Anamnesis Umum
-
Upload
roully-azhars -
Category
Documents
-
view
37 -
download
2
description
Transcript of Anamnesis Umum
STANDAR OPERATIONAL PROCEDUR
O S C E CLINICAL SKILLS
Objective Structured Clinical Evaluation
PENDAHULUAN
ANAMNESIS (AUTO/ALLOANAMNESIS WAWANCARA LGS/TIDAK LANGSUNG KPD
PASIEN MELALUI SUMBER DARI PASIEN ATAU ORG LAIN
(ORANG TUA/WALI,DLL DATA SUBJEKTIF TETAPI OPTIMAL PERLU KEAHLIAN YG MENDALAM KEMUNGKINAN ADA BIAS SEKUNDER SUASANA YANG TENANG/TIDAK EMOSI PENTING UNTUK MENEGAKKAN DIAGNOSIS
HETEROANAMNESIS pada keadaan
1. ANAK-ANAK YG BLM MAMPU MENCERITAKAN KELUHANNYA
2. PASIEN DG GANGGUAN KESADARAN3. PASIEN YG TDK KOOPERATIF (DEPRESI,
MURUNG,NEGATIVISTIK)4. PASIEN DG GANGGUAN BICARA DAN ATAU DG
GANGGUAN PENDENGARAN5. PASIEN DG GANGGUAN PSIKOTIK 6. PASIEN DG INTELIGENSIA YG SANGAT RENDAH
LANGKAH-LANGKAH DALAM ANAMNESIS
1. WAWANCARA DG TATAP MUKA (pengamatan,pengalaman dan kebijakan pemeriksa)
2. BERSIKAP EMPATIK (menyesuaikan dg sosial,budaya,ekonomi,pendidikan)
3. HINDARI JAWABAN “YA” ATAU “TIDAK”4. CATAT DARI SIAPA SUMBER DIPEROLEH5. IDENTITAS (identitas pasien dan pendamping)6. RIWAYAT PENYAKIT (keluhan utama,rps,rpd..,
IDENTITAS PASIEN
IDENTITAS PASIEN ALLOANAMNESIS HUBUNGAN ANTARA PENDAMPING DG
PASIEN: MIS:
ORANGTUA,SAUDARA,TEMAN,TETANGGA,BAHKAN ORANG YG PERTAMA KALI MENEMUKAN PASIEN TSB DAN MEMBAWA KE DOKTER
DATA UMUM PASIEN
NAMA, JENIS KELAMIN, UMUR, ALAMAT PEKERJAAN, PERKAWINAN, AGAMA, SUKU PENDIDIKAN
KELUHAN UTAMA
ADALAH KELUHAN YANG PALING DIRASAKAN ATAU YANG PALING BERAT SEHINGGA MENDORONG PASIEN DIBAWA/MENCARI PERTOLONGAN MEDIS.
SEBAIKNYA DOKTER SDH BISA MEMIKIRKAN BEBERAPA HAL SBG YANG KEMUNGKINAN DIAGNOSIS BANDING BERHUB DG KEL UTAMA
RIWAYAT PENY. SEKARANG
BAGIAN INI SANGAT PENTING SEBAGAI INTI ANAMNESIS
4 UNSUR UTAMA: - KRONOLOGI/PERJALANAN PENYAKIT - GAMBARAN/DESKRIPSI KELUHAN UTAMA - KELUHAN/GEJALA PENYERTA - USAHA BEROBAT KE-4 UNSUR INI HARUS DITANYAKAN SECARA
DETAIL DAN LENGKAP
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
KADANG-KADANG RIW PENY. DAHULU SULIT DIPEROLEH DARI PENDAMPING
MAKA HAL INI DAPAT DI TUNDA DAN MENJADI CATATAN TERSENDIRI YANG DIUSAHAKAN UTK DIPEROLEH DARI KELUARGA LAINNYA.
RIWAYAT PENY. KELUARGA
RIWAYAT PENYAKIT ORANG TUA PASIEN DAN JUGA JANGAN LUPA MENANYAKAN
TENTANG RIWAYAT PENYAKIT KAKEK/NENEK, PAMAN/BIBI, SEPUPU, DLL
UNTUK PENYAKIT YANG LANGKA,
DIPERLUKAN SUSUNAN POHON KELUARGA UNTUK MENDETEKSI TENTANG PENYAKIT YANG SAMA
RIWAYAT KEBIASAAN/SOSIAL
KEBIASAAN YANG BURUK DAPAT MENGAKIBATKAN PENYEBAB TERJADINYA PENYAKIT YANG SEDANG DIDERITA SAAT INI
KEBIASAAN: MEROKOK, ALKOHOL, OBAT-OBATAN TERLARANG/NARKOBA, DLL
SEJAK USIA KAPAN MULAI MELAKUKAN KEBIASAAN TERSEBUT ?
KESIMPULAN
ANAMNESIS SEORANG DOKTER HARUS DAPAT MEMBUAT KESIMPULAN DARI ANAMNESIS YANG DILAKUKAN
KESIMPULAN TERSEBUT BERUPA PIKIRAN DIAGNOSIS YANG DAPAT BERUPA DIAGNOSIS TUNGGAL/DIAGNOSIS BANDING/DAFTAR MASALAH
KESIMPULAN HARUS LOGIS DAN SESUAI DENGAN KELUHAN UTAMA
DAPAT MEMANDU TAHAP BERIKUTNYA YAITU PEMERIKSAAN FISIK UNTUK MENCAPAI DIAGNOSIS KERJA YANG LEBIH TERARAH
CHECK LIST ANAMNESISNO ASPEK YANG DINILAI SKOR
0SKOR
1SKOR
2
I1
MEMBINA HUBUNGAN BAIK:Menyapa/mengucapkan salam
2 Memperkenalkan diri
34
Mengklarifikasi tujuan pasienMenanyakan hub pendamping dg pasien
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR 0
SKOR 1
SKOR 2
II
1
Mampu mengumpulkan informasi yang dibutuhkanMenunjukkan keinginan mengadakan kontak mata, ekspresi wajah, bahasa tubuh, menunjukkan mendengar,terbuka dan perhatian
2 Mendorong pendamping pasien menceritakan keluhan pasien.
345
Menggunakan bahasa yang dimengerti pasienMelakukan cross check u/ meyakinkan jawabanMampu mencatat dengan jelas
NO ASPEK YANG DINILAI SKOR 0
SKOR 1
SKOR 2
III
1
Menggunakan metode anamnesis yang sistematisData umum pasien / identitas
23
45
Keluhan utamaRiwayat penyakit sekarang/perjalanan penyakitRiwayat penyakit dahuluRiwayat penyakit keluarga
6 Riwayat kebiasaan / sosial
KETERANGAN SKOR CHECK LIST
0 = TIDAK DILAKUKAN 1 = DILAKUKAN TETAPI KURANG BENAR 2 = DILAKUKAN DENGAN BENAR
% CAKUPAN PENGUASAAN KETRAMPILAN:SKOR TOTAL/30 X 100% = … %
CONTOH SKENARIO DEMAM
KELUHAN UTAMA DEMAM SEJAK KAPAN DEMAM DIRASAKAN? BAGAIMANA POLA DEMAMNYA (KAPAN DEMAMNYA
NAIK/TURUN?) PADA PAGI, SIANG, SORE, MALAM? APAKAH PERNAH DEMAM SEBELUMNYA? APAKAH ADA KELUARGA SERUMAH YANG DEMAM? APAKAH ADA TETANGGA YANG DEMAM? APAKAH ADA BEPERGIAN KE DAERAH ENDEMIS
DEMAM?
CONTOH SKENARIO DIARE
KELUHAN UTAMA DIARE SEJAK KAPAN KELUHAN DIARE DIRASAKAN? BAGAIMANA DENGAN POLA MAKAN/MINUM
SEBELUM (KONTAMINASI MAKANAN DAN MINUMAN OLEH KUMAN)
APAKAH ADA ANGGOTA KELUARGA YANG SERUMAH/TETANGGA JUGA DIARE?
APAKAH PERNAH MENDERITA DIARE SEBELUMNYA
TERIMAKASIH