yanthy case 1 melena, ckd stage V, anemia gravis, ht emergensi, GOUT.doc

STATUS ILMU PENYAKIT DALAMSMF PENYAKIT DALAM

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. S Jenis kelamin : Perempuan

Usia : 38 tahun Suku bangsa : Jawa

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Tukang cuci Pendidikan : SMP

Alamat : Tandan Selatan Tgl masuk RS : 21 Febuari 2015

I. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis pada tanggal 24 Febuari 2015 pukul 14.00 WIB di bangsal

Irna dan status rekam medik.

A. Keluhan Utama:

Bab warna hitam

B. Keluhan Tambahan

Mual, mudah lelah , lemas , pusing , tengkuk pegal

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Onset dan Kronologis

Pasien datang ke Unit Gawat Darurat RSUD Kota Semarang, tanggal 21

Febuari 2015 pukul 14.00 WIB dengan Bab warna hitam sejak 1 hari SMRS.

Kualitas

- Buang air besar berwarna hitam seperti petis yang bergumpal

Kuantitas

- Buang air besar berwarna hitam sebanyak 1 kali

Faktor memperberat

Tidak ada.

Faktor yang memperingan

Tidak ada

Gejala penyerta

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit DalamRumah Sakit Umum Daerah Kota SemarangFakultas Kedokteran Universitas TarumanagaraPeriode 2 Febuarin 2015 – 7 April 2015 1

Mual, mudah lelah , lemas , pusing , tengkuk pegal

Kronologis

Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan 1 hari SMRS,

buang air besar berwarna hitam. BAB berwarna hitam seperti petis bergumpal,

konsistensi lunak sebanyak 1 kali dalam sehari. Keluhan di atas diakui pasien

pertama kali terjadi. Pasien juga mengeluh nyeri perut dibagian ulu hati dan

pusing berputar.

Beberapa bulan terakhir SMRS, pasien merasakan badan makin lama makin

lemas dan dalam melakukan aktivitas sehari – hari mudah lelah. Keluhan sesak

napas dan nyeri dada disangkal. Buang air kecil makin lama makin sedikit

jumlahnya , namun pasien tidak mengetahui perkiraan banyak air seni nya. Air

seni berwarna kuning pekat , tidak bercampur dengan darah , tidak nyeri saat

buang air kecil dan tidak ada seperti pasir yang mengalir saat BAK .

Sejak 1 tahun SMRS , pasien mengeluh mual tetapi tidak muntah. Pasien

merasakan pegal di pinggang, namun keluhan pegal disekitar pinggang tidak lagi

dirasakan saat ini.

Sejak 2 tahun SMRS, pasien mengeluh pusing berputar dan pegal pada

tengkuk nya. Karena keluhan pusing berputar dan pegal pada tengkuknya pasien

berobat ke puskesmas dan diberitahu bahwa pasien mengalami tekanan darah

tinggi, dan pasien mengakui bahwa ia mendapatkan obat amlodipine yang

diminum 3 kali sehari dengan dosis 10 mg, vitamin (pasien tidak mengetahui

nama obatnya) diminum 1 kali sehari. Pasien mengakui tidak teratur dalam

kontrol dan minum obat tekanan darah tinggi. Terkadang pasien mengakui bahwa

sering membeli obat amlodipine tanpa resep dokter, dengan dosis 10 mg, dan

diminum sebanyak 3 kali sehari. Nafsu makan baik.

Pasien memiliki kebiasaan minum 4 kali sehari dengan ukuran gelas 250 cc

dalam sehari dimana pasien setiap pagi selalu mengkonsumsi teh gopek sebanyak

1 kali sehari dalam ukuran gelas 250 cc. Pasien juga sering mengkonsumsi jamu

gendong seperti temulawak , cabe puyang , suro untuk mengatasi pegal linu yang

dialami pasien. Pasien menyangkal meminum obat penambah darah, alkohol.

Pasien hampir setiap hari mengkonsumsi makanan bersantan,pedas, sayur –


sayuran seperti bayam, daun singkong, kangkung, tahu, tempe. Pasien sekarang

ini sedang stress karena mempunyai masalah.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat sakit lambung diakui sering, pasien minum milanta jika sakit lambungnya.

Riwayat tekanan darah tinggi diakui

Riwayat sakit ginjal disangkal

Riwayat kolesterol tinggi disangkal

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat penyakit hati disangkal

Riwayat sakit gula disangkal

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal.

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat hipertensi disangkal.

Riwayat penyakit jantung disangkal

Riwayat sakit gula disangkal

Riwayat asma disangkal.

Riwayat alergi obat disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Pasien saat bekerja sebagai tukang cuci dan biaya pengobatan ditanggung dengan

BPJS PBI.

Daftar Penyakit Dahulu

( - ) Cacar air ( - ) Malaria ( - ) Batu Saluran Kemih

( +) hipertensi ( - ) Disentri ( - ) Burut (Hernia)

( - ) Difteri ( - ) Hepatitis ( - ) Batu Empedu

( - ) Batuk Rejan ( - ) Tifus Abdominalis ( - ) Wasir

( - ) Campak ( - ) Skirofula ( - ) Diabetes

( + ) Influenza ( - ) Sifilis ( - ) Asma


( + ) Tonsilitis ( - ) Gonore ( - ) Tumor

( - ) Khorea ( - ) Gagal ginjal kronis ( - ) Penyakit Pembuluh

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Ulkus Ventrikuli ( - ) Perdarahan Otak

( - ) Pneumonia ( - ) Ulkus Duodeni ( - ) Psikosis

( - ) Pleuritis ( +) Gastritis ( - ) Neurosis

( - ) Tuberkulosis (-) infeksi saluran kemih

Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

ANAMNESIS SISTEM

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

( - ) Ruam merah ( - ) Petechiae

Kepala

( - ) Trauma ( - ) Nyeri kepala ( + ) Pusing berputar

( - ) Sinkop ( - ) Nyeri pada sinus

Mata

( - ) Nyeri ( - ) Radang ( - ) anemis

( - ) Sekret ( - ) Gangguan penglihatan ( - ) Oedem Palpebra

( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran ( - ) Tinitus

( - ) Sekret ( - ) Kehilangan pendengaran

Hidung

( - ) Trauma ( - ) Gejala penyumbatan ( - ) Pilek

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman ( - ) Epistaksis

Mulut

( + ) Bibir pucat ( - ) Lidah kotor ( - ) Selaput

( - ) Gusi sariawan ( - ) Gangguan pengecap ( - ) Stomatitis


Tenggorokan

( - ) Nyeri tenggorokan ( - ) Perubahan suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)

( - ) Nyeri dada ( - ) Sesak nafas ( -) Ortopnoe

( - ) Berdebar ( - ) Batuk darah ( - ) Batuk

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Rasa kembung ( - ) Wasir ( - ) Muntah darah

( + ) Mual ( - ) Mencret ( - ) Tinja berwarna dempul

( - ) Muntah ( - ) Tinja darah ( + ) Tinja berwarna hitam

( - ) Sukar menelan ( + ) Nyeri ulu hati ( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria ( - ) Kencing nanah ( - ) Stranguria

( - ) Kolik ( - ) Poliuria ( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria ( - ) Anuria ( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin ( - ) Kencing batu ( - ) Kencing menetes

( - ) Ngompol (tidak disadari)

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi ( - ) Sukar mengingat ( - ) Parestesi

( - ) Ataksia ( - ) Otot lemah ( - ) Hipo / hiper – esthesi

( - ) Kejang ( - ) Pingsan ( - ) Afasia

( - ) Kedutan (“Tick”) ( - ) Amnesia ( +) Pusing berputar

( - ) Lain-lain ( - ) Gangguan bicara (Disartri)


Ekstremitas atas dan bawah

( -) Bengkak kedua tungkai ( - ) Deformitas ( - ) Nyeri otot ( - ) Sianosis

II. PEMERIKSAAN FISIK ( 24 Febuari 2015 pukul 14.00 WIB)

A. PEMERIKSAAN UMUM

Tinggi Badan : 155 cm

Berat Badan : 41 kg

Tekanan Darah : 250/120

Nadi : 96 x/menit

Suhu : 36.5°C

Pernafasaan : 20 x/menit

Keadaan gizi : IMT=18.2underweight (mild thinness)

Kesadaran : compos mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Mobilitas ( aktif / pasif ) : aktif

Umur menurut taksiran pemeriksa : sesuai dengan usia

Aspek Kejiwaan :

Tingkah Laku : wajar

Alam Perasaan : wajar

Proses Pikir : wajar

Kulit

Warna : hitam Jaringan Parut : -

Pertumb. Rambut : merata Lembab/Kering : kering

Suhu Raba : hangat Turgor : baik

Ikterik : (-) Oedema : (-)

Spider navy : (-) Venetaksi : (-)

Palmar eritem : (-) Lain-lain : (-)


Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar Supraklavikula: tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar Axilla : tidak teraba membesar

Lipat paha : tidak teraba membesar

Kepala

Ekspresi wajah : normal

Simetri muka : simetris

Rambut : hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut

Mata

Exophthalamus : tidak ada Enopthalamus : tidak ada

Kelopak : oedem -/- Lensa : jernih

Konjungtiva : anemis +/+ Visus : tidak dinilai

Sklera : ikterik -/- Gerakan Mata : normal

Lapangan penglihatan : normal Tekanan mata : tidak diperiksa

Telinga

Penyumbatan : tidak ada Serumen : -/-

Pendarahan : tidak ada Cairan : -/-

Mulut

Bibir : pucat

Langit-langit : normal Lidah : normal

Gigi geligi : normal Trismus : tidak ada

Faring : normal Selaput lendir : tidak ada

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 + 2 cmH2O

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar.

Thorax Cor

Inspeksi : Pulsasi ictus terlihat


Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V 1 jari ke arah lateral dari linea

midclavicula sinistra, kuat angkat.

Perkusi : Batas kanan : ICS IV linea sternalis dextra.

Batas kiri bawah : ICS V 1 jari kearah lateral dari linea

midclavicula sinistra

Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra

Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo

Inspeksi : simetris saat statis dan dinamis, retraksi sela iga (-)

Palpasi : tidak teraba benjolan, stem fremitus sama kuat

Perkusi : sonor pada kedua lapang paru

Auskultasi : vesikuler+/+, ronki -/- , wheezing -/-

Abdomen

Inspeksi : mendatar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, dilatasi vena (-).

Auskultasi : bising usus normal

Perkusi : Shifting dullness (-)

Palpasi : Supel, nyeri tekan di daerah epigastrium +

Hati : tidak teraba

Limpa : tidak teraba

Ginjal : nyeri ketok sudut costovertebra (-), test ballottement (-)

Anggota Gerak

Lengan Kanan Kiri

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : tidak ada kelainan tidak ada kelainan

Gerakan : baik baik

Kekuatan : baik baik


Oedem : tidak tidak

Petechie : tidak ada tidak ada

Akral dingin : tidak ada tidak ada

Warna : Pucat Pucat

telapak tangan

Tungkai dan Kaki Kanan Kiri

Luka : tidak ada tidak ada

Varises : tidak ada tidak ada

Otot Tonus : baik baik

Massa : tidak ada tidak ada

Sendi : baik baik

Gerakan : baik baik

Kekuatan : kuat kuat

Oedema : tidak ada tidak ada

Petechie : tidak ada tidak ada

Akral dingin : tidak ada tidak ada

Warna : pucat pucat

telapak kaki

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

Lab darah (21 Febuari 2015)

Darah rutin Hasil Nilai Normal

Hb 5.3 12 -16 g/dL

Ht 15.20 37-47 %

Leukosit 6.7 4.8 - 10.8 /uL

Trombosit 158 150 - 400 103/uL

GDS 139 70-115 mg/dl

Ureum 220.3 15,0-43,0 mg/dl

Creatinin 11.7 0,7-1,1 mg/dl

Kesan : anemia gravis , hiperuremia

CCT = 4.21 susp CKD Stage V


Pemeriksaan gambaran darah tepi 23 Febuari 2015

Kesan : anemia normositik normokrom dengan neutrofilia relative

DD : anemia e/c penyakit kronis

Tanda perdarahan?

Tanda inflamasi?

Laboratorium 26 Febuari 2015


Hb 10.2 12 -16 g/dL

Ht 28.70 37-47 %

Leukosit 5.3 4.8 - 10.8 /uL

Trombosit 132 150 - 400 103/uL

Kimia klinik

Bilirubin direk 0.15 0.0 – 0.35

Ureum 210.5 15 - 49

Creatinin 12.2 0.6 – 0.9

Asam urat 7.9 2.8 – 6.1

SGOT 26 < 31 U/L

SGPT 14 < 31 U/L

Bilirubin Total 0.49 0.00 – 1.00

Bilirubin indirek - 0.0 – 0.65

Kesan : trombositopeni , hiperuremia ,hiperurisemia

CCT : 4.04 susp CKD Stage V

Laboratorium 27 Febuari 2015


Hb 9.2 12 -16 g/dL

Ht 25.30 37-47 %

Leukosit 4.8 4.8 - 10.8 /uL

Trombosit 129 150 - 400 103/uL


Kimia klinik

Ureum 201.7 15 - 49

Creatinin 11.5 0.6 – 0.9

Albumin 3.1 3.5 – 5.2

Natrium 126 134 - 147

Kalium 4.1 3.5 – 5.2

Calcium 1.06 1.12 – 1.32

Kesan : trombositopeni , hiperuremia, hipoalbumin , hiponatremi

CCT : 4.29 susp CKD stage V

Hasil USG 23 Febuari 2015


Kesan : peningkatan ekogenesitas korteks kedua ginjal di atas hepar ( brenbridge 2)

mendukung gambaran proses kronik pada kedua ginjal

Lesi kistik oval pada adneksa kanan ( 3.02 x 1.96 cm) cenderung kista ovarium

Lesi kistik oval pada adneksa kiri (2.75 cm ) susp. Folikel ovarium

Cairan bebas pada cavum douglas

EKG


Kesan : sinus takikardi

RESUME

Telah diperiksa seorang perempuan berusia 38 tahun yang datang ke UGD

RSUD Kota Semarang dengan keluhan 1 hari SMRS buang air besar berwarna

hitam seperti petis bergumpal, berkonsistensi lunak , sebanyak 1 kali sehari.

Keluhan lain yaitu nyeri ulu hati + , mual + , muntah - , lemas +, mudah lelah

dalam beraktivitas sehari – hari +, buang air kecil sedikit + , pusing berputar + ,

pegal di tengkuk +. Riwayat hipertensi +. Riwayat kebiasaan minum 4 kali sehari

dengan ukuran gelas 250 cc dalam sehari, dimana, minum teh gopek tiap hari dan

jamu gendong seperti temulawak , cabe puyang , suro 1 kali tiap hari dengan

ukuran gelas 250 cc. Pasien hampir setiap hari mengkonsumsi makanan

bersantan , pedas , sayur – sayuran seperti bayam, daun singkong, kangkung, tahu,

tempe. Pasien sekarang ini sedang stress karena mempunyai masalah.

Hasil pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 250/120 mmHg , nadi 96 c /

menit, napas 20 x / menit , suhu 36. 5 derajad celcius. Konjuctiva anemis +/+ ,

bibir pucat, kulit kering, nyeri tekan di epigastrik , ictus cordis dan batas jantung

kiri terletak pada ICS V 1 jari kearah lateral dari linea midclavicula sinistra,

ekstremitas superior et inferior dextra et sinistra pucat.

Hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan Hb 5.3 , Ht 15.20 , trombosit 129 ,

ureum 220.3 , creatinin 12.2 , asam urat 7.9 , albumin 3.1 , natrium 126 .

Gambaran darah tepi : anemia normokrom normositer. Kesan anemia gravis

normokrom normositer , hiperuremia , hiperurisemia , hipoalbumin , hiponatremi.

CCT = 4.04.


Hasil USG abdomen didapatkan peningkatan ekogenesitas korteks kedua

ginjal di atas hepar ( brenbridge 2) , kesan mendukung gambaran proses kronik

pada kedua ginjal, terdapat lesi kistik oval pada adneksa kanan ( 3.02 x 1.96 cm)

kesan cenderung kista ovarium, lesi kistik oval pada adneksa kiri (2.75 cm ) kesan

susp. Folikel ovarium dan terdapat cairan bebas pada cavum douglas.

DIAGNOSIS KERJA

Melena e.c susp perdarahan saluran cerna bagian atas e/c non varices e/c susp

gastritis erosive.

Dasar diagnosis:

Anamnesis:

o Bab berwarna hitam bergumpal

o Nyeri perut

o Mual

Riwayat kebiasaan :

Minum jamu gendong : temulawak/suro/cabe puyang 1x/hari,

Pemeriksaan Fisik :

Nyeri tekan di epigastrium

Pemeriksaan Penunjang:

Tidak ada gambaran sirosis hepatis

DD :

Melena e/c susp perdarahan saluran cerna bagian atas e/c non varices e/c

susp. :

Tukak peptikum

Tukak duodenum

Karsinoma gaster

Rencana :

Endoskopi

Chronic Kidney Disease Grade V

Dasar diagnosa:


-Anamnesis

o Mual

o Lemas

o Mudah lelah

o Buang air kecil sedikit

-Riwayat Kebiasaan

Minum air 4 kali sehari dalam 250 cc (sudah termasuk minum teh dan jamu)

Minum teh gopek 1 kali sehari dlama 250 cc

Minum jamu gendong : temulawak/suro.cabe puyang 1 kali/hari dalam 250 cc

-Pemeriksaan Fisik

o Tekanan darah 250/120

o Conjungtiva anemis +/+

o Bibir pucat

o Ekstremitas superior et inferior , dextra et sinistra pucat

Pemeriksaan Penunjang:

o Laboratorium :

Hb 5.3 g/dL, Ht 15.12%, ureum 220.3 mg/dl, creatinin 12.2 mg/dl

CCT = 4.04

o USG abdomen

peningkatan ekogenesitas korteks kedua ginjal di atas hepar ( brenbridge 2) ,

mendukung gambaran proses kronik pada kedua ginjal

DD : -

Rencana : konsul Gizi

Hipertensi Emergensi :

Pemeriksaan fisik : 250/120 mmmHg

Anemia Gravis normokrom normositer :

o Anamnesa :

Pusing berputar

Lemas

Pemeriksaan fisik :

Conjunctiva anemis +/+

Bibir pucat


C K D

Kedua telapak tangan dan kaki pucat +/+

Pemeriksaan penunjang :

Hb 5.3 g/dL

Gambaran darah tepi : anemia normokrom normositer

Hipoalbumin

Laboratorium : Albumin 3.1

Hiponatremi

Laboratorium : Natrium 126 mmoL/L

Trombositopeni dampak post transfusi

Laboratorium : trombosit 129 103/uL

Hiperurisemia

Laboratorium : asam urat 7.9 mg/dL

Kista ovarium, folikel ovarium, cairan di cavum douglass

lesi kistik oval pada adneksa kanan ( 3.02 x 1.96 cm) kesan cenderung kista

ovarium, lesi kistik oval pada adneksa kiri (2.75 cm ) kesan susp. Folikel

ovarium dan terdapat cairan bebas pada cavum douglas.

Rencana : konsul ke dokter obygn.

RENCANA PENGELOLAAN

Non Medikamentosa

Monitoring :

o Keadaan umum

o Tanda-tanda vital

o Pemasukan cairan

Bed rest total

Tidak boleh makan sampai buang air besar berikutnya tidak berwarna hitam.

Hanya diet cairan, kemudian setelah BAB tidak hitam berikan diet saring

secara bertahap.

Pemberian diet ketika BAB tidak hitam:

karbohidrat 35 kkal/kgbb/hari


C K D

Protein 0.6 g/kgbb/hari (non dialisa) , 1.2 g/kgbb/hari (hemodialisa),

1.3 (dialysis peritoneal)

Lemak 30% dari karbohidrat

Air < 1500 ml

Garam minimal 1 sendok teh sehari

Pemeriksaan endoskopi untuk mencari penyebab BAB hitam

Stop minum jamu , teh.

Rendah purin : jerohan, sarden, kerang, makarel, bayam, daun singkong,

kangkung, melinjo, serta kacangan- kacangan.

Pemeriksaan endoskopi untuk mencari penyebab

Konsul bagian hemodialisa setelah BAB tidak hitam , HB ≥9, hemodinamika

stabil.

Konsul dengan dokter obygn setelah pasien pulang dari rumah sakit

Konsul spesialis Gizi

Medikamentosa

Infus RA 10 tpm

Infus EAS 10 tpm

Melena e.c susp perdarahan saluran cerna bagian atas

Ranitidin 2x 1 tab

Ulsafat syr 3x1

Gastrofer 2 x 1 ampul

Kalnex 2 x 500 mg

Anemia

Transfusi prc 4 kolf 2x1

Premed furosemide 1x 1 ampul

Chronic kidney Failure

o Bicnat 3 x1 tab

o Asam folat 2 x 1 tab

o CaCO3 2X1 tab


o Aminoral 3 x 1 kaplet

o Furosemid 2 x 1 ampul

Hipertensi Emergensi :

o Amlodipine 1 x 10 mg

o Candesartan 1 x 16 mg

Hiperurisemia

o Allupurinol 1 x 100 mg

Edukasi

o Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang penyakit dan kemungkinan

komplikasi nya.

o Motivasi untuk rajin melakukan Hemodialisa di waktu yang telah

ditentukan.

o Memberitahu kepada pasien untuk berhenti minum jamu – jamuan dan teh.

o Mengikuti instruksi dari bagian gizi tentang pola makan.

o Menghindari stress, mengurangi makanan tinggi purin seperti :jerohan,

sarden, kerang, makarel, bayam, daun singkong, kangkung, melinjo, serta

kacangan- kacangan.

PEMERIKSAAN PENUNJANG TAMBAHAN

- Endoskopi

- Cek kolesterol total, LDL, HDL

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad bonam

Ad sanationam : dubia ad bonam


yanthy case 1 melena, ckd stage V, anemia gravis, ht emergensi, GOUT.doc

Documents

Transcript of yanthy case 1 melena, ckd stage V, anemia gravis, ht emergensi, GOUT.doc