{

CASE REPORTKEPANITERAAN PENYAKIT DALAM5 OKTOBER – 12 DESEMBER 2015RS TEBET

Nama : Ny. Greisye Rosa Kono Umur : 40 tahun Status perkawinan : Menikah Pekerjaan : Pegawai Bank Alamat : Jl. Kesatria IX blok G2 Agama : Islam Suku / bangsa : Indonesia

Identitas Pasien

Pusing dan sempoyongan sejak 2 jam SMRS

KELUHAN UTAMA

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 2 jam SMRS (Sabtu, 21/11/2015). Pusing dirasakan seperti sempoyongan ingin jatuh ke kanan dan ke kiri. Mual (-) muntah (-) demam (-). Sebelumnya pasien baru selesai melakukan diet mayo (rendah garam) selama 13 hari hingga hari rabu (18/11/2015). Pasien juga merasakan sedikit lemas dan mengalami gangguan menstruasi dalam sebulan terakhir ini. Pasien mengalami haid dalam 1 bulan disertai keluar darah yang banyak dan kencing yang banyak juga. Pasien memiliki riwayat mioma uteri sejak 2013 yang belum dioperasi.

2013

Pasien kontrol pemakaian spiral (2004-2013)

Mioma uteri berukuran 4x4 cm (RS Bunda)

Pasien tidak ingin dioperasi

November 2015

Gangguan menstruasi (2x/bulan, 7 hari/mens, hari 1-2 darah keluar banyak

Pasien memulai program diet mayo selama 13 hari (3-18 Nov’15)

21 Nov 2015

OS. Tiba tiba pusing sempoyongan ke kanan dan kiri, 2 jam SMRS

Datang ke IGD RS Tebet

Riwayat Perjalanan Penyakit

Riwayat Penyakit Dahulu

(-) Cacar

(-) Cacar Air

(-) Difteri

(-) Batuk Rejan

(-) Asma

(-) Campak

(-) Influenza

(-) Tonsilitis

(-) Khorea

(-) Demam Rematik

Akut

(-) Pneumonia

(-) Pleuritis

(-) Tuberkulosis

(-) Malaria

(-) Disentri

(-) Hepatitis

(-) Tifus Abdominalis

(-) Sifilis

(-) Gonore

(-) Hipertensi

(-) Ulkus Ventrikuli

(-) Ulkus Duodeni

(-) Gastritis

(-) Batu Empedu

(-) Batu Ginjal

(-) Penyakit Prostat

(-) Wasir

(-) Alergi (analgetik)

(-) Tumor

(-) Penyakit Pembuluh

(-) Perdarahan Otak

(-) CVD-SNH

(+) Psikosis –

Gangguan cemas

sejak 2012

(-) Neurosis

(+) Operasi

(SC:2002,2004)

(-) Kecelakaan

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat operasi SC 2x (2002,2004) RS bunda dan RS Carolus

Riwayat pemasangan spiral (2004-2013), rutin kontrol dan ganti tiap tahun

Riwayat mioma uteri – 2013 (belum dioperasi) RS Bunda

Riwayat anxietas - 2012

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat darah tinggi positif (Ayah) Riwayat penyakit jantung positif (Ibu)

Riwayat Kehidupan Pribadi

Hb pasien paling tinggi 9,5. Biasanya Hb hanya 8-9.

Riwayat DM disangkal Riwayat hipertensi disangkal Riwayat merokok dan minum alkohol disnagkal

Anamnesis Sistem (-) Bisul (-) Rambut (alopekia) (-) Keringat

(-) Ikterus (-) Sianosis (-) Ptechie

Kepala

(-) Trauma (-) Sakit kepala

(-) Sinkop (-) Nyeri pada sinusMata

(-) Nyeri (-) Radang

(-) Sekret (-) Ggn penglihatan

(-) Ikterus (+) Konjungtiva anemisTelinga

(-) Nyeri (-) Tinitus

(-) Sekret (-) Ggn pendengaran

(-) Kehilangan pendengaranHidung

(-) Trauma (-) Ggn penciuman

(-) Nyeri (-) Epistaksis

(-) Sekret (-) Pilek

(-) Gejala penyumbatan

Tenggorokan

(-) Sakit menelan

(-) Perubahan suara

(-) Batuk kering

Leher

(-) Benjolan

(-) Nyeri

Mulut

(-) Gusi berdarah

(-) Bibir kering

Dada: Jantung/Paru

(-) Nyeri dada (-) Ortopnoe

(-) Berdebar-debar (-) Sesak napas

(-) Serangan asma (-) Batuk darahAbdomen: Lambung/Usus

(-) Rasa kembung(begah)

(-) Nyeri perut

(-) Mual (-) Perut membesar

(-) Muntah (-) Wasir

(-) Muntah darah (-) Mencret

(-) Sukar menelan (-) Tinja darah (hitam)

(-) Tinja warna dempul (-) Benjolan

Anamnesis SistemSaluran kemih

(-) Disuria (-) Kencing manis

(-) Stranguri (-) Kolik

(+) Poliuria (-) Oliguria

(-) Polakisuria (-) Anuria

(-) Hematuria (-) Retensi urine

(-) Kencing batu (-) Kencing menetes

(-) Peny. Prostat

(-) Ngompol (tdk disadari)

(-) Nanah

Katamenia

(-) Leukore (-) Perdarahan

(-) Sekret

Saraf dan otot

(-) Anestesi (-) Sukar mengingat

(-) Parestesi (-) Ataksia

(-) Otot lemah

(-) Tidak sadar (-) Pingsan

(-) Kejang (-) Kedutan (tic)

(-) Afasia (-) Vertigo

(-) Amnesia (-) DisartriaEkstremitas

(-) Bengkak

(-) Nyeri sendi

(-) Deformitas

(-) Tremor

(-) Sianosis

(-) Gatal

(-) Luka (-) nanah

Haid

(-) Haid terakhir (-) Jumlah dan lamanya

(-) Nyeri

(+) Gangguan Haid - 2x/bulan (-) Pasca Menopause

(-) Menopause (-) Menarche

Keadaan umum : Tampak Sakit Sedang Kesadaran : Compos mentis GCS : 15 Tanda Vital

- TD : 110/80 mmHg- Suhu : 36,8 °C- Nadi : 84 x/ menit, reguler - Pernapasan : 18 x/ menit, reguler- BB : 80 kg- TB : 165 cm

PEMERIKSAAN FISIK

BBI : (165cm – 100) x 90% = 58,5 kgBMI : 80/(1,65)² = 29,38 (obesitas)Kalori BBI x 25 kkal = 58,5 x 25 = 1462,5 kkalKeb. Kalori : = + aktifitas (10%)= + 146,25 = 1608,75 kkal = 1600 kkal

Aspek kejiwaan: Tingkah laku : wajar Alam perasaan : serasi Proses pikir : wajar

Kulit : sawo matang Kepala : normocephali Mata : anemis (+/+), ikterik (-/-), refleks cahaya (+/+), ukuran

pupil (3mm/3mm) Hidung : deviasi septum (-), sekret (-/-) Telinga : normotia, sekret (-/-) Mulut : mukosa bibir kering (-), sianosis (-), lidah tremor (-), faring

hiperemis (-), palatum bercak putih (-), tonsil T1-T1, gigi geligi lengkap

Leher : pembesaran kelenjar tiroid, bruit (-)

Thorax (depan) Paru-paruI Pergerakan dinding dada terlihat simetris kanan-kiriP Pergerakan dinding dada teraba simetris kanan-kiri Vokal fremitus teraba sama keras kanan-kiriP Batas paru – hati garis midclavicula IC 5 dextra sonor - pekak, batas paru lambung IC 6 garis axilaris anterior sinistra sonor - timpaniA BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-), ronki (-)

Thorax (belakang)I Tidak ada perubahan warna kulit. Pergerakan dinding thorax belakang simetris kanan dan kiriP Pergerakan nafas simetris-tidak ada yang tertinggal Vokal fremitus suara teraba sama keras kiri dan kananP Batas paru kanan berada di thorakal 10, Batas paru kiri berada di thorakal 9A BND vesikuler, wheeezing (-), rales (-)

Jantung

I Ictus cordis terlihat pada IC 6 garis midclavicula sinistraP Ictus cordis teraba pada IC 6 garis midclavicula sinistraP Batas jantung kanan IC 5 sternal dextra

Batas jantung kiri IC 6 midklavikula sinistraA A2>A1, P2>P1, M1>M2, T1>T2, gallop (-), murmur (-)

AbdomenI Perut mendatar (+), supel, sikatrik (-), selulit (-), striae (-), pelebaran pembuluh darah (-)A Bising usus (+) 4x/menit P Timpani, nyeri ketok (-), pekak sisi & pekak alih (-)P Defense muscular (-), nyeri tekan epigastrium (-) nyeri tekan suprapubik (-)

• Hepar ridak teraba membesar• Limpa tidak teraba membesar• Nyeri ketok CVA disangkal

Ekstremitas - Atas : akral hangat, RCT < 2 detik, edema (-/-),

sianosis (-/-), turgor baik, tremor (-)- Bawah : akral hangat, RCT > 2 detik, edema (-), sianosis (-/-)

Pasien datang dengan keluhan Pusing sejak 2 jam SMRS. Demam (-) mual (-) muntah (-). Pasien baru selesai melakukan diet mayo 13 hari (5-18/11/15). Pasien mengalami gangguan haid 2x/bulan 1 bulan belakangan ini. Dengan jumlah darah yang banyak pada hari pertama dan kedua disertai banyak kencing. Riwayat mioma uteri sejak 2013 dan belum dioperasi. Riwayat pemakaian spiral (2004-2013). Hb pasien terbiasa 8-9.

Ringkasan

- TD : 110/80 mmHg- Suhu : 36,8 °C- Nadi : 84 x/ menit, reguler - Pernapasan : 18 x/ menit, reguler- BB : 80 kg- TB : 165 cm

BBI : (165cm – 100) x 90% = 58,5 kg

BMI : 80/(1,65)² = 29,38 (obesitas)Kalori BBI x 25 kkal = 58,5 x 25 = 1462,5 kkalKeb. Kalori : = + aktifitas (10%)= + 146,25 = 1608,75 kkal = 1600 kkal

Konjungtiva anemis kanan dan kiri

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Hb 6,5Eritrosit 3,55Leukosit 9,75Trombosit 440

Hematokrit 23,2MCV 65,4MCH 18,3MCHC 28

Basofil 0Eosinofil 4Batang 0Segmen 73Limfosit 17Monosit 6

GDS 112Natrium 148 Kalium 3,77Chlorida 108

{Hasil

laboratorium

Hematologi

20/11/15 Nilai Normal

Hb 6,5 12 – 16 g/dL

Eritrosit 3,55 4,4-5,9 juta/uL

Leukosit 9,75 3800-11000/mm3

Basofil 0 0-1%

Eosinofil 4 2-4%

Batang 0 3-6%

Segmen 73 50-70%

Limfosit 17 25-40%

Monosit 6 2-8%

Hematokrit

23,2 40-52%

Trombosit 440 150-440 ribu/mm3

MCV 65,4 80-100/fL

MCH 18,3 25-34/pg

MCHC 28 32-36/dL

Kimia Klinik 4/11/2015 Nilai normal

GDS 112 <200

Natrium 148 135-145Kalium 3,77 3,5-5

Klorida 108 97-110

TERIMA KASIH