ANAMNESIS GINEKOLOGI dr. Rekha Nova Iyos

A. TEMA :Keterampilan Komunikasi Anamnesis Ginekologi

B. TUJUAN PEMBELAJARAN1. Tujuan instruksional umum

Mahasiswa mampu melakukan anamnesis ginekologi dengan baik dan benar2. Tujuan instruksional khusus

Mahasiswa dapat mengawali dan mengakhiri anamnesis secara urut Mahasiswa mengucapkan salam pembuka di awal dan penutup di akhir Mahasiswa dapat menggali informasi dengan detail, namun relevan dengan permasalahan terutama masalah

ginekologi Mahasiswa dapat menunjukkan penampilan yang baik Mahasiswa dapat menjaga suasana proses anamnesis yang baik Mahasiswa dapat memahami dan menggunakan bahasa yang dipahami responden Mahasiswa dapat menghindari sikap interogasi Mahasiswa dapat melakukan cross check Mahasiswa dapat bersikap netral Mahasiswa dapat melaksanakan umpan balik Mahasiswa dapat mencatat hasil anamnesis dengan jelas serta menyimpulkan hasil anamnesis.

C. ALAT DAN BAHAN Pasien Simulasi Meja dan kursi periksa

D. SKENARIOSeorang pasien wanita berumur 48 tahun, datang ke praktek anda dengan cemas dan terlihat pucat. wanita tersebut

mengeluh keluar darah segar dari kemaluannya. Keluhan tersebut mulai dirasakannya sejak ± 6 bulan yang lalu.

E. DASAR TEORIPembahasan isu-isu reproduksi dapat menjadi hal yang sulit bagi beberapa wanita. Oleh karena itu, penting bagi

pasien untuk mendapatkan suasana yang santai, nyaman dan terjaga kerahasiaannya pada saat proses anamnesis. Pasien harus tetap berpakaian, terutama jika dia bertemu dokter untuk pertama kalinya. Biasanya, pasien diwawancarai seorang diri. Pengecualian dapat dilakukan untuk pasien anak-anak, remaja, dan wanita cacat mental, atau jika pasien khusus meminta kehadiran seorang teman, pengasuh, atau anggota keluarga. Walaupun begitu, adakalanya pasien membutuhkan waktu untuk berbicara dengan dokter secara pribadi secara empat mata. Dalam keadaan tertentu, perawat dapat dilibatkan dalam proses pengumpulan informasi, karena secara psikologis perawat dianggap tidak mengancam dan dapat meningkatkan kenyamanan pasien.Untuk sebutan sapaan biasanya dilakukan dengan sapaan yang formal seperti nona, ibu, nyonya, bahkan gelar akademik seperti Doktor, atau sesuai permintaan pasien.(Bowdler, N, Elson, M, 2008; Prawirohardjo 2008)

Dalam rangka meningkatkan tingkat kenyamanan pasien selama wawancara, pertanyaan yang ditanyakan harus secara terbuka dan tidak menghakimi. Pada akhir wawancara, tanyakan pada pasien apakah masih ada hal-hal yang masih ingin diutarakan yang belum terdiskusikan sebelumnya.Terlepas dari tujuan pasien datang ke dokter untuk pemeriksaan rutin ataupun berkonsultasi tentang gangguan di organ kewanitaannya, anamnesis ginekologi harus mencakup evaluasi kesehatan pasien secara keseluruhan.

Adapun prosedur anamnesis ginekologi sebagai berikut:1. Identitas Pasien

Identitas pasien merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis. Kesalahan identifikasi pasien dapat berakibat fatal, baik secara medis, etika, maupun hukum. Unsur-unsur yang terdapat pada identitas pasien adalah:

Nama Umur Alamat : ditulis secara lengkap

Pendidikan dan Pekerjaan Agama dan suku bangsa

2. Keluhan UtamaKeluhan utama yaitu keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat. Keluhan utama sangat dibutuhkan

dalam mengumpulan informasi masalah.Bahkan untuk pasien yang datang hanya untuk sekedar pemeriksaan rutin.

3. Riwayat Penyakit SekarangPasien diminta untuk menceritakan gejala-gejala yang muncul dengan kata-katanya sendiri.Informasi tambahan tentang

keluhan pasien dapat diperoleh dengan mengajukan pertanyaan yang spesifik.Untuk itu kita perlu mengetahui :a. Keadaan pasien pada saat keluhan terjadi, termasuk kegiatan pasien, gangguan kesehatan yang dialami, dan

setiap obat yang dia minum pada dan atau sekitar saat itu.b. Tanyakan apakah keluhan yang dialami pasien ini bersifat sementara, kronis, berulang, atau terus-

menerus.Tanyakan pula apakah keluhan tersebut terkait dengan siklus menstruasi.c. Galilah informasi, apakah keluhan ini pertama kali terjadi atau sudah pernah dialami sebelumnya.d. Tanyakan karakteristik masalah, dan gejala yang terkait. Untuk kasus nyeri, gali informasi tentang lokasi, tingkat

keparahan nyeri, dan sifatnya (misalnya, tajam, tumpul, seperti keram), faktor yang memperburuk, faktor yang meringankan, dan apakah rasa sakit menjalar ke lokasi lain. Untuk kasus perdarahan, gali informasi mencakup frekuensi, intensitas, dan durasi aliran, dan apakah pasien mengalami kelelahan atau perasaan kepala yang melayang

e. Tanyakan sampai sejauh mana keluhan tersebut mengganggu aktivitas keseharian pasien.f. Apakah pasien pernahmendapatkan pengobatan untuk keluhan seperti ini sebelumnya? Jika pernah, tanyakan

kepada pasien untuk meminta menceritakan pengobatan sebelumnya atau rekam medisnya.g. Tanyakan pada pasien mengapa pasien baru berkonsultasi tentang masalahnya pada saat ini. Apakah keluhan

yang dirasakan pasien berubah atau bertambah parah.

4. Riwayat Menstruasia. Kapan haid pertama (menarche). Pubertas pada wanita merupakan tanda awal matangnya organ reproduksi dan

mencakup serangkaian peristiwa yang terjadi selama 2-4 tahun termasuk peningkatan tinggi badan, perkembangan payudara, tumbuhnya rambut kemaluan (pubarche atau adrenarche), dan onset menstruasi pertama kali (menarche). Umur rata-rata menarche adalah 12-13 tahun, dengan rentang 9-17 tahun. Awalnya, siklus menstruasi biasanya anovulasi dan menstruasi terjadi pada interval yang tidak teratur.

b. Periode menstruasi terakhir atau HPHT (Hari Pertama Haid Terakhir)c. Pola menstruasi dan gejala-gejala yang terkait

i. Lama Siklus. Lama siklus dihitung sejak hari pertama dari satu periode menstruasi sampai hari pertama periode menstruasi berikutnya. Panjang siklus rata-rata adalah 28 hari.

ii. Durasi aliran menstruasi. Menstruasi biasanya berlangsung selama 3-5 hari, dengan kisaran 1-7 hari. Durasi aliran menstruasi yang dialami oleh wanita pengguna kontrasepsi oral seringkali lebih pendek dari periode menstruasi spontan.

iii. Jumlah darah yang keluar. Hilangnya darah rata-rata selama periode menstruasi adalah 30 mL, dengan kisaran 10 sampai 80 mL.. Metode kontrasepsi dapat mempengaruhi jumlah aliran. Jumlah darah yang keluar biasanya lebih sedikit pada pasien pengguna kontrasepsi oral. Pasien yang menggunakan kontrasepsi dalam Rahim, jumlah darah yang keluar biasanya lebih banyak.

iv. Munculnya gejala molimina (premenstrual). Gejala sering dilaporkan termasuk nyeri payudara, distensi abdomen, berat badan, nafsu makan meningkat, lekas marah, dan suasana hati yang labil.

v. Munculnya nyeri yang berhubungan dengan menstruasi. Sakit perut atau punggung bawah pada saat menstruasi (dismenore) adalah umum. Rasa sakit biasanya dimulai dalam beberapa jam setelah onset menstruasi dan reda pada hari kedua aliran.

vi. Pendarahan tambahan (Spotting/bercak).

5. Perimenopuse/menopause

a. Pola Menstruasi. Pada akhir siklus reproduksi wanita, interval intermenstrual biasanya menjadi sulit diprediksi. Seringkali interval yang lebih pendek dan kemudian menjadi lebih bervariasi. Menopause didefinisikan sebagai tidak adanya menstruasi selama 1 tahun. Pendarahan yang terjadi setelah fase ini biasanya merupakan pendarahan yang abnormal. Usia rata-rata pada penghentian menstruasi adalah 51 tahun, dengan kisaran dari 40 tahun ke 50-an.

b. Gejala yang berhubungan. Beberapa gejala yang muncul berhubungan dengan perubahan hormonal yang terjadi sekitar waktu menopause. Gejala vasomotor, termasuk hot flushes dan berkeringat di malam hari, sering dilaporkan. Ingatan yang melemah, gangguan tidur, dan sakit di leher, bahu, dan punggung memiliki prevalensi yang sama. Vagina yang kering dan kesulitan mendapatkan gairah seksual.

c. Terapi penggantian hormon. Dalam rangka untuk mengevaluasi pola perdarahan pasien perimenopause atau menopause dan gejala yang berhubungan, penting bagi kita untuk mengetahui apakah pasienmenggunakan terapi penggantian hormone dari regimen estrogen, atau estrogen dan progesterone. Selain itu, penting untuk mengetahui sediaan pbat pengganti hormone tersebut, apakah berbentuk herbal, tablet, atau bahan olahan kedelai.

6. Kontrasepsia. Metode kontrasepsi saat ini. Jika pasien premenopause dan aktif secara seksual dengan laki-laki, penting untuk

bertanya tentang metode kontrasepsi saat ini, apakah ia puas dengan metode ini atau ada keinginan untuk menggantinya

b. Metode kontrasepsi sebelumnya yang pernah digunakan. Sebuah daftar metode kontrasepsi masa lalu harus diperoleh, termasuk kapan digunakannya, komplikasi yang terkait dengan penggunaan kontrasepsi tersebut, dan mengapa pasien menghentikan penggunaannya.

7. Sitologi Cerviks dan vagina.Tanggal dan hasil terbaru pemeriksaan Pap Smear harus ditanyakan. Penting untuk ditanyakan pada pasien, apakah ia

pernah mempunyai riwayat hasil smear yang abnormal, jika iya, pengobatan apa yang dilakukan dan bagaimana caranya. Pertanyaan ini juga dapat membantu kita untuk mengetahui sudah seberapa sering pasien melakukan pemeriksaan sitology cerviks dan vagina.

8. Riwayat Infeksia. Tanyakan mengenai riwayat penyakit menular seksual dan cara penanganannya.b. Riwayat mengalami vulvo-vaginitis atau bacterial vaginosisc. Riwayat salphingo-oophorotis (Pelvic Inflamatory Desease)

9. Riwayat KesuburanPenting untuk mengetahui riwayat kesuburan sebelumnya.Tanyakan apakah ada gangguan fertilitas sebelumnya.Bila

ada, tanyakan riwayat kesuburannya, sebelum dan sesudah terapi.

10. Riwayat Aktivitas SeksualGalilah informasi mengenai aktivitas seksual pasien dan berikan kesempatan pada pasien untuk bertanya mengenai

masalah ini, mulai dari libido sampai pengalaman nyeri saat berhubungan. Hal lain yang perlu di gali adalah mengenai riwayat kekerasan dan penyerangan seksual bila ada indikasi.

11. Riwayat Kehamilan dan PersalinanPasien harus ditanyatentang semua kehamilan dan hasilnya masing-masing, dengan memperhatikan apakah

kehamilannya itu intrauterin atau ektopik.Jika kehamilan berakhir dengan aborsi, penting untuk mengetahui apakah secara spontan atau diinduksi, dan apakah dilatasi cerviks dan kuretase dilakukan.Penatalaksanaan terhadap kehamilan juga mola harus ditanyakan. Untuk kehamilan yang berlangsung lebih dari 20 minggu, harus ditanyakan usia kehamilan saat melahirkan, carapersalinan, jenis anestesi untuk persalinan, berat janin saat melahirkan, komplikasi ibu, janin, atau neonatal, dan apakah anak tersebut saat ini masih hidup. Tanyakan tentang riwayatinfeksi bakteri streptokokus grup B (GBS) pada kehamilan sebelumnya atau pada anak yang dilahirkan.

12. Riwayat Penyakit DahuluPasien diminta untuk menyebutkan penyaki-penyakit apa yang pernah ia derita, dan penyakit-penyait yang masih ia

alami hingga saat ini, baik yang berhubungan maupun yang tidak berhubungan dengan masalah gineologi, serta riwayat opname sebelumnya.

13. Riwayat Pembedahan SebelumnyaPasien harus diminta untuk menyebutkan apa saja tindakan bedah yang pernah ia alami sebelumnya baik dibidang

ginekologi ataupun non-ginekologi, tanggal perlakuan dan komplikasi-komplikasi apa saja yang pernah dirasakan paska pembedahan.

14. Tanyakan Riwayat Konsumsi Obat-Obatan Dan Alergi

15. Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit-penyait yang dialami oleh anggota keluarga harus ditanyakan, termasuk kanker, diabetes melitus, penyakit

kardiovaskular, hiperlipidemia, osteoporosis, dan gangguan herediter lainnya.

16. Aspek SosialAspek relevan dari riwayat sosial pasien termasuk statusn perkawinan, tingkat pendidikan, dan pekerjaannya.

17. ReviewSistem Ginekologia. Abdomino-pelvic

i. Gejala Ginekologi1. Pendarahan Uterus Abnormal. Tinjauan ginekologi termasuk menstruasi sedikit (amenore), interval

intermenstrual pendek atau panjang (polymenorrhea atau oligomenore), berlebihan atau menstruasi berkepanjangan (menoragia), dan pendarahan intermenstrual (metrorrhagia). Pasien pascamenopause harus ditanya tentang adanya pendarahan (pendarahan pascamenopause). Semua wanita harus ditanya tentang perdarahan postcoital.

2. Nyeri Panggul. Tanyakan apakah nyeri panggul bersamaan dengan siklus menstruasi atau tidak. Modus, onset, tingkat keparahan, karateristik, lokasi, radiasi, durasi, factor yang memperburuk keadaan dan yang memperingan keadaan. Tanyakan pula apakah ada nyeri saat berhubungan (dyspareunia). Karena organ reproduksi dekat dengan saluran kemih dan pencernan maka keluhan pada bagian tersebut dapat mirip ataupun berhubungan satu sama lain.

3. Gejala prolaps rahim atau vagina. Pasien dengan prolaps saluran genital (prolaps uteri, sistokel atau cystourethrocele, atau rectocele) mungkin menyadari adanya jaringan yang menonjol di introitus. Pasien dengan sistokel atau cystourethrocele dapat mengalami inkontinensia. Pasien dengan rectocele dapat mengalami sembelit dan mungkin perlu menekan perineum agar bisa buang air besar.

4. Vaginal Dicharge. Pasien harus ditanya tentang perubahan atau peningkatan cairan vagina, dan jika ada, apakah disertai gatal di sekitar vulvo-vagina, rasa terbakar dan bau tidak wajar.

5. Vagina kering. Kekeringan atau penurunan lubrikasi vagina dapat dikeluhkan ketika tingkat estrogen rendah seperti pada saat postpartum danpada saat menopause. Atau difiirkan adanya kemungkinan sindrom Sjögren.

6. Lesi vulva. Karakteristik lesi harus ditanyakan mulai dari perjalanan pertumbuhan lesi, hingga besar dan dalam lesi. Dan apakah sudah menjadi suatu lesi yang ulseratif.

7. Vulva terasa gatal atau terbakar. Pasien harus ditanya tentang gejala gatal di vulva dan rasa terbakar, yang mungkin menjadi gejala vulvo-vaginitis, dermatitis kontak, atau vestibulitis. Gejala ini juga dapat berhubungan dengan kondisi seperti lichen simpleks, lichen sclerosus et atrophicus, neoplasia intraepitel vulva, dan karsinoma vulva.

8. Disfungsi seksual. Gejala disfungsi seksual pada organ ginekologidapat dibagi menjadi beberapa kategori seperti :kelainan gairah (libido menurun), nyeri dengan hubungan seksual (dispareunia), dan ketidakmampuan untuk mencapai orgasme (anorgasmia).

ii. Gejala-Gejala Saluran Kencing.

1. Gejala infeksi saluran kemih meliputi disuria, frekuensi kencing, urgensi kemih, dan hematuria.2. Gejala urolithiasis termasuk nyeri panggul dan hematuria.3. Inkontinensia Urin. Inkontinensia urin dapat dialami dengan berbagai kondisi, termasuk infeksi saluran

kemih, kelainan kongenital, vesiko-atau fistula uretero-vagina, sistokel atau cystourethrocele, ketidakstabilan detrusor, dan berbagai kondisi neurologis. Penting diketahui kapan inkontinensia terjadi (terus menerus, dengan kegiatan seperti batuk, bersin, atau berjalan, dalam perjalanan ke kamar mandi, atau dengan rangsangan seperti menyalakan air atau mendengar gemerincing kunci).

4. Retensi Urin. Ketidakmampuan untuk mengeluarkan urin mungkin disebabkan oleh kompresi uretra (misalnya, oleh leiomyoma atau edema periurethral) atau terjadi setelah prosedur bedah panggul. Pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap juga dapat terjadi pada pasien dengan sistokel.

iii. Gejala-Gejala GastrointestinalPasien harus ditanya tentang gejala mual,muntah, konstipasi, diare berdarah, dengan atau tanpa tinja, nyeri buang air besar dengan, dan inkontinensia tinja atau flatus. Pasien dengan Irritable Bowel Syndromesering mengeluhkan konstipasi atau bahkan diare yang berhubungan dengan kram perut.Inkontinensia tinja atau flatus dapat dikeluhkan setelah luka pada sfingter anal selama persalinan, atau pada fistula anal atau rektovaginal.

b. Payudara.Pasien harus ditanya tentang adanyamassapada payudara, debit, nyeri, dan riwayat biopsi payudara. Ketika diketahui terdapat massa, tanyakan sudah berapa lama munculnya, dan apakah ukurannya berubah sesuai siklus menstruasi. Discharge payudara harus ditanyakan apakah pada satu sisi atau dua sisi, dan juga warna dischare payudaranya. Galaktorea (keluarnya airsusu) dapat unilateral atau bilateral, dan kemungkinan terjadi pada hiperprolaktinemia, hipotiroidisme, dan dengan penggunaan obat-obatan tertentu, termasuk kontrasepsi oral. Discharge berdarah unilateral biasanya terjadi pada intraductal papilloma. Sebuah Discharge kehijauan unilateral dapat terjadi pada ektasia duktal.Nyeri ringan pada saat menstruasi adalah hal yang wajar, hal ini terkait dengan proses hormonal. Nyeri lebih lama atau berat dapat dikaitkan dengan adanya perubahan fibrokistik pada payudara.

18. Riwayat Pemeliharaan Kesehatan dan Kebiasaan Sehari-hari. Sebuah riwayat kebiasaan kesehatan umum harus diperoleh, termasuk penilaian dari penggunaan tembakau,

konsumsi alkohol, dan penggunaan narkoba. Penting untuk ditanyakan padapasien tentang dietnya, termasuk asupan kalsium, asupan asam folat, dan apakah iaolahraga secara teratur. Riwayat pemeliharaan kesehatan juga mencakup riwayat imunisasi terhadap penyakit menular seperti rubella dan varicella,high risk human papillomavirus (HPV,) hepatitis B, tetanus, difteri, pertusis, pneumokokus, dan influenza.

F. DAFTAR PUSTAKA Anonim. 2001. Buku Panduan Skill Lab FK UGM. Yogyakarta Bowdler, N; Elson, M. 2008. The Gynecologic History and Examination.Glob. libr. women's med.,(ISSN: 1756-2228)

2008; DOI 10.3843/GLOWM.1000. Prawirohardjo, S. 2008. Ilmu Kandungan. PT. Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo: Jakarta.

G. CEK LIST LATIHAN : ANAMNESIS GINEKOLOGI

No Prosedur/ Aspek Latihan Nilai0 1 2

ITEM INTERAKSI DOKTER-PASIEN1 Mengucapkan salam pada awal wawancara2 Mempersilakan duduk berhadapan3 Memperkenalkan diri

4Informed menjelaskan kepentingan penggalian informasi yang benar

tentang sakit pasien (anak)

5 Consent Meminta waktu & ijin untuk melakukan alloanamnesis

ITEM PROSEDURAL6 Menanyakan identitas pasien :

Nama, umur, jenis kelamin (dicatat saja tidak perlu ditanyakan), alamat lengkap, pendidikan & pekerjaan, agama dan suku bangsa, status pernikahan, nama suami, pendidikan dan pekerjaan suami.Pastikan menggali identitas tidak terkesan interogasitidak harus berurutan dicari lengkap, boleh diselang-seling saat anamnesis berlangsungMenanyakan Riwayat Penyakit Sekarang

7 Menanyakan keluhan utamaCross cek, dan Pastikan Keluhan Utama

8 Menanyakan keluhan lain/ tambahan

9

Menggali informasi tentang riwayat penyakit sekarang KU pasien sekarang keluhan baru (pertama kali) atau lama keluhan bersifat kronis, berulang atau terus menerus karakteristik masalah yang terkait misal :

- nyeri (lokasi, tingkat keparahan nyeri, dan sifatnya (misalnya, tajam, tumpul, seperti keram), faktor yang memperburuk, faktor yang meringankan, dan apakah rasa sakit menjalar ke lokasi lain)

- pendarahan (warna, segar atau tidak, frekuensi, intensitas, dan durasi aliran, dan apakah pasien mengalami kelelahan atau perasaan kepala yang melayang)

- benjolan (warna, bentuk, simetris atau tidaknya, batas, sesuai warna sekitar, panas, nyeri, bisa digerakkan, dan lainnya)

mengganggu aktivitas sehari-hari atau tidak pengobatan sebelumnya dan hasilnya mengapa baru berkonsultasi sekarang

10

Menanyakan riwayat menstruasi haid pertama (menarche) Haid Pertama Haid Terakhir (HPHT) Pola Menstruasi dan gejala yang terkait (lama siklus,

durasi aliran menstruasi, jumlah darah yang keluar, gejala molimina (premenstrual), dysmenore, spotting.

11

Khusus pasien Perimenopause/menopause Pola menstruasi Gejala/keluhan yang berhubungan (hot flushes,

berkeringat malam hari, ingatan melemah, gangguan tidur, vagina kering dan libido menurun)

Adakah terapi penggantian homon

12Menanyakan riwayat Kontrasepsi

Metode kontrasepsi saat ini Metode kontrasepsi sebelumnya

13Menanyakan riwayat Infeksi Ginekologis

PMS dan penanganannya PID

14Menanyakan riwayat Sitologi Cerviks dan Vagina (Pap Smear)

Sudah berapa kali periksa Adakah riwayat pemeriksaan yang abnormal

15Menggali informasi tentang riwayat Kesuburan (gangguan fertilitas dan penanganannya), dan Riwayat aktivitas Seksual (penurunan libido ataupun masalah

16 Menggali informasi tentang riwayat Kehamilan dan persalinan Kehamilan intraunterin/ektopik Abortus Mola Usia kehamilan Cara persalinan

Komplikasi persalinan

17Menggali informasi tentang riwayat penyakit dahulu, adanya tindakan pembedahan terdahulu, konsumsi obat-obatan dan alergibaik yang berhubungan maupun tidak berhubungan dengan masalah gineologi

18

Menanyakan riwayat pemeliharaan kesehatan dan kebiasaan sehai-hari.

Penggunaan tembakau, alkohol, dan narkoba Nutrisi (gizi seimbang, asupan kalsium, asam folat) Olahraga Imunisasi (TORCH, Vaksin HPV)

18 Menggali informasi mengenai aspek social pasien dan keluarganya.ITEM PENALARAN KLINIS

17 Melakukan cross check (paraphrase atau pengulangan terhadap apa yang dikatakan pasien)

18 Melakukan umpan balik (menanyakan hal-hal yang kurang jelas, atau pertanyaan yang kurang jelas).

19 Mencatat semua hasil anamnesis20 Menyimpulkan dan menginterpretasikan hasil anamnesis

ITEM PROFESIONALISME21 Percaya diri, bersikap empati, tidak menginterogasi22 Mengakhiri anamnesis dengan sikap yang baik

TOTALKeterangan :0 : Tidak dilakukan1 : Dilakukan tetapi tidak benar/lengkap/sempurna2 : Dilakukan dengan benar /lengkap/sempurna