peningkatan tenaga pada detik-detik awal suatu kontraksi volunter, terjadi hiporefleksia, mulut kering, dan sering kali dihubungkan dengan suatu karsinoma terutama oat cell carcinoma pada paru.EMG pada LEMS sangat berbeda dengan EMG pada miastenia gravis. Defek pada transmisi neuromuscular terjadi pada frekuensi renah (2Hz) tetapi akan terjadi ahmbatan stimulasi pada frekuensi yang tinggi (40 Hz). Kelainan pada miastenia gravis terjadi pada membran postsinaptik sedangkan kelainan pada LEMS terjadi pada membran pre sinaptik, dimana pelepasan asetilkolin tidak berjalan dengan normal, sehingga jumlah asetilkolin yang akhirnya sampai ke membran postdinaptik tidak mencukupi untuk menimbulkan depolarisasi.

PENATALAKSANAAN

Abbreviations: Ab, antibodies; AChR, acetylcholine receptor; AChE, acetylcholinesterase; AZA, azathioprine; CFF, cyclophosphamide; IVIg, intravenous immunoglobulin; MMF, mycophenolate mofetil; MTX, methotrexate; BMG, bulbar MG; GMG, generalized MG; OMG, ocular MG; RMG, respiratory MG; MuSK, muscle specific kinase; TPE, therapeutic plasmaexchange.From:Neuropsychiatr Dis Treat. 2011; 7: 151160. Published online 2011 March 22. doi:10.2147/NDT.S8915

1. ANTIKOLINESTERASE INHIBITORSKebanyakan pasien miastenik dapat diperbaiki, tetapi sedikit dapat benar-benar normal kembali dengan pemberian obat antikolinesterase. Tidak terdapat perbedaan yang besar pada keefektifan diantara berbagai obat antikolinesterase; Piridostigmin peroral ialah paling luas digunakan di Amerika serikat. Pemberian obat diberikan sesuai toleransi penderita, biasanya dimulai dosis kecil sampai dicapai dosis optimal.RUTE &DOSIS (mg)

OralIntramuscularIntra vena syrup

Neostigmine Bromida(prostigmin bromide)15

Neostigmin metyl sulfat(Prostigmin metyl sulfate)

1,50,5

Pyridostigmin bromida(Mestinon bromide,Regonol)602,00,760 mg/ml

Pyridostigmin bromida long acting(mestinon timespan)

90-180

Ambenonium chloride(mytelase chloride)5

Note: dosis diatas hanya perkiraan saja.Dosis yang tepat akan ditentukan berdasakan keadaan klinis pasien (handbook of Myasthenia Gravis 2008)Apakah Preparat pyridostigmine atau Mestinon sama? Jawabannya Tidak. Regular pyridostigmine atau Mestinon dibagi menjadi 2 bentuk : Mestinon 60 mg. tablets Mestinon Syrup 60 mg./5 ml. Biasanya efek yang bagus 60 - 90 minutes dan berakhir 3 - 4 jam.(http://emedicine.medscape.com/article/1171206-clinical)2. CORTICOSTEROIDSBiasanya digunakan pada kasus MG yang sedang sampai berat yang tidak merespon secara adekuat terhadap anti-ACHE dan tymektomy. Pengobatan dengan kortikosteroid dalam jangka yang panjang efektif dan dapat mengurangi keluhan dan dapat menjadi tanda terjadinya kemajuan pada kebanyakan pasien.

PrednisoneBanyak ahli yang percaya bahwa pemberian prednisone sangat bermanfaat, tetapi yang lain berpendapat penggunaan obat ini hanya pada kondisi eksaserbasi akut saja untuk membatasi efek samping penggunaan obat steroid yang kronik. Perbaikan klinis secara signifikan , yang dihubungkan dengan penurunan jumlah titer antibody, biasanya terjadi 1-4 bulanDewasa: 5-60 mg/hr peroral Setiap hari atau 2x sehari-4x sehariAnak : 0.5-2 mg/kg/hr PerOral setiap hari /dibagi 2x sehari ; tidak melebihi 80 mg/hr

Efek Samping:Allergic ReactionsReaksi anaphylactoid atau hypersensitivity, anaphylaxis, angioedema.

Cardiovascular Systembradycardia, cardiac arrest, cardiac arrhythmias, kolapsnya sirkulasi, gagal jantung congestive, perubahan bentuk EKG dikarenakan defisiensi potassium, edema, embolisme lemak, hypertensi, hypertrophic cardiomyopathy pada bayi premature, rupture myocardial f setelah infark miokard, edema pulmonary, syncope, tachycardia, thromboembolism, thrombophlebitis, vasculitis.

Dermatologic acne, dermatitis, alopecia, angioedema, edema angioneurotic, atrophy& penipisan kulit, kulit kering, erythema, facial edema, hirsutisme, mempersulit penyembuhan luka, hipersekresi keringat , purpura, rash, striae, atrophy lemak subcutaneous,striae, telangiectasis, penipisan rambut kepala , urticaria.

Endocrine Insufisiensi Adrenal - potensial terbesar disebabkan oleh glukokortikoid potensi tinggi dengan durasi panjang tindakan (gejala yang terkait meliputi; arthralgia, punuk kerbau, pusing, hipotensi yang mengancam jiwa, mual, kelelahan parah atau kelemahan), amenore, perdarahan pasca menopause atau ketidakteraturan menstruasi, penurunan karbohidrat dan toleransi glukosa, glikosuria, hiperglikemia, hipertrikosis, hipertiroidisme, hipotiroidisme, meningkatnya kebutuhan insulin atau agen hipoglikemik oral pada penderita diabetes, lipid abnormal, moon face, keseimbangan nitrogen negatif yang disebabkan oleh katabolisme protein, unresponsiveness adrenocortical dan hipofisis sekunder (khususnya pada saat stres, seperti pada trauma, pembedahan atau penyakit), penekanan pertumbuhan pada pasien anak.

Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolitGagal jantung kongestif pada pasien yang rentan, retensi cairan, hipokalemia, alkalosis hipokalemia, alkalosis metabolik, hipotensi atau reaksi seperti shock, kehilangan kalium, retensi natrium dengan edema.Gastrointestinal perut kembung, sakit perut, anoreksia yang dapat mengakibatkan penurunan berat badan, sembelit, diare, meningkatnya kadar enzim hati dalam serum (biasanya reversibel setelah penghentian), iritasi lambung, hepatomegali, meningkatkan nafsu makan dan berat badan, mual, kandidiasis orofaringeal, pankreatitis, ulkus peptikum dengan perforasi mungkin disertai perdarahan, perforasi usus kecil dan besar (terutama pada pasien dengan penyakit inflamasi usus), esofagitis ulseratif, muntah.

Hematologic anemia, neutropenia .Musculoskeletal arthralgia, meningkatkan risiko patah tulang, kehilangan massa otot, kelemahan otot, mialgia, osteopenia, osteoporosis, fraktur patologis tulang panjang, miopati steroid, ruptur tendon (terutama dari tendon Achilles), kompresi vertebral patah tulang

Neurological/Psychiatric amnesia, cemas, hipertensi intrakranial jinak, kejang, delirium, demensia (dicirikan oleh defisit dalam retensi memori, perhatian, konsentrasi, kecepatan mental dan efisiensi, dan kinerja kerja), depresi, pusing, kelainan EEG, ketidakstabilan emosional dan mudah marah, euforia, halusinasi, sakit kepala, gangguan kognisi, insiden gejala kejiwaan yang parah, peningkatan tekanan intrakranial dengan papilledema (pseudotumor cerebri), meningkatkan aktivitas motorik, insomnia, neuropati iskemik, kehilangan memori jangka panjang, mania, perubahan suasana hati, neuritis, neuropati, paresthesia, perubahan kepribadian, gangguan kejiwaan termasuk psikosis steroid atau kejengkelan yang sudah ada sebelumnya kondisi kejiwaan, gelisah, skizofrenia, kehilangan memori verbal, vertigo.Ophthalmic penglihatan kabur, katarak (termasuk katarak subkapsular posterior), chorioretinopathy serosa sentral, pembentukan infeksi bakteri, jamur dan virus sekunder, exophthalmos, glaukoma, peningkatan tekanan intraocular, kerusakan, nervus optikus , papilledema.

MethylprednisoloneDewasa: 2-60 mg/hari dibagi peroral setiap hari/4x sehari Pediatric Dosing & Uses: tidak boleh

Efek samping:Insufisiensi adrenokortikal:Dosis tinggi untuk periode lama dapat terjadi penurunan sekresi endogeneous kortikosteroid dengan menekan pelepasan kortikotropin pituitary insufisiensi adrenokortikal sekunder.Efek muskuloskeletal:Nyeri atau lemah otot, penyembuhan luka yang tertunda, dan atropi matriks protein tulang yang menyebabkan osteoporosis, retak tulang belakang karena tekanan, nekrosis aseptik pangkal humerat atau femorat, atau retak patologi tulang panjang.Gangguan cairan dan elektrolit:Retensi sodium yang menimbulkan edema, kekurangan kalium, hipokalemik alkalosis, hipertensi, serangan jantung kongestif.Efek pada mata:Katarak subkapsular posterior, peningkatan tekanan intra okular, glaukoma, eksoftalmus.Efek endokrin:Menstruasi yang tidak teratur, timbulnya keadaan cushingoid, hambatan pertumbuhan pada anak, toleransi glukosa menurun, hiperglikemia, bahaya diabetes mellitus.Efek pada saluran cerna:Mual, muntah, anoreksia yang berakibat turunnya berat badan, peningkatan selera makan yang berakibat naiknya berat badan, diare atau konstipasi, distensi abdominal, pankreatitis, iritasi lambung, ulceratif esofagitis.Juga menimbulkan reaktivasi, perforasi, perdarahan dan penyembuhan peptik ulcer yang tertunda.Efek sistem syaraf:Sakit kepala, vertigo, insomnia, peningkatan aktivitas motor, iskemik neuropati, abnormalitas EEG, konvulsi.Efek dermatologi:Atropi kulit, jerawat, peningkatan keringat, hirsutisme, eritema fasial, striae, alergi dermatitis, urtikaria, angiodema.Efek samping lain:Penghentian pemakaian glukokortikoid secara tiba-tiba akan menimbulkan efek mual, muntah, kehilangan nafsu makan, letargi, sakit kepala, demam, nyeri sendi, deskuamasi, mialgia, kehilangan berat badan, dan atau hipotensi.

Methylprednisolone acetatedosis: 10-80 mg IM 1-2 mingguJika diberikan secara peroral sementara, dosis yang diberikan sama seperti dosis IM.Untuk efek yang panjang, 7x sehari baik oral maupun IM selama 1 minggu

3.IMUNODULATOR

Onset actionSide effects

Azathioprine4-8 bulansering;reaksi alergi(flu-like syndrome)Jarang:hepatotoksik, leucopenia

Cyclosporine2-3 bulanToksisitas renal, hypertensi

Cyhclopospamid VariasiLeucopenia, rambut rontok,cystitis

Mycopenolate mofetil2-4 bulanDiare,leucopenia ringan

.(handbook of myasthenia gravis 2008)Azathioprine: (Imuran)Azathioprine merupakan obat yang secara relatif dapat ditoleransi dengan baik olehtubuh dan secara umum memiliki efek samping yang lebih sedikit dibandingkandengan obat imunosupresif lainnya. Respon Azathioprine sangant lambat, denganrespon maksimal didapatkan dalam 12-36 bulan. Kekambuhan dilaporkan terjadi pada sekitar 50% kasus, kecuali penggunaannya juga dikombinasikan dengan obatimunomodulasi yang lain.

Initial: 2.5 to 3 mg/kg qd Maintenance: 1.5 to 2.5 mg/kg qd (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21035148)Efek Samping:Mual atau muntah Ringan, reaksi alergi berat (ruam; gatal, gatal-gatal, kesulitan bernafas, sesak di dada, pembengkakan mulut, wajah, bibir, atau lidah); nyeri dada atau sesak, pusing, , demam, menggigil, atau sakit tenggorokan persisten; peningkatan buang air kecil atau menyakitkan; nyeri otot, benjolan merah atau lecet pada lengan, wajah, leher, atau punggung, mual berlebih atau berkelanjutan, muntah, atau diare; sesak napas, sakit perut, gejala gangguan fungsi hati (misalnya , urin gelap, kehilangan nafsu makan, tinja pucat, sisi kanan sakit perut, mata atau kulit tampak kuning), perdarahan yang tidak biasa atau memar; pertumbuhan yang tidak biasa atau benjolan; kelemahan yang tidak biasa atau kelelahan.

CyclosporineCyclosporine berpengaruh pada produksi dan pelepasan interleukin-2 darisel T-helper. Supresi terhadap aktivasi sel T-helper, menimbulkan efek padaproduksi antibodi. Respon terhadap Cyclosporine lebih cepatdibandingkan azathioprine. Cyclosporine dapat menimbulkan efek samping berupa nefrotoksisitas dan hipertensi.Dosisnya dimulai 5-6 mg/kgbb dibagi menjadi 2 dosis dengan jarak 12 jam.Setelah mencapai efek yang maksimal dosis diturunkan tapering off 50 mg/hr.(handbook of myasthenia gravis 2008)

Efek samping:Sakit kepala, diare, heartburn, gas, peningkatan pertumbuhan rambut pada wajah, lengan, atau punggung, pertumbuhan jaringan ekstra pada gusi, jerawat, kemerahan, gemetar tak terkendali dari bagian tubuh Anda, terbakar atau kesemutan di tangan, lengan, kaki, atau kaki, otot atau nyeri sendi, kram, rasa sakit atau tekanan di wajah, masalah telinga, pembesaran payudara pada pria, depresi, sulit tidur atau tidur pulas.

Efek samping serius:perdarahan atau memar yang tidak biasa, kulit pucat, kulit atau mata kuning, kejang, kehilangan kesadaran, perubahan perilaku atau suasana hati, kesulitan mengendalikan gerakan tubuh, perubahan penglihatan, kebingungan, ruam, bercak ungu pada kulit, pembengkakan tangan , lengan, kaki, pergelangan kaki, atau kaki bagian bawah

CyhclopospamidSecara IV pada kasus MG yang umum,yang sulit sembuhSecara oral 150-200 mg/hr hingga mencapai 5-10 g untuk meringankan gejala

Efek samping:

SistemPencernaanMual, muntah, Anoreksia , perut tidak nyaman,diare, kolitis hemoragik, ulserasi mukosa mulut dan penyakit kuning terjadi selama terapi..Kulit dan StrukturAlopecia,Ruam kulit, Pigmentasi pada kulit dan kuku, sindrom Stevens-Johnson dan toksis nekrolisis epidermal

Hematopoietik SistemLeukopenia,neutropenia,Trombositopenia atau anemia ( kadang-kadang ). Efek hematologi biasanya dapat dibalik dengan mengurangi dosis obat atau karena mengganggu pengobatan. Pemulihan dari leukopenia biasanya dimulai pada 7 sampai 10 hari setelah penghentian terapi.

Sistem urinsistitis dan fibrosis VU, Ureteritis hemoragik & nekrosis tubular ginjal

Karsinogenesis, Mutagenesis, dan Penurunan Fertilitas.

Sistem PernapasanPneumonitis interstitial, Fibrosis paru interstitial

Mycopenolate mofetilDosis = 2gram/hari dibagi menjadi 2 dengan jarak pemberian 12 jam

4. TYMEKTOMIApakah thymectomy dan mengapa itu dilakukan?

Thymectomy adalah operasi pengangkatan kelenjar timus. Timus berperan dalam berkembangnya MG. Timus Tersebut akan dihilangkan dalam upaya untuk memperbaiki kelemahan yang disebabkan oleh MG, dan untuk menghilangkan thymoma jika ada. Sekitar 10% pasien MG memiliki tumor timus disebut thymoma . Sebagian besar tumor ini adalah jinak dan cenderung tumbuh sangat lambat, yang suatu waktu bisa menjadi ganas ("kanker").Siapa yang harus mendapatkan terapi thymectomy? untuk pasien di bawah usia 60 (kadang-kadang lebih tua) dengan kelemahan MG yang sedang hingga berat. Kadang-kadang dianjurkan untuk pasien dengan kelemahan relatif ringan terutama jika ada kelemahan pada otot pernafasan (bernafas) atau orofaringeal (menelan). Hal ini juga direkomendasikan untuk semua pasien dengan thymoma.

Kontra indikasi: pasien dengan kelemahan terbatas pada otot mata(ocular myasthenia gravis). pasien yang memiliki antibody(+)MuSK, karena terdapat kelainan timus yang khas, yang sangat berbeda dari banyak tipe MG yang memiliki seropositif untuk Antibody-ACHR.

Apa tujuan dari sebuah thymectomy?Tujuan neurologis terhadap thymectomy adalah perbaikan secara signifikan pada pasien yang mengalami kelamahan, pengurangan terhadap obat yang digunakan, merupakan sebuah remisi permanen yang ideal. (Menghapuskan secara lengkap semua Kelemahan dari semua pengobatan ).

Sebuah Thymectomy tidak digunakan untuk mengobati penyakit aktif tetapi lebih diyakini untuk meningkatkan efek jangka panjang. Hal ini mungkin tidak terlihat untuk satu-dua tahun atau lebih. Sebuah uji penelitian saat ini berlangsung (sebagian didanai oleh MGFA) untuk memeriksa efek dari thymectomy pada pasien MG. Operasi ini sekarang dilakukan dengan resiko minimal.Meskipun tidak terkontrolnya pemeriksaan untuk menilai efektifitas dari timektomi pada kasus MG , prosedur ini telah menjadi standar pengobatan . Timektomi telah diajukan sebagai lini terapi pertama pada kebanyakan pasien dengan MG umum. Penelitian yang sedang dilakukan untuk menentukan apakah timektomi dikombinasikan dengan terapi prednisone akan lebih bermanfaat dalam mengobati MG tanpa tymoma daripada hanya cukup dengan prednisone saja.Pada MG ocular, timektomi akan ditunda hingga 2 tahun untuk diberikan bagi remisi spontan atau perkembangan MG umum. Apakah timektomi akan dilakukan pada pasien yang belum dewasa atau pasien yang berusia diatas 55 tahun masih controversial.Pasien sering mengalami beberapa gejala dini yang bertambah buruk sementara waktu pasca operasi. Perbaikan klinis biasanya tertunda untuk beberapa bulan hingga tahun. Pengangkatan yang sempurna pada jaringan timus perlu dipertimbangkan secara luas yang sepenuhnya penting, diatas bekas lokasi yang kecil yang terdapat kemungkinan untuk berulang.Timektomi dapat menyebabkan remisi. Ini dapat berhasil lebih banyak pada pasien muda dalam jangka waktu yang pendek terkena penyakit ini, hyperplasia timus, gejala yang lebih berat,tingginya titer antibody,meskipun tingginya titer antibody tidak mesti selalu dihubungkan dengan hasil akhir yang lebih baik.Angka remisi meningkat seiring waktu: pada 7-10 tahun setelah pembedahan, mencapai 40-60 % untuk seluruh pasien kategori kecuali yang disertai dengan timoma JIka tanpa timoma, 85 % pasien terjadi perbaikan, dan 35 % pasien mencapai remisi tanpa obat.Pada penelitian Nieto, angka remisi pada pasien dengan hyperplasia timus 42 % jika dibandingkan dengan pasien dengan timoma 18%.

Klasifikasi Timektomi menurut MGFA, sebagai berikut:T-1 transcervical thymectomy Basic; extendedT-2 videoscopic thymectomy - Classic or VATS (video-assisted thoracic surgery) thymectomy; VATET (video-assisted thoracoscopic extended thymectomy) T-3 transsternal thymectomy Standard; extendedT-4 transcervical and transsternal thymectomy

Transsternal Thymectomy.Insisi: Vertikal (memanjang) pada dada anterior, sternum (tulang dada) adalah membelah secara vertikal. Penghilangan timus: bagian Dada dan leher daripada timus dikeluarkan melalui insisi ini.bentuknya memanjang: Lemak terletak di bagian depan dada sebelah timus akan dikeluarkan juga. Beberapa MG yang terletak di sentral pembedahan leher dengan teknik sternal juga menjamin bagian timus di leher dikeluarkan juga. Thymoma: Sebagian merekomendasikan pendekatan transsternal untuk menghilangkan thymoma.Transcervical Thymectomy

Incision: Transverse (horizontal) across the lower neck. Thymus Removal: The chest portion of the thymus is removed through this incision. : The extended form allows improved exposure of the thymus in the chest with more complete removal of the thymus. Although the adjacent fat is also removed, less is removed than in the extended transsternal thymectomy.Videoscopic (VATS) ThymectomyIncision: Beberapa insisi kecil di sebelah kanan atau kiri dada.Pengangkatan timus: Digunakan Instrumen serat optic . Ini adalah tabung kecil fleksibel dengan cahaya dimana bisa dilalui benda kecil. Jumlah timus dan lemak yang dihilangkan bervariasi. Extended Form: Pada bentuk VATET,insisi dilakukan pada kedua sisi dada sama seperti di leher, untuk pengangkatan timus lebih lengkap

5 . PLASMAPARESIS (PLASMA EXCHANGE)

Apa yang dimaksud plasmapheresis?Plasmapheresis adalah suatu prosedur dimana darah dipisahkan ke dalam sel dan plasma (cairan).Plasma akan dihilangkan dan diganti dengan plasma beku segar, produk darah yang disebut albumindan / atau pengganti plasma. Prosedur sering disebut sebagai pertukaran plasma

Mengapa harus mendapatkan terapi plasmapheresis?Plasmapheresis mungkin disarankan untukbeberapa alasan:

Untuk menstabilkan penurunan yang cepat dalam kekuatan otot. Untuk mengurangi kelemahan otot yang sedang sampai berat sebelum operasi. Untuk menambahkan pengobatan selanjutnya jika terapi saat ini tidak memadai dalam mengontrol penyakit..Dasar terapi dengan PE adalah pemindahan anti-asetilkolin secara efektif. Respon dari terapi ini adalah menurunnya titer antibodi.PE paling efektif digunakan pada situasi dimana terapi jangka pendek yang menguntungkan menjadi prioritas. Terapi ini digunakan pada pasien yang akan memasuki atau sedang mengalami masa krisis. PE dapat memaksimalkan tenaga pasien yang akan menjalani thymektomi atau pasien yang kesulitan menjalani periode postoperative.Dose: 4-6 kali pengobatan selama 6-14 hari , atau 1-2 kali dalam seminggu sampai terdapat kemajuan dan naik secara bertahap.Protokol PLEX tergantung individuPemberian bisa melalui vena di tangan,atau lewat central line.

Efek samping:Hipotensi,rasa pusing, dizziness, penglihatan kabur, parasaaan dingin,keringetan,keram perut Indikasi: Pasien MG akut Pre-thymectomy pada pasien dengan keterlibatan respiratory atau bulbar Tidak untuk pengobatan jangka panjang. Mungkin Lebih efektif bagi MG krisis Manfaat : Onset kerjanya sangat cepat (3-10 hari )

Kekurangan :Memerlukan peralatan dan petugas khusus Komplikasi sering terjadi pada usia lanjut Harganya mahal Manfaatnya hanya sebentar